HTAP et ANESTHESIE

HTAP et ANESTHESIE

Cliniques Universitaires UCL de Mont GodinnePrsentation Staff Anesthsie en date du 21/02/2008Dr DANGELSER Gatan DES 4me anne

PLANRappel anatomiqueDfinitionClassification selon mcanismes dactionRle de la vasoconstriction hypoxiqueEpidmiologieClassification diagnostique et implicationsManifestations cliniques de lHTAPConsquences de lHTAPPrincipes du traitement de lHTAPHTAP et anesthsievaluation de l'HTAP Mdications propratoires Accs vasculaires et monitorage Impact des agents anesthsiques sur la circulation pulmonaire et le ventricule droit Impact de la ventilation en anesthsie Prise en charge de lHTAP

Rappel anatomique

Dfinition de lhypertension artrielle pulmonaire

L'hypertension artrielle pulmonaire (HTAP) est dfinie classiquement comme une lvation de la pression artrielle pulmonaire moyenne suprieure 25mmHg au repos et 30mmHg l'effort.

Chez le sujet sain, la PAP moyenne est gnralement comprise entre 10 et 15mmHg

Il existe une lvation trs discrte de la PAP avec le vieillissement de l'ordre de 1mmHg par tranche de dix ans.

G. Blaise, D. Langleben and B. Hubert, Pulmonary arterial hypertension. Pathophysiology and anesthetic approach, Anesthesiology 99 (2003), pp. 14151432. L.G. Fischer, H. Van Haken and H. Brkle, Management of pulmonary hypertension: physiological and pharmacological considerations for anesthesiologists, Anesth. Analg. 96 (2003), pp. 16031616.

Classification des hypertensions pulmonaires en fonction des mcanismes daction

La PAP reprsente la somme de la pression motrice travers la circulation pulmonaire et de la pression de sortie du systme qui est la pression capillaire (PCP). PAP=PCP+QXRVP

Classification selon mcanismes daction (1)Hypertension pulmonaire postcapillaire

Ce type dhypertension rsulte dune transmission passive de laugmentation despressions des veines pulmonaires vers les capillaires et le secteur artriel pulmonaire.

Conscutive l'augmentation de la pression auriculaire gauche, avec des lsions histologiques modres et longtemps rversibles.

la longue, surviennent des modifications anatomiques des vaisseaux pulmonaires (paississement de la mdia, fibrose de l'intima). On parle d'artriolite oblitrante. Elvation des RVP et du gradient de pression transpulmonaire: l'HTAP devient alors mixte (pr- et postcapillaire). On parle alors d'HTAP fixe.

Les cardiopathies gauches acquises concernes sont:

1-les valvulopathies mitrales fuyantes et stnosantes

2-les valvulopathies aortiques

3-les valvulopathies par augmentationdes pressions de remplissage ventriculaire gauche (cardiopathies ischmiques).

PAP=PCP+QXRVP

Classification selon mcanismes daction (2)Hypertension pulmonaire par lvation du dbit sanguin pulmonaire Au cours de l'volution, les rsistances vasculaires pulmonaires (RVP) vont s'lever du fait de modifications structurelles secondaires des artres pulmonaires (paississement de la mdia, fibrose de l'intima).

La conjonction d'un hyperdbit pulmonaire l'lvation des RVP conscutive une artriolite oblitrante conduit alors une HTAP svre, avec possibilit d'inversion du shunt (passage un shunt droitgauche) ce stade avanc (syndrome d'Eisenmenger).

Cardiopathies congnitales avec shunt de type gauchedroit:

Communications interauriculaires Communications ventriculaires Canal artriel Canal atrioventriculaire complet.

PAP=PCP+QXRVP

Classification selon mcanismes daction (3)Hypertension prcapillaire par lvation des rsistances vasculaires pulmonaires

Chez les malades insuffisants respiratoires chroniquesl'HTAP est souvent conscutive une hypoxmie franche (PaO2

Rle de la vasoconstriction pulmonaire hypoxique (VPH)

La perfusion des poumons a pour fonction primordiale d'assurer les changes gazeux, celle des organes priphriques est plus gnralement destine assurer leurs besoins mtaboliques.Ainsi, une baisse de PO2 dans la circulation systmique doit ncessairement s'accompagner d'une augmentation du dbit de perfusion des organes priphriques (vasodilatation) de faon maintenir un apport d'oxygne suffisant. Dans la circulation pulmonaire, la rponse vasopressive l'hypoxie n'entrave pas l'apport d'oxygne aux poumons, au contraire, elle amliore l'efficacit de l'oxygnation artrielle.

La vasoconstriction pulmonaire hypoxique est donc un mcanisme d'autorgulation visant maintenir une meilleure efficacit des changes gazeux, en diminuant le flux sanguin pulmonaire des zones bas rapport ventilation/perfusion (VA/Q).

Elle amliore les rapports ventilation/perfusion et donc l'hmatose, dans une srie de circonstances ou ils sont altrs.

M. Cutaia and S. Rounds, Hypoxic pulmonary vasoconstriction. Physiologic significance, mechanism and clinical relevance, Chest 97 (1990), pp. 706718. S. Brimioulle, V. Julien, R. Gust, J.K. Koslowski, R. Naeije and D. Schuster, Importance of hypoxic vasoconstriction in maintaining oxygenation during acute lung injury, Crit. Care Med. 30 (2002), pp. 874880. R. Naeije, Rsistances vasculaires pulmonaires, Ranimation 11 (2002) (Suppl. 3), pp. 3542. A. Mebazaa, P. Karpati, E. Renaud and L. Algotsson, Acute right ventricular failure: from pathophysiology to new treatments, Intensive Care Med. 30 (2004), pp. 185196. B.E. Marshall, C.W. Hanson, F. Frasch and C. Marshall, Role of hypoxic pulmonary vasoconstriction in pulmonary gas exchange and blood flow distribution, Intensive Care Med. 20 (1994), pp. 379389.

pidmiologie La seule prvalence bien connue est celle de HTAPPEstime undeux cas par million d'habitants G. Blaise, D. Langleben and B. Hubert, Pulmonary arterial hypertension. Pathophysiology and anesthetic approach, Anesthesiology 99 (2003), pp. 14151432 L.G. Fischer, H. Van Haken and H. Brkle, Management of pulmonary hypertension: physiological and pharmacological considerations for anesthesiologists, Anesth. Analg. 96 (2003), pp. 16031616Son pronostic est sombre (mdiane de survie: 23ans aprs le diagnostic) en relation avec un niveau de PAP souvent lev lors du diagnostic (PAP moyennes comprises entre 50 et 60mmHg).Pathologie de la femme jeune (sex-ratio 3/1, ge moyen 30 50ans) idiopathique. Rcemment, des mutations de gne codant pour le rcepteur de la protine BMPR2 ont t mises en vidence dans 26% des cas d'HTAPP sporadique. Il existe pourtant un certain nombre de facteurs mdicamenteux (anorexignes, cocane) ou d'affections (hypertension portale, infection VIH, affection auto-immunes, parasitoses) dont l'incidence augmente en prsence d'une HTAP dite primitive . Rich S, editor. Primary Pulmonary Hypertension: Executive Summary from the World Symposium. Primary Pulmonary Hypertension 1998. Available from the World Health Organization via the Internet (http://www.who.int/ncd/cvd/pph.html).

Concernant les HTAP secondairesl'lvation des PAP est gnralement moins svre (PAP moyenne60mmHg) de 24,5% sur 139 cas d'insuffisances valvulaires aortiques en phase propratoire .D.B. Naidoo, A.S. Mitha, S. Wythilingum and S. Chetty, Pulmonary hypertension in aortic regurgitation: early surgical outcome, Q. Med. J. 80 (1991), pp. 589595

Classification diagnostique des hypertensions artrielles pulmonaires (HTAP) (daprs les conclusions du congrs mondial Venise 2003)

1. HTAP prolifrantesHTAP idiopathiqueHTAP familialeHTAP associe connectivites: sclrodermie; autres connectivites infection par le VIH hypertension portale anorexignes et toxiques cardiopathies congnitalesHTAP persistante du nouveau-nHTAP avec atteinte veineuse pulmonaire prdominante (maladie veino-occlusive)2. HTAP des cardiopathies gauchesAuriculaire ou ventriculaireValvulaire3. HTAP des maladies respiratoires chroniquesBPCOPneumopathies infiltrantes chroniquesApnes du sommeilAltitude4. HTAP obstructives lies une maladie thromboembolique chronique (proximale ou distale)

Classification des facteurs iatrognes et toxiques associs lHTAP en fonction du niveau d'vidence actuel G. Simonneau, N. Galie, L.J. Rubin, D. Langleben, W. Seeger and G. Domenighetti et al., Clinical classification of pulmonary hypertension, J. Am. Coll. Cardiol. 43 (2004), pp. 5S12S.

DfinitifAminorexFenfluramine, dexfenfluramineToxic oil syndrome ProbableAmphtamineL-tryptophane PossibleMta-amphtaminesCocaneChimiothrapies anticancreuses (mitomycine-C, etoposide, carmustine, blomycine) ImprobableAntidpresseursEstrognesTabac

Manifestations cliniques de lHTAPIl n'existe pas de signes cliniques spcifiques de l'HTAP. Les manifestations ne traduisent que le retentissement de la maladie sur le cur droit (cur pulmonaire chronique) ou les manifestations lies la maladie sous-jacente. Classification de dyspne de la NYHA modifie pour lHTAPClasse IPatients atteints d'hypertension pulmonaire ne prsentantpas de limitation de l'activit physique. Les activitsphysiques habituelles n'induisent pas de dyspne ou defatigue excessive, ni de douleurs thoraciques ou desensations lipothymiquesClasse IIPatients atteints d'hypertension pulmonaire, lgrementlimits dans leur activit physique. Ces patients ne sont pasgns au repos. Les activits physiques habituelles induisentune dyspne ou une fatigue excessive ou des douleursthoraciques ou des sensations lipothymiquesClasse IIIPatients atteints d'hypertension pulmonaire, trs limitsdans leur activit physique. Ces patients ne sont pas gnsau repos. Les activits physiques mmes lgres induisentune dyspne ou une fatigue excessive, des douleursthoraciques ou des sensations lipothymiquesClasse IVPatients atteints d'hypertension pulmonaire incapables demener quelqu'activit physique que ce soit sans ressentir desymptmes. Ces patients ont des signes d'insuffisancecardiaque droite. Une dyspne et/ou une fatigue peut treprsente mme au repos. Le handicap est augment parn'importe quelle activit physique

Consquences de lHTAPLe ventricule droit sain est une structure compliante, paroi mince dont la dilatation est rapide en prsence d'une augmentation brutale de sa postcharge.

L'HTAP aboutit plus ou moins rapidement l'hypertrophie ventriculaire droite, mais le dlai d'apparition de l'insuffisance cardiaque droite est variable.

un stade avanc de l'affection chronique, la limitation du dbit cardiaque au repos peut tre due une augmentation importante de la postcharge ventriculaire droite .Cette rduction du dbit cardiaque est majore par une altration du remplissage ventriculaire gauche dont la compliance diastolique est rduite par la dilatation ventriculaire droite et par le bombement paradoxal du septum interventriculaire vers le ventricule gauche. Cette altration du dbit cardiaque favorise la survenue d'une hypotension artrielle systmique l'origine d'une rduction de la perfusion coronaire droite et d'une dysfonction VD d'origine ischmique sur-ajoute

En cas d'augmentation brutale des pressions artrielles pulmonaires (embolie pulmonaire aigu), le ventricule droit n'est pas capable de gnrer des pressions artrielles pulmonaires moyennes de plus de 40mmHg. L'accroissement des rsistances vasculaires pulmonaires induit alors rapidement une dfaillance ventriculaire droite.

R. Naeije, Rsistances vasculaires pulmonaires, Ranimation 11 (2002) (Suppl. 3), pp. 3542. A. Mebazaa, P. Karpati, E. Renaud and L. Algotsson, Acute right ventricular failure: from pathophysiology to new treatments, Intensive Care Med. 30 (2004), pp. 185196

Principes du traitement de lHTAP

Mesures gnralesTraitement conventionnelTraitement par vasodilatateur oralTraitement spcifique

Traitement mdical de lHTAP Mesures gnrales (1)

Limitation del'activit physique etrgles d'hygine devieTout exercice physique peut aggraver les symptmes d'HTAP.

Altitude ethypoxieLes sjours en altitude (au-dessus de 800m) et, par extension les voyages ariens en cabine non pressurise, doivent tre proscrits.

Grossesse etcontraceptionLa grossesse est formellement contre-indique. (modifications hmodynamiques et hormonales survenant au cours de la grossesse)Les risques encourus en cas de grossesse imposent le recours une contraception chez les femmes en priode d'activit gnitale. O. Sitbon, M. Humbert and G. Simonneau, Primary pulmonary hypertension: current therapy, Prog. Cardiovasc. Dis. 45 (2002), pp. 115128. M. Bonnin, F.J. Mercier, O. Sitbon, S. Roger-Christoph, X. Jais and M. Humbert et al., Severe pulmonary hypertension during pregnancy: mode of delivery and anesthetic management of 15 consecutive cases, Anesthesiology 102 (2005), pp. 11331137 (discussion 5A-6A).

Traitement mdical de lHTAP Mesures gnrales (2)Anesthsie etchirurgieToute procdure invasive (chirurgie, cathtrisme cardiaque) doit tre discute et si possible ralise dans des centres spcialiss dans la prise en charge des HTAP.

Mdicaments proscrirevasoconstricteurs sympathomimtiques prescrits comme dcongestionnant nasal. -bloquants peuvent tre dltres dans l'HTAP S. Provencher, P. Herve, X. Jais, D. Lebrec, M. Humbert and G. Simonneau et al., Deleterious effects of beta-blockers on exercise capacity and hemodynamics in patients with portopulmonary hypertension, Gastroenterology 130 (2006), pp. 120126.

Traitement mdical de lHTAP Traitement conventionnel

Anticoagulation aulong cours l'heure actuelle, le traitement anticoagulant oral par antivitamine K est propos de manire systmatique lorsqu'il n'existe pas de contre-indication (objectif d'INR de 1,5 2,5). J. Bjornsson and W.D. Edwards, Primary pulmonary hypertension: a histopathological study of 80 cases, Mayo Clin. Proc. 60 (1985), pp. 1625. V. Fuster, P.M. Steele, W.D. Edwards, B.J. Gersh, M.D. McGoon and R.L. Frye, Primary pulmonary hypertension: natural history and the importance of thrombosis, Circulation 70 (1984), pp. 580587

DiurtiquesLe furosmide, ventuellement associ la spironolactone, est le diurtique le plus frquemment prescrit; les doses peuvent tre augmentes si ncessaire jusqu' 500mg, voire 1g/j.

OxygnothrapieChez les patients prsentant une hypoxmie svre, l'oxygnothrapie peut amliorer la qualit de vie pardiminution de la dyspne et amlioration des capacits fonctionnelles l'effort. R. Naeije and J.L. Vachiery, Medical therapy of pulmonary hypertension. Conventional therapies, Clin. Chest Med. 22 (2001), pp. 517527

DigitaliquesLa digoxine administre en aigu augmente le dbit cardiaque dans l'HTAP. Son efficacit au long cours est en revanche incertaine. S. Rich, M. Seidlitz, E. Dodin, D. Osimani, D. Judd and D. Genthner et al., The short-term effects of digoxin in patients with right ventricular dysfunction from pulmonary hypertension, Chest 114 (1998), pp. 787792

Traitement mdical de lHTAP Traitement vasodilatateur: inhibiteurs calciquesLa justification du traitement vasodilatateur est base sur le fait que les phnomnes de vasoconstriction jouent un rle, mme mineur, dans la physiopathologie de l'HTAP. M. Humbert, O. Sitbon and G. Simonneau, Treatment of pulmonary arterial hypertension, N. Engl. J. Med. 351 (2004), pp. 14251436 L.J. Rubin, Primary pulmonary hypertension, N. Engl. J. Med. 336 (1997), pp. 111117

Les inhibiteurs calciques peuvent encore tre utiliss, uniquement chez certains patients dits rpondeurs en aigu.

Ces patients rpondeurs peuvent tre dtects par un test de vasoractivit pulmonaire ralis lors de la premire valuation hmodynamique

Seuls la nifdipine et le diltiazem restent utiliss dans l'HTAP, des doses habituellement plus leves que celles utilises dans d'autres indications S. Rich, E. Kaufmann and P.S. Levy, The effect of high doses of calciumchannel blockers on survival in primary pulmonary hypertension, N. Engl. J. Med. 327 (1992), pp. 7681

Traitement mdical de lHTAPTraitement spcifique

Le traitement de l'HTAP tente de s'opposer aux effets dltres de la vasoconstriction, de l'obstruction vasculaire pulmonaire par remodelage et thrombose et de l'insuffisance cardiaque droite.

Les principaux traitements actuels de l'HTAP ont actuellement pour cible la dysfonction endothliale des artres pulmonaires .

Plusieurs mdicaments ciblant d'autres mcanismes physiopathologiques sont en cours d'valuation (inhibiteurs de la recapture de la srotonine, inhibiteurs de tyrosine kinase).

Cibles des traitements actuels de lHTAP

Sur ce schma apparaissent les trois voies principales identifies de dsquilibres physiopathologiques aboutissant aux lsions de remodelage caractristiques de l'HTAP.

Traitement mdical de lHTAP Drivs delaprostacyclineLa prostacycline, principal driv de l'acide arachidonique, est produite par les cellules endothliales.Elle entrane une relaxation du muscle lisse vasculaire et une inhibition de l'agrgation plaquettaire par le biais d'une augmentation de la concentration intracellulaire d'adnosine monophosphate cyclique (AMPc)+ effet antiprolifrant, prvention de l'ischmie cellulaire (effet cytoprotecteur), diminution de la marginalisation et de l'adhrence des leucocytes, activit fibrinolytique. S. Moncada, R. Gryglewski, S. Bunting and J.R. Vane, An enzyme isolated from arteries transforms prostaglandin endoperoxides to an unstable substance that inhibits platelet aggregation, Nature 263 (1976), pp. 663665. K. Jones, Prostacyclin. In: A.J. Peacock, Editor, Pulmonary circulation A handbook for clinicians, Chapman and Hall, London (1996), pp. 115122.

Une drgulation du mtabolisme de la prostacycline a t clairement dmontre dans l'HTAP: diminution des mtabolites urinaires de la PgI2 et du thromboxane A2 , diminution de l'expression de la prostacycline synthase dans les artres pulmonaires de patients atteints d'HTAP. B.W. Christman, C.D. McPherson, J.H. Newman, G.A. King, G.R. Bernard and B.M. Groves et al., An imbalance between the excretion of thromboxane and prostacyclin metabolites in pulmonary hypertension, N. Engl. J. Med. 327 (1992), pp. 7075. R.M. Tuder, C.D. Cool, M.W. Geraci, J. Wang, S.H. Abman and L. Wright et al., Prostacyclin synthase expression is decreased in lungs from patients with severe pulmonary hypertension, Am. J. Respir. Crit. Care Med. 159 (1999), pp. 19251932

Injection intraveineuse continue deprostacycline poprostnol Flolan*

En dpit du bnfice apport, la perfusion continue d'poprostnol ne constitue pas un traitement idal. Il s'agit d'une thrapeutique complexe, inconfortable et dont le cot est trs lev. Les effets secondaires du traitement sont frquents

Analogues stables delaprostacyclineTrprostinil Remodulin* Iloprost Ventavis*

Les complications lies la mise en place d'un cathter veineux central pour l'administration intraveineuse d'poprostnol ont justifi le dveloppement d'analogues de la prostacycline dlivrs sous d'autres formes (sous-cutane, inhale ou orale)

Traitement mdical de lHTAP Antagonistes desrcepteurs del'endothlineL'endothline 1 (ET-1) joue un rle important dans la pathognie de l'HTAP:puissant vasoconstricteurfacteur favorisant la prolifration des cellules musculaires lisses, contribuant ainsi l'augmentation du tonus vasculaire pulmonaire et l'hypertrophie des parois artrielles pulmonaires. On retrouve des taux plasmatiques levs d'ET-1 chez les patients souffrant d'HTAP, ces taux tant inversement corrls au pronostic.

Un antagoniste mixte des rcepteurs A et B de l'ET-1:le bosentan /Tracleer*L.J. Rubin, D.B. Badesch, R.J. Barst, N. Galie, C.M. Black and A. Keogh et al., Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension, N. Engl. J. Med. 346 (2002), pp. 896903. R.N. Channick, G. Simonneau, O. Sitbon, I.M. Robbins, A. Frost and V.F. Tapson et al., Effects of the dual endothelin-receptor antagonist bosentan in patients with pulmonary hypertension: a randomised placebo-controlled study, Lancet 358 (2001), pp. 11191123

Deux antagonistes slectifs des rcepteurs A de l'ET-1:- le sitaxsentan- l'ambrisentanLes antagonistes slectifs des rcepteurs A de l'endothline (ETA) offrent l'avantage thorique d'viter la vasoconstriction induite par la liaison de l'ET-1 son rcepteur de type A situ sur les cellules musculaires lisses, tout en maintenant la liaison son rcepteur de type B responsable d'une vasodilatation et d'une augmentation de la clearance de l'ET-1. R.J. Barst, S. Rich, A. Widlitz, E.M. Horn, V. McLaughlin and J. McFarlin, Clinical efficacy of sitaxsentan, an endothelin-A receptor antagonist, in patients with pulmonary arterial hypertension: open-label pilot study, Chest 121 (2002), pp. 18601868.

Traitement mdical de lHTAP Inhibiteurs delaphosphodiestrase detype 5Les cellules contractiles des artres pulmonaires contiennent principalement des phosphodiestrases (PDE) de type 3, 4 et 5.

La PDE5 a une distribution tissulaire leve au niveau du corps caverneux du pnis et des poumons. Elle est spcifique de la guanosine monophosphate cyclique (GMPc) et peut tre inhibe.

L'inhibition de la PDE5 est l'origined'une augmentation de la concentration intracellulaire de GMPc, avec pour consquence une relaxation du muscle lisse vasculaire et donc une vasodilatation pulmonaire. effet bnfique sur la prolifration musculaire lisse et le remodelage vasculaire.H.A. Ghofrani, R. Wiedemann, F. Rose, R.T. Schermuly, H. Olschewski and N. Weissmann et al., Sildenafil for treatment of lung fibrosis and pulmonary hypertension: a randomised controlled trial, Lancet 360 (2002), pp. 895900

Le sildnafil Viagra* est un inhibiteur spcifique de la phosphodiestrase 5 a un effet vasodilatateur pulmonaire dmontr en cas d'HTAP idiopathique ou secondaire une fibrose pulmonaire.

Traitement non mdical de lHTAP

Latrioseptostomie - a pour but de diminuer la pression ventriculaire droite en crant un shunt droit-gauche. - intrt probable chez les patients dont ltat saggrave malgr un traitement mdical maximal.

La transplantation bipulmonaire ou cardiopulmonaire - reprsente le seul traitement curatif de lHTAP et la seule alternative en cas dchec du traitement mdical.- cette technique est rserve aux sujets jeunes(< 55-60 ans) prsentant une HTAP svre.

Algorithme de traitement de l'HTAP

Cet algorithme s'applique pour les patients en classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA (peu de donnes sont disponibles pour les malades en classe I ou II). Les diffrents traitements ayant t valus essentiellement dans l'HTAP idiopathique et dans l'HTAP associe la sclrodermie, l'extrapolation de cet algorithme aux autres types d'HTAP doit donc tre faite avec prudence.

HTAP et anesthsie

valuation de l'HTAP Mdications propratoires Accs vasculaires et monitorage Impact des agents anesthsiques sur la circulation pulmonaire et le ventricule droit Impact de la ventilation en anesthsie Prise en charge de lHTAP Fonction de ltiologieLutte contre les facteurs aggravantsParticularits en chirurgie cardiaque: la crise hypertensive artrielle pulmonaire

valuation de l'HTAP (1)Examen des antcdents et Evaluation clinique

Apprciation de la dyspne.

Signes de dcompensation cardiaque droite Les hmoptysies d'effort ou lies une sur-infection bronchopulmonaire sont rares.

Lorsque l'HTAP devient svre, des syncopes au moindre effort par chute brutale du dbit sanguin crbral associes des prcordialgies typiques vocatrices d'angor fonctionnel sont prsentes .

Une dysphonie tardive, conscutive une compression du nerf rcurrent gauche par dilatation excessive de l'artre pulmonaire reste exceptionnelle (syndrome d'Ortner).

valuation de l'HTAP (2)valuation paraclinique Echographie-Doppler transthoracique +++valuation de la gravit de l'HTAPanalyse de son retentissement ventriculaire droit .Rich S, editor. Primary Pulmonary Hypertension: Executive Summary from the World Symposium. Primary Pulmonary Hypertension 1998. Available from the World Health Organization via the Internet (http://www.who.int/ncd/cvd/pph.html).

Le cathtrisme cardiaque droit diagnostic initial de l'HTAP +++ +- rversibilitsuivi thrapeutique +++notamment de l'HTAPP.

Tests sanguinsECGEpreuves fonctionnelles respiratoiresTDM pulmonaire et angioscanner Polysomnographie

valuation paraclinique chocardiographie DopplerMthode non-invasive +++ Diagnostic HTAPEvaluer son importance et son retentissement ventriculaire droit. Suivi des patients porteurs d'HTAPRecherche des tiologies cardiaques responsables d'hypertension pulmonaire (valvulopathie mitrale, myxome de l'oreillette gauche, shunt sur cardiopathie congnitale). La mesure du Doppler est fonde sur le calcul d'un gradient de pression transvalvulaire (tricuspide ou pulmonaire) calcul selon l'quation simplifie de Bernouilli.

chographie-Doppler cardiaque d'un ventricule droit normal (Fig. 3A) et d'un ventricule droit dilat suite une augmentation de sa post-charge (Fig. 3B).

valuation paraclinique Cathtrisme cardiaque droit Indispensable au diagnostic ainsi qu'au suivi volutif de l'hypertension artrielle pulmonaire.

Cathter de Swan-Ganz permet la mesurepressions artrielles pulmonaires (PAP)pression artrielle pulmonaire occluse (PAPO)pression auriculaire droite (POD)dbit sanguin pulmonaire Q par thermodilution analyse des gaz du sang veineux ml.

Les mesures de PAP, POD, Q et de la saturation veineuse en O2 (SvO2) participent l'tablissement d'un pronostic. Rich S, editor. Primary Pulmonary Hypertension: Executive Summary from the World Symposium. Primary Pulmonary Hypertension 1998. Available from the World Health Organization via the Internet (http://www.who.int/ncd/cvd/pph.html).

Cathtrisme cardiaque droit

valuation paraclinique Cathtrisme cardiaque droitLe retentissement cardiaque droit de l'HTAP peut aussi tre tudi:majoration des pressions de remplissage ventriculaires droites (lvation de la pression tldiastolique souvent suprieure 8mmHg)courbe suggestive d'une insuffisance tricuspidienne avec comblement du creux x, puis ventricularisation de la courbe de POD avec majoration de sa valeur moyenne.

H.P. Wiedemann and R.A. Matthay, The management of acute and chronic cor pulmonale. In: S.M. Scarf and S.S. Cassidy, Editors, Heart-Lung Interactions in Health and Disease, Marcel Dekker, New York (1991), pp. 915982. A. Mebazaa, P. Karpati, E. Renaud and L. Algotsson, Acute right ventricular failure: from pathophysiology to new treatments, Intensive Care Med. 30 (2004), pp. 185196 La mesure du dbit cardiaque Q permet de calculer les rsistances vasculaires pulmonaires (RVP) suivant la formule:

RVP = (PAP moyenne - PAPO) 80/Q

Les rsistances sont exprimes en dynes/seconde par cm5. En liminant la constante 80 les RVP sont estimes en unit Wood (UI).

Les RVP sont considres comme normales en de de 150 dynes ou 2UI

Une valeur suprieure 200dynes/s/cm5 ou 2,5UI tant pathologique.

valuation paraclinique (3)Test de rversibilit

Il est habituellement ralis au dcours du cathtrisme cardiaque droit l'aide de vasodilatateurs courte dure d'action, de slectivit essentiellement pulmonaire.Son but est d'valuer l'existence ou non d'une rduction significative des PAP et des RVP en prsence d'agents vasodilatateurpulmonaires intraveineux ou inhals.

Critres de rversibilit

Il existe une variabilit spontane de l'hmodynamique pulmonaire (pressions et rsistances) de l'ordre de 2025%.

Une baisse des rsistances vasculaires pulmonaires d'au moins 30% semble donc un minium pour pouvoir vritablement confirmer un effet vasodilatateur pulmonaire significatif.

Une dcroissance est alors frquemment prdictive d'une bonne rponse un traitement chronique par inhibiteurs calciques.

Une rversibilit plus importante ne prdit pas pour autant une rponse suprieure, mais une meilleure tolrance du traitement avec une incidence rduite d'hypotensions artrielles ou mme d'arrts cardiaques.

Il n'y a pas d'avantage tester plus d'un vasodilatateur lors de chaque test.

valuation paraclinique Test de rversibilitConsquences thrapeutiques cliniques

1- En cas d'HTAP d'origine bronchopulmonaire,

On peut observer une rduction de l'HTAP au cours d'une inhalation d'oxygne. Toutefois l'absence de rponse initiale ne prsage pas de son inefficacit au long cours. L'oxygnothrapie reste donc le traitement de fond essentiel dans ce contexte.

2- En cas d'HTAP chez l'insuffisant cardiaque,

L'indication de transplantation cardiaque tient compte des rsistances vasculaires pulmonaires. Si suprieures 56units Wood, la greffe est en principe contre-indique. Il convient alors de raliser un test sous nitrs, ou sous dobutamine en cas de bas dbit cardiaque. La rgression partielle des RVP (23units Wood) au cours de leur administration, traduction d'un barrage fonctionnel, permet alors de retenir l'indication chirurgicale.

3-En cas d'HTAP dite primitive,

les vasodilatateurs sont recommandsEn cas d'HTAP rversible chez des patients prsentant une HTAP primitive de stade clinique 2 (NYHA),un traitement au long cours par inhibiteurs calciques oraux est instaur. L'utilisation des drivs des prostaglandines s'adresse aux patients fonctionnellement plus graves (stades cliniques 3 ou 4 de l'chelle de svrit de la New York Heart Association NYHA).

Mdications propratoires En cas de cardiopathie, la suspension du traitement digitalique la veille de l'intervention avec dtermination de la digoxinmie plasmatique, de la kalimie et de la fonction rnale est souhaitable.

Les traitements visant rduire l'intensit de l'HTAP seront poursuivis le matin de l'intervention, et mme pendant l'intervention (cas des patients sous prostacycline intraveineuse).

Un relais entre traitement anticoagulant oral (AVK) et hparine sodique ou calcique sera assur en phase propratoire.

Les agents antiplaquettaires seront si possible interrompus en fonction de leur demi-vie.

Accs vasculaires et monitorage Un ECG, avec analyse du segment ST, un oxymtre de pouls et un monitorage respiratoire (FiO2, FECO2, fraction inspire et expire des agents halogns) seront mis en place systmatiquement.

La mise en place d'une pression artrielle sanglante est fortement recommande.

En cas d'HTAP modre (PAPs>40mmHg) ou svre, un cathtrisme cardiaque droit avec monitorage de la PAP, PVC, du dbit cardiaque et surtout de la SvO2 sera mis en place. Une baisse rapide de la SvO2 est souvent le premier signe de dcompensation cardiaque droite.

En cas d'intervention lourde, de pertes hmorragiques, ou de problme de posture, on pourra ponctuellement s'aider, en l'absence de cathtrisme cardiaque, d'une chographie transsophagienne pour juger au mieux de l'importance du remplissage ventriculaire droit, en vitant ainsi toute dilatation aigu.

Impact des agents anesthsiques sur la circulation pulmonaire (1)L'anesthsie gnrale altre la distribution des rapports VA/Q et altre les changes gazeux . J.B. Eisenkraft, Effects of anaesthetics on the pulmonary circulation, Br. J. Anaesth. 65 (1990), pp. 6378G. Hedenstierna, Ventilation-perfusion relationships during anesthesia, Chest 50 (1995), pp. 8591.

Si le poumon est normal, on observe surtout une augmentation du shunt et un largissement de la distribution des VA/Q.

En cas de poumon pathologique , apparaissent galement des zones bas rapport VA/Q . Une VPH compensatrice contribue rduire la diminution de l'oxygnation artrielle conscutive ces modifications

Impact des agents anesthsiques sur la circulation pulmonaire (2)

Les anesthsiques volatils, l'halothane, l'enflurane, l'isoflurane et le protoxyde d'azote ont eu la rputation de contribuer l'hypoxmie qui accompagne la plupart des anesthsies gnrales par une inhibition de la VPH. En ralit, l'effet vasodilatateur pulmonaire de ces gaz s'attnue lorsqu'on passe des modles de poumon isol l'animal intact En clinique ou dans des conditions similaires, le desflurane et le svoflurane n'ont pas d'effet sur la VPH , alors que le NO rduit lgrement la rponse. F. Kerbaul, M. Bellezza, C. Guidon, L. Roussel, M. Imbert and J.P. Carpentier et al., Effects of sevoflurane on hypoxic pulmonary vasoconstriction in anaesthetized piglets, Br. J. Anaesth. 85 (2000), pp. 440445. F. Kerbaul, C. Guidon, J. Stphanazzi, M. Bellezza, P. Le Dantec and T. Longeon et al., Effects of sub MAC concentrations of desflurane on hypoxic pulmonary vasoconstriction in anesthetized piglets, Can J. Anesth. 48 (2001), pp. 760767. M.K. Sykes, J.B. Hurtig, A.R. Tait and M.K. Chakrabarti, Reduction of hypoxic pulmonary vasoconstriction in the dog during administration of nitric oxide, Br. J. Anaesth. 49 (1977), pp. 301307.

Parmi les agents hypnotiques,le propofol n'inhibe pas la VPH, voire mme la renforce.M. Nakayama and P.A. Murray, Ketamine preserves and propofol potentiates hypoxic pulmonary vasoconstriction compared with the conscious state in chronically instrumented dogs, Anesthesiology 9 (1999), pp. 760771. U. Kondo, S.O. Kim and P.A. Murray, Propofol selectively attenuates endothelium-dependent pulmonary vasodilation in chronically instrumented dogs, Anesthesiology 93 (2000), pp. 437446.La ktamine prserve le mcanisme de VPH.M. Nakayama and P.A. Murray, Ketamine preserves and propofol potentiates hypoxic pulmonary vasoconstriction compared with the conscious state in chronically instrumented dogs, Anesthesiology 9 (1999), pp. 760771L'tomidate attnue la vasorelaxation pulmonaire endothlium-dpendante en inhibant par divers mcanismes la synthse de NO.M. Nakayama and P.A. Murray, Ketamine preserves and propofol potentiates hypoxic pulmonary vasoconstriction compared with the conscious state in chronically instrumented dogs, Anesthesiology 9 (1999), pp. 760771Les barbituriques semblent inhiber le mcanisme de VPH de faon minime aussi bien sur le poumon isol perfus que chez l'animal entier.

Impact des agents anesthsiques sur la circulation pulmonaire (3)Les analgsiques et anesthsiques administrs par voie intraveineuse, de mme que les curarisants, n'ont pas d'effet direct sur les vaisseaux pulmonaires. J.B. Eisenkraft, Effects of anaesthetics on the pulmonary circulation, Br. J. Anaesth. 65 (1990), pp. 6378.

Les anesthsiques locaux,La lidocane n'a pas d'effet direct sur la VPH. Le blocage pidural avec de la lidocane semble renforcer la VPH chez l'animal entier.S. Brimioulle, J.L. Vachiery, J.F. Brichant, M. Delcroix, P. Lejeune and R. Naeije, Effects of epidural versus adrenergic receptors blockade on hypoxic pulmonary vasoconstriction in intact dogs, Cardiovasc. Res. 34 (1997), pp. 384392 De manire gnrale, l'anesthsie locorgionale primdullaire n'est pas indique. B.T. Veering and M.J. Cousins, Cardiovascular and pulmonary effects of epidural anaesthesia, Anaesth. Intensive Care 28 (2000), pp. 620635 Il est possible de raliser avec de grandes prcautions des blocs priphriques (canal humral, pribulbaire) vise anesthsique ou analgsique.

Impact des agents anesthsiques sur le ventricule droitTous les anesthsiques volatils semblent dprimer la fonction ventriculaire droite.

concentration alvolaire moyenne (CAM) gale, L'enflurane serait plus volontiers dpresseur myocardique que l'halothane.L'isoflurane prserverait mieux la fonction ventriculaire droite que le propofol lors d'anesthsies avec exclusion unipulmonaire. N.H. Kellow, A.D. Scott, A. White and R.O. Feneck, Comparison of the effects of propofol and isoflurane anaesthesia on right ventricular function and shunt fraction during thoracic surgery, Br. J. Anaesth. 75 (1995), pp. 578582 Le svoflurane semble produire une dpression de la fonction ventriculaire droite dose-dpendante (au-del d'une CAM) chez le mouton.

Les agents halogns les plus rcents (desflurane, svoflurane, isoflurane) altrent le couplage ventriculovasculaire gauche au-del d'1,2 CAM. D.A. Hettrick, P.S. Pagel and D.C. Warltier, Desflurane, sevoflurane, and isoflurane impair canine left ventricular-arterial coupling and mechanical efficiency, Anesthesiology 85 (1996), pp. 403413.

Dans la pratique, l'utilisation de concentrations alvolaires moyennes suprieures ou gales une CAM parat dltre pour la performance ventriculaire droite cause d'effets dpresseurs myocardiques pouvant tre majors par une rduction du dbit sanguin coronaire droit.

L'utilisation de protoxyde d'azote doit tre proscrite en raison de ses effets dpresseurs myocardiques et de l'inhibition de la VPH qu'il peut occasionner.

Impact de la ventilation en anesthsieSur la circulation pulmonaire

L'adjonction d'une PEP rduit aussi l'instabilit alvolaire, et inhibe la VPH, mme si elle participe l'amlioration du rapport ventilation/perfusion .U.G. McCann, H.J. Schiller, L.A. Gatto, J. Steinberg, D.E. Carney and G.F. Nieman, Alveolar mechanics alter hypoxic pulmonary vasoconstriction, Crit. Care Med. 30 (2002), pp. 13151321 Sur le cur droit

Ventilation spontane l'inspiration, les poumons rduisent l'espace occup par le cur et augmentent les pressions juxtacardiaques. Les rsistances de la circulation pulmonaire varient de faon exponentielle avec le volume pulmonaire.

Ventilation en pression positiveLors de la ventilation en pression positive, l'augmentation de la pression intrathoracique et du volume pulmonaire peut tre suivie d'une altration hmodynamique par trois mcanismes: l'augmentation des volumes pulmonaires, celle de la pression alvolaire, celle de la pression pleurale. R. Naeije and S. Brimioulle, Physiology in medicine: importance of hypoxic pulmonary vasoconstriction in maintaining arterial oxygenation during acute respiratory failure, Crit. Care 5 (2001), pp. 6771.

L'augmentation des volumes pulmonaires peut diminuer la prcharge et la compliance ventriculaire en modifiant la gomtrie cavitaire. La PEP peut elle aussi modifier de faon inhomogne la forme ventriculaire.

L'augmentation de la pression alvolaire et du volume pulmonaire sont en mesure d'accrotre les rsistances vasculaires pulmonaires. Cette majoration de la postcharge VD est suffisante pour provoquer une dilatation tldiastolique du VD et altrer le remplissage du VG par un mcanisme d'interdpendance ventriculaire.

En pratique, une ventilation contrle avec des volumes courants maximaux 67ml/kg parat optimale. L'usage d'une PEP ne se conoit qu'en prsence d'une hypoxmie importante (SDRA et acute lung injury), car ses effets sur la performance ventriculaire droite peuvent tre dltres.

Prise en charge de lHTAP Fonction du type dHTAP

On distingue:HTAPP : requiert une prise en charge en milieu spcialisHTP dites secondaires :Les plus frquentesRequiert un traitement spcifique

Dans toutes les cas il faut pensez lutter contre les facteurs aggravants lHTAP

Facteurs aggravants lHTAPHYPOXIEHYPERCAPNIEACIDOSEHYPOTHERMIEPRESSIONS INSUFFLATIONS ELEVEESPEEP

EFFETS SECONDAIRES DE LA PROTAMINE

Traitement tiologique des HTP dites secondaires

Cur pulmonaire postembolique (HTP obstructive )

Insuffisance cardiaque Gauche (HTP passive postcapillaire)

Pathologies respiratoires chroniques (HTP hypoxiques)

Particularits de lHTP en chirurgie cardiaqueLa crise hypertensive artrielle pulmonaire

Dfinie habituellement par une lvation brutale de la PAP systolique plus de 75% de la pression artrielle systmique.

Ces crises imprvisibles surviennent prcocement entre la fin de l'acte chirurgical et les tous premiers jours postopratoires.

La dysfonction endothliale pulmonaire postopratoire est conscutive de nombreux facteurs (hypoxie, hypercapnie, dure de CEC, phnomnes d'ischmiereperfusion, formation de radicaux libres, squestration pulmonaire leucocytaire, hyperscrtion de thromboxane A2 et d'endothline) L.G. Fischer, H. Van Haken and H. Brkle, Management of pulmonary hypertension: physiological and pharmacological considerations for anesthesiologists, Anesth. Analg. 96 (2003), pp. 16031616

Le traitement a pour but De supprimer les facteurs aggravants dHTPOrienter le traitement en fonction de la situation

Orientation en fonction des mcanismes daction PAP=PCP+QXRVP

Orientation en fonction des mcanismes daction (1)PAP=PCP+QXRVP ELEVEEDfaillancecardiaque Gauche?Traitement: Inotropes;drivs nitrs;inhibiteurs phosphodiestrases type 3; levosimendanNORMALEVG OKCf VDCf volmie; inotropismeou

Orientation en fonction des mcanismes daction (2)Maintenir une bonne prcharge du ventricule DroitLe maintien de la volmie est un enjeu majeur pour le fonctionnement du ventricule droit. G. Piazza and S.Z. Goldhaber, The acutely decompensated right ventricle, Chest 128 (2005), pp. 18361852.

Assurer une bonne contractilit du VDune postcharge ventriculaire droite leve gnre une perfusion inadquate de la paroi libre ventriculaire droite l'origine d'une ischmie ventriculaire droite. G.J. Vlahakes, K. Turley and J.V. Tyberg, The pathophysiology of failure in acute right ventricular hypertension: hemodynamic and biochemical correlations, Circulation 63 (1981), pp. 8795. L'inotropisme est assur par la dobutamine. Cette molcule prsente l'avantage de ne pas entraner d'lvation de rsistance artrielle pulmonaire. Lorsque la situation hmodynamique est dpasse, l'adjonction de noradrnaline semble tre la meilleure alternative. La noradrnaline amliore en effet la fonction ventriculaire droite, en restaurant la pression artrielle moyenne et le dbit sanguin coronaire et diminue les rsistances vasculaires pulmonaires. A. Mebazaa, P. Karpati, E. Renaud and L. Algotsson, Acute right ventricular failure: from pathophysiology to treatment, Intensive Care Med. 30 (2004), pp. 185196 B. Sztrymf, M. Gisselbrecht and J.L. Diehl, Embolie pulmonaire grave: prise en charge intgre et perspectives. In: J.L. Diehl, G. Meyer and A. Perrier, Editors, Embolie pulmonaire, Eds Elsevier, Paris (2005). G. Piazza and S.Z. Goldhaber, The acutely decompensated right ventricle, Chest 128 (2005), pp. 18361852.

Tenter dabaissemer les rsistances vasculaires pulmonairesNOProstaglandinesInhibiteurs des phosphodiestrases

Autres thrapeutiques

Le NO Au niveau de la cellule musculaire lisse, il active une guanylate cyclase soluble intracytoplasmique do augmentation GMPc et relaxation du muscle lisseComprhension de la voie endogne a abouti lutilisation du NO exogne par inhalation comme thrapeutique vasodilatatriceAction vasculaires pulmonaire slectiveDemie vie: 15-30secondesEffet vasodilatateur max: 5-10minutesPosologie: 10ppmBombone 2000 euros

Le NO Une tentative de vasodilatation peut tre assure par l'inhalation de monoxyde d'azote, mais l'efficacit est inconstante. Il existe par ailleurs, un phnomne de tolrance pharmacologique pouvant rendre les sevrages trs difficiles.

Ces effets bnfiques sont retrouvs chez les patients aprs remplacement valvulaire mitral avec une diminution des PAP et des rsistances artrielles pulmonaires d'environ 20%.

En situation de post-transplantation cardiaque ou pulmonaire, il tend contre-balancer les effets pulmonaires nfastes de la CEC, et rduit la postcharge ventriculaire droite initialement accrue par les phnomnes d'ischmiereperfusion. Il tend mme tre utilis en cours de procdure. A. Ardehali, K. Laks, M. Levine, R. Shpiner, D. Ross and L.D. Watson et al., A prospective trial of inhaled nitric oxide in clinical lung transplantation, Transplantation 72 (2001), pp. 112115. O.I. Miller, S.F. Tang, A. Keech, N.B. Pigott, E. Beller and D.S. Celermajer, Inhaled nitric oxide and prevention of pulmonary hypertension after congenital heart surgery: A randomised double-blind study, Lancet 356 (2000), pp. 14641469

Le NO diminue l'HTAP des patients en attente de transplantation cardiaque.

Cet effet vasodilatateur pulmonaire slectif est utile dans les cardiopathies congnitales type shunt gauchedroit .

Drivs des prostaglandines Bien que la prostacycline intraveineuse constitue l'un des traitements phares de lHTAPP, un certain nombre d'tudes ont examin les effets de la prostacycline inhale dans les HTP cardiogniques. Elle rduirait plus fortement les rsistances vasculaires pulmonaires que le NO et ce ds la dose de 15ng/kg par minute.

Bien que la prostacycline ait des effets vasodilatateurs pulmonaires bien dcrits, il n'est pas clairement tabli qu'elle puisse majorer la performance VD notamment aprs chirurgie cardiaque.

Inhibiteurs des phosphodiestrases Les inhibiteurs des phosphodiestrases type 3 peuvent tre utiles pour le sevrage de la circulation extracorporelle.1- Milrinone Corotrope* (18.92euros/amp)2550g/kg en bolus suivi d'une infusion continue de 0,3750,750g/kg par minuteLa milrinone utilise en postchirurgie cardiaque amliorerait moins la performance VD que le NO inhal (40ppm), avec en plus un recours significativement plus important aux agents vasopresseurs.A. Solina, D. Papp, S. Ginsberg, T. Krause, W. Grubb and P. Scholz et al., A comparison of inhaled nitric oxide and milrinone for the treatment of pulmonary hypertension in adult cardiac surgery patients, J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 14 (2000), pp. 27. 2-Enoxinone Perfan* (11.32euros/amp)0.25-0.75 g/kg en IVL puis perfusion continue 1.25-7.5gamma/kg/min.

Le sildnafil Viagra*, chef de file des inhibiteurs spcifiques de la phosphodiestrase 5,permet de dpasser un cap difficile par son effet rapide en limitant l'utilisation du NOIl semble agir dans les HTP secondaires notamment en postopratoires compliquant lvolution tardive du RM serr.

Autres alternatives thrapeutiquesDERIVES DE LA TRINITRINELeur seule indication rside dans le fait qu'ils diminuent la prcharge ventriculaire gauche et amliorent le dbit cardiaque notamment lors d'pisodes de ncrose myocardique, et chez les patients porteurs de cardiopathies acquises. Leur tolrance est limite par l'hypotension systmique conscutive la vasodilatation systmique

LEVOSIMENDAN (754 euros/amp)Augmente la contractilit sans aucune modification de la concentration de calcium intracellulairemais en optimisant la sensibilisation des filaments cardiaques au calciumIndication : dcompensation IC chronique et dfaillance myocardique postchirurgie cardiaque.

ASSISTANCES CIRCULATOIRES

Conclusion

L'hypertension artrielle pulmonaire primitive ou secondaire est une pathologie pourvoyeuse de morbidit et de mortalit.

Une amlioration de la comprhension de ses diffrents mcanismes physiopathologiques est ncessaire l'optimisation de sa prise en charge.

Les perspectives d'avenir reposent sur une meilleure connaissance de la physiopathologie.

En phase peropratoire, un monitorage hmodynamique invasif associ une chographie transsophagienne et l'emploi d'anesthsiques sans effet sur la circulation pulmonaire demeurent impratifs.

PAP=PCP+QXRVP

Documents

HTAP et ANESTHESIE