PORTOFOLIO

HIPERTENSI EMERGENSI

PresentanDr. Fitria Suryani

PendampingDr. Andriyan Sulin

PROGRAM DOKTER INTERNSIPRSUD M. ZEIN PAINAN2013Borang Portofolio No. ID dan Nama Peserta : dr. Fitria Suryani

No. ID dan Nama Peserta: RSUD Dr. M. Zein Painan

Topik : Krisis Hipertensi - Hipertensi Emergensi

Tanggal Kasus :16 Februari 2013

Nama Pasien :Tn. KNomor RM : 14.77.50

Tanggal Presentasi : 09 April 2013Pendamping :dr. Andriyan Sulin

Tempat Presentasi : Aula RSUD Dr. M. Zein Painan

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Seorang pasien laki-laki usia 64 tahun datang dengan keluhan nyeri kepala hebat sejak 1 jam sebelum masuk RS.

Tujuan : Menentukan diagnosis Hipertensi Emergensi, memberikan terapi yang tepat, dan memberikan edukasi pada keluarga pasien tentang penyebab dan pencegahan Hipertensi Emergensi

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data Pasien Nama : Tn. KNo. Reg:14.77.50

Nama Klinik : RSUD Dr. M. Zein PainanTelp : (0756) 21428Terdaftar sejak :

Data Utama untuk bahan diskusi :

Diagnosis / Gambaran Klinis : Seorang pasien laki-laki usia 64 tahun datang dengan keluhan nyeri kepala hebat sejak 1 jam sebelum masuk RS. Nyeri terutama dirasakan dibelakang kepala, terasa seperti menusuk, dimana pasien sudah merasakan nyeri kepala sejak 2 hari sebelum masuk RS, namun sakit kepala yang dirasakan tidak seberat yang sekarang. Nyeri kepala tidak berkurang dengan obat penghilang nyeri yang dijual bebas. Keluhan ini disertai sesak nafas, tidak menciut. Riwayat sesak pada saat cuaca dingin tidak ada. Riwayat terbangun di malam hari karena sesak tidak ada. Riwayat sesak saat beraktivitas ringan-sedang tidak ada. Keluhan ini juga disertai pandangan kabur tiba-tiba. Mual ada, muntah tidak ada. Nyeri ulu hati tidak ada. Nyeri dada seperti terikat, menjalar ke bahu atau punggung tidak ada. Kelemahan pada anggota gerak dan bicara pelo tidak ada. Riwayat trauma kepala tidak ada. Riwayat sering sakit kepala dan kuduk terasa berat disangkal. Kejang tidak ada. Demam tidak ada. Riwayat penurunan BB yang berarti tidak ada, lebih sering haus dan lapar, serta lebih sering BAK tidak ada.

1. Riwayat Pengobatan : pasien minum obat penghilang nyeri di warung sejak 2 hari yang lalu.

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit : Pasien sudah dikenal menderita hipertensi sejak 8 tahun yang lalu. Riwayat stroke ada, 3 tahun yang lalu. Pasien di rawat di salah satu RS swasta di Padang.

3. Riwayat Keluarga : Ibu pasien juga menderita hipertensi.

4. Riwayat Pekerjaan : Pasien adalah pensiunan PNS.

5. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : Riwayat merokok lama (+) sejak usia 15 tahun. Riwayat kebiasaan suka memakan makanan tinggi lemak dan garam.

Lain-lain: Status Generalisata :Keadaan Umum:Tampak sakit berat

Kesadaran:Compos Mentis Cooperatif

Tekanan Darah :240/ 120 mmHg

Nadi :118x/ menit

Nafas:28x/ menit

Suhu:37 oC

Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding :Mata:Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya +/+

Telinga:Tidak ditemukan kelainan

Hidung:Tidak ditemukan kelainan

Tenggorokan:Tidak ditemukan kelainan

Leher:JVP 5-2 cmH2O. KGB tidak teraba membesar.

Dada: Jantung : I : Iktus cordis tidak terlihat. Pa : Iktus cordis teraba 2 jari medial LMCS RIC V Pe : Batas jantung normal. A : Irama teratur, Gallop (-). Paru : I : Simetris kanan = kiri Pa : Fremitus kanan = kiri Pe : Sonor A : Vesikuler normal, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Inspeksi : Distensi tidak ada Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi: Timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstrimitas:Oedem pretibial (-/-). Akral hangat, refilling kapiler baik.Refleks fisiologis (+/+), Refleks Patologis (-/-)Kekuatan motorik atas 555/555, bawah 555/555

Diagnosis Kerja : Hipertensi Emergensi

Pemeriksaan Penunjang :Hb:11 gr/dl

Leukosit:6.900/mm3

Ht:35,1%

TrombositGDR::205.000/mm3138 mg/dl

EKG : ST elevasi ( - ), ST depresi ( - )

Anjuran pemeriksaan : Funduskopi Darah kimia klinik elektrolit Urinalisa proteinuria, hematuria Ureum dan Kreatinin Ro Thoraks

Daftar Pustaka : 1. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid 12. Standar pelayanan medik Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia3. Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Berkala XIII Ilmu Penyakit Dalam FK Unand

Hasil Pembelajaran :1. Mampu menegakkan diagnosis Hipertensi Emergensi2. Mampu memberikan penatalaksanaan Hipertensi Emergensi 3. Edukasi penyebab Hipertensi Emergensi dan pencegahannya

Rangkuman Hasil Pembelajaran PortofolioSubjektif : Seorang pasien laki-laki usia 64 tahun datang dengan keluhan nyeri kepala hebat sejak 1 jam sebelum masuk RS, dirasakan dibelakang kepala, terasa seperti menusuk. Nyeri sudah dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk RS, namun sekarang bertambah berat. Keluhan disertai sesak nafas, tidak menciut. Riwayat terbangun di malam hari karena sesak tidak ada. Riwayat sesak saat beraktivitas ringan-sedang tidak ada. Keluhan juga disertai pandangan kabur tiba-tiba. Mual ada, muntah tidak ada. Nyeri dada seperti terikat, menjalar ke bahu atau punggung tidak ada. Kelemahan pada anggota gerak dan bicara pelo tidak ada. Riwayat trauma kepala tidak ada. Kejang tidak ada. Demam tidak ada. Riwayat penurunan BB yang berarti tidak ada. Pasien sudah dikenal menderita hipertensi sejak 8 tahun yang lalu, namun pasien tidak rutin control atau minum obat. Riwayat stroke (+) 3 tahun yang lalu.

Objektif : Status Generalisata :Keadaan Umum:Tampak sakit berat

Kesadaran:Compos Mentis Cooperatif

Tekanan Darah :240/ 120 mmHg

Nadi :118x/ menit

Nafas:28x/ menit

Suhu:37 oC

Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding :Mata:Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya +/+

Leher:JVP 5-2 cmH2O.

Dada: Jantung : I : Iktus cordis tidak terlihat. Pa : Iktus cordis teraba 2 jari medial LMCS RIC V Pe : Batas jantung normal. A : Irama teratur, Gallop (-). Paru : I : Simetris kanan = kiri Pa : Fremitus kanan = kiri Pe : Sonor A : Vesikuler normal, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Ekstrimitas:Oedem pretibial (-/-). Kekuatan motorik atas 555/555, bawah 555/555

Pemeriksaan Penunjang :Hb:11 gr/dl

Leukosit:6.900/mm3

Ht:35,1%

TrombositGDR::205.000/mm3138 mg/dl

EKG : HR: 118 x/mntIrama: sinusAxis: normalGel P: 2 mmPR Int: 0,12 dtkQRS Int: 0,12 dtkQ Patologis: ( - )ST elevasi: ( - )ST depresi: ( - )SV1+ RV6 > 35 mmKesan : LVH

Assesment : DefinisiMenurut WHO dan JNC VII (Joint National Community on Preventation, Detection evaluation and treatment of High Blood Preassure) yang dikategorikan hipertensi adalah apabila tekanan darah sistolik 140 mmHg dan atau tekanan darah diastolic 90 mmHg.Tabel I. Klasifikasi Tekanan Darah Untuk Orang Dewasa Klasifikasi Tek. DrahTDS (mmHg)TDD (mmHg)

Normal< 120< 80

Pre hipertensi120 13980 89

Stage 1 Hipertensi140 15990 99

Stage 2 Hipertensi> 160> 100

Sedangkan Krisis Hipertensi adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah yang tinggi dan mendadak yang kemungkinan menyebabkan kelainan organ target. Pada umumnya, krisis hipertensi terjadi pada pasien yang tidak atau lalai memakan obat anti hipertensi.

PrevalensiHipertensi adalah salah satu factor resiko utama penyakit vascular jantung, saraf dan ginjal, dimana lebih dari setngah penyebab angka kematian di Negara maju. Di Amerika Serikat, di dapatkan Krisis Hipertensi sebanyak 500.000 kasus/tahun. Prevalensi hipertensi pada populasi masih cukup tinggi dan diperkirakan 1-2% penderita hipertensi dapat jatuh pada keadaan Krisis Hipertensi. Dari penderita yang di rawat di HCU, 25% merupakan hipertensi krisis, dimana 1/3-nya merupakan Hipertensi Emergensi dengan tekanan darah diastolic > 120 mmHg.

Faktor Resiko Secara umum, faktor risiko terjadinya hipertensi yang teridentifikasi antara lain :a. Keturunanb. Usiac. Jenis kelamind. Merokoke. Obesitasf. Stressg. Aktifitas Fisikh. Asupan tinggi lemak dan garam

EtiopatofisologiPenyebab krisis hipertensi masih belum jelas. Di duga peninggian mendadak resistensi vascular sistemik, yang dapat terjadi pada pasien yang tidak patuh minum obat anti hipertensi, meningkatkan kadar vasokontriktor seperti norepinefrin, angiotensin II, dan hormone antinatriuretik. Sebagai akibat peninggian tekanan darah yang mencolok, terjadi nekrosis fibrinoid endotel, pengendapan platelet, dan fibrin, serta kehilangan fungsi autoregulasi, sehingga meinmbulkan iskemik organ target. Iskemik akan merangsang pengeluaran zat vasoaktif lebih lanjut sehingga terjadi proses sirkulus visiso vasokonstriksi. Jika tidak dikendalikan akan terjadi ekstravasasi padaorgan target dan atau terjadi infark.

Klasifikasi Krisis HipertensiSecara garis besar, The Seventh Report of The Join National Committee of Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High blood Pressure (JNC VII) membagi hipertensi ini menjadi 2 golongan, yaitu :1. Hipertensi Urgensia. Hipertensi Urgensi tanpa gejala (asimptomatik)Adalah peningkatan tekanan darah mendadak, biasanya > 180/110 mmHg, tanpa keluhan. Tidak ditemukan kelainan organ akut pada target organ.b. Hipertensi Urgensi dengan gejala (simptomatik)Peningkatan tekanan darah mendadak, biasanya > 180/110 mmHg, dengan keluhan sakit kepala hebat, nafas terasa pendek sedangkan sistem kardiovaskular normal.2. Hipertensi EmergensiAdalah peningkatan tekanan darah mendadak, biasanya 220/140 mmHg, disertai keluhan kelainan target organ mendadak seperti sesak nafas, nyeri dada, nokturia, disartria, ganguan kesadaran, dan lain-lain.Pada pemeriksaan fisik, ditemukan kelainan pada target organ seperti edem paru, tanda iskemik miokard, gagal ginjal akut, ensefalopati, stroke, penurunan kesadaran, dan lainnya.

Diagnosisa. Anamnesis Lamanya menderita hipertensi, obat-obat apa yang dimakan Keluhan organ target penurunan kesadaran, sakit kepala, pandangan kabur tiba-tiba, sesak nafas, nyeri dada, deficit neurologis, oliguriab. Pemeriksaan Fisik Tek. Darah > 220/140 mmHg Periksa organ target lihat table 2.

Tabel 2. Clinical Characteristic of the Hypertensive EmergencyBlood PressureUsually > 220/ 140 mmHg

Funduscopic FindingsHemorrhages, exudates, papil edem

Neurologic StatusHeadache, confusion, somnolence, stupor, visual loss, seizures, focal neurologic deficits, coma

Cardiac FindingsProminent apical pulsation, congestive heart failure, cardiac enlargement

Renal SymptomsProteinuria, oliguria

G.I Tract SymptomsNausea, vomiting

Tatalaksana1. Hipertensi UrgensiPenderita Hipertensi Urgensi tidak memerlukan penurunan tekanan darah sampai normal selama masa observasi. Dapat diberikan obat oral anti hipertensi yang bekerja cepat seperti ACE-Inhibitor, Clonidin, Beta blocker, Calcium Channel Blocker.

Tabel 3. Management of Hypertensive UrgencyAgentDoseOnset/ Duration Of ActionPrecautions

Captopril25 mg p.o, repeat as needed SL, 25 mg15-30 min/ 6-8 hr, SL15-30 min/ 2-6 hourHypotension, renal failure in bilateral renal artery stenosis

Clonidin0.1-0.2 mg p.o, repeat hourly as required to total dose of 0.6 mg30-60 min/ 8-16 hourHypotension, dry mouth, drowsiness

Labetolol200-400 mg p.o repeat every 2-3 hour-2 hour/ 2-12 hourBroncho constriction, heart block, orthostatic hypotension

Amlodipin2.5-5 mg1-2 hour/ 12-18 hourHypotension, tachycardia

Nifedipin5 mg SL5-20 min/ 2-6 hourHypotension, tachycardia

2. Hipertensi EmergensiPenderita seharusnya di rawat diruang emergensi. Tujuan utama pengobatan hipertensi emergensi adalah menurunkan tekanan darah segera (pada jam-jam pertama), tidak mencapai normal, tapi hanya untuk meminimalisir hipoperfusi pada organ-organ target.Penurunan tekanan darah yang hebat dan mendadak berhubungan signifikan dengan gangguan fungsi ginjal, iskeik miokard, kejadian serebrovaskular dan oklusi arteri retina dengan konsekuensi kebutaan akut.

Tabel 4. Treatment of Hypertensive EmergencyAgent (Parenteral vasodilator)DoseOnset/ Duration Of ActionPrecautions

Sodium nitroprusside0.25-10 g/kg/min as IV infusionImmediate/ 2-3 min after infusionNausea, vomiting, thiocyanate intoxication, methemoglobinemi, acidosis, cyanide poisoning

Nitroglycerin5-100 g as IV infusion2-5 min/ 5-10 minHeadache, vomiting tachycardia, flushing, methemoglobinemi,

Nicardipine5-15 mg/hour as IV infusion1-5 min/ 15-30 min, but may exceed 12 hour after prolonged infusionTachycardi, nausea, vomiting, headache, increased intracranial pressur, hypotension.

Fenoldopan Mesylate0.1-0.3 g/kg/min as IV infusion< 5 min/ 30 minHeadache, flushing, tachycardia, local phlebitis, dizzines

Hydrialazine5-20 mg as IV bolus or 10-40 mg im; repeat every 4-6 hour(iv) ; 20 min / > 1 hour (im) ; 20-30 min/ 4-6 hourTachycardia, vomiting, headache, aggravation of angina pectoris, sodium and water retension

Pasien ini didiagnosa sebagai Krisis Hipertensi jenis Hipertensi Emergensi karena : TD saat masuk 240/120 mmHg Adanya keluhan organ target yang menyertai, yaitu : Nyeri kepala hebat, sesak nafas, pandangan kabur tiba-tiba dan mual. Pasien sudah dikenal menderita hipertensi sejak 8 tahun yang lalu, namun tidak rutin control dan minum obat. Menurut literature, pada pasien yang tidak patuh minum obat anti hipertensi, terjadi kenaikan resistensi vascular mendadak meningkatkan kadar vasokontriktor norepinefrin, angiotensin II, dan hormone antinatriuretik. Sebagai akibat peninggian tekanan darah yang mencolok, terjadi nekrosis fibrinoid endotel, pengendapan platelet, dan fibrin, serta kehilangan fungsi autoregulasi iskemik organ target merangsang pengeluaran zat vasoaktif lebih lanjut.Faktor resiko pada pasien ini adalah : Riwayat kebiasaan mengkonsumsi makanan tinggi garam dan lemak Riwayat Merokok lama Keturunan Ibu pasien juga menderita hipertensi

Tatalaksana yang diberikan :1. Bebaskan jalan nafas pasien, elevasi kepala 30o dan beri Oksigen 3-4 liter/mnt Cegah agar jangan terjadi hipoksia serebri. Hipoksia serebri dapat memperburuk keadaan kerusakan jaringan otak.2. Captopril 25 mg SL Merupakan golongan ACE Inhibitor yang berperan sebagai antihipertensi. Cara kerja : ACE Inhibitor menghambat perubahan Angiotensin I menjadi Angiotensin II, dimana Angiotensin II merupakan vasokonstriktor kuat terjadi vasodilatasi dan penurunan sekresi aldosteron eksresi natrium dan air >>, serta retensi Kalium penurunan tekanan darah.3. Pemberian KaEN 3B dimaksudkan untuk memenuhi kecukupan kalori, cairan, dan elektrolit pada pasien ini. 4. Drip Herbesser 0,25 g/kgBB/menit salama 30 menit, kemudian lanjutkan menjadi 0,35 g/kgBB/menitHerbesser berisi diltiazem5. Inj. Piracetam 3 x 1 gr (iv)Piracetam adalah golongan nootropic agent, merupakan derivat dari GABA, diketahui mempunyai potensi sebagai anti iskemik. Sebagai metabolik aktivator, piracetam dapat mengembalikan perfusi abnormal pada otak dan mengurangi kerusakan sel yang di induksi oleh suatu iskemik.6. Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul (iv)Ranitidin adalah anti histamine R2. Sebagai anti emetic.7. Inj. Citicoline 2 x 1 gr (iv)Bertugas sebagai prekursor asetilkholin. Asetilkholin merupakan suatu neurotransmitter pada syaraf sehingga syaraf dapat berfungsi dengan baik. Berperan sebagai vasodilator perifer dan neuroprotector.8. Aspilet 1 x 1 tabMerupakan anti trombolitik. Indikasi terapi dan pencegahan thrombosis pada infark miokard atau pasca stroke.9. Diet MB RGDiet MB Rendah Garam pada pasien ini dikarenakan os menderita hipertensi. Diet rendah garam bertujuan untuk mengurangi jumlah natrium dalam cairan ekstravaskuler. Jika jumlah natrium rendah dalam cairan ekstravaskuler osmolaritas plasma menurun retensi cairan menurun tekanan darah pasien menurun.

Plan : Diagnosis : Hipertensi Emergensi

Pengobatan : Elevasi kepala 300 O2 3 liter/ menit Captopril 25 mg SL 30 menit kemudian TD 190/100 mmHg IVFD KaEN 3B 12 jam/ kolf Drip Herbesser 0,25 g/kgBB/menit salama 30 menit, kemudian lanjutkan menjadi 0,35 g/kgBB/menit Inj. Piracetam 3 x 1 gr (iv) Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul (iv) Inj. Citicholin 2 x 1 gr (iv) Aspilet 1 x 1 tab Captopril 2 x 25 mg (po) Diet MB RG

Pendidikan : Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang gejala hipertensi emergensi serta pencegahannya. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakitnya tidak dapat disembuhkan, akan tetapi dapat dikontrol dengan membiasakan dengan pola hidup sehat, hindari makan makanan yang banyak mengandung garam dan lemak, hindari stress, olahraga teratur dan istirahat yang cukup. Memberkan edukasi pada pasien dan keluaga agar kontrol teratur ke Puskesmas atau RS untuk memastikan tekanan darah masih dalam batas terkontrol.

RujukanSaat ini pasien belum perlu dirujuk.

12