53
HTA RESISTENT Isabel Comerma Maig 2012

HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

  • Upload
    vuphuc

  • View
    244

  • Download
    6

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

HTA RESISTENT

Isabel Comerma

Maig 2012

Page 2: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Definició (AHA 2008)

• Resistent = Refractaria ≠ HTA no controlada

• No control amb

– 3 hipoTA diferents. 1 diürètic

– Dosis optimes ( no = màxima)

• Control amb 4 hipoTA

• Mes frecc. HTA sistòlica

• Prevalença real no coneguda ( 15% ?)

Page 3: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Pacient resistent

Vell:

Rigidesa arterial

Sistòlica aïllada

SAHS: Sist Simpàtic

Ac. Grassos:

Aldosterona

Resistència insulina:

Sist Simpàtic

Retenció aigua i Na

TA basal mes alta

Repercussions organiques

Page 4: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Avaluació 1. Confirmar Resistència: objectiu no correcte

2. Excloure Pseudoresistencia

• Adherència al tractament

• Tècnica de mesura no correcta

• Manegot, repòs, estimulants ...

• Bata blanca: AMPA, MAPA

3. Estils de vida no adequats

- Inactivitat

- Ingesta sal

- Alcohol

Page 5: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Efecte ingesta de sal

Hypertension 2009; 54: 478

Page 6: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Avaluació

4. Inferències farmacològiques

- AINE’s i COX 2

- per volum intravascular: inh. PG renals

- Inferència en tots hipoTA excepte ACA

- Simpaticomimètics: dietètics, descong. nasals

- Glucocorticoides

- Estrògens

- Regalèssia: supressió metab. cortisol

- Ciclosporina

- Ephedra o Ma Huang

Page 7: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Avaluació: descartar 2ries

1. SAHS

- Pot haver en 80% resistents

- Descartar si : obesitat, roncopatia, hipersòmnia

- CPAP: moderada TA

2. Hiperaldosteronisme

- 10-20% de resistents

- > 50% normoK

- Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos

Page 8: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Avaluació: descartar 2ries

3. IRC

4. Estenosis art renal

• Arteriopates, tabaquisme

5. Rares

• Cushing

• Coartació Aorta

• Feocromocitoma

Page 9: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Fisiopatologia HTA

DESPESA CARDIACA RESITENCIA PERIFERICA X

Precarrega Contracc Constricc

arterial

Hipertrofia

Volum Constricc

venosa

SAL Activ Simpàtica Renina-Angiot

Page 10: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Fisiopatologia Resistència

DESPESA CARDIACA RESITENCIA PERIFERICA X

Precarrega Contracc Constricc

arterial

Hipertrofia

Volum Constricc

venosa

SAL Activ Simpàtica Renina-Angiot Renina-Angiot

Aldosterona

Page 11: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

SAL

SNS

R-A

Page 12: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Inici tract. hipotensor

INDICACIÓ CONCRETA CONTRAINDICACIÓ

MOLT ALT RISC

COMBINACIÓ

SINERGICA

NO ALT RISC

< 55 A > 55 A

ANTI R ANTI V

Page 13: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

NICE/BHS

Hypertension Guideline 2011 < 55 ANYS

55 ANYS

Raça negra

IECA / ARA 2 Antag Ca

IECA o ARA 2 + Antag Ca

IECA o ARA 2 + Antag Ca + Tiazida like

HTA RESISTENT

+

Altre diürètic o Alfa o B-bloc

Consulta especialista

Clortalidona 12.5-25

Indapamida

Espirolon 25 si

FG > 60 i K <4.5

o

Augment dosis

Page 14: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Pauta hipotensora base

• IECA o ARA 2

+

• Antag Ca

+

• Tiazida

•Vida mitja llarga

•Cronoteràpia

Page 15: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

No control

Regim diürètic

Bloc SNS

J Clin Hypertension Febr 2011

Page 16: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries
Page 17: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Diürètic: Qui es pot beneficiar?

– Elevada ingesta de sal

– Gran mida corporal

– Edemes:

• Poden ser per insuf. venosa

• No sempre presents

– Renina baixa

• Si suprimida: probable hiperAldo

– Si creat, ac úric: no augmentar mes

– Aproximació: BIOIMPEDANCIA

Page 18: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Diürètic: opcions

Torasemida

Page 19: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Diürètics Hidroclorotiazida Esidrex 25 Hidrosaluretil 50

Clortalidona Higrotona 50

Indapamida Genèric R 1.5

Tentersif/Extur R 1.5

Genèric 2.5

Tentersif / Extur

Espirolonolactona Genèric 25

Aldactone 25

Genèric 100

Aldactone 100

Eplerenona Genèric 25

Inspra 25 / Elecor 25

Inspra 50

Elecor 50

Furosemida Genèric 40

Seguril 40

Torasemida Genèric 2.5/5/10

Isodiur/Sutril/Dilutol

Sutril neo 5/10

Amiloride+HTZ Ameride 5 / 50

Espirol + Tzd Aldactacine:

25+Altizida 15

Aldoleo

50+Clortalidona 50

Page 20: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

HTA Clínica N.Kaplan 10 ed

Efecte hipotensor

Page 21: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Clortalidona vs Hidroclorotiazida

• Clortalidona: – Mes potent a menys dosis

• 12.5 mgr = 25 mgr Hidroclortiazida

– Dosis aconsellada: 12.5 i doblar si cal

– Vida mitja molt llarga ( 48-72 h) • Bona cobertura nocturna, no efecte rebot

– Efectivitat demostrada en estudis

Page 22: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Chlorthalidone versus hydrochlorothiazide: a tale of

tortoises and a hare.

Kaplan NM.

Am J Med. 2011 Oct;124(10):896-9.

Half a century of hydrochlorothiazide: facts,

fads, fiction, and follies.

Messerli FH, Bangalore S.

Page 23: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries
Page 24: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries
Page 25: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Diürètics: nansa

►Quan hi ha IRC: FG < 30 ml/min

• Furosemida

– Efecte: 4-6 hores

– Absorció irregular

• Torasemida

– Efecte aprox 12 h

– Absorció mes constant

Page 26: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Efectes secundaris

Tiazidas

Page 28: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Diürètics: estalviadors potassi

• Espirolonolactona 25 = Eplerenona 50

2.6 euros 88.9 euros

• Amilorida

– Bloc intercanvi Na/K túbul distal:

• Bloc renal Aldosterona

– No es comercialitza sola. Dosis baixes

Page 29: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Optimitzar tract diürètic

• Hidroclortiazida a 50 ( Efectes 2ris)

• Htz 25 + Espirolonolactona o Eplerenona

o Amiloride

• Canvi a Clortalidona 25

• Canvi a diürètic nansa si IRC

• Combinar Tzd + diürètic nansa

Page 30: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries
Page 31: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Bloc. Sist Nerviós Simpàtic:

Qui es pot beneficiar?

• Alcoholisme

• AVC agut

• SAHS

• HTA paroxística ( pseudofeocromocitoma)

• HTA làbil

• FC elevades:

– No sempre correlacionat: pot ser per poca preparació

física

• No control amb anti R + anti V ben pautats

Page 32: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Acció: antag. Catecolamines

• Cardíac

– Electrofisiologia

• Bradicàrdia

• Alentiment conducció

node A-V

• Efecte antiarítmic:

per 3 mecanismes

– Contractibilitat

intrínseca

• Vasos

Vasoconstricció:

1. Bloc. Efecte Vd

2. Efecte alfa recept. no

bloquejats

3. Efecte reflex per

despesa cardíaca

Vasodilatadors específics:

- Bloc. Alfa

- Acció ON

Page 33: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Bloc. Sist Nerviós simpàtic:fàrmacs

• Simpaticolítics centrals: – Mala tolerància, poca eficàcia

– Clonidina, Metildopa, Moxonidina

• B-bloc – Efecte cardíac: FC i despesa

– Supressió activ Renina

– Imp.: tipus metabolisme • Hepàtic: biodisponibilitat variable. Poden fer menys efecte

• Renal: mes predicible

• Alfa-bloc – Efecte perifèric: vasodilatació

• Alfa-Beta – Labetalol, Carvedilol

– Vida mitja curta, metabolisme hepàtic: resposta variable

Page 34: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Bloc. Sist Nerviós Simpàtic

• Bloc simultani cardíac i perifèric:

► Bloc Alfa + Beta

Doxazocina neo

+

Beta no metabolisme hepàtic

Atenolol

Bisoprolol

Nebivolol

Page 35: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Augment dosis hipotensors

Page 36: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Combinations therapy vs monotherapy in reducing

blood pressure: meta-analysis on 11.000 p.

from 42 trials

Am J Med 2009; 122: 290-300

Page 37: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

4.6

2.6

Potencia hipotensora

Page 38: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Dosis-toxicitat

Page 39: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Efectes adversos segons dosis

BMJ 2003: 326: 1427

Page 40: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Substitució hipotensors

Page 41: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Canvis hipoTA per evitar múltiples fàrmacs

Antag Calci Diürètic

Diürètic tiazidic Diürètic nansa

Antag. Ca no DHP Antag. Ca DHP

IECA / ARA 2 + Diürètic B-bloc + Alfa bloc

B-bloc lipofilic B-bloc no lipofilic +

alfa-bloc

Page 42: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

J Clin Hypertn april 2012

Page 43: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Canvis hipoTA

Page 44: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Aproximació diagnostica

Page 45: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Renina

Renina Volum

Alta HTA maligna Baix

Alta Renovascular unilateral Baix

Alta HTA essencial Renina alta Baix

Alta Feocromocitoma Baix

Mitja HTA essencial Renina mitja Normal

Mitja Renovascular bilateral Normal

Baixa HTA essencial Renina baixa Alt

Baixa Hiperaldosteronisme primari Alt

Page 46: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Impedància cardiografica

Page 47: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries
Page 48: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Tract no farmacològics

Page 50: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

J. Hypertension May 2012

Page 51: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries
Page 52: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries

Moltes gracies

Page 53: HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK - Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos . Avaluació: descartar 2ries