Upload
make-a-wish
View
213
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
http://www.makeawish.be/myrgb/cms/kind%20aanmelden%20formulier.pdf
Citation preview
Aanmeldingsformier
Door het invullen van dit formulier kunt u een kind aanmelden voor een wensvervulling.
Wilt u zo vriendelijk zijn alvast zoveel mogelijk gegevens in te vullen? Onze wenscoordinatoren nemen dan contact met u op voor de ontbrekende gegevens.
Gegevens wenskind
Naam Geboortedatum Geslacht Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiele telefoon ouders E-mailadres ouders Nationaliteit Gesproken taal Eventueel verblijfadres
Ouders op de hoogte van de aanmelding ja nee Gezinssamenstelling (namen en leeftijden)
Aard van de ziekte
Naam behandelende dokter Telefoonnummer dokter Naam ziekenhuis Adres ziekenhuis
Telefoonnummer ziekenhuis Bijzonderheden
Uw gegevens
Naam Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiele telefoon E-mail adres (verplicht veld!!) Wat is uw relatie tot het wenskind?
Hoe bent u in aanraking gekomen met Make-A-Wish? ziekenhuis
familie vrienden
media
via: