HTA Indusa de Sarcina

  • View
    1.012

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

Uni ver si tat ea de Medi ci n i Far macie Car ol Davill a Bucur eti

Facultatea de Medicin General

LUCRARE DE DIPLOMA

Modificri biochimice n HTA indus de sarcin - stres oxidativ

Coordonator tiinific: Asistent Universitar Dr. Corina GRIGORIU

Absolvent: VDUVA Rodica Ctlina

Bucureti 1999

Multumesc pe aceast cale domnului Profesor Universitar Doctor Petrache Vrtej si doamnei Asistent Universitar Doctor Corina Grigoriu pentru ntelegerea si ajutorul acordat pe tot parcursul realizrii acestei lucrri de diplom.

Modificri biochimice i imunologice n HTA indus de sarcin

Lucrare elaborat n Clinica de Obsteric-Ginecologie a Spitalului Universitar Bucureti, condus de Prof. Dr. Petrache Vrtej

CUPRINSCUPRINS_____________________________________1 I. PARTEA GENERAL. INTRODUCERE___________3CAPITOLUL 1. Consideraii generale__________________________4 1.1. Epidemiologie________________________________________4 1.2. Clasificare general_____________________________________5 1.3. Diagnosticul hipertensiunii induse de sarcin (HTAIS)___________5 CAPITOLUL 2. Modificrile aparatului cardiovascular n sarcina normal _____________________________________________________________11 CAPITOLUL 3. HTAIS - fiziopatologie________________________18 3.1. Modificri cardiovasculare______________________________22 3.2. Modificri hematologice________________________________23 3.3. Modificri endocrine___________________________________23 3.4. Modificri hidro-electrolitice_____________________________25 3.5. Rinichiul___________________________________________25 3.6. Ficatul_____________________________________________26 3.7. Creierul____________________________________________26 3.9. Patogenia suferinei fetale_______________________________28 CAPITOLUL 4. Modificrile biochimice n HTAIS comparativ cu sarcina normal______________________________________________________32 4.1. Oxidul nitric_________________________________________33 4.2. Agresiunea oxidanta n HTAIS___________________________43 4.3. Aspecte generale biochimice plasmatice____________________49 4.4. Aspecte biochimice urinare______________________________53 4.5. Aspecte hematologice n HTAIS - preeclampsie_______________55 4.6. Ali markeri serici n HTAIS preeclampsie___________________57 4.7. Imbalane chimice n HTAIS_____________________________59 CAPITOLUL 5. Modificrile imunologice n HTAIS comparativ cu sarcina normal______________________________________________________62 5.1. Factorii imunologici in fiziopatologia HTAIS_________________62 5.2.Aciunea elastazei derivat din neutrofile ____________________63 5.3.Aciunea citokinelor i a moleculelor de adeziune celular _______64 5.4. Aciunea radicalilor liberi de oxigen _______________________65 5.5.Implicarea factorilor imuni n angiogeneza placentar perturbat din preeclampsie ________________________________________________65 CAPITOLUL 6. Implicaiile modificrilor biochimice i imunologice n conduita practic n HTAIS_______________________________________67 Tratamentul n preeclampsie (PreE)___________________________67 Tratamentul eclampsiei____________________________________70 Consecinele pe termen lung ale eclampsiei_____________________75

II. PARTEA SPECIAL_________________________77

A. Obiectivul lucrrii. Material i Metode_______________________78

B. Studiul clinico-statistic al lotului___________________________78 C. Studierea unor modificri biochimice la gravidele cu HTAIS______87 D. Observaii clinice______________________________________92 E. Discuii______________________________________________97 F. Concluzii____________________________________________98

BIBLIOGRAFIE_______________________________99

I. PARTEA GENERAL. INTRODUCEREHipertensiunea prezent n timpul sarcinii reprezint o problem important de patologie deoarece prin complicaiile pe care le genereaz poate pune n pericol att viaa mamei ct i a ftului, boala hiperteniv fiind rspunztoare pentru 20 % din mortalitatea matern i 25 % din mortalitatea perinatal. Sarcina poate induce hipertensiune la femeie normotensiv sau poate agrava o hipertensiune deja existent. Hipertensiunea indus sau agravat de sarcin poate fi acompaniat de edeme generalizate i/sau de proteinurie. n lipsa tratamentului se pot dezvolta accese convulsive, tonico-clonice. Apariia hipertensiunii n ultimul trimestru de sarcin este una din problemele obstetricale nesoluionate. n ciuda cercetrilor, factorul declanator al acestui sindrom nu este pe deplin elucidat, dar procesele fiziopatologice care produc i ntrein simptomele acestei boli sunt din ce n ce mai bine nelese. Tulburrile hipertensive ce complic evoluia sarcinii sunt frecvente, reprezentnd, dup hemoragii i infecii, a treia cauz de mortalitate matern. Se estimeaz c n lume aproximativ 50.000 femei mor n fiecare an de eclampsie (Duley 1992). Decesele materne rmn o ameninare chiar i n SUA. Berg (1996) a raportat 18 % din 1450 decese materne n SUA, din 1987-1990 prin complicaii ale sarcinii induse de HTA. Decesele materne i perinatale datorate hipertensiunii induse agravate de sarcin pot fi deseori prevenite; o atenie spotit acordat ngrijirii prenatale i o abordare raional n condiiile terapiei au determinat scderea important a ratei deceselor materne - dup cum reiese din studiile realizate de Lehmann i colaborattorii (1987), Rochat i colaboratorii (1988). Depistarea precoce i tratamentul adecvat pot asigura meninerea sarcinii i o evoluie satisfctoare, att pentru mam ct i pentru ft.

3

CAPITOLUL 1. CONSIDERAII GENERALE

CAPITOLUL 1. Consideraii generale1.1. EpidemiologieIncidena HTA pe parcursul sarcinii variaz ntre 0,5 i 12 % din totalul gravidelor (6 - 12 % din gravidele internate dup D. Alessandrescu). Incidena eclampsiei este de 0,05 - 0,5 % de nateri. HTA indus de sarcin prezint o inciden mai mare la: gravide primipare, mai ales la tinere. Raportul primipare - multipare cu preeclampsie - eclampsie variaz ntre 1,5 - 6 / 1. HTA indus de sarcin afecteaz mai frecvent multiparele. Femeile mai n vrst la care incidena HTA cronice crete odat cu avansarea n vrst au un risc mai mare ca sarcina s agraveze HTA. Spellacy i colaboratorii (1986) raporteaz c femeile peste 40 de ani nulipare au risc de dezvoltare a HTA indus de sarcin i preeclampsie de 2-3 ori mai mare comparativ cu cele ntre 25-30 ani. Gravidele cu un nivel socio-economic sczut, subnutrite prezentnd carene proteice i vitaminice n condiiile unui aport alimentar de sare excesiv. Gravidele care prezint hidramnios, sarcin multipl, afeciuni vasculo-renale - gravidele ale cror ascendene au prezentat pe parcursul sarcinilor preeclampsie-eclampsie. Studiile efectuate asupra surorilor, fiicelor, nepoatelor i nurorilor femeilor eclamptice au relevat o transmitere ereditar marcat a preeclampsiei-eclampsiei dup modelul genei unice (cu o frecven de 0,25). Killpatrick (1989) susine c exist o asociere ntre Ag HLA-DR4 i proteinuriehipertensiune. Factorii rasiali - studiul efectuat asupra a 5600 nulipare la Parkland Hospital a artat c au dezvoltat HTA indus de sarcin 18 % dintre femeile albe, 20 % dintre hispanice i 22 % dintre afro-americane. Dintre acestea, jumtate au prezentat preeclampsie. n studiul comparativ efectuat pe multipare, incidena HTA a fost de 6,2 % la femeile albe, 6,6 % pentru hispanice i 8,5 % pentru afro-americane. Rezultatele reflect o inciden crescut a HTA la afro-americane. Frecvena preeclampsiei-eclampsiei pare s fie influenat i de factorii de mediu.

4

CAPITOLUL 1. CONSIDERAII GENERALE

n general, eclampsia poate fi evitat actual, majoritatea femeilor primind o ngrijire prenatal adecvat. Statisticile efectuate la Parkland Hospital de Cunningham i Gant (1993) asupra incidenei eclampsiei arat pentru anii 60-80 o rat de 1/700; pentru 1983-1986 o rat de 1/1150, iar pentru 90-91 o rat de 1/2300 (i aceasta n condiiile n care a crescut numrul nuliparelor internate).

1.2. Clasificare generalToxemia gravidic este un termen arhaic utilizat pentru orice sindrom hipertensiv nsoit de proteinurie sau edem dar i pentru o gam variat de afeciuni (hepatice, hematologice) a acestei afeciuni. Prima clasificare a acestei afeciuni a fost realizat de ctre Hughes n 1972. Au urmat clasificrile realizate de ACOG (1986) i Cunningham i Gant (1983). Cunningham i Gant au propus urmtoarea delimitare a tulburrilor hipertensive ce complic sarcina: 1. Hipertensiunea indus de sarcin Hipertensiune fr proteinurie sau edeme patologice Preeclampsie uoar sever Eclampsie 2. Hipertensiune asociat sarcinii (hipertensiune agravat de sarcin) Preeclampsie supraadugat Eclampsie supraadugat 3. Hipertensiune cronic esenial ce precede sarcina i se suprapune acesteia sau persist postapartum. Grupul de lucru din cadrul Programului American privind HTA - National High Blood Pressure Education Program (1990) - recomand utilizarea clasificrii lui Hughes (1972) care include i hipertensiunea tranzitorie. Aceast categorie corespunde HTA-indus de sarcin sau proteinurie din clasificarea Cunnugham/Gant i definit drept TA cresut n timpul sarcinii sau n decursul a 24 ore postapartum fr alte semne de preeclampsie sau hipertensiune arterial. Curent citat este i complexa clasificare OMS din 1987.

1.3. Diagnosticul hipertensiunii induse de sarcin (HTAIS)Diagnosticul hipertensiunii n sarcin trebuie stabilit ct mai precoce nc din perioada preclinic pentru ca msurile terapeutice s evite evoluia bolii. Ultimele 5

CAPITOLUL 1. CONSIDERAII GENERALE

cercetri au artat c preeclampsia este un proces cronic ce se dezvolt cu mult nainte de apariia simptomelor clinice. Hipertensiunea indus de sarcin cuprinde: 1. hipertensiune izolat; 2. preeclampsie; 3. eclampsie. Preeclampsia se caracterizeaz prin creteri patologice ale TA asociate cu proteinurie sau edeme generalizate sau/i persistente. Eclampsia este complicaia hipertensiunii induse de sarcin i a preeclampsiei caracterizate