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H.T.A. chez la personne âgée: où en est on?
Le point de vue du gériatre.
Dr Sylvain NguyenProf Philippe Chassagne
Service de Gériatrie, CHUV
Objectif d’apprentissage
Connaître et expliquer les objectifs tensionnels chez la personne âgée
en fonction de l’état de santé
Vignette (1)• H 83 ans, ancien cadre, vit seul, indépendant• ATCD: HTA, FA, HC, surpoids, arthrose• TTT: Sintrom, lisinopril, amlodipine, Sortis, Ca D3• TA 158/82 mm Hg, 3e fois en 1 mois
Que faites-vous?A. J’arrête le lisinoprilB. J’arrête l’amlodipineC. Rien, il est vieuxD. J’augmente le lisinoprilE. J’introduit un 3e anti-hypertenseur
HYVET
HYVET
• RCT, double aveugle, multicentrique• Population communautaire > 80 ans (moy: 83.5 ans)• TAS: 160-200 mm Hg, TAD ≤ 110 mm Hg• Cible < 150/80 mm Hg• TAS: ↓ 15 mmHg (en moyenne)
• Outcome: AVC• Interruption prématurée après 2.2 ans
HYVET: critères d’exclusion
• Démence*
• AVC hémorragique récent• HTA 2°
• IC traitée par anti-HTA• IRC (créat > 150 µmol/L)• EMS
Mortalité - 21 %
Mortalité CV- 23 %
AVC - 30 %
Mortalité AVC- 39 %
IC- 64 %
HYVET: enseignements
• Il faut traiter HTA, même chez les seniors: – ↓ infarctus, insuffisance cardiaque– ↓ AVC– ↓ dépendance
• TA Systolique: marqueur d’événements cardio-vasculaires, dépendance
• Cible: TAS < 150 mm Hg pour tous les seniors
N Engl J Med 2016;374:523-32.DOI: 10.1056/NEJMoa1504327
Traiter l’HTA permet de réduire l’incidence des démences!
Vignette (2)• H 83 ans, ancien cadre, vit seul, MCI• ATCD: HTA, FA, HC, surpoids, arthrose, chutes• TTT: Sintrom, lisinopril, amlodipine, Sortis, Ca D3• TA 158/82 mm Hg, 3e fois en 1 mois
Que faites-vous?A. J’arrête le lisinoprilB. J’arrête l’amlodipineC. Rien, il est vieuxD. J’augmente le lisinoprilE. J’introduit un 3e anti-hypertenseur
2015: un nouvel affrontement!
SPRINT
SPRINT: Focus sur le sénior
SPRINT 75+
• Randomisé, multicentrique, surtout USA• ↑ risque CV (Framingham > 15%) ou > 75 ans• Pop communautaire: 79.9 ans (moy) • 33% patients vulnérables (frail)• TAS: 130-180 mm Hg• Cible: TAS < 120 mm Hg (intensif) vs. < 140 mm Hg (std)
• Outcome composite: infarctus, SCA, AVC, IC, mortalité
SPRINT 75+: résultats
SPRINT: critères d’exclusion• Démence*
• AVC• Diabète de type 2• Dénutrition• FEVG < 35%• IRC (créat > 150 µmol/L)• Hypotension orthostatique• EMS
SPRINT: mesure de la TA
Cette méthode de mesure diminue la TA de 5 – 10 mm Hg→ Cible: TAS < 130 mm Hg
SPRINT 75+: enseignements
• Il faut traiter HTA chez les seniors• On reste concentrés sur la TAS• TAS < 130 mm Hg, MAIS ↑ effets 2°
– Hypotension orthostatique, syncopes, IRA
• Moins puissante (que HYVET) – outcome composite– sous-étude– très peu de comorbidités: pas de DM, AVC, démence
Vignette (3)• H 83 ans, ancien cadre, vit seul, dément• ATCD: HTA, FA, HC, surpoids, arthrose, chutes• TTT: Sintrom, lisinopril, amlodipine, Sortis, Ca D3• TA 126/72 mm Hg
Que faites-vous?A. J’arrête le lisinoprilB. J’arrête l’amlodipineC. Rien, il est vieux et démentD. J’augmente le lisinoprilE. J’introduit un 3e anti-hypertenseur
PARTAGE
JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2014.8012
PARTAGE
• EMS: 1’127 résidents, 87 ans, 76% femmes, 7.2 ttt/j (moy)• Nombre ttt anti-HTA• 3 x TA matin (8-12h) + soir (15-18h), 3 jours consécutifs →
18 mesures → moyenne TAS• suivi 2 ans
• Outcome: mortalité
PARTAGE
HR: 2.09 (1.16 – 3.77)
Chez les résidents d’EMS très âgés, la prise de ≥ 2 médicaments anti-HTAest associée à un doublement de la mortalité globale si la TAS est < 130 mm Hg
Quel pourcentage de patients ayant les critères de « PARTAGE » auraient pu être inclus dans
«HYVET»
A. 75%B. 50%C. 25%D. 10%E. 0%
Quel pourcentage
PARTAGE vs. HYVET
CONCLUSIONS
• Hypertension:– Cibler TAS, bénéfices établis à tout âge– Morbidité cardio-vasculaire + cognition + dépendance– Automesures (lorsque cela est possible)
• Traitement:– EMS: max 2 anti-HTA, domicile: max 3– Titration, suivi tolérance + observance
• Attention:– Cible TAS en fonction de l’état de santé
H.T.A.
TAS< 130 mm Hg
TAS130 -150 mm Hg
TAS< 150 mm Hg
H.T.A: quelles cibles?
Max 3 anti-HTAMax 2 anti-HTA