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HRT: CRITERI HRT: CRITERI DIDI SCELTA SCELTA TERAPEUTICA IN PAZIENTE TERAPEUTICA IN PAZIENTE

SINTOMATICA IN SINTOMATICA IN SOVRAPPESO/OBESITA IN SOVRAPPESO/OBESITA IN

MENOPAUSAMENOPAUSAMENOPAUSAMENOPAUSA

Dott.ssa Marianna CannolettaProf Angelo Cagnacci

Dipartimento integrato Materno-InfantileUniversit di Modena e Reggio Emilia

Modena 30 Marzo 2012

Nel periodo di transizione tra premenopausa emenopausa si assiste ad un aumento dellapercentuale di donne in sovrappeso ed obese.La transizione menopausale di per se unfattore di rischio.Contribuiscono laumento dellet, ilContribuiscono laumento dellet, ilmetabolismo basale rallentato, minor spesaenergetica, maggior introito calorico.

Le donne che passano dalla perimenopausa allamenopausa sperimentano un aumento delgrasso corporeo (con aumento dellapercentuale di massa grassa), del BMI, dellacirconferenza della vita e dei fianchi

Lovejoy et al, Int J Obes 2008

Mentre il tessuto adiposo sottocutaneo aumentain relazione allet, il tessuto adiposo visceraleaumenta in rapporto allassetto ormonale.Aumenta in perimenopausa e nei due annisuccessivi alla menopausa per poi stabilizzarsi.

DISTRIBUZIONE DEL GRASSO VISCERALE E DISTRIBUZIONE DEL GRASSO VISCERALE E SOTTOCUTANEO IN MENOPAUSASOTTOCUTANEO IN MENOPAUSA

Lovejoy et al, Int J Obes 2008

In perimenopausa aumenta il deposito di grasso corporeoviscerale che maggiormente responsabile di patologiacardiovascolare

MODIFICAZIONE DELLA CIRCONFERENZA DELLA VITA

Modificazione della distribuzione del grasso corporeo

Grasso visceraleGrasso viscerale

Grasso sottocutaneo

Stevens et al, Eur J Clin Nutr 2010

Modificazione dei parametri antropometrici con Modificazione dei parametri antropometrici con la transizione menopausalela transizione menopausale

1,5

2

2,5 *

NE

T (

diffe

renz

a tr

a in

izio

e fi

ne s

tudi

o)

0

0,5

1

1,5

BMI peso vita fianchi

perimenopausapostmenopausa

Cagnacci et al., Fertil Steril 2007

NE

T (

diffe

renz

a tr

a in

izio

e fi

ne s

tudi

o)

**

*

Effetto del trattamento per 12 mesi con with NMG (5 mg Effetto del trattamento per 12 mesi con with NMG (5 mg x10 gg) in perimenopausa su BMI e massa grassax10 gg) in perimenopausa su BMI e massa grassa

+0,50

+1,0

control +1,5

+2,0

BMI FAT MASS

0

*-0,50

+0,50

-1,0

BMI baseline

BMI after 1 year

control

nomegestrol

*

fat massbaseline

fat massafter 1 year

0

+0,5

-0,5

-1,0

-1,5

+1,5

-2,0

control

nomegestrol

Kg/

m2

Kg

Cagnacci et al., Menopause 2009

Donne in sovrappeso/obese hanno maggiore:

frequenza di sintomi menopausalirischio di sviluppare patologia cardiovascolarerischio di ictusrischio di ictusrischio di sviluppare patologia tromboembolicarischio di sviluppare carcinoma mammario

OBESITAOBESITA

SINTOMATOLOGIA MENOPAUSALE

Esiste una correlazione diretta tra percentuale di massa grassa e numero di vampateThurston et al, Am J Epidemiol, 2007

Esiste una correlazione diretta tra laumento di peso e numero di sintomi vasomotoriThurston et al, Am J Epidemiol, 2009

PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE

Peso, BMI, WHR sono fattori predittivi per patologia cardiovascolare

Page et al, Epidemiology 2009

cardiovascolareAumento del BMI di 5 kg/m2 aumenta del 30% il rischio di sviluppare malattia cardiovascolare

PATOLOGIA TROMBOEMBOLICA

>25 >25

RRBMI

Il rischio di patologia tromboembolica aumenta in maniera lineare con laumento del BMI

>25 >25

2525--3030

>30 >30

321

Cushman et al, JAMA 2004

ICTUS

Yatsuya et al, Stroke, 2010

Lobesit un fattore di rischio per lo sviluppo di stroke, nella stessa maniera nella razza bianca ed in quella nera. Si stima che 18-20% degli stroke possa associarsi a BMI>28, circonferenza vita > 100mm, WHR> 0.95.

TUMORI

Laumento di BMI direttamente correlato

Renehan et al, Lancet 2008

direttamente correlato allaumento di incidenza prevalentemente di K endometrio, vescica, esofago, rene.

BMI E CARCINOMA DELLENDOMETRIO

Donne 55 aa:

Il R di K endometriale aumenta linearmente con laumentare del BMI.

Lindemann K, British Journal of Cancer 2008

OBESITA e CARCINOMA OVARICO

Sovrappeso (BMI 25-29.9 kg/m)

Obesit(BMI>=30 kg/m) OR: 1.5

Alto rapporto vita-fianchi (WHR) il fattore di rischio pi rilevante per K ovaio.

Vita > 80 cm OR: 2.18

Delort L, Anticancer Research 2009

OBESITA e CARCINOMA MAMMARIOOBESITA e CARCINOMA MAMMARIO

Lahmann et al, Br J Cancer 2005

In premenopausa laumento di peso, anche importante, non determina aumento di rischio di sviluppare carcinoma mammario.

OBESITA e CARCINOMA MAMMARIOOBESITA e CARCINOMA MAMMARIO

Lahmann et al, Br J Cancer 2005

In postmenopausa laumento di peso, determina aumento di rischio di sviluppare carcinoma mammario.

TERAPIA ORMONALE ORMONALE SOSTITUTIVA

PATOLOGIA CARDIOVASCOLAREPATOLOGIA CARDIOVASCOLARE

HRT interviene migliorando:Pressione arteriosaMetabolismo lipidicoMetabolismo glicidicoVadodilatazione endotelialeVadodilatazione endotelialeProduzione di ossido nitrico

HRT interviene nella produzione di molecole proinfiammatorie e protrombotiche

TOS E RISCHIO DI PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE IN TOS E RISCHIO DI PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE IN BASE ALLETA DI INIZIO DELLA TERAPIABASE ALLETA DI INIZIO DELLA TERAPIA

CEE

50-5960-69>69

1.500.5 1.0

HR (95% CI)

Rossouw et al, JAMA 2007

CEE+MAP

50-5960-69>69

0

TOS E RISCHIO DI PATOLOGIA TOS E RISCHIO DI PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE IN BASE AL TEMPO DALLA CARDIOVASCOLARE IN BASE AL TEMPO DALLA MENOPAUSAMENOPAUSA

CEE

20

1.500.5 1.0

HR (95% CI)Rossouw et al, JAMA 2007

0

CEE+MAP

20

PATOLOGIA CARDIOVASCOLAREPATOLOGIA CARDIOVASCOLARE

Patologia ischemica

Sistema circolatorio 1 anno

3 anni

1 anno

TTS

orale

10

Patologia cerebrovascolare

3 anni

1 anno

3 anni

La TOS transdermica protettiva,e il suo effetto aumenta con iltempo di assunzione.

Corrao et al, Maturitas 2007

TOS e TROMBOEMBOLISMO VENOSOTOS e TROMBOEMBOLISMO VENOSO

La somministrazione orale di TOS aumenta il rischiodi TVP.

Il rischio di TVP si manifesta subito dopo linizio dellaTOS (1-2 anni) e diminuisce con il passare deltempo.

Il rischio inferiore con ET o EPT nelle donne con Il rischio inferiore con ET o EPT nelle donne conet < 60 anni.

Anche se non esistono trial randomizzati, il rischio diTVP sembra inferiore con la somministrazionetransdermica rispetto a quella orale.

Anche se non esistono trial randomizzati, lasomministrazione di basse dosi di TOS sembra lapi sicura.

Il rischio di TVP rientra nella categoria dei casirari. NAMS position statement. Menopause 2010

TROMBOEMBOLISMOTROMBOEMBOLISMO

Renoux et al, J Thromb Haemost 2010

DOSAGGIO DI ESTROGENI E RISCHIO DI EVENTO TROMBOEMBOLICO

Olie, Thrombosis Research, 2011

TROMBOEMBOLISMOTROMBOEMBOLISMO

Olie et al, Menopause, 2011

Sulla ricorrenza delle patologie tromboemboliche influisce negativamente la tp orale e lassociazione con progestinici derivati del norpregnano

TOS E RISCHIO TOS E RISCHIO DIDI ICTUS IN BASE ALLETA ICTUS IN BASE ALLETA DIDI INIZIO INIZIO DELLA TERAPIADELLA TERAPIA

CEE

50-5960-69>69

3.01.0 2.0

HR (95% CI)

Rossouw et al, JAMA 2007

CEE+MAP

50-5960-69>69

0

ICTUSICTUS

Renoux et al, BMJ 2010

RR di K ENDOMETRIALE IN RAPPORTO AL REGIME TERAPEUTICO E SUA DURATA

6 mesi-3 anni3-6 anni> 6 anni

6 mesi-3 anni3-6 anni> 6 anni

E2+P 6 anni

6 mesi-3 anni3-6 anni> 6 anni

6 mesi-3 anni3-6 anni> 6 anni

E2+P 10-24gg

E2+P >24gg

TOS e CARCINOMA MAMMARIOTOS e CARCINOMA MAMMARIO

Lincidenza di carcinoma mammario aumenta dopo 3-5 annidi EPT.

Laumento del rischio assoluto di carcinoma mammario inpazienti che assumono EPT considerato come raro (8casi/10000 donne/anno per assunzioni maggiori a 5 anni).casi/10000 donne/anno per assunzioni maggiori a 5 anni).

Non ancora noto se la combinazione estroprogestinicaabbia diverso effetto nella forma sequenziale o combinatacontinua.

Tanto maggiore il rischio quanto pi precoce linizio diterapia

NAMS position statement. Menopause 2010.

TOS e CARCINOMA MAMMARIOTOS e CARCINOMA MAMMARIO

Anderson et al, Maturitas 2006.

TOS E CACINOMA MAMMARIOTOS E CACINOMA MAMMARIO

No terapia20

Rate Ratio (95% CI)

TOS E CACINOMA MAMMARIOTOS E CACINOMA MAMMARIO

Stefanick et al, JAMA 2006

TUMORE MAMMARIO

Opatrny et al, BJOG 2008

EP Orale 1,25 (1,20-1,30)

TUMORE MAMMARIO

21

EP TTS

ESTROGENI

1,08 (0,89-1,32)

1,02 (0,98-1,07)

Opatrny et al, BJOG 2008

EFFETTO PEGGIORATIVO DEL PROGESTINICO

TUMORE MAMMARIO

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