HRT: CRITERI HRT: CRITERI DIDI SCELTA SCELTA TERAPEUTICA IN PAZIENTE TERAPEUTICA IN PAZIENTE
SINTOMATICA IN SINTOMATICA IN SOVRAPPESO/OBESITA IN SOVRAPPESO/OBESITA IN
MENOPAUSAMENOPAUSAMENOPAUSAMENOPAUSA
Dott.ssa Marianna CannolettaProf Angelo Cagnacci
Dipartimento integrato Materno-InfantileUniversit di Modena e Reggio Emilia
Modena 30 Marzo 2012
Nel periodo di transizione tra premenopausa emenopausa si assiste ad un aumento dellapercentuale di donne in sovrappeso ed obese.La transizione menopausale di per se unfattore di rischio.Contribuiscono laumento dellet, ilContribuiscono laumento dellet, ilmetabolismo basale rallentato, minor spesaenergetica, maggior introito calorico.
Le donne che passano dalla perimenopausa allamenopausa sperimentano un aumento delgrasso corporeo (con aumento dellapercentuale di massa grassa), del BMI, dellacirconferenza della vita e dei fianchi
Lovejoy et al, Int J Obes 2008
Mentre il tessuto adiposo sottocutaneo aumentain relazione allet, il tessuto adiposo visceraleaumenta in rapporto allassetto ormonale.Aumenta in perimenopausa e nei due annisuccessivi alla menopausa per poi stabilizzarsi.
DISTRIBUZIONE DEL GRASSO VISCERALE E DISTRIBUZIONE DEL GRASSO VISCERALE E SOTTOCUTANEO IN MENOPAUSASOTTOCUTANEO IN MENOPAUSA
Lovejoy et al, Int J Obes 2008
In perimenopausa aumenta il deposito di grasso corporeoviscerale che maggiormente responsabile di patologiacardiovascolare
MODIFICAZIONE DELLA CIRCONFERENZA DELLA VITA
Modificazione della distribuzione del grasso corporeo
Grasso visceraleGrasso viscerale
Grasso sottocutaneo
Stevens et al, Eur J Clin Nutr 2010
Modificazione dei parametri antropometrici con Modificazione dei parametri antropometrici con la transizione menopausalela transizione menopausale
1,5
2
2,5 *
NE
T (
diffe
renz
a tr
a in
izio
e fi
ne s
tudi
o)
0
0,5
1
1,5
BMI peso vita fianchi
perimenopausapostmenopausa
Cagnacci et al., Fertil Steril 2007
NE
T (
diffe
renz
a tr
a in
izio
e fi
ne s
tudi
o)
**
*
Effetto del trattamento per 12 mesi con with NMG (5 mg Effetto del trattamento per 12 mesi con with NMG (5 mg x10 gg) in perimenopausa su BMI e massa grassax10 gg) in perimenopausa su BMI e massa grassa
+0,50
+1,0
control +1,5
+2,0
BMI FAT MASS
0
*-0,50
+0,50
-1,0
BMI baseline
BMI after 1 year
control
nomegestrol
*
fat massbaseline
fat massafter 1 year
0
+0,5
-0,5
-1,0
-1,5
+1,5
-2,0
control
nomegestrol
Kg/
m2
Kg
Cagnacci et al., Menopause 2009
Donne in sovrappeso/obese hanno maggiore:
frequenza di sintomi menopausalirischio di sviluppare patologia cardiovascolarerischio di ictusrischio di ictusrischio di sviluppare patologia tromboembolicarischio di sviluppare carcinoma mammario
OBESITAOBESITA
SINTOMATOLOGIA MENOPAUSALE
Esiste una correlazione diretta tra percentuale di massa grassa e numero di vampateThurston et al, Am J Epidemiol, 2007
Esiste una correlazione diretta tra laumento di peso e numero di sintomi vasomotoriThurston et al, Am J Epidemiol, 2009
PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE
Peso, BMI, WHR sono fattori predittivi per patologia cardiovascolare
Page et al, Epidemiology 2009
cardiovascolareAumento del BMI di 5 kg/m2 aumenta del 30% il rischio di sviluppare malattia cardiovascolare
PATOLOGIA TROMBOEMBOLICA
>25 >25
RRBMI
Il rischio di patologia tromboembolica aumenta in maniera lineare con laumento del BMI
>25 >25
2525--3030
>30 >30
321
Cushman et al, JAMA 2004
ICTUS
Yatsuya et al, Stroke, 2010
Lobesit un fattore di rischio per lo sviluppo di stroke, nella stessa maniera nella razza bianca ed in quella nera. Si stima che 18-20% degli stroke possa associarsi a BMI>28, circonferenza vita > 100mm, WHR> 0.95.
TUMORI
Laumento di BMI direttamente correlato
Renehan et al, Lancet 2008
direttamente correlato allaumento di incidenza prevalentemente di K endometrio, vescica, esofago, rene.
BMI E CARCINOMA DELLENDOMETRIO
Donne 55 aa:
Il R di K endometriale aumenta linearmente con laumentare del BMI.
Lindemann K, British Journal of Cancer 2008
OBESITA e CARCINOMA OVARICO
Sovrappeso (BMI 25-29.9 kg/m)
Obesit(BMI>=30 kg/m) OR: 1.5
Alto rapporto vita-fianchi (WHR) il fattore di rischio pi rilevante per K ovaio.
Vita > 80 cm OR: 2.18
Delort L, Anticancer Research 2009
OBESITA e CARCINOMA MAMMARIOOBESITA e CARCINOMA MAMMARIO
Lahmann et al, Br J Cancer 2005
In premenopausa laumento di peso, anche importante, non determina aumento di rischio di sviluppare carcinoma mammario.
OBESITA e CARCINOMA MAMMARIOOBESITA e CARCINOMA MAMMARIO
Lahmann et al, Br J Cancer 2005
In postmenopausa laumento di peso, determina aumento di rischio di sviluppare carcinoma mammario.
TERAPIA ORMONALE ORMONALE SOSTITUTIVA
PATOLOGIA CARDIOVASCOLAREPATOLOGIA CARDIOVASCOLARE
HRT interviene migliorando:Pressione arteriosaMetabolismo lipidicoMetabolismo glicidicoVadodilatazione endotelialeVadodilatazione endotelialeProduzione di ossido nitrico
HRT interviene nella produzione di molecole proinfiammatorie e protrombotiche
TOS E RISCHIO DI PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE IN TOS E RISCHIO DI PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE IN BASE ALLETA DI INIZIO DELLA TERAPIABASE ALLETA DI INIZIO DELLA TERAPIA
CEE
50-5960-69>69
1.500.5 1.0
HR (95% CI)
Rossouw et al, JAMA 2007
CEE+MAP
50-5960-69>69
0
TOS E RISCHIO DI PATOLOGIA TOS E RISCHIO DI PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE IN BASE AL TEMPO DALLA CARDIOVASCOLARE IN BASE AL TEMPO DALLA MENOPAUSAMENOPAUSA
CEE
20
1.500.5 1.0
HR (95% CI)Rossouw et al, JAMA 2007
0
CEE+MAP
20
PATOLOGIA CARDIOVASCOLAREPATOLOGIA CARDIOVASCOLARE
Patologia ischemica
Sistema circolatorio 1 anno
3 anni
1 anno
TTS
orale
10
Patologia cerebrovascolare
3 anni
1 anno
3 anni
La TOS transdermica protettiva,e il suo effetto aumenta con iltempo di assunzione.
Corrao et al, Maturitas 2007
TOS e TROMBOEMBOLISMO VENOSOTOS e TROMBOEMBOLISMO VENOSO
La somministrazione orale di TOS aumenta il rischiodi TVP.
Il rischio di TVP si manifesta subito dopo linizio dellaTOS (1-2 anni) e diminuisce con il passare deltempo.
Il rischio inferiore con ET o EPT nelle donne con Il rischio inferiore con ET o EPT nelle donne conet < 60 anni.
Anche se non esistono trial randomizzati, il rischio diTVP sembra inferiore con la somministrazionetransdermica rispetto a quella orale.
Anche se non esistono trial randomizzati, lasomministrazione di basse dosi di TOS sembra lapi sicura.
Il rischio di TVP rientra nella categoria dei casirari. NAMS position statement. Menopause 2010
TROMBOEMBOLISMOTROMBOEMBOLISMO
Renoux et al, J Thromb Haemost 2010
DOSAGGIO DI ESTROGENI E RISCHIO DI EVENTO TROMBOEMBOLICO
Olie, Thrombosis Research, 2011
TROMBOEMBOLISMOTROMBOEMBOLISMO
Olie et al, Menopause, 2011
Sulla ricorrenza delle patologie tromboemboliche influisce negativamente la tp orale e lassociazione con progestinici derivati del norpregnano
TOS E RISCHIO TOS E RISCHIO DIDI ICTUS IN BASE ALLETA ICTUS IN BASE ALLETA DIDI INIZIO INIZIO DELLA TERAPIADELLA TERAPIA
CEE
50-5960-69>69
3.01.0 2.0
HR (95% CI)
Rossouw et al, JAMA 2007
CEE+MAP
50-5960-69>69
0
ICTUSICTUS
Renoux et al, BMJ 2010
RR di K ENDOMETRIALE IN RAPPORTO AL REGIME TERAPEUTICO E SUA DURATA
6 mesi-3 anni3-6 anni> 6 anni
6 mesi-3 anni3-6 anni> 6 anni
E2+P 6 anni
6 mesi-3 anni3-6 anni> 6 anni
6 mesi-3 anni3-6 anni> 6 anni
E2+P 10-24gg
E2+P >24gg
TOS e CARCINOMA MAMMARIOTOS e CARCINOMA MAMMARIO
Lincidenza di carcinoma mammario aumenta dopo 3-5 annidi EPT.
Laumento del rischio assoluto di carcinoma mammario inpazienti che assumono EPT considerato come raro (8casi/10000 donne/anno per assunzioni maggiori a 5 anni).casi/10000 donne/anno per assunzioni maggiori a 5 anni).
Non ancora noto se la combinazione estroprogestinicaabbia diverso effetto nella forma sequenziale o combinatacontinua.
Tanto maggiore il rischio quanto pi precoce linizio diterapia
NAMS position statement. Menopause 2010.
TOS e CARCINOMA MAMMARIOTOS e CARCINOMA MAMMARIO
Anderson et al, Maturitas 2006.
TOS E CACINOMA MAMMARIOTOS E CACINOMA MAMMARIO
No terapia20
Rate Ratio (95% CI)
TOS E CACINOMA MAMMARIOTOS E CACINOMA MAMMARIO
Stefanick et al, JAMA 2006
TUMORE MAMMARIO
Opatrny et al, BJOG 2008
EP Orale 1,25 (1,20-1,30)
TUMORE MAMMARIO
21
EP TTS
ESTROGENI
1,08 (0,89-1,32)
1,02 (0,98-1,07)
Opatrny et al, BJOG 2008
EFFETTO PEGGIORATIVO DEL PROGESTINICO
TUMORE MAMMARIO
