167
KARYA TULIS ILMIAH HUBUNGAN PARITAS DAN UMUR DENGAN KEJADIAN PERDARAHAN PASCA PERSALINAN PRIMER DI RSUD WONOSARI TAHUN 2011 Disusun untuk Memenuhi Ketentuan Melakukan Kegiatan Penyusunan Karya Tulis Ilmiah sebagai Persyaratan Mencapai Derajat Diploma III Kesehatan Jurusan Kebidanan Diajukan oleh: SH I N T A D E W I W U L ANDAR I NIM : P07124108071 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN TAHUN 2012

Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

KARYA TULIS ILMIAH

HUBUNGAN PARITAS DAN UMUR DENGAN KEJADIAN PERDARAHAN PASCA PERSALINAN PRIMER DI RSUD WONOSARI

TAHUN 2011

Disusun untuk Memenuhi Ketentuan Melakukan Kegiatan Penyusunan Karya Tulis Ilmiah sebagai Persyaratan Mencapai Derajat Diploma III Kesehatan

Jurusan Kebidanan

Diajukan oleh: SH I N T A D E W I W U L ANDAR I NIM :

P07124108071

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN

KEBIDANANTAHUN 2012

Page 2: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

PERSETUJUAN PEMBIMBING

Usulan Penelitian berjudul “Hubungan Paritas dan Umur dengan Kejadian Perdarahan Pasca Persalinan Primer di RSUD Wonosari Tahun 2011” ini telah mendapat persetujuan pada 1 September 2012.

Menyetujui,

Pembimbing I

Heni Puji Wahyuningsih, M.KebNIP. 197511232002122002

Pembimbing II

Anita Rahmawati, S.SiT NIP. 197108112002122001

Mengetahui,

Ketua Jurusan KebidananPoliteknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Yogyakarta

Heni Puji Wahyuningsih, M.KebNIP. 197511232002122002

Page 3: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

PENGESAHAN

USULAN PENELITIAN

Hubungan Paritas dengan Kejadian Perdarahan Pasca Persalinan Primer diRSUD Wonosari Tahun 2011

Disusun Oleh : SH I N T A DE WI WU L A ND A R I NIM.

P07124108071

Telah dipertahankan di depan Dewan PengujiPada tanggal 4 September 2012

SUSUN AN DEW AN PE NG UJI

Ketua Dewan PengujiAsmar Yetti Zein, S.Pd., SKM., SST NIP. 195802201986032001

...............................................

Anggota IHeni Puji Wahyuningsih, M.KebNIP. 197511232002122002

...............................................

Anggota IIAnita Rahmawati, S.SiT NIP. 197108112002122001

..............................................

Mengetahui,Ketua Jurusan Kebidanan

Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Yogyakarta

Heni Puji Wahyuningsih, M.KebNIP. 197511232002122002

Page 4: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan

rahmat serta hidayah-Nya sehingga tugas menyusun Karya Tulis Ilmiah “Hubungan

Paritas dan Umur dengan Kejadian Perdarahan Pasca Persalinan Primer di RSUD

Wonosari Tahun 2011” dapat diselesaikan.

Usulan penelitian ini terwujud atas bimbingan, arahan, dan bantuan dari

berbagai pihak yang tak bisa disebutkan satu persatu. Pada kesempatan ini, penulis

menyampaikan penghargaan dan terima kasih kepada :

1. Dr. Hj. Lucky Herawati, SKM., M.Sc. selaku Direktur Politeknik Kesehatan

Yogyakarta yang telah memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk

menyusun usulan penelitian.

2. Heni Puji Wahyuningsih, M.Keb. selaku Ketua Jurusan Kebidanan Politeknik

Kesehatan Yogyakarta yang telah memberikan izin untuk mengikuti ujian

usulan penelitian.

3. Direktur RSUD Wonosari yang telah memberikan izin untuk melakukan

penelitian.

4. Heni Puji Wahyuningsih, M.Keb selaku pembimbing I yang telah memberikan

bimbingan, arahan, dan masukan kepada penulis.

5. Anita Rahmawati, SSiT selaku pembimbing II yang telah memberikan

bimbingan, arahan, dan masukan kepada penulis.

6. Asmar Yetti Zein, S.Pd., SKM., SST selaku penguji yang telah memberikan

bimbingan, arahan, dan masukan kepada penulis.

7. Bidan ruang bersalin dan pegawai instalasi rekam medis di RSUD Wonosari

iv

Page 5: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

yang telah membantu peneliti untuk mencari data pada saat penelitian

pendahuluan.

8. Orang tua, saudara, dan teman-teman yang selalu memberikan dukungan

kepada penulis.

Penulis menyadari usulan penelitian ini masih banyak kekurangan, untuk itu

penulis mengharapkan masukan, kritik, dan saran yang bersifat membangun dari

berbagai pihak.

Yogyakarta,

Penulis

v

Page 6: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ..................................................................................... i HALAMAN PERSETUJUAN ...................................................................... ii HALAMAN PENGESAHAN........................................................................ iii KATA PENGANTAR .................................................................................. iv DAFTAR ISI ............................................................................................... vi DAFTAR GAMBAR .................................................................................... vii DAFTAR TABEL ........................................................................................ viii DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................. ix INTISARI ................................................................................................... x BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ............................................................................... 1B. Rumusan Masalah ......................................................................... 5C. Tujuan penelitian............................................................................ 6D. Ruang Lingkup Penelitian .............................................................. 7E. Manfaat Penelitian ......................................................................... 7F. Keaslian Penelitian......................................................................... 8

BAB II TINJAUAN PUSTAKAA. Landasan Teori .............................................................................. 11

1. Perdarahan Pasca Persalinan Primer....................................... 112. Paritas ...................................................................................... 263. Umur ........................................................................................ 29

B. Landasan Teori .............................................................................. 31C. Kerangka Konsep........................................................................... 32D. Hipotesis Penelitian........................................................................ 33

BAB III METODE PENELITIANA. Jenis Penelitian .............................................................................. 34B. Desain Penelitian ........................................................................... 34C. Tempat dan Waktu Penelitian ....................................................... 36D. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional Variabel .................... 36E. Populasi dan Sampel ..................................................................... 38F. Jenis Data dan Prosedur Pengumpulan Data................................. 42G. Instrumen Pengumpulan Data ........................................................ 45H. Pengolahan dan Analisis Data ....................................................... 45I. Etika Penelitian .............................................................................. 52

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASANA. Hasil Penelitian .............................................................................. 53B. Pembahasan .................................................................................. 57C. Keterbatasan Penelitian ................................................................. 64

BAB V KESIMPULAN DAN SARANA. Kesimpulan .................................................................................... 66B. Saran ............................................................................................. 67

DAFTAR PUSTAKA................................................................................... 69

vi

Page 7: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1 : Kerangka Konsep.................................................................... 32Gambar 2 : Desain Penelitian .................................................................... 35

vii

Page 8: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

Daftar Tabel

Halaman

Tabel 1 : Faktor Terkait dan Etiologi PPP ................................................. 12Tabel 2 : Distribusi Frekuensi dan Distribusi Relatif Paritas pada

Ibu Bersalin/Nifas di RSUD Wonosari tahun 2011 ...................... 54Tabel 3 : Distribusi Frekuensi dan Distribusi Relatif Umur pada

Ibu Bersalin/Nifas di RSUD Wonosari tahun 2011 ...................... 54Tabel 4 : Hubungan Paritas dan Umur dengan Kejadian PPP Primer

di RSUD Wonosari tahun 2011 .................................................. 55Tabel 5 : Variabel-Variabel Kandidat Model Multivariat ............................. 56Tabel 6 : Hasil Analisis Multivariat Paritas dan Umur dengan

Kejadian PPP Primer di RSUD Wonosari tahun 2011 ................ 56

viii

Page 9: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1 : Jadwal Penelitian .................................................................. 75Lampiran 2 : Anggaran Biaya Penelitian .................................................... 76Lampiran 3 : Data Penelitian...................................................................... 77Lampiran 4 : Hasil Uji Analisis Bivariat ....................................................... 78Lampiran 5 : Hasil Uji Analisis Multivariat .................................................. 80Lampiran 6 : Surat Izin Penelitian dari Bappeda ........................................ 81Lampiran 7 : Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Penelitian ................ 82

ix

Page 10: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

INTISARI

Latar Belakang : 30% kematian ibu di Indonesia disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan (PPP), sedangkan di DIY PPP adalah penyebab nomor satu kematian ibu (32%). Faktor predisposisi PPP primer salah satunya adalah paritas dan umur. Terdapat peningkatan kejadian PPP dari tahun 2010 ke 2011 di RSUD Wonosari.

Tujuan Penelitian : Untuk mendapatkan informasi tentang hubungan paritas dan umur dengan kejadian PPP primer di RSUD Wonosari tahun 2011.

Metode Penelitian : penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif dengan metode observasi korelasional analitik dan pendekatan kasus kontrol. Subjek penelitian adalah ibu bersalin/nifas pada bulan Januari-Desember 2011 sejumlah 73 kasus dan73 kontrol di RSUD Wonosari. Jenis data yang digunakan adalah data sekunder. Instrumen pengumpulan data menggunakan format lembar kerja. Data dianalisis dengan uji korelasi chi square, koefisien kontingensi (C), Odd Ratio (OR), dan regresi logistik dengan alpha 5% dan power 80% dengan bantuan Program R 2.9.0.

Hasil : Proporsi ibu bersalin/nifas dengan paritas berisiko (P1 dan P≥4) adalah50,7% dan dengan paritas tidak berisiko (P2-3) adalah 49,3%. Proporsi ibu bersalin/nifas dengan umur berisiko (U<20 dan U>35 tahun) adalah 32,9% dan dengan umur tidak berisiko (U20-35) adalah 67,1%.Tidak terdapat hubungan antara paritas dengan PPP primer (2 = 0,110, P-Value = 0,741, C = 0,009). Tidak terdapat hubungan antara umur dengan PPP primer (2 = 3,104, P-Value = 0,078, C = 0,14). Paritas berisiko 1,16 kali menyebabkan PPP primer meskipun angka tersebut tidak bermakna secara statistik (OR = 1,16, 95% CI = 0,55-2,25). Umur berpeluang 1,87 kali menyebabkan PPP primer meskipun angka tersebut tidak bermakna secara statistik (OR = 1,87, 95% CI = 0,88-4,03). Berdasarkan analisis multivariat, OR paritas adalah 1,01 dan OR umur adalah 1,87 meskipun keduanya memiliki nilai Pr(>|z|)>0,05. Dengan demikian, seseorang dengan status primipara dan berumur42 tahun memiliki peluang sebesar 48% untuk mengalami PPP primer.

Kesimpulan : Paritas dan umur bukan merupakan faktor risiko utama yang dapat menimbulkan PPP primer.

Kata Kunci : Paritas, Umur, Perdarahan Pasca Persalinan Primer.

x

Page 11: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pembangunan kesehatan diarahkan untuk meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat. Hal ini merupakan bagian dari upaya untuk

meningkatkan kualitas hidup masyarakat (Ernoviana dan Hasanbasri, 2006).

Indikator yang dinilai paling peka dan telah disepakati secara nasional

sebagai ukuran derajat kesehatan suatu wilayah meliputi : (1) Umur Harapan

Hidup, (2) Angka Kematian Ibu, (3) Angka Kematian Bayi, (4) Angka

Kematian Balita, dan (5) Status Gizi Balita/Bayi (Dinas Kesehatan Provinsi

DIY, 2011).

Sampai saat ini, kematian ibu masih merupakan masalah prioritas di

Indonesia (Ernoviana dan Hasanbasri, 2006). Berdasarkan Survei Demografi

Kesehatan Indonesia (SDKI) 2007, Angka Kematian Ibu (AKI) 228 per

100.000 kelahiran hidup sehingga penurunan AKI di Indonesia masih jauh

dari yang diharapkan untuk dapat mencapai target Millenium Development

Goals (MDG) yaitu 102 per 100.000 kelahiran hidup di tahun 2015

(Kemenkes RI, 2010).

Audit kematian ibu di Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY)

tahun 2009 menunjukkan bahwa angka kematian maternal adalah sebesar

109/100.000 kelahiran hidup (Siswosudarmo, 2010). Jumlah tersebut

menurun dari 114/100.000 kelahiran hidup pada tahun 2004, tetapi

1

Page 12: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

2

meningkat dibandingkan pada tahun 2008 yaitu sebanyak 104/100.000

kelahiran hidup. Meskipun angka kematian ibu terlihat ada kecenderungan

penurunan, tingkat laju penurunan selama periode lima tahun terakhir terlihat

melandai/kurang tajam (Dinas Kesehatan Provinsi DIY, 2011).

Kematian ibu dapat disebabkan faktor penyebab langsung dan

penyebab tidak langsung. Salah satu faktor penyebab langsung kematian ibu

adalah perdarahan (Kemenkes RI, 2011). World Health Organization

(WHO) memperkirakan sebanyak 150.000 ibu meninggal setiap tahunnya

karena perdarahan saat melahirkan (Family Care International, Inc. dan

Gynuity Health Projects, 2006). Di Indonesia kematian ibu yang disebabkan

oleh perdarahan yaitu sebesar 30% (Badan Perencanaan Pembangunan

Nasional, 2007). Perdarahan postpartum merupakan penyebab nomor satu

kematian ibu di DIY yakni sebesar 32% (Siswosudarmo, 2010).

Perdarahan dalam lingkup obstetri merupakan perdarahan

pervaginam yang dihubungkan dengan kehamilan intrauteri. Perdarahan

tersebut diklasifikasikan menjadi beberapa bagian, yaitu perdarahan abortus,

perdarahan antepartum, perdarahan intrapartum, dan perdarahan

postpartum atau disebut juga perdarahan pasca persalinan (PPP) (Magowan

dkk, 2009).

Perdarahan Pasca Persalinan yang dapat menyebabkan kematian ibu

45% terjadi pada 24 jam pertama setelah bayi lahir (PPP primer) (Saifuddin,

2008). Hal ini didukung fakta yang menyatakan bahwa seperempat kematian

maternal di seluruh dunia disebabkan oleh komplikasi kala III persalinan

Page 13: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

3

sehingga terjadilah perdarahan segera setelahnya atau dalam 24 jam pasca

persalinan (Mousa dan Alfirevic, 2007). Proporsi kematian maternal yang

disebabkan oleh PPP primer berbeda-beda antara negara maju dan negara

berkembang. Hal ini menunjukkan bahwa kematian akibat PPP primer

sebenarnya dapat dicegah (Fawole dkk, 2010).

Seorang ibu yang mengalami PPP primer dapat meninggal dengan

cepat (biasanya dalam dua jam) kecuali jika penanganan segera dan tepat

dilakukan (Family Care International, Inc. dan Gynuity Health Projects, 2006).

Ditambah lagi, ibu yang mengalami perdarahan yang parah dan bertahan

hidup (near misses) secara signifikan lebih berpotensi meninggal dalam

jangka waktu satu tahun setelah persalinan.

Faktor risiko PPP primer dibagi menjadi faktor risiko antenatal dan

intrapartum. Faktor risiko antenatal antara lain umur, ras, Indeks Massa

Tubuh (IMT), paritas, penyakit medis, kehamilan postterm, makrosomia,

kehamilan kembar, fibroid, perdarahan antepartum, riwayat PPP sebelumnya

dan sesar. Faktor risiko intrapartum antara lain induksi persalinan, durasi

persalinan, pemberian analgesik, metode persalinan, episiotomi, dan

korioamnionitis.

Dalam obstetrik modern, terdapat pengertian potensi risiko dimana

suatu kehamilan dan persalinan selalu mempunyai risiko terjadinya

komplikasi persalinan. Untuk memperkecil peluang tersebut, dibutuhkan

upaya proaktif sejak awal kehamilan dan selama kehamilan sampai

menjelang persalinan yang dilakukan bersama-sama oleh tenaga kesehatan,

Page 14: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

4

bidan, ibu hamil, suami, keluarga, serta masyarakat. Dalam mendukung

keberhasilan tujuan pendekatan risiko, harus dilakukan penyuluhan tentang

kondisi ibu hamil dalam bentuk komunikasi, informasi, dan edukasi kepada

ibu hamil, suami, serta keluarga agar sadar, waspada. Pihak tersebut juga

agar menjadi tahu, peduli, sepakat, dan gerak untuk berangkat untuk

melakukan persiapan dan perencanaan kehamilan dan persalinan yang

aman. (Rochjati, 2003). Dari uraian faktor risiko terjadinya PPP primer di

atas, paritas dan umur merupakan informasi sederhana namun besar

dampaknya terkait deteksi dini faktor risiko dan pencegahan selama masa

prakehamilan.

Emilia (2011) memaparkan bahwa faktor paritas atau riwayat

persalinan bayi yang viabel sering dikaitkan dengan peningkatan risiko

terjadinya PPP. Hal ini dikarenakan ibu primipara berisiko mengalami trauma

jalan lahir, sedangkan ibu dengan status paritas yang tinggi (multiparitas)

cenderung mengalami peregangan uterus yang berlebihan, kelelahan otot

uterus, perlukaan jalan lahir, dan retensi produk kehamilan sehingga lebih

banyak mengalami kejadian atonia uteri. Padahal, hampir semua penyebab

komplikasi PPP dapat dicegah atau ditangani dengan upaya preventif seperti

perbaikan keadaan umum dan anemia, pertolongan persalinan dengan

tenaga terlatih, serta upaya kuratif seperti pemberian cairan intravena, dan

pemberian uterotonika (Saifuddin, 2008).

Terdapat perbedaan kajian mengenai hubungan paritas terhadap

PPP primer. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa paritas bermakna

Page 15: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

5

sebagai faktor risiko PPP primer, tetapi sebagian penelitian lain menyebutkan

bahwa paritas tidak bermakna sebagai faktor risiko PPP primer. Studi yang

melaporkan adanya hubungan tersebut juga gagal untuk mengendalikan

faktor pengganggu lain seperti usia ibu (Emilia, 2011).

Faktor umur telah terbukti berhubungan dengan meningkatnya risiko

terjadinya perdarahan pascapersalinan (Abdullah, 2002). Perdarahan

pascapersalinan pada ibu bersalin dengan usia kurang dari 20 tahun dan

lebih dari 35 tahun di Provinsi DIY pada tahun 2006 sebesar 1,8% dan pada

tahun 2007 naik menjadi 3,2% (Dinkes Yogyakarta, 2008). Peningkatan

tersebut memperbanyak kemungkinan terjadinya persalinan pada ibu dengan

usia berisiko.

Dari hasil studi pendahuluan, diketahui bahwa angka kejadian PPP

tahun 2010 di Rumah Sakit Jogja sebanyak 0%, RSUD Wates 0,16%, RSUD

Sleman 0,84%, RSUD Bantul 2,82%, dan RSUD Wonosari 7,12%.

Peningkatan kejadian PPP juga dilaporkan oleh RSUD Wonosari yaitu pada

tahun 2008 sebanyak 3,70%, tahun 2009 sebanyak 6,51%, tahun 2010

sebanyak 7,21%, dan tahun 2011 sebanyak 9,66%.

Berdasarkan uraian di atas, peneliti tertarik untuk melakukan

penelitian mengenai hubungan paritas dan umur dengan kejadian

perdarahan pasca persalinan di RSUD Wonosari tahun 2011.

B. Rumusan Masalah

Tiga puluh dua persen kematian ibu di DIY disebabkan oleh PPP.

Terjadi peningkatan kejadian PPP primer di RSUD Wonosari. Pendekatan

Page 16: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

6

faktor risiko penting untuk meminimalisasi kemungkinan komplikasi yang

terjadi. Faktor paritas dan umur ibu merupakan informasi sederhana namun

besar dampaknya sehingga dapat digunakan sebagai bahan KIE agar ibu

dan keluarga dapat secara sadar merencanakan kehamilan dan persalinan

yang aman. Berdasarkan identifikasi masalah tersebut, rumusan penelitian

ini adalah: “Adakah hubungan antara paritas dan umur dengan kejadian PPP

primer?”

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan informasi tentang

hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca

persalinan primer.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui proporsi paritas pada ibu bersalin/nifas.

b. Untuk mengetahui proporsi umur pada ibu bersalin/nifas.

c. Untuk mengetahui keeratan hubungan antara paritas dan umur

dengan kejadian PPP primer.

d. Untuk mengetahui besar odds ratio antara paritas dan umur dengan

kejadian PPP primer.

e. Untuk mengetahui probabilitas paritas dan umur dalam menyebabkan

PPP primer.

Page 17: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

7

D. Ruang Lingkup Penelitian

Ruang lingkup penelitian ini adalah Pelaksanaan Pelayanan

Kebidanan.

E. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Teoritis

a. Hasil penelitian ini dapat memberikan informasi tentang perbandingan

besar risiko paritas dan umur terhadap kejadian PPP Primer di RSUD

Wonosari.

b. Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai acuan untuk

melaksanakan penelitian selanjutnya tentang perdarahan pasca

persalinan.

2. Manfaat Praktis

a. Bagi Direktur Rumah Sakit

Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai informasi untuk

menentukan kebijakan pelayanan kesehatan khususnya pelayanan

Kesehatan Ibu dan Anak di RSUD Wonosari dalam rangka

menurunkan angka kejadian PPP primer yang berdampak juga

terhadap penurunan AKI.

b. Bagi bidan pelaksana dan tenaga kesehatan terkait

Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai informasi untuk

meningkatkan kewaspadaan dalam melakukan deteksi dini faktor

risiko terjadinya PPP primer.

Page 18: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

8

F. Keaslian Penelitian

Terdapat beberapa penelitian yang mirip dengan penelitian ini. Antara

lain:

1. Penelitian Resniwiro (2011) berjudul “Faktor Risiko Paritas terhadap

Kejadian Perdarahan Postpartum di RSUD Wonosari Tahun 2010”.

Penelitian Resniwiro merupakan penelitian kuantitatif dengan metode

observasional analitik dan pendekatan cross sectional. Variabel

dalam penelitian Resniwiro adalah paritas (primipara dan multipara)

dan kejadian perdarahan pasca persalinan. Analisis statistik yang

digunakan Resniwiro adalah chi square dan ratio prevalence.

Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Resniwiro adalah

penelitian ini menggunakan pendekatan case control dan analisis

data berupa chi square dan odds ratio. Variabel penelitian ini adalah

paritas (P1 dan P≥4, P2-3) dan umur (U<20 dan U>35, U20-35).

2. Penelitian Mutiara dan Yusad (2011) berjudul “Pengaruh Paritas

terhadap Perdarahan Postpartum Primer di RSUD DR. Pirngadi

Medan 2007–2010”. Penelitian dari Medan ini merupakan penelitian

kuantitatif dengan metode observational analitik dan pendekatan case

control. Variabelnya adalah paritas (P1, P2-P3, >P3) dan kejadian

perdarahan postpartum primer dengan kontrol status anemia. Analisis

datanya dilakukan secara univariat, bivariat, dan multivariat dengan

metode regresi logistik ganda.Perbedaan penelitian ini dengan

Page 19: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

9

penelitian Mutiara-Yusad adalah variabel penelitian ini adalah paritas

(multipara P2,3 dan P4,5) dan umur (U<20 dan U>35, U20-35).

3. Penelitian Laili (2009) berjudul “Hubungan Grandemultipara dengan

Kejadian Perdarahan Pasca Persalinan Primer di RSUD Dr. HM.

Soewandhie Surabaya”. Penelitian Laili merupakan penelitian

kuantitatif dengan metode observasional analitik dan pendekatan

cross sectional. Variabel dalam penelitian Laili adalah

grandemultipara dan kejadian perdarahan. Analisis statistik yang

digunakan Laili adalah fisher exact. Perbedaan penelitian ini dengan

penelitian Laili adalah penelitian ini menggunakan pendekatan case

control dan analisis data berupa chi square dan odds ratio. Variabel

penelitian ini adalah paritas (P1 dan P≥4, P2-3) dan umur (U<20 dan

U>35, U20-35).

4. Penelitian Ifadah (2011) berjudul “Faktor Risiko Umur Ibu terhadap

Kejadian Perdarahan Postpartum di RSUD Wonosari Tahun 2008-

2010”. Penelitian Ifadah merupakan penelitian kuantitatif dengan

metode observasional analitik dan pendekatan case control. Variabel

dalam penelitian Ifadah adalah umur. Analisis statistik yang

digunakan Ifadah adalah chi square dan odds ratio. Perbedaan

penelitian ini dengan penelitian Ifadah adalah penelitian ini

menggunakan variabel paritas (P1 dan P≥4, P2-3) dan umur (U<20

dan U>35, U20-35).

Page 20: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

10

5. Penelitian Abdullah (2002) berjudul “Faktor-Faktor yang Berhubungan

dengan Kejadian Perdarahan Postpartum di Kota Palu”. Penelitian

Abdullah merupakan penelitian kuantitatif dengan metode

observasional analitik dan pendekatan case control. Variabel dalam

penelitian Abdullah adalah umur. Analisis statistik yang digunakan

Abdullah adalah Odds Ratio. Perbedaan penelitian ini dengan

penelitian Abdullah adalah penelitian ini menggunakan variabel

paritas (P1 dan P≥4, P2-3) dan umur (U<20 dan U>35, U20-35).

Page 21: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori

1. Perdarahan pasca persalinan primer (PPP Primer)

Perdarahan pasca persalinan primer (PPP Primer) secara

konvensional diartikan sebagai perdarahan dari saluran genital sebanyak 500

ml atau lebih dalam 24 jam pertama sejak kelahiran bayi (Mousa dan

Alfirevic, 2007). Menurut Oxorn dan Forte (2010), perdarahan dapat terjadi

setelah kelahiran bayi, sebelum, selama, dan sesudah keluarnya plasenta.

Pada praktisnya, tenaga kesehatan tidak perlu mengukur jumlah

perdarahan sampai 500 ml (Saifuddin, 2008). Perkiraan kehilangan darah

biasanya tidak sebanyak yang sebenarnya. Kadang-kadang hanya diukur

setengah dari yang sebenarnya. Sejumlah darah tersebut bercampur dengan

cairan amnion atau dengan urin. Darah juga tersebar pada spons, handuk,

dan kain, di dalam ember, dan di lantai (Saifuddin, 2002). Lagi pula, upaya

penghentian perdarahan lebih dini akan memberikan prognosis lebih baik.

Pada umumnya, bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal, apalagi

telah menyebabkan perubahan tanda vital (seperti kesadaran menurun,

pucat, limbung, berkeringat dingin, sesak napas, serta tekanan darah <90

mmHg dan nadi >100 kali/menit), penanganan harus segera dilakukan

(Saifuddin, 2008).

11

Page 22: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

12

Kehilangan darah yang begitu banyak biasanya terjadi pada periode

masa nifas awal, tetapi dapat terjadi perlahan-lahan selama 24 jam pertama

(Hacker dan Moore, 2001). Perdarahan yang aktif dan merembes terus

dalam waktu lama saat melakukan prosedur tindakan juga bisa

menyebabkan PPP.

Sebagian besar kehilangan darah pada PPP berasal dari arteriol

spiral miometrium dan vena desidua yang sebelumnya dipasok dan

didrainase ruang intervilus plasenta. Karena kontraksi rahim yang sebagian

kosong menyebabkan pemisahan plasenta, terjadilah perdarahan.

Perdarahan tersebut berlanjut hingga otot rahim berkontraksi di sekitar

pembuluh darah dan bekerja sebagai pengikat fisiologik-anatomik (Hacker

dan Moore, 2001).

Berdasarkan saat terjadinya, PPP dapat dibagi menjadi PPP primer

dan sekunder. PPP primer terjadi dalam 24 jam pertama dan biasanya

disebabkan oleh atonia uteri, berbagai robekan jalan lahir, dan sisa sebagian

plasenta. Dalam kasus yang jarang, PPP primer bisa dikarenakan inversio

uteri. PPP sekunder yang terjadi setelah 24 jam persalinan biasanya

dikarenakan sisa plasenta (Saifuddin, 2008). Keempat proses diatas

kemudian disingkat menjadi empat T: tonus, tissue, trauma, dan thrombin.

Berikut dipetakan proses etiologi dan faktor risiko terkait PPP primer.

T a b el 1 . F a k t or T e r k a i t d an E t i o l o g i PP P P r os e s e t i o l o g i F a k t or r i s i k o k li n i k

Kontraksi Uterus over distended Polihidramnion, gemelli,uterus Otot uterus kelelahan makrosomiaabnormal Infeksi intra amnion Persalinan cepat, lama, paritas(tonus) Kelainan bentuk uterus tinggi

Page 23: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

13

Demam, KPDFibroid, PP, Anomali uteri

Tabel 1 (Lanjutan)Retensi produk konsepsi(tisue)

Retensi produk kehamilan Plasenta abnormal Retensi kotiledon/suksenturiata

Plasenta tidak lengkap Operasi uterus sebelumnya Paritas tinggiPlasenta abnormal pd USG

Retensi j endalan dar ah At onia ut er i Trauma Laserasi serviks, vagina, Persalinan presipitatus, operatifsaluran genital perineum Malposisi, kepala masuk(trauma) Pelebaran robekan pada panggul

SC Operasi uterus sebelumnya R u p t ur u t eri I n v ersi u t eri P aritas t i n g g i , p l as e n t a d i f u n d u s Koagulasi abnormal (trombin)

Penyakit hemofilia, vonWillebrandtPenyakit selama hamil: ITP, trombositopenia dgpreeklamsia, DIC(preeklamsia, IUFD, infeksi berat, solusio dan emboli cairan amnion) Terapi antikoagulan

Riwayat koagulopati dan penyakit hatiLebam, TD naik, fetal death, demam, AL, PAP, kolaps tiba-tiba

Riwayat penjendalan darahSumber: Emilia, Ova.Materi disajikan pada Workshop Bidan

Penanganan Perdarahan Postpartum di Pelayanan Primer.

B-Lynch et al (2006) memaparkan penyebab PPP primer dengan

sebutan empat T, yaitu:

a. Tone/Tonus (Atonia Uteri)

Atonia uteri merupakan penyebab paling banyak PPP yaitu sekitar

70% kasus. Pada kondisi ini otot polos uterus gagal berkontraksi untuk

menjepit pembuluh-pembuluh darah spiral di tempat perlengketan

plasenta sehingga perdarahan terjadi sangat cepat. Kecepatan aliran

darah pada uterus aterm diperkirakan 700 ml per menit sehingga dapat

dibayangkan kecepatan darah yang hilang (B-Lynch et al, 2006).

Atonia dapat terjadi setelah persalinan vaginal, persalinan operatif

Page 24: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

ataupun persalinan abdominal. Analisis regresi menunjukkan bahwa

faktor-faktor kehamilan kembar, ras tertentu, induksi lebih dari 18 jam,

makrosomia, pemberian MgSO4, dan adanya KPD berhubungan dengan

risiko terjadinya atonia uteri. Terkait dengan persalinan vaginal, kejadian

atonia uteri lebih banyak pada ibu dengan gestational DM dan kala II

lama pada multipara (B-Lynch et al, 2006).

b. Trauma

Trauma jalan lahir dilaporkan menjadi penyebab utama PPP pada

20% kasus. Trauma pada ligamen, ruptur uteri, perlukaan serviks dan

vagina, dan perlukaan perineum menyebabkan meningkatnya

pengeluaran darah pada persalinan pervaginam normal. Inversio uteri

jarang menjadi penyebab PPP (B-Lynch et al, 2006).

c. Tissue/Jaringan (retensi plasenta, plasenta akreta)

Waktu rata-rata lepasnya plasenta dari persalinan adalah 8-9

menit. Semakin lama kala III berlangsung, risiko PPP menjadi semakin

tinggi dengan peningkatan yang tajam setelah 18 menit. Retensi plasenta

biasanya didefinisikan sebagai plasenta tidak lahir setelah 30 menit yang

kejadiannya kurang dari 3% persalinan vaginal. Plasenta yang lahir lebih

dari 30 menit memiliki risiko mengalami PPP enam kali lipat dibanding

persalinan normal (Emilia, 2011).

Retensi plasenta terjadi sekitar 10% dari seluruh persalinan.

Sebagian besar retensi plasenta dapat diambil secara manual, tetapi

kadang kala pada kasus plasenta akreta, inkreta, perkreta maka perlu

Page 25: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

penanganan lebih khusus. Retensi plasenta menyebabkan kehilangan

darah yang cukup hebat karena uterus gagal berkontraksi sempurna

akibat masih tersisanya jaringan plasenta di kavum uteri (B-Lynch et al,

2006).

d. Trombin meliputi gangguan koagulasi

Proporsi penyebab gangguan koagulasi tidak besar, tetapi tidak

bisa diremehkan. Karena kejadian gangguan koagulasi ini berkaitan

dengan beberapa kondisi kehamilan lain seperti solusio plasenta,

preeklamsia, septikemia dan sepsis intrauteri, kematian janin lama,

emboli air ketuban, tranfusi darah inkompatibel, aborsi dengan NaCl

hipertonik, dan gangguan koagulasi yang sudah diderita sebelumnya.

Penyebab yang potensial menimbulkan gangguan koagulasi sudah dapat

diantisipasi sebelumnya sehingga persiapan untuk mencegah terjadinya

perdarahan PPP dapat dilakukan sebelumnya (Emilia, 2011).

B-Lynch et al (2006) menjabarkan lebih lanjut mengenai faktor risiko

terjadinya PPP primer menjadi faktor risiko antenatal dan intranatal.

a. Faktor Risiko Antenatal

1) Umur

Meningkatnya usia ibu merupakan faktor independen terjadinya

PPP. Usia ≥35 tahun merupakan suatu faktor independen untuk PPP

pada persalinan baik pervaginam maupun perabdominal. Sebuah

hasil penelitian di Nigeria menyebutkan bahwa risiko terjadinya PPP

pada wanita berusia >35 tahun dua kali lebih besar dibandingkan

Page 26: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

mereka dengan usia <25 tahun, meskipun penelitian ini tidak

mempertimbangkan variabel pengganggu yang lain (B-Lynch et al,

2006).

Pada usia dibawah 20 tahun, fungsi reproduksi seorang wanita

belum berkembang dengan sempurna, sedangkan pada usia 35

tahun sudah mengalami penurunan (Saifuddin, 2008). Pada umur <20

tahun, pertumbuhan tubuh belum optimal. Begitu pula dengan

pertumbuhan organ reproduksi yaitu uterus mengalami hipoplasia

uteri dan kesempitan panggul (Wahyudi, 2000). Perineum yang rapuh

biasanya terdapat pada grandemultipara dan usia ibu >35 tahun

sehingga dapat memicu terjadinya perdarahan postpartum (Oxorn,

2010).

Beberapa penelitian tentang hubungan umur dengan perdarahan

postpartum telah dilakukan. Diantaranya adalah penelitian Abdullah

(2002) yang menunjukkan bahwa faktor yang berhubungan dengan

kejadian PPP adalah umur ibu <20 tahun dan >35 tahun dengan OR

= 2,53. Naturrini (2010) juga melaporkan bahwa karakteristik ibu yang

berhubungan dengan kejadian PPP adalah ibu yang berhubungan

dengan kejadian PPP adalah usia ibu (p = 0,041) dan tingkat

pendidikan ibu (p = 0,019).

2) Ras Asia dan Hispanik

Beberapa studi menunjukkan bahwa ras Asia memiliki risiko lebih

besar untuk terkena PPP (B-Lynch et al, 2006). Selain itu, ras

Page 27: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

Hispanik (Amerika Latin) juga memiliki risiko yang sama besar untuk

mengalami PPP. di sisi lain, wanita Afrika-Amerika dan Kaukasia

lebih cenderung mengalami abrupsio plasenta dibandingkan dengan

ras yang lainnya (Cunningham, 2010).

3) Indeks Massa Tubuh (IMT)

Sebuah penelitian menyebutkan IMT yang tinggi sering dikaitkan

dengan peningkatan risiko kehamilan postterm dan tindakan induksi

persalinan. IMT lebih dari 30 berisiko mengalami kejadian PPP

dibandingkan dengan wanita dengan IMT 20-30 (B-Lynch et al, 2006).

4) Paritas

Paritas sering dikaitkan dengan risiko PPP. Namun hingga

sekarang, berbagai laporan studi tidak bisa membuktikan bahwa

multiparitas berhubungan dengan PPP (Emilia 2011). Di lain sisi,

Siswosudarmo (2010) menyebutkan bahwa umur tua dan paritas

tinggi (grandemultigravida) merupakan faktor risiko utama dengan

risiko relatif mencapai dua puluh kali, meskipun penelitian lain tidak

mendukung. Sebuah penelitian melaporkan adanya hubungan paritas

rendah (0-1) dengan kejadian PPP. Penelitian lain juga menemukan

bahwa primipara berhubungan dengan kehilangan darah berlebihan

pada persalinan pervaginam. Di samping itu, hasil penelitian di

Pakistan dan Nigeria menyebutkan ada hubungan antara grande

multiparitas dan kejadian PPP. Namun, dua penelitian di atas gagal

mengendalikan faktor pengganggu seperti usia (B-Lynch et al, 2006).

Page 28: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

Terdapat pula penelitian Mutiara dan Yusad (2011). Hasil penelitian

tersebut mengungkapkan bahwa, meskipun tidak bermakna secara

statistik, ibu dengan paritas >3 memliki risiko terjadinya PPP primer

dua kali lebih besar dibandingkan ibu dengan paritas 2-3 setelah

dikontrol status anemia (OR=1,59 ; 95% CI 0,58;4,29).

Secara fisiologis, uterus pada nullipara masih belum bekerja

secara efisien. Kontraksinya cenderung mengalami diskoordinasi atau

hipotonis. Rata-rata lama kala I persalinan pada nullipara secara

bermakna lebih lambat dibandingkan dengan multipara (pada

umumnya karena proses dilatasi serviks). Lama persalinannya

diekspektasikan lebih lambat dan bila berlangsung terlalu lama perlu

mendapatkan augmentasi sehingga menjadi persalinan dengan

tindakan. Yang menarik adalah grandemultipara mengalami fase

laten persalinan yang lebih lama dari pada ibu nullipara atau

multipara. Namun, pembukaan serviks kemudian terjadi lebih cepat.

Setelah pembukaan enam sentimeter, partogram menunjukkan

lonjakan kemajuan persalinan pada multiparitas dan grande

multiparitas secara berkesinambungan (Borton, 2006).

Grandemultipara telah lama dianggap sebagai predisposisi

komplikasi obstetrik bagi ibu maupun janinnya. Meskipun demikian,

penelitian dewasa ini mengindikasikan bahwa, dengan pemeriksaan

kehamilan yang memadai, ibu berstatus paritas tinggi tidak lagi

dalalm risiko tinggi (Goldman et al, 1995). Penelitian Goldman et al

Page 29: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

(1995) mempelajari hasil persalinan pada 1700 ibu grandemultipara

dan dibandingkan dengan dua kelompok kontrol: 622 ibu primipara

dan 735 multipara (riwayat persalinan dua hingga tiga). Pemeriksaan

kehamilan yang bermutu disediakan bagi seluruh subjek tanpa

dipungut biaya. Hasilnya adalah usia ibu grandemultipara secara

bermakna lebih tinggi dari pada kedua kelompok kontrol. Hal ini dapat

menjelaskan penyebab insiden gangguan kehamilan yang lebih tinggi

pada kelompok tersebut seperti diabetes mellitus dan penyakit

hipertensif. Bayi makrosomia lebih banyak terdapat pada ibu

grandemultipara dan multipara dibandingkan dengan nullipara

(Goldman et al, 1995). B-Lynch et al (2006) menambahkan bahwa

semua hal tersebut sebenarnya dapat menjadi faktor risiko

sesungguhnya dari PPP.

Cunningham (2010) menyebutkan insiden perdarahan pasca

persalinan sebesar 0,3% terjadi pada wanita dengan paritas rendah,

tetapi meningkat 1,9% pada wanita dengan paritas empat atau lebih.

Hal ini sejalan dengan yang ditemukan oleh Bobak (1995) bahwa

antara tahun 1997 dan 1999 angka kematian maternal enam kali lebih

besar pada wanita dengan paritas empat atau lebih dibandingkan

wanita dengan kehamilan pertama.

5) Anemia

Ibu yang bersalin dengan konsentrasi haemoglobin yang menurun

(di bawah 10 gram/dL) cenderung rentan terhadap kasus kehilangan

Page 30: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

darah apapun. Bagaimanapun juga, anemia ringan sering dikaitkan

dengan kelelahan uterus yang merupakan penyebab langsung atonia

uteri (Fraser dan Cooper. 2009).

6) Penyakit medis.

Beberapa penyakit yang diderita ibu selama kehamilan berhubungan

erat dengan PPP. Diantaranya adalah DM tipe II, penyakit jaringan

konektif, penyakit darah seperti von Willebrand dan Hemophilia.

Keadaan tersebut menyebabkan gangguan penjendalan darah

sehingga perdarahan sulit dihentikan (B-Lynch et al, 2006).

7) Usia Kehamilan

Hubungan usia kehamilan yang pendek maupun memanjang

dikaitkan dengan tingginya umur ibu (Jolly et al, 2000). Penelitian

menunjukkan ada hubungan antara kehamilan postterm (≥42 minggu)

dengan terjadinya PPP (B-Lynch et al, 2006). Ibu dengan kehamilan

postterm cenderung mengalami lama persalinan yang memanjang,

persalinan dengan tindakan (forsep atau vakum), perlukaan jalan lahir

karena janinnya juga cenderung besar menurut kehamilan.

Persalinan sesar terjadi dua kali lebih banyak pada kehamilan

postterm karena ukuran bayi. Ibu juga berisiko terkena infeksi dan

komplikasi perlukaan lebih tinggi (Children’s Hospital of Pittsburgh of

UPMC, 2008).

8) Janin Makrosomia

Ibu yang mengandung janin lebih dari 4000 gram memiliki

Page 31: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

kemungkinan besar untuk mengalami PPP. Hal ini dikarenakan

persalinan janin makrosomia cenderung mengakibatkan perpanja-

ngan kala I dan II persalinan sehingga meningkatkan peluang

kontraksi dan retraksi yang jelek pada kala III dan mengakibatkan

atonia uteri. Selain itu, ibu dengan janin makrosomia juga berisiko

mengalami persalinan dengan tindakan, trauma perineum derajat III,

dan operasi seksio sesarea darurat (Jolly et al, 2003).

9) Kehamilan Kembar

Secara konsisten penelitian menunjukkan bahwa ibu yang hamil

kembar memiliki 3-4 kali kemungkinan untuk mengalami PPP (Emilia,

2011). Hal ini dikarenakan ibu yang mengandung janin ganda atau

lebih mengalami peregangan uterus berlebih sehingga ada

kecenderungan uterusnya memiliki daya kontraksi yang jelek. Dengan

demikian, atonia uteri lebih berisiko terjadi dan menyebabkan

perdarahan.

10) Fibroid

Fibroid merupakan istilah klinis leiomioma uteri. Leiomioma uteri

adalah tumor jinak yang berasal dari otot polos dan paling sering

dijumpai pada uterus. (Nuswantari, 1998). Fibroid membuat ibu

mempunyai risiko mengalami PPP. Namun demikian, risiko terjadinya

PPP lebih tinggi pada persalinan sesar dibandingkan pada persalinan

vaginal. Pada uterus dengan fibroid, sumber distensi uterus tidak

dapat digantikan oleh kontraksi uterus sehingga menyebabkan atonia

Page 32: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

uteri.

11) Perdarahan Antepartum

Perdarahan antepartum dinilai meningkatkan kemungkinan

terjadinya PPP karena ibu dengan perdarahan antepartum

menyebabkan kontraksi uterus dalam persalinan kala I dan II

terganggu sehingga cenderung terjadi partus lama. Di samping itu,

partus lama juga meningkatkan risiko terjadinya kegagalan

mekanisme pembekuan darah sehingga menyebabkan perdarahan

setelah bayi lahir tidak dapat dihentikan.

12) Riwayat PPP dan sesar sebelumnya juga meningkatkan

kemungkinan terjadinya PPP. Seksio sesarea dilakukan biasanya

dilakukan karena faktor risiko tertentu. Indikasi inilah yang biasanya

menyebabkan terulangnya PPP pada persalinan berikutnya. Namun,

seksio sesarea yang dikerjakan tanpa adanya indikasi tertentu

ternyata juga dapat menimbulkan PPP pada persalinan berikutnya.

Indikasi atau faktor risiko PPP yang terjadi pada sekseio sesarea

antara lain leiomyomata, plasenta previa, perdarahan antepartum,

persalinan preterm, anesthesi general, gangguan sistem sirkulasi,

retensi plasenta, dan makrosomia (Magann et al, 2005).

b. Faktor risiko intrapartum

1) Pemberian Induksi Persalinan

Metaanalisis menunjukkan bahwa induksi persalinan berkaitan

Page 33: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

dengan PPP. Risiko terjadinya perdarahan adalah antara 1,5 hingga

1,7 kalinya dibanding tanpa induksi. Induksi yang telah diteliti

meningkatkan PPP adalah yang menggunakan medikamentosa.

Sebuah penelitian menyatakan bahwa insidensi PPP meningkat

setelah pemberian induksi persalinan. Pada primipara, kejadian PPP

ini meningkat hampir dua kali lipat dalam persalinan normal (B-Lynch

et al, 2006).

Pelaksanaan induksi persalinan hanya boleh dengan indikasi

spesifik, antara lain infeksi pada ibu, perdarahan antepartum,

preeklampsia-eklampsia, ibu DM dengan janin matur, insufisiensi

ginjal, ketuban pecah dini dengan tanda-tanda persalinan, riwayat

persalinan presipitatus, polihidramnion berat, insufisiensi plasenta,

dan isoimunisasi (eritoblastosis). Sebagian besar indikasi tersebut

berhubungan langsung dengan etiologi terjadinya PPP.

2) Durasi Persalinan Memanjang

Lama kala I lebih dari 20 jam pada nulipara atau 14 jam pada

multipara memiliki 1-1,6 kali risiko perdarahan dibanding persalinan

yang lebih singkat. Kala II memiliki risiko 2,5 kali lebih besar bila

berlangsung lebih dari 3 jam. Dengan demikian persalinan dengan

kala II lama perlu mengantisipasi lebih awal akan terjadinya PPP.

Pada umur kehamilan berapapun, perdarahan semakin meningkat

bila durasi kala III meningkat dengan puncaknya 40 menit. Risiko

relatifnya berkisar antara 2,1 hingga 6,2 dan semakin tinggi bila kala

Page 34: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

III berlangsung semakin lama. Titik potong PPP terjadi pada lama

kala III lebih dari 18 menit (Emilia, 2011).

Durasi persalinan yang lama bukan saja menyebabkan kelelahan

uterus sehingga berkontraksi lemah, melainkan juga ibu yang

keletihan kurang mampu bertahan terhadap kehilangan darah.

3) Anesthesi

Anasthesi inhalasi yang dalam dan lama merupakan faktor yang

sering menjadi penyebab PPP. hal ini dikarenakan terjadinya

relaksasi myometrium yang berlebihan sehingga menimbulkan

kegagalan kontraksi dan retraksi uterus, atonia uteri, dan kemudian

perdarahan postpartum.

4) Metode Persalinan Operatif

Penelitian menunjukkan ada perbedaan risiko perdarahan pada

persalinan vaginal operatif dan juga persalinan sesar. Forseps

rotasional merupakan faktor risiko terjadinya perlukaan spiral pada

vagina, sedangkan seksio sesarea dapat menyebabkan PPP karena

adanya indikasi atau faktor risiko PPP yang terjadi seperti

leiomyomata, plasenta previa, perdarahan antepartum, persalinan

preterm, anesthesi general, gangguan sistem sirkulasi, retensi

plasenta, dan makrosomia.

5) Pelaksanaan Episiotomi

Episiotomi jelas menimbulkan perdarahan lebih banyak dibanding

ruptur spontan. Namun selain itu, episiotomi ternyata juga

Page 35: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

meningkatkan risiko PPP 2 sampai 4,6 kali (Emilia, 2011). Kehilangan

darah pada ibu dengan episiotomi mencapai 200 ml. jumlah darah

yang terbuang bahkan lebih banyak bila arteriol atau vena varikosa

yang besar turut terpotong atau robek. Sebuah penelitian

menyebutkan bahwa episiotomi merupakan faktor risiko PPP yang

sama besar konstribusinya seperti faktor risiko lain, misalnya

kehamilan multipel dan retensi plasenta.

6) Korioamionitis pada Kehamilan dan Persalinan

Korioamnionitis meningkatkan risiko PPP 1,3 kali pada persalinan

vaginal. Persalinan sesar dengan korioamnionitis berisiko mengalami

PPP hingga 2,7 kali (Emilia, 2011). Korioamnionotis secara bermakna

dapat mengganggu kontraksi uterus dalam dua kala pertama

persalinan sehingga menyebabkan partus lama. Partus lama inilah

kemudian menjadi faktor risiko terjadinya PPP.

Dari sekian banyak faktor risiko PPP primer, PPP dapat pula terjadi

pada wanita tanpa faktor klinis maupun risiko historis yang dapat

diidentifikasi (WHO, 2009). Menurut penelitian Bais et al (2004), pada

kelompok risiko rendah, kejadian PPP adalah sebesar 4%. Faktor risiko

independennya antara lain lama kala III ≥ 30 menit (7,1%, OR 3,6) dan

retensio plasenta (1,2%), OR 21,6).

Komplikasi PPP primer yang parah antara lain syok hipovolemik,

disseminated intravascular coagulopathy (DIC), terjadinya kegagalan fungsi

ginjal dan hepar, serta adult respiratory distress syndrome. Status gizi yang

Page 36: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

buruk, kurangnya akses pada pelayanan kesehatan yang memadai, dan

kurangnya asuhan intensif serta persediaan darah dapat meningkatkan

morbiditas dan mortalitas ibu.

Pencegahan perdarahan pasca persalinan primer dapat dilakukan.

Klasifikasi kehamilan risiko rendah dan risiko tinggi akan memudahkan

penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk menata strategi pelayanan ibu

hamil saat perawatan antenatal dan melahirkan dengan mengatur petugas

kesehatan mana yang sesuai dan jenjang rumah sakit rujukan. Akan tetapi,

pada saat proses persalinan, semua kehamilan mempunyai risiko untuk

terjadinya patologi persalinan, salah satunya adalah perdarahan pasca

persalinan (Saifuddin, 2008). Tindakan preventif yang dapat dilakukan pada

PPP primer adalah melaksanakan manajemen aktif kala III yang terdiri dari

pemberian oksitosin penegangan tali pusat terkendali, dan masase uterus.

Antisipasi terhadap hal tersebut dapat dilakukan sebagai berikut:

a) Memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap penyakit kronis,

anemia, dan lain-lain sebelum hamil.

b) Mengenal faktor predisposisi PPP.

c) Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam dan pencegahan partus

lama.

d) Kehamilan risiko tinggi agar melahirkan di fasilitas rumah sakit rujukan.

e) Kehamilan risiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih

dan menghindari persalinan dukun.

Page 37: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

f) Menguasai langkah-langkah pertolongan pertama menghadapi PPP dan

mengadakan rujukan sebagaimana mestinya (Saifuddin, 2008).

2. Faktor Risiko Paritas

„Para‟ diartikan sebagai „riwayat persalinan‟; paritas seorang wanita

merujuk pada jumlah persalinan yang pernah dialami, tidak memandang

apakah anak yang dilahirkan hidup atau mati, tidak terhitung pula riwayat

aborsi (Fraser dan Cooper, 2009). Siswosudarmo dan Emilia (2008)

mengartikan „para„ sebagai diartikan sebagai „jumlah anak yang dilahirkan

dengan berat lebih dari 500 gram‟.

Menurut Benson dan Pernoll (2009), paritas merupakan kelahiran

satu atau lebih bayi dengan berat lebih dari 500 gram. Jika berat badan bayi

tidak diketahui, dapat digunakan usia kehamilan ≥24 minggu. Bobak dkk

(1995) mendefinisikan paritas sebagai jumlah kehamilan yang mana janin

yang dikandung dapat bertahan hidup di luar rahim, bukan jumlah janin yang

dilahirkan. Janin yang dilahirkan, hidup atau lahir mati, tidak mempengaruhi

status paritas. Hacker dan Moore (2001) memaparkan bahwa paritas

merupakan jumlah kehamilan dari seorang pasien yang bayinya berhasil

hidup (dua puluh minggu atau lebih). Menurutnya, paritas mengacu pada

jumlah kehamilan, bukan janin atau bayi yang dilahirkan. Kehamilan kembar

dihitung sebagai satu kehamilan.

Riwayat obstetrik, termasuk paritas, harus selalu diperiksa untuk

mengetahui jumlah kehamilan dan persalinan lalu yang bisa saja

mempengaruhi kondisi kehamilan saat ini. Selain itu, juga digunakan untuk

Page 38: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

mendeskripsikan riwayat kehamilan yang lalu sehingga dapat memberi

prediksi kondisi dan risiko kehamilan saat ini.

Menurut Borton (2009), terdapat beberapa istilah dalam paritas.

Antara lain:

a) Nullipara adalah seorang wanita yang belum pernah mengalami

kehamilan yang melahirkan bayi hidup di luar rahim.

b) Primipara adalah wanita yang pernah mengalami kehamilan yang

melahirkan bayi yang dapat hidup di luar rahim.

c) Multipara adalah seorang wanita yang pernah mengalami dua atau lebih

kehamilan yang menghasilkan janin yang viabel. Kapasitas viabel untuk

hidup di luar uteri diperkirakan pada umur kehamilan 20 minggu atau

berat badan lahir 500 gr.

d) Grandemultipara adalah wanita yang telah melahirkan lima kali atau lebih

dengan usia kehamilan 20 minggu atau lebih. Seorang grandemultipara

biasanya diigolongkan dalam risiko yang lebih tinggi dibandingkan wanita

pada umumnya.

e) Great grandemultipara adalah wanita yang telah melahirkan tujuh kali

atau lebih dengan usia kehamilan 20 minggu atau lebih.

Bobak dkk (1995) memadukan faktor paritas dan umur dalam kategori

kehamilan berisiko tinggi. Ia menyebutkan bahwa yang termasuk dalam

kelompok tersebut adalah ibu nullipara dengan umur 16 tahun ke bawah, ibu

multipara dengan umur 40 ke atas, dan ibu dengan status grandemultipara

(riwayat lima persalinan atau lebih).

Page 39: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

Risiko obstetrik yang berhubungan dengan nullipara antara lain:

1) Meningkatnya risiko terjadinya preeklampsia.

2) Memanjangnya kala I persalinan, meskipun hal ini masih dianggap

normal pada nullipara.

3) Distosia (atau persalinan macet) didiagnosis terjadi pada 37% nullipara

dalam suatu penelitian di Denmark.

Paritas yang meningkat biasanya dihubungkan dengan:

1) Meningkatnya umur ibu.

2) Rendahnya status sosial, ekonomi, dan pendidikan.

3) Tidak mendapatkan pemeriksaan kehamilan yang memadai (karena

terlambat memeriksakan diri atau petugas kesehatan yang kurang peduli.

4) Merokok dan mengkonsumsi alkohol.

5) Wanita dengan IMT yang tinggi (obesitas).

6) Derajat diabetes yang cukup tinggi.

Faktor-faktor di atas sering terjadi bersamaan sehingga faktor satu dengan

yang lainnya sering kali saling mempengaruhi. Peningkatan risiko yang

berkorelasi dengan multiparitas antara lain malpresentasi janin, persalinan

presipitatus, atonia uteri, plasenta previa, ruptur uteri, emboli air ketuban,

perdarahan obstetrik, inkontenensia stressor, dan gejala urgensi sistem

perkemihan.

3. Faktor Risiko Umur

Umur adalah lamanya seorang individu mengalami kehidupan sejak

lahir sampai saat ini. Umur merupakan salah satu variabel dari model

Page 40: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

demografi yang digunakan sebagai hasil ukuran mutlak atau indikator

psikologis yang berbeda (Notoatmodjo, 2010). Umur dianggap penting

karena ikut menentukan prognosis dalam persalinan karena dapat

mengakibatkan kesakitan dan kematian ibu maupun janin (Amiruddin, 2007)

Wanita yang hamil pada umur terlalu muda (di bawah 20 tahun) atau

terlalu tua (diatas 35 tahun) lebih mudah mendapat komplikasi dari

kehamilan dan persalinan (Saifuddin, 2006). Kematian maternal pada wanita

hamil dan melahirkan pada usia <20 tahun ternyata 2-5 kali lebih tinggi

daripada usia 20-29 tahun dan kematian maternal meningkat kembali pada

usia 35 tahun yang disebabkan oleh perdarahan antepartum dan postpartum

(Saifuddin, 2008). Lestari (2010) menyatakan bahwa bagi ibu yang berumur

kurang dari 20 tahun organ-organ reproduksinya belum siap untuk menerima

kehamilan sehingga perlu untuk menunda kehamilan. Sedangkan, ibu yang

berumur lebih dari 35 tahun perlu untuk mengakhiri kehamilan karena organ-

organ reproduksinya sudah berkurang kemempuannya dan keelastisannya

dalam menerima kehamilan dan proses persalinan.

Faktor usia wanita bersalin sering kali dikaitkan dengan kesiapan

mental wanita tersebut untuk menjadi seorang ibu, kesiapan mental ini

biasanya kurang dimiliki oleh ibu dengan usia yang masih muda. Diduga

semakin besar trauma fisik yang ditimbulkan pada saat persalinan, semakin

besar pula trauma psikis yang muncul, biasanya berupa stress. Gangguan

emosi atau sters dapat berlanjut sampai pasca melahirkan dan diikuti oleh

faktro-faktor lainnya seperti misalnya ekonomi pada keluarganuya (Fiona,

Page 41: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

2004). Menjelang proses kelahiran, kecemasan seorang wanita dapat

bertambah. Gambaran tentang proses persalinan yang diceritakan orang lain

dapat menambah kegeliahannya. Kehadiran suami dan keluarga yang

menemani selama proses persalinan berlangsung merupakan dukungan

yang tidak ternilai harganya untuk mengurangi ketegangan dan kecemasan

tersebut (Suherni, 2009). Ibu yang baru pertama kali melahirkan mengalami

proses persalinan yang lebih lama yaitu rata-rata 14 jam daripada ibu yang

sudah pernah melahirkan (Murkoff, 2006).

B. Landasan Teori

Perdarahan pasca persalinan primer (PPP Primer) adalah perdarahan

dari saluran genital sebanyak 500 ml atau lebih dalam 24 jam pertama sejak

kelahiran bayi. Perdarahan dapat terjadi setelah kelahiran bayi, sebelum,

selama, dan sesudah keluarnya plasenta.

Penyebab PPP primer disingkat dengan empat T yaitu Tonus, Trauma,

Tissue, dan Trombin.Faktor risiko PPP primer terbagi menjadi faktor risiko

antenatal (umur, ras, IMT, paritas, penyakit medis, kehamilan postterm,

makrosomia, kehamilan kembar, fibroid, perdarahan antepartum, riwayat PPP

dan sesar) dan faktor risiko intrapartum (induksi persalinan, durasi persalinan,

pemberian analgesik, metode persalinan, episiotomi, korioamnionitis).

PPP primer dapat dicegah dengan klasifikasi risiko dalam kehamilan dan

penatalaksanaan manajemen aktif kala III. Dari sekian banyak faktor risiko PPP

primer, paritas dan umur merupakan informasi sederhana namun besar

Page 42: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

dampaknya yang dinilai tepat seagai bahan penyuluhan prakehamilan sehingga

dapat direncanakan kehamilan, persalina, dan nifas yang lebih aman.

Paritas merupakan kelahiran satu atau lebih bayi dengan berat lebih dari

500 gram atau usia kehamilan 20 minggu. Terdapat beberapa istilah dalam

paritas, antara lain: nullipara, primipara, multipara, grandemultipara, dan great

grandemultipara. Insiden PPP banyak terjadi pada paritas rendah dan paritas

empat atau lebih. Sebuah penelitian melaporkan adanya hubungan paritas

rendah (0-1) dengan kejadian PPP. Paritas >3 juga memliki risiko terjadinya PPP

primer bahkan dua kali lebih besar dibandingkan ibu dengan paritas 2-3. Secara

fisiologis, uterus pada nullipara masih belum bekerja secara efisien sehingga

kontraksinya cenderung mengalami diskoordinasi atau hipotonis, sedangkan

uterus pada multigravida lebih lemah sehingga ada peluang terjadi hal yang

sama.

Umur adalah lamanya seorang indivudu mngalami kehidupan sejak lahir

sampai saat ini. Pada usia dibawah 20 tahun, fungsi reproduksi seorang wanita

belum berkembang dengan sempurna, sedangkan pada usia 35 tahun sudah

mengalami penurunan (Saifuddin, 2008). Pada umur <20 tahun, pertumbuhan

tubuh belum optimal. Begitu pula dengan pertumbuhan organ reproduksi yaitu

uterus mengalami hipoplasia uteri dan kesempitan panggul (Wahyudi, 2000).

Perineum yang rapuh biasanya terdapat pada grandemultipara dan ibu dengan

usia >35 tahun sehingga dapat memicu terjadinya perdarahan postpartum

(Oxorn, 2010).

Page 43: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

C. Kerangka Konsep

Variabel Independen

Paritas Paritas 1 dan ≥4 Paritas 2 dan 3

Umur Umur <20 tahun dan

>35 tahun

Umur 20-35 tahun

Variabel Independen

Variabel DependenKejadian PPP Primer

Terjadi Tidak Terjadi

Gambar 1. Kerangka Konsep Hubungan Paritas dan Umur dengan Kejadian Perdarahan Pasca Persalinan Primer dengan di RSUD Wonosari Tahun 2011

D. Hipotesis Penelitian

Paritas dan umur berisiko 1,5-2 kali lebih besar menimbulkan kejadian

perdarahan pasca persalinan primer.

Page 44: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif dengan metode observasi

korelasional analitik. Penelitian observasional adalah studi untuk melakukan

pengamatan dan pengukuran terhadap berbagai variabel subjek penelitian

menurut keadaan ilmiah tanpa melakukan manipulasi atau intervensi

(Sastroasmoro dan Ismael, 2011). Penelitian observasional korelasional adalah

penelitian yang dilakukan untuk mengetahui tingkat hubungan antara dua

variabel atau lebih, tanpa melakukan perubahan atau manipulasi data (Arikunto,

2010). Analisis data dilakukan pada penelitian analitik untuk mencari hubungan

antarvariabel (Sastroasmoro dan Ismael, 2011).

Pada penelitian ini dilakukan pengamatan mengenai kasus perdarahan

pasca persalinan primer di RSUD Wonosari. Kemudian, ditelusuri serta dianalisis

paritas dan umur subjek untuk mendapatkan hubungan antara ketiga variabel

tersebut.

B. Desain Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan dengan pendekatan kasus kontrol (case

control). Pendekatan case control atau retrospektif adalah penelitian

epidemiologis analitik observasional yang menelaah hubungan antara efek

(penyakit atau kondisi kesehatan) tertentu dengan faktor risiko tertentu. Studi

dimulai dengan mengidentifikasi kelompok dengan faktor penyakit tertentu

34

Page 45: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

35

(kasus) dan kelompok tanpa efek (kontrol), kemudian secara retrospektif diteliti faktor risiko yang mungkin dapat

menerangkan mengapa kasus terkena efek, sedangkan kontrol tidak (Sastroasmoro dan Ismael, 2011).

Adapun desain penelitian ini adalah sebagai berikut.

Ri si k o P1 dan P≥4

Tida k Ri si ko

Paritas

PopulasiP2-3 Kas us

PPP Primer

Ri si k o U<20 dan U>35

Ibu Bersalin/nifas dengan Kejadian PPP

Primer di RSUD Wonosari Tahun 2011

T ida k R i s i k o U20-35

Umur

SampelKriteria InklusiDan Eksklusi

Ri si k o P1 dan P≥4

Tida k Ri si ko

Paritas

P2-3 Kon tro lTidak PPP Primer

Ri si k o U<20 dan U>35

T ida k R i s i k o U20-35

Umur

Adakah FaktorRisiko?

Ditelusuri secara Retrospektif

Gambar 2. Desain Penelitian Hubungan Paritas dan Umur dengan Kejadian Perdarahan Pasca Persalinan Primer di RSUD Wonosari Tahun 2011

Penelitian dimulai dari sini

Page 46: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

36

C. Tempat dan Waktu Penelitian

1. Tempat Penelitian

Penelitian ini dilakukan di ruang bersalin dan rekam medis RSUD

Wonosari, Kabupaten Gunung Kidul, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta.

2. Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan pada tanggal 1 Mei 2012 s.d. 30 Mei 2012.

D. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional Variabel

1. Variabel Penelitian

Variabel adalah sesuatu yang digunakan sebagai ciri, sifat, atau

ukuran yang dimiliki atau didapatkan oleh satuan penelitian tentang sesuatu

konsep pengertian tertentu (Notoatmodjo, 2010). Variabel yang diteliti dalam

penelitian ini terdiri dari dua variabel yaitu satu variabel independen dan satu

variabel dependen.

Variabel independen adalah variabel yang mempengaruhi variabel

terikat (Notoatmodjo, 2010). Variabel independen dalam penelitian ini adalah

status paritas dan umur ibu.

Variabel dependen adalah variabel yang dipengaruhi variabel bebas

atau variabel independen (Notoatmodjo, 2010). Variabel dependen dalam

penelitian ini adalah kejadian perdarahan pasca persalinan primer.

2. Definisi Operasional Variabel

a) Variabel Dependen Kejadian Perdarahan Pasca Persalinan Primer

Kejadian Perdarahan Pasca Persalinan Primer yang dimaksud

dengan dalam penelitian ini adalah ibu bersalin/nifas yang mendapatkan

Page 47: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

37

terapi cytotek sebagai terapi PPP primer. Skala data yang dipakai adalah

nominal (terjadi dan tidak terjadi).

b) Variabel Independen

1) Paritas

Paritas yang dimaksud dalam penelitian ini adalah status obstetrik

ibu yang memiliki riwayat kehamilan yang menghasilkan janin yang

viabel dengan berat lebih dari 500 gram atau dengan usia kehamilan

≥20 minggu yang sedang dialami ibu saat bersalin/nifas di rumah

sakit. Penggolongan paritas yang digunakan adalah paritas 1

(nullipara) dan ≥4 (P1 dan P≥4) dan paritas 2-3 (P2-3). Skala data

yang dipakai adalah nominal.

2) Umur

Umur yang dimaksud dalam penelitian ini adalah waktu hidup

seorang ibu sejak tanggal lahir hingga saat bersalin/nifas yang

dinyatakan dalam tahun. Penggolongan umur yang digunakan adalah

umur kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun (U<20 dan U>35)

serta umur antara 20-35 tahun (20-35). Skala data yang dipakai

adalah nominal.

c) Variabel Terkendali

1) Umur Kehamilan

Umur kehamilan yang dimaksud dalam penelitian ini adalah

lamanya kehamilan dihitung dari hari pertama menstruasi terakhir

dengan menggunakan rumus naegele. Yang menjadi kontrol dalam

Page 48: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

38

penelitian ini adalah ibu dengan umur kehamilan 37 hingga 41

minggu.

2) Jumlah Janin

Jumlah janin yang dimaksud dalam penelitian ini adalah jumlah

janin yang dikandung dan dilahirkan ibu. Yang menjadi kontrol dalam

penelitian ini adalah ibu dengan janin tunggal (satu janin).

3) Metode Persalinan

Metode persalinan yang dimaksud dalam penelitian ini adalah

cara ibu bersalin. Yang menjadi kontrol dalam penelitian ini adalah ibu

dengan persalinan pervaginam.

4) Pemberian Uterotonik saat Persalinan

Pemberian uterotonik saat persalinan yang dimaksud dalam

penelitian ini adalah tindakan medis yang bertujuan untuk percepatan

proses persalinan. Yang menjadi kontrol dalam penelitian ini adalah

tidak diberikannya uteronika selama persalinan berlangsung.

5) Berat Badan Lahir Bayi

Berat Badan Lahir Bayi yang dimaksud dalam penelitian ini adalah

berat bayi yang baru lahir. Yang menjadi kontrol dalam penelitian ini

adalah bayi dengan berat badan antara 2500 hingga 4000 gram.

E. Populasi dan Sampel

1. Populasi

Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas objek/subjek yang

mempunyai kuantitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti

Page 49: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

1

a b 1 1 2

39

untuk dipelajari dan kemudian ditarik kesimpulan (Sugiyono, 2007). Populasi

dalam penelitian ini adalah seluruh ibu yang bersalin/nifas di RSUD Wonosari

tahun 2011 terhitung dari 1 Januari 2011 hingga 31 Desember 2011 yang

berjumlah 1191 orang.

2. Sampel dan Sampling

Sampel adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh

populasi (Sugiyono, 2007). Sampel dalam penelitian ini dibagi menjadi

sampel kasus dan sampel kontrol. Sampel kasus dalam penelitian ini adalah

ibu bersalin/nifas yang mengalami PPP primer di RSUD Wonosari pada

tahun 2011. Sampel kontrolnya adalah ibu bersalin/nifas yang tidak

mengalami PPP primer di RSUD Wonosari pada tahun 2011. Yang dimaksud

ibu tanpa PPP primer adalah ibu dengan PPP sekunder (perdarahan setelah

24 jam persalinan) serta ibu tanpa PPP sama sekali. Besar sampel yang

dipakai pada penelitian ini menggunakan rumus dari Sastroasmoro dan

Ismael (2011) rasio kasus dan kontrol 1:1.

n1 = n2 =[Z 2PQ - Z (PQ + P Q )

]2

(P - P )2

keterangan:

n1 = besar sampel kasus

n2 = besar sampel kontrol

Zα = taraf kepercayaan (besarnya 95%, 2 sisi = 1,96)

Zβ = power dari penelitian (besarnya 80%, Zβ=0,842)

P = rata-rata proporsi = 0,635

Page 50: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

Q = 1 – P = 0,365

P1 = Proporsi paparan pada kelompok kasus = 0,69

P2 = proporsi paparan pada kelompok kontrol = = 0,58

OR = 1,59

Q1 = 1 - P1 = 0,31

Q2 = 1 - P2 = 0,42

n1,2 =[1, 96 2 ´ 0, 635 ´ 0, 365 - 0, 842 0, 69 ´ 0, 31 + 0, 58 ´ 0,

42 ]2

(0, 69 - 0, 58)2

2

= [1, 69 ´ 0, 68 - 0, 842 ´ 0,

676] (0,11)2

2

= (1, 33 - 0, 569)

0, 0121

= 0, 761

0, 0121= 62, 9

Penentuan besar sampel berdasarkan variabel paritas dengan OR =

1,59 dan P1 = 0,69 diambil dari penelitian Mutiara dan Yusad (2011).

Setelah dimasukkan ke dalam rumus tersebut maka ditemukan hasil

62,9 atau dibulatkan menjadi 63 orang. Namun, karena terdapat 73 sampel

kasus yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, sampel diperbesar

menjadi 73 sampel untuk masing-masing sampel kasus dan kontrol.

Beberapa subjek tidak dapat dimasukkan dalam sampel karena

menggunakan uterotonik selama persalinan, mengalami kehamilan ganda,

atau menjalani seksio sesarea. Selain itu, sebagian sampel tidak dapat

diikutsertakan karena tidak ditemukannya rekam medis pasien.

Page 51: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

Sampling adalah pemilihan atau pengambilan objek yang diteliti dan

dianggap mewakili populasi (Sastroasmoro dan Ismael, 2011). Teknik

sampling dalam penelitian ini adalah purposive sampling yaitu pengambilan

sampel berdasarkan pertimbangan tertentu sesuai dengan kriteria (kriteria

inklusi dan eksklusi) yang telah ditetapkan oleh peneliti berdasarkan ciri

populasi yang sudah diketahui sebelumnya. Kriteria inklusi merupakan

persyaratan umum yang harus dipenuhi oleh subjek agar dapat

diikutsertakan ke dalam penelitian. Kriteria eksklusi adalah keadaan yang

menyebabkan subjek yang memenuhi kriteria inklusi tidak dapat

diikutsertakan dalam penelitian. Kriteria yang ditetapkan merupakan cara

untuk memperketat populasi, membuat populasi menjadi homogen, dan

memperkecil terjadinya bias (Sastroasmoro dan Ismael, 2011).

Adapun sampel untuk kelompok kasus dan kelompok kontrol adalah

ibu bersalin/nifas yang memenuhi kriteria penelitian sebagai berikut:

a. Kriteria Inklusi:

1) Kehamilan tunggal

2) Kehamilan aterm (37 s.d. 41 minggu)

3) Persalinan pervaginam

b. Kriteria Eksklusi:

1) Mendapatkan induksi persalinan

2) Bayi makrosomia

3) Data tidak tersedia

Kelompok kontrol dipilih dengan melakukan frequency matching.

Page 52: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

F. Jenis Data dan Prosedur Pengumpulan Data

1. Jenis Data

Jenis data dalam penelitian ini merupakan data sekunder yang

berupa catatan rekam medik ibu bersalin/nifas di RSUD Wonosari dalam

kurun tahun 2011 terhitung dari 1 Januari 2011 hingga 31 Desember 2011.

Skala data yang digunakan ialah nominal.

2. Prosedur Pengumpulan Data

Langkah pengumpulan data dimulai sejak peneliti membuat surat

penelitian pada pihak kampus, mengurus izin studi kepada dinas perijinan,

kemudian mengurus izin penelitian di RSUD Wonosari. Langkah-langkah

pengumpulannya adalah:

a. Melihat catatan register ibu bersalin di ruang bersalin RSUD Wonosari

dari tanggal 1 Januari 2011 hingga 31 Desember 2011.

b. Mencatat nomor rekam medis ibu bersalin yang mengalami PPP primer.

c. Membuat salinan (memfotokopi) buku register ibu bersalin.

d. Melihat catatan register ibu nifas di bangsal nifas RSUD Wonosari dari

tanggal 1 Januari 2011 hingga 31 Desember 2011.

e. Mencatat nomor rekam medis ibu nifas yang mengalami PPP primer.

f. Mencari lembar rekam medis ibu bersalin di ruang rekam medis sesuai

nomor rekam medis yang diperoleh dari buku register untuk

mendapatkan data yang lebih lengkap.

g. Memilah subjek dengan kriteria inklusi dan eksklusi

Page 53: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

h. Menentukan sampel kasus dan mengumpulkan data paritas dan umur

subjek yaitu P1 dan P≥4, P2-3 serta U<20 dan U>35, U20-35.

i. Menentukan sampel kontrol dan mengumpulkan data paritas dan umur

subjek yaitu P1 dan P≥4, P2-3 serta U<20 dan U>35, U20-35.

j. Memasukan data ke dalam master table.

Pemilahan sampel kelompok kasus didasarkan pada diagnosis PPP

primer dari penggunaan uterotonik cytotek yang tertulis dalam buku register

persalinan tahun 2011. Penggunaan uterotonik tersebut sebenarnya

mengindikasikan bahwa kasus yang diamati mengalami atonia uteri

mengingat pertolongan penyebab PPP primer yang lain tidak menggunakan

terapi uterotonik. Penggunaan tersebut sudah sesuai dengan prosedur tata

laksana PPP primer karena atonia uteri di RSUD Wonosari. Oleh karena itu,

penyebab PPP primer lain seperti trauma, tissue, dan trombin kurang

dicermati.

Penelitian dimulai dari mengidentifikasi kelompok kasus dan kontrol

dari 1191 persalinan yang ada di RSUD Wonosari selama tahun 2011.

Kelompok kasus dipilih dari 115 ibu yang mengalami PPP primer kemudian

dicatat nomor rekam mediknya. Kelompok ini dipilah menggunakan teknik

purposive sampling. Lalu, ditelusuri riwayat kesehatan dan riwayat

persalinannya satu persatu dari arsip rekam medis di ruang rekam medis.

Tujuh puluh tiga pasien bersalin/nifas yang memenuhi lima kriteria inklusi dan

eksklusi kemudian ditentukan sebagai sampel kasus. Untuk kelompok

kontrol, seleksi sampel dilakukan pada 1076 pasien selain kelompok kasus

Page 54: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

dengan berpedoman pada buku register persalinan tahun 2011. Setelah

disesuaikan dengan kriteria inklusi dan eksklusi yang berlaku, seleksi

kelompok sampel dilakukan dengan menggunakan teknik simple random

sampling. Penyaringan tersebut menghasilkan 653 sampel representatif.

Kemudian dilakukan randomisasi menggunakan bantuan kalkulator. Angka

yang keluar dibulatkan menjadi bilangan bulat. Pengacakan ini mendapatkan

73 sampel. Sampel yang terpilih tersebut diperiksa ulang nomor rekam

medisnya dengan kelompok kasus sehingga tidak ada subjek sampel yang

tercampur.

Seperti penelitian dengan data sekunder lainnya, penulis menemukan

kesulitan menggali informasi di ruang rekam medis. Kesulitan yang pertama

adalah keharusan membuka satu per satu arsip pasien. Alangkah baiknya

jika rekam medis pasien sudah berbentuk data elektrik dalam komputer. Hal

ini dapat memudahkan pencarian informasi dalam waktu yang singkat untuk

berbagai kebutuhan. Yang kedua merupakan masalah klasik penelitian data

sekunder, yaitu ada beberapa arsip yang tidak ditemukan dalam ruang rekam

medis sehingga tidak dapat diikutsertakan menjadi sampel. Sebenarnya,

arsip sampel yang tidak ditemukan dalam rak penyimpanan arsip dapat dicari

informasinya melalui data komputer. Namun, data elektrik yang saat ini

sedang disusun oleh RSUD Wonosari tidak mengandung perjalanan

penyakit/kasus pasien secara keseluruhan. Data tersebut hanya berisi

identitas dan diagnosis awal yang dialami pasien. Karena tidak ada diagnosis

Page 55: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

yang menyebutkan bahwa pasien tersebut mengalami PPP primer, data

tersebut kurang membantu dalam penentuan sampel pada penelitian ini.

G. Instrumen Pengumpulan Data

Instrumen penelitian merupakan alat yang digunakan dalam

mengumpulkan data (Notoatmodjo, 2010). Dalam penelitian ini, instrumen

pengumpulan data yang digunakan adalah format lembar kerja yang berisi

nomor urut, nomor rekam medis, kejadian PPP primer (terjadi dan tidak terjadi),

paritas (P1 dan P≥4, P2-3), dan umur (U<25 dan U>35, U25-35).

H. Pengolahan dan Analisis Data

1. Pengolahan Data

Setelah data diperoleh kemudian dilakukan pengkajian data dengan

langkah-langkah seperti di bawah ini:

a. Editing

Pada tahap ini, peneliti memeriksa kelengkapan dan ketepatan

data.

b. Coding

Peneliti memberi kode numerik (angka) terhadap data untuk

mempermudah pengolahan data, yaitu:

1) Kejadian PPP Primer

(a) Ibu bersalin/nifas tanpa perdarahan diberi kode 0.

(b) Ibu bersalin/nifas dengan PPP primer diberi kode 1.

2) Paritas

(a) Paritas 2-3 diberi kode 2.

Page 56: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

(b) Paritas 1 dan Paritas ≥4 diberi kode 3.

3) Umur

(a) Umur 20-35 diberi kode 4

(b) Umur kurang dari 20 dan lebih dari 35 diberi kode 5

c. Entry Data

Peneliti memasukkan data yang telah dikumpulkan ke dalam master

tabel.

d. Tabulating

Peneliti melakukan penyusunan data dengan mengelompokkan

data sehingga data dapat dijumlah dan disusun untuk disajikan dan

dianalisis dalam bentuk tabel distribusi atau tabel silang.

2. Analisis Data

a. Analisis univariat

Analisis univariat bertujuan untuk menjelaskan atau

mendeskripsikan karakteristik setiap variabel penelitian. Analisis ini

menghasilkan distribusi frekuensi dan persentase dari tiap variabel.

(Notoatmodjo, 2010). Analisis univariat dalam penelitian ini akan

menghasilkan distribusi frekuensi kejadian PPP primer dan distribusi

frekuensi paritas. Rumus yang digunakan untuk analisis univariat dalam

penelitian ini adalah sebagai berikut:

P = f

´ 100%n

Keterangan:

P = persentase yang dicari

Page 57: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

tabe

f = frekuensi variabel

n = jumlah populasi

b. Analisis bivariat

Analisis bivariat adalah analisis yang dilakukan untuk melihat

hubungan kedua variabel (Notoatmodjo, 2010). Analisis bivariat dalam

penelitian ini diujikan pada variabel paritas (skala data nominal) dengan

kejadian perdarahan pasca persalinan primer (skala data nominal) serta

variabel umur (skala data nominal) dengan kejadian perdarahan pasca

persalinan primer (skala data nominal). Tabel silang yang digunakan

adalah 4x2 dengan nilai α sebesar 5%. Derajat kebebasan (dk) yang

digunakan = 1. Analisis yang diujikan adalah analisis chi square

dilanjutkan dengan analisis koefisien kontingensi (C) dan odds ratio (OR).

Penghitungan chi square dan OR dilakukan dengan bantuan Program R

2.9.0, sedangkan C dihitung secara manual. Hasil pengujian chi square

dinilai signifikan bila 2>3,481 dan p-value yang diterima <0,05.

Setelah mendapatkan nilai chi square, penghitungan dilanjutkan

dengan menghitung koefisien kontingensi (C). Kegunaannya adalah

untuk mencari atau menghitung keeratan hubungan antara dua jenis

variabel yang mempunyai gejala ordinal (kategori), paling tidak berjenis

nominal. Teknik ini mempunyai kaitan erat dengan chi square yang

digunakan untuk menguji hipotesis komparatif k sampel independen.

Page 58: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

2

Rumus yang digunakan adalah:

C = c

c 2 + N

Keterangan:

C : koefisien kontingensi

2 : nilai chi square hitung

N : jumlah data

Selanjutnya, harga C tersebut dibandingkan dengan harga C

maksimum yang dihitung dengan rumus berikut ini:

Cmaks =m - 1

m

Keterangan:

m : harga minimum antara banyak baris dan kolom

Dengan membandingkan C dengan Cmaks, keeratan hubungan

variabel paritas dan umur dengan PPP primer ditentukan oleh

persentasenya. Hubungan tersebut disimbolkan dengan Q dan

mempunyai nilai antara -1 dan 1. Bila harga Q mendekati 1, hubungan

tambah erat. Bila menjauhi 1, hubungan semakin kurang erat.

Q = C

Cmaks

´ 100%

Analisis Odds ratio yaitu suatu rasio perbandingan pajanan di

antara kelompok kasus terhadap pajanan pada kelompok kontrol. Dalam

odds ratio, dilakukan pengujian hubungan antara sebab (pajanan)

dengan akibat (hasil jadi). Yang diperbandingkan adalah insiden atau

Page 59: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

proporsi antara kelompok kasus dengan kelompok kontrol. Untuk

mendampingi nilai rasio odds, diperlukan interval kepercayaan (IK) atau

confident interval (CI) pula. CI biasanya dihitung pada derajat

kepercayaan 95%. CI diperlukan oleh karena rasio odds hanya

merupakan nilai perkiraan pada suatu titik tertentu dari suatu sampel

populasi. Nilai kisaran pada suatu titik dari suatu sampel mungkin tidak

tepat, masih terdapat dalam kisaran, dari terendah sampai tertinggi yang

masih dapat dipercaya (Riwidikdo, 2010).

Interpretasi hasil analisis bivariat dilihat dengan melihat nilai 2,

faktor peluang (p-value), bersama dengan nilai OR. Cara

menginterpretasi 2 adalah apabila 2 hitung sama dengan 2 tabel,

diartikan bahwa ada hubungan antara dua variabel dan dilanjutkan

dengan penghitungan odds ratio. Apabila 2 hitung lebih kecil dari 2

tabel, diartikan bahwa tidak ada hubungan antara dua variabel. Hasil

penelitian dikatakan bermakna jika 2 hitung lebih dari 2 tabel dan p-

value < 0,05.

Interpretasi penghitungan odds ratio dapat dilakukan sebagai

berikut:

1) > 1 artinya faktor yang diteliti merupakan faktor risiko

2) = 1 artinya faktor yang diteliti bukan merupakan faktor risiko

3) < 1 artinya faktor yang diteliti merupakan faktor protektif

Jika nilai rasio odds makin besar dan nilai batas bawah interval

kepercayaan di atas satu, dapat dikatakan makin kuat dugaan bahwa

Page 60: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

suatu pajanan merupakan faktor risiko terhadap hasil jadi yang sedang

diteliti. Sebaliknya jika nilai rasio odds makin kecil dari 1 dan semua nilai

interval kepercayaan antara 0 sampai 1, dapat dikatakan makin

berasosiasi negatif, yaitu pajanan tersebut dapat dikatakan makin

melindungi hasil jadi (Riwidikdo, 2010). Bila CI mencakup angka 1, berarti

dalam populasi tidak terdapat perbedaan kejadian penyakit pada

kelompok terpajan maupun tidak terpajan. Lebih jauh, apabila OR lebih

dari 1, berarti pajanan yang diteliti merupakan penyebab atau faktor

risiko. Bila kurang dari 1, berarti merupakan faktor protektif. Namun,

seperti telah disebutkan di atas, apabila CI 95% mencakup angka satu,

berarti dalam populasi tersebut tidak terjadi dan uji hipotesis akan

menghasilkan p value>0,05 (Sastroasmoro dan Ismael, 2011).

c. Analisis Multivariat

Analisis multivariat bertujuan untuk menganalisis hubungan

beberapa variabel independen terhadap satu variabel dependen secara

bersama-sama. Analisis multivariat yang digunakan adalah analisis

regresi logistik yang bertujuan untuk mendapatkan model faktor risiko

yang paling baik (fit) dan sederhana (parsinomy) yang menggambarkan

hubungan antara variabel dependen dan variabel independen. Analisis

multivariat dalam penelitian ini dikerjakan dengan bantuan Program R

2.9.0.

Regresi logistik merupakan pengembangan lebih lanjut sebagai

multivariat chi square, yaitu variabel dependennya dalam skala data

Page 61: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

nominal (dikotomus). Regresi logistik juga disebut sebagai pemodelan

logit karena regresi termasuk dalam pemodelan, regresi logistik termasuk

dalam rumpun dari regresi sehingga kedudukannya sama dengan regresi

linier sebagai uji prediksi atau estimasi. Namun, secara sederhana,

perbedaan antara regresi biasa dengan pemodelan logit ialah pada

variabel dependennya. Regresi biasa memiliki variabel dependennya

berupa data kontinyu, sedangkan regresi logistik memiliki variabel

dependen berupa kategorik (Riwidikdo, 2010).

Analisis regresi logistik dimulai dengan mengaplikasikan metode

enter, yaitu memasukkan semua variabel tanpa ada seleksi dan dianalisis

secara bersamaan. Oleh karena variabel independen dalam penelitian ini

hanya terdiri dari dua unit (paritas dan umur), tidak diperlukan analisis

dengan metode stepwise dimana pasangan variabel yang dianalisis

diubah-ubah secara manual dalam perintah analisisnya. Hasil analisis

yang signifikan diketahui dengan melihat nilai Pr(>z) < 0,05.

Analisis multivariat ini menghasilkan nilai OR bagi setiap variabel

yang bermakna menimbulkan suatu efek dan nilai Z yang dapat

menghitung probabilitas terjadinya suatu efek dengan faktor risiko

tertentu. Berikut adalah model logit untuk probabilitas variabel

independen dalam menimbulkan variabel dependen:

p = a+ b1X1 + b2X2

Interpretasi hasil dari model logit tersebut bukanlah nilai kuantitatif

dari respons melainkan sebagai probabilitas/peluang terjadinya suatu

Page 62: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

kejadian/event dalam hal ini adalah kejadian PPP primer dengan

persamaan distribusi kumulatifnya adalah:

p = E(Y = 1 X1 ) =1

1+ e- ( a+b1X1+b1X1

)

Perlu diketahui bahwa besarnya a+ b1X1 + b2X2 = Z. Oleh karena

itu, E(Y=1X1) dibaca harga harapan/peluang terjadinya suatu

kejadian/event dengan nilai kuantitatif 1 dalam hal ini adalah kejadian

PPP primer dikarenakan suatu respons dengan input/prediktor variabel X.

Dari hasil koefisien regresi yang diperoleh, dapat dicari OR

(e=2,718) untuk variabel independen yaitu dengan rumus:

OR n = ebn

I. Etika Penelitian

1. Peneliti memberitahukan secara jujur dan terbuka maksud serta tujuan

kedatangan peneliti kepada pejabat setempat yang memberi izin.

2. Peneliti menghargai, menghormati dan mematuhi semua peraturan dan

norma di tempat penelitian dilakukan.

3. Peneliti menulis semua hasil penggalian dan pengkajian data secara jujur,

benar, tidak ditambah, serta menyatakannya sesuai dengan keadaan

aslinya.

Page 63: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian

1. Gambaran Umum Tempat Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di RSUD Wonosari yang merupakan

rumah sakit rujukan di Wilayah Gunung Kidul dan sekitarnya. RSUD

Wonosari, berdasarkan SK Menkes No.210/SK/II/1993, merupakan

rumah sakit negeri satu-satunya milik Pemerintah Kabupaten Gunung

Kidul. Rumah sakit ini terletak dua ratus meter dari pusat kota Wonosari

dan memiliki luas area 22.031 m2 dengan luas bangunan 9.135 m2.

Rumah sakit ini memiliki spesialisasi sebagai standardisasi rumah

sakit tipe C, yaitu pelayanan kesehatan anak, bedah, penyakit dalam,

serta kebidanan dan kandungan. Selain itu, terdapat pelayanan spesialis

lain seperti telinga, hidung, tenggorok (THT), mata, gigi, saraf, kulit dan

kelamin, serta kesehatan jiwa. Pelayanan kebidanan di RSUD Wonosari

terdiri dari rawat jalan dan rawat inap. Pelayanan rawat jalan

diselenggarakan di poliklinik kebidanan dan kandungan, sedangkan

pelayanan rawat inap dilaksanakan di kamar bersalin dan bangsal nifas.

Dalam rangka menekan morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi,

RSUD Wonosari selalu berusaha meningkatkan profesionalisme

pelayanan yang diberikan dengan peningkatan sarana dan sumber daya

manusianya. Sarana perawatan dan pelayanan kebidanan diisi oleh dua

53

Page 64: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

54

dokter spesialis kandungan, ruang beralin mempunyai 14 bidan, ruang

nifas mempunyai 15 bidan, dan poliklinik KIA mempunyai seorang bidan.

Jumlah ibu bersalin pada tahun 2011 di RSUD Wonosari adalah 1191 ibu

dengan kasus PPP primer 115 kasus.

2. Analisis Hasil

Sampel yang telah terkumpul diolah dan dianalisis sesuai dengan

metode yang telah ditetapkan. Hasil analisis tersebut antara lain:

Tabel 2. Distribusi Frekuensi dan Distribusi Relatif Paritas pada Ibu B ersa li n / Ni f as di RSU D W on os a r i t a h un 2 0 11

Kasus Kontrol Jumlah

F % f % f %ParitasP1 dan P4

38 2 6 , 0 36 2 4 , 7 74 5 0 , 7

P 2 - 3 35 2 4 , 0 37 2 5 , 3 72 4 9 , 3 Jumlah 73 50,0 73 50,0 146 100,0

Pada kelompok kasus maupun kontrol, proporsi sampel paritas 2-

3 hampir berbanding lurus dengan proporsi sampel paritas 1 dan ≥4.

Tabel 3. Distribusi Frekuensi dan Distribusi Relatif Umur pada Ibu B ersa li n / Ni f as di RSU D W on os a r i t a h un 2 0 11

Kasus Kontrol Jumlah

F % f % f %UmurU<20 dan U>35 29 19, 9 19 13, 0 48 32, 9

U 20 - 35 44 3 0 , 1 54 3 7 , 0 98 6 7 , 1 Jumlah 73 50,0 73 50,0 146 100,0

Pada kedua kelompok, proporsi sampel dengan usia reproduksi

sehat berjumlah hampir dua kali lipat dibandingkan sampel usia di bawah

20 tahun dan diatas 35 tahun.

Perhitungan ada atau tidaknya hubungan yang signifikan antara

paritas maupun umur dengan kejadian PPP primer dalam penelitian ini

Page 65: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

hitun

tabe

menggunakan tabel kontingensi yang kemudian dianalisis dengan

Program R 2.9.0.

Tabel 4. Hubungan Paritas dan Umur dengan Kejadian PPP Primer di RSUD Wonosari tahun 2011

Kej ad ian P PP Pr im er 2 P- 95% OR

f % f % Val ue CI

ParitasP1 dan P4 38 26,0 36 24,7 0,110 0,741 1,16

0,55-

P2- 3 35 24,0 37 25,3 2,25

UmurU<20 dan U>35 29 19,9 19 13,0 3,104 0,078 1,87

0,88-

U20- 35 44 30,1 54 37,0 4,03

Hasil uji menunjukkan bahwa harga 2 untuk variabel paritas

sebesar 0,110 dan p-value 0,741. Hal ini berarti bahwa 2hitung < 2

dan

p-value > 0,05. Maka, Ho diterima sehingga dapat diartikan tidak ada

hubungan antara paritas dengan kejadian PPP primer,.

Pengujian statistik kemudian dilanjutkan pada penghitungan

koefisien kontingensi (C). Dari operasi hitung tersebut didapatkan Cparitas =

0,07 dan Cmaks.= 0,71. Dengan demikian, nilai Q untuk paritas = 4,23%

yang berarti hubungan antara paritas dan PPP primer memiliki keeratan

yang rendah.

Uji statistik diteruskan pada penghitungan OR. Hasilnya adalah

OR=1,16 pada rentang CI 0,55-2,25 sehingga dapat dipastikan hubungan

paritas dengan PPP primer tidak bermakna secara statistik. Namun

demikian, paritas yang berisiko mempunyai peluang menyebabkan PPP

primer 1,16 kali lebih besar.

Hasil uji bivariat untuk variabel umur menunjukkan bahwa harga

2 2hitung sebesar 3,104 dan p-value 0,078. Hal ini berarti bahwa hitung <

Page 66: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

tabel dan p-value > 0,05. Maka, Ho diterima sehingga dapat diartikan

tidak ada hubungan antara umur dengan kejadian PPP primer.

Pengujian statistik kemudian dilanjutkan pada penghitungan

koefisien kontingensi (C). Dari operasi hitung tersebut didapatkan Cumur =

0,08 dan Cmaks.= 0,71. Dengan demikian, nilai Q untuk umur = 11,27%

yang berarti hubungan antara umur dan PPP primer memiliki keeratan

yang rendah. Meskipun demikian, keeratan hubungan umur dengan PPP

primer lebih besar dari pada keeratan hubungan paritas dengan PPP

primer.

Lalu, dilakukan penghitungan Odds ratio dan confidence interval.

Hasilnya adalah odds ratio 1,87 pada rentang CI 0,88-4,03 sehingga

dapat dipastikan umur dapat mengakibatkan risiko PPP primer 1,87 kali,

meskipun angka tersebut tidak bermakna secara statistik.

Analisis multivariat yang digunakan adalah analisis regresi logistic

dan dikerjakan dengan bantuan Program R 2.9.0. Variabel-variabel yang

masuk ke dalam model multivariat dapat dilihat pada tabel berikut :

T a b el 5 . V a r i a b e l - V ari a bel Kandidat Model MultivariatVariabel p-Value

Paritas 0,741

Umur 0,078

Hasil regresi logistik dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 6. Hasil Analisis Multivariat Paritas dan Umur dengan Kejadian PP P P rimer di RSUD Wonosari tahun 2011

Variabel Est im ate St d. Err or z value Pr( >|z|) - 2.7395 1.6665 - 1.644 - 0.1002

P aritas 0.0138 0.3392 0.041 0.9676 Umur 0.6252 0.3632 1.722 0.0851

Page 67: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

Dari hasil analisis diatas, paritas memiliki nilai signifikansi lebih

rendah terhadap kejadian PPP primer dengan Pr(>|z|) = 0.9676 dan

besar koefisien regresi 0,0138 dibandingkan umur Pr(>|z|) = 0.0851 dan

besar koefisien regresi 0.6252.

Dari hasil koefisien regresi yang diperoleh, dapat dicari OR untuk

variabel paritas dan umur.

OR untuk paritas adalah OR1 = 1,01

OR untuk umur adalah OR2 = 1,87

Dari hasil tersebut, diketahui bahwa paritas sebagai faktor risiko

terjadinya PPP primer berpeluang sebesar 1,01, sedangkan umur

berpeluang sebesar 1,87.

Persamaan model regresi yang didapat adalah :

p = -2.7395 + 1,6665X1 + 0,6252X2

Dan persamaan kumulatifnya adalah:

p = E(Y = 1 X1 ) =1

1+ e- (- 2.7395 + 1,6665X1 + 0,6252X2 )

Dengan persamaan tersebut, dapat dicari berbagai peluang terjadinya

PPP primer pada berbagai karakteristik paritas dan usia ibu. Namun,

probabilitas diatas hanya berlaku bagi populasi yang memiliki sifat mirip

dengan sampel penelitian ini. Peluang terjadinya PPP primer pada ibu

dengan paritas 1 (kode 2) dan usia 42 tahun (kode 5), yaitu 48%.

B. Pembahasan

Pada penelitian ini, homogenitas sampel diupayakan dengan menyaring

sampel dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Semua sampel telah memenuhi

Page 68: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

kriteria inklusi antara lain jumlah janin (tunggal), usia kehamilan (37-41

minggu), jenis persalinan (pervaginam) dan kriteria eksklusi antara lain

pemberian uterotonik (tidak diberi), berat badan lahir (2500-4000 gram), serta

ketersediaan data (data lengkap dan dapat diakses). Dengan demikian,

diharapkan sampel yang ada dapat mencerminkan hubungan risiko antara

paritas dan umur dengan PPP primer secara lebih jelas.

1. Hubungan Paritas dengan PPP Primer

Menurut tabel 2, subjek pada kelompok paritas berisiko (50,7%)

hampir sama jumlahnya dibandingkan pada kelompok paritas tidak

berisiko (49,3%). Untuk informasi tambahan, dari 146 sampel penelitian,

hanya lima ibu yang memiliki paritas lebih dari atau sama dengan empat.

Bahkan dari 73 sampel kasus, hanya terdapat satu ibu dengan paritas

lebih dari atau sama dengan empat. Selebihnya merupakan ibu dengan

status paritas satu (P1). Karena itu, bisa jadi efek yang ditimbulkan oleh

paritas lebih dari atau sama dengan empat tidak dapat muncul di sini.

Analisis statistik yang dihasilkan pun lebih cenderung menggambarkan

risiko primipara dengan PPP primer.

Berdasarkan analisis bivariat, tidak terdapat hubungan yang

bermakna antara paritas dengan kejadian PPP primer (2=0,110, P-

Value=0,741, OR=1,16, 95% CI 0,55-2,25). Dengan nilai tersebut, paritas

dapat digolongkan menjadi faktor pemudah terjadinya PPP primer.

Meskipun, berdasarkan penelitian ini, paritas bukan faktor risiko utama,

kehadirannya dapat membuat lengah tenaga kesehatan sehingga dapat

Page 69: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

dinalar bila kejadian PPP primer terjadi di kedua kelompok paritas (risiko

dan tidak risiko). Pada kelompok paritas tidak berisiko, bisa jadi tenaga

kesehatan menanggapi persalinan dengan lebih tenang namun kurang

waspada. Ketika ada faktor risiko lain yang dapat memicu PPP primer

dan PPP primer terjadi, meskipun prosedur tetap seperti manajemen aktif

kala III pun sudah dilakukan, petugas baru segera melakukan tata

laksana PPP primer. Namun, yang terpenting adalah, meskipun suatu

penyakit atau kasus terjadi, hal tersebut dapat diatasi dan diminimalisasi

tingkat kesakitannya serta klien yang bersangkutan terhindar dari

kematian.

Hasil penelitian ini mirip dengan yang ditemukan Mutiara dan

Yusad (2011). Mereka menemukan bahwa tidak ada hubungan yang

bermakna antara paritas dengan kejadian PPP primer meskipun paritas

berisiko (P>3) hampir 2 kali lipat dalam menyebabkan PPP primer

(OR=1,53 ; 95% CI 0,62-3,77). Prechapanich dan Tongtub (2007) dalam

penelitiannya juga menemukan bahwa tidak ada perbedaan prevalensi

terjadinya PPP pada kelompok nullipara maupun multipara (OR 0.99 95%

CI 0.39-2.51).

Hasil penelitian ini tidak sesuai dengan sejumlah penelitian yang

menyebutkan keterkaitan paritas dengan PPP. Tsu (1993) menyebutkan

adanya hubungan antara paritas rendah (dengan persalinan 0-1

sebelumnya) dengan kejadian PPP primer dengan RR 1,7 (95% CI 1,1-

2,7) tanpa mengontrol faktor risiko intrapartum dan RR 1,5 (95% CI 0,95-

Page 70: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

2,5) dengan mengontrol faktor risiko intrapartum. Ohkuci dalam B-Lynch

et al, (2006) juga menemukan bahwa primipara berhubungan dengan

kehilangan banyak darah pada persalinan pervaginam (OR 1.6, 95% CI

1.4–1.9). Sementara, Aboyeji et al (1996) menyatakan bahwa grande

multiparitas mempunyai risiko satu setengah kali lebih besar untuk

mengalami PPP primer dari pada paritas rendah (paritas 0-1).

Secara fisiologis, uterus pada nullipara masih belum bekerja

secara efisien. Kontraksinya cenderung mengalami diskoordinasi atau

hipotonis. Rata-rata lama kala I persalinan pada nullipara secara

bermakna lebih lambat dibandingkan dengan multipara (pada umumnya

karena proses dilatasi serviks). Lama persalinannya diekspektasikan

lebih lambat dan bila berlangsung terlalu lama perlu mendapatkan

augmentasi sehingga menjadi persalinan dengan tindakan. Yang menarik

adalah grandemultipara mengalami fase laten persalinan yang lebih lama

dari pada ibu nullipara atau multipara. Namun, pembukaan serviks

kemudian terjadi lebih cepat. Setelah pembukaan enam sentimeter,

partogram menunjukkan lonjakan kemajuan persalinan pada multiparitas

dan grandemultiparitas secara berkesinambungan.

Pada ibu dengan paritas yang relatif aman (P2-3), PPP primer

dapat disebabkan oleh faktor predisposisi lainnya seperti lama kala III ≥

30 menit dan retensio plasenta. Anemia karena kekurangan gizi dan

ketidakpatuhan mengonsumsi tablet tambah darah juga dapat membuka

peluang dalam menyebabkan PPP primer.

Page 71: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

2. Hubungan Umur dengan PPP Primer

Kelompok umur tidak berisiko mendominasi 2/3 dari seluruh

sampel yaitu sebanyak 67,1% dari pada kelompok umur berisiko (32,9%).

Hal ini bisa berarti bahwasanya ibu yang bersalin di RSUD Wonosari

mulai memiliki kesadaran untuk membatasi jumlah kelahiran dan mulai

memerhatikan batas usia reproduksinya, atau bisa jadi ibu dengan usia

reproduksi tidak sehat (<20 tahun dan >35 tahun) banyak yang tidak

memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sehingga tidak dapat disertakan

menjadi sampel, atau ibu dengan usia reproduksi tidak sehat di wilayah

Wonosari dan sekitarnya tidak terjangkau oleh layanan kesehatan di

rumah sakit sehingga tidak bersalin atau tidak dirujuk ke RSUD

Wonosari.

Berdasarkan hasil analisis bivariat, diketahui bahwa umur

berpotensi menimbulkan PPP primer 1,87 kali meskipun angka tersebut

tidak bermakna secara statstik (2=3,104, P-Value=0,078, OR=1,87, 95%

CI 0,88-4,03). Hasil ini juga mirip dengan hasil analisis bivariat paritas

terhadap PPP primer. Namun demikian, hubungan umur dengan PPP

primer lebih dekat dari pada paritas. Oleh karena itu, umur lebih dapat

memprediksi kejadian PPP primer. Umur berisiko, berdasarkan analisis

tersebut, merupakan faktor predisposisi dan bukan merupakan variabel

utama faktor risiko terjadinya PPP primer. Hal ini tentu bukan data baru

melainkan hanya salah satu hasil penghitungan yang tidak memunculkan

kemaknaan faktor risiko dari banyak penelitian tentang hubungan umur

Page 72: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

dengan PPP primer. Diperlukan kajian ahli yang lebih mantap untuk

mempertimbangkan kaitan umur dan PPP primer.

Hasil penelitian ini mirip dengan yang ditemukan Mutiara dan

Yusad (2011). Mereka menemukan bahwa tidak ada hubungan yang

bermakna antara umur dengan kejadian PPP primer (OR=0,64 ; 95% CI

0,25-1,62). Mereka juga menemukan bahwa ibu dengan usia reproduksi

tidak sehat (>35 tahun) lebih sedikit (31,7%) dibandingkan dengan jumlah

ibu berusia reproduksi sehat (20-35 tahun) (68,3%).

Hasil tersebut berbeda dengan hasil penelitian Abdullah tahun

2002 yang menunjukkan bahwa faktor yang berhubungan dengan

kejadian PPP adalah umur ibu <20 tahun dan >35 tahun dengan OR =

2,53. Naturrini (2010) juga melaporkan bahwa karakteristik ibu yang

berhubungan dengan kejadian PPP adalah ibu yang berhubungan

dengan kejadian PPP adalah usia ibu (p = 0,041). Ifadah (2011)

menyebutkan hal yang sama yaitu bahwa umur ibu berisiko mengalami

PPP sebesar ,28 kali (OR=2,28, 95% CI 1,15-4,62).

Pada usia dibawah 20 tahun, fungsi reproduksi seorang wanita

belum berkembang dengan sempurna, sedangkan pada usia 35 tahun

sudah mengalami penurunan (Saifuddin, 2008). Pada umur <20 tahun,

pertumbuhan tubuh belum optimal. Begitu pula dengan pertumbuhan

organ reproduksi yaitu uterus mengalami hipoplasia uteri dan kesempitan

panggul (Wahyudi, 2000). Perineum yang rapuh biasanya terdapat pada

Page 73: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

grandemultipara dan usia >35 tahun yang dapat memicu terjadinya

perdarahan postpartum (Oxorn, 2010).

Pada ibu dengan usia reproduksi sehat (20-35 tahun), PPP primer

dapat disebabkan oleh faktor predisposisi lainnya. Misalnya, ibu tersebut

menderita diabetes mellitus sehingga janin yang dikandungnya

cenderung menjadi besar menurut kehamilan, makrosomia sehingga

terjadi peregangan uterus yang berlebihan dan mengakibatkan PPP

primer. Peregangan yang sama juga dapat disebabkan oleh hidramnion.

3. Hubungan Paritas dan Umur dengan Kejadian PPP Primer

Meskipun hasil analisis bivariat menunjukkan bahwa umur dan

paritas tidak bermakna secara statistik mempengaruhi perdarahan

postpartum primer, kedua faktor tersebut dimasukkan ke dalam model

multivariat karena keduanya secara substansi keilmuan berisiko

menyebabkan PPP primer. Ketidakbermaknaan yang muncul tersebut

dapat dikarenakan keterbatasan penelitian seperti keterbatasan seleksi

sampel dan keterbatasan akurasi data sekunder. Dari uji variabel

independen, paritas dan umur bukan merupakan faktor risiko PPP primer,

Berdasarkan analisis regresi logistik, disimpulkan bahwa ibu

dengan paritas berpeluang menimbulkan PPP primer sebesar 1,01 kali

dan umur berisiko 1,87 kali, meskipun keduanya tidak bermakna secara

statistik.

Perpaduan faktor paritas dan umur dinilai dapat mempengaruhi

prognosis kasus obstetrik (Bobak et al, 1995). Namun, kombinasi

Page 74: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

tersebut diantaranya adalah ibu nullipara dengan umur 16 tahun ke

bawah, ibu multipara dengan umur 40 ke atas, dan ibu dengan status

grandemultipara (riwayat lima persalinan atau lebih). Oleh karena itu,

kegagalan penelitian ini menghasilkan hubungan yang bermakna bisa

jadi dikarenakan ketiga tipe kelompok di atas dalam penelitian ini sedikit

jumlahnya sehingga tidak menunjukkan efek yang sesungguhnya.

Penjelasan yang sesuai kaitannya PPP primer dengan paritas dan

umur, terutama yang disebabkan oleh atonia uteri, adalah adanya

perubahan yang terjadi pada jaringan konektif dan otot uterin yang

melemahkan kontraksi uteri dan retraksi setelah kelahiran. Faktor

penyumbang lain yang mungkin menyebabkan PPP antara lain pelebaran

berlebihan pada uterus dan persalinan memanjang (Aboyeji, 1996).

C. Keterbatasan penelitian

Dalam penelitian ini peneliti menyadari bahwa masih banyak terdapat

keterbatasan, antara lain:

1. Pemilihan sampel kasus didasarkan pada penggunaan uterotonik cytotek

sebagai terapi atonia uteri sehingga penyebab PPP primer yang lain

kurang dicermati.

2. Ada arsip rekam medis yang tidak ditemukan sehingga subjek yang

arsipnya tidak dapat ditemukan tidak dapat diikutsertakan menjadi

sampel penelitian.

Page 75: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

3. Ada kemumngkinan terjadi bias pada proses seleksi sampel kasus dan

kontrol sehingga tidak memunculkan nilai hubungan paritas dan umur

dengan PPP primer yang sebenarnya.

4. Ada faktor lain yang tidak diteliti tetapi justru berpengaruh besar terhadap

penyakit yang diteliti yang dapat menimbulkan bias perancu seperti

diabetes mellitus, anemia, dan persalinan memanjang.

Page 76: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Pada penelitian tentang hubungan paritas dan umur dengan kejadian

PPP primerdidapatkan populasi sebanyak 1191 ibu bersalin. Setelah diambil

sampel, didapatkan sampel sebanyak 73 kasus dan 73 kontrol. Dari analisa data

yang dilakukan dapat disimpulkan bahwa:

1. Proporsi ibu bersalin/nifas dengan paritas berisiko (P1 dan P≥4) adalah

50,7% dan dengan paritas tidak berisiko (P2-3) adalah 49,3%.

2. Proporsi ibu bersalin/nifas dengan umur berisiko (U<20 dan U>35 tahun)

adalah 32,9% dan dengan umur tidak berisiko (U20-35) adalah 67,1%.

3. Tidak terdapat hubungan antara paritas dengan PPP primer (2 = 0,110, P-

Value = 0,741, C = 0,009).

4. Tidak terdapat hubungan antara umur dengan PPP primer (2 = 3,104, P-

Value = 0,078, C = 0,14).

5. Paritas berisiko 1,16 kali menyebabkan PPP primer meskipun angka tersebut

tidak bermakna secara statistik (OR = 1,16, 95% CI = 0,55-2,25).

6. Umur berpeluang 1,87 kali menyebabkan PPP primer meskipun angka

tersebut tidak bermakna secara statistik (OR = 1,87, 95% CI = 0,88-4,03).

7. Berdasarkan analisis multivariat, OR untuk paritas adalah 1,01, sedangkan

OR untuk umur adalah 1,87 meskipun nilai Pr(>|z|) keduanya <0,05.

Berdasarkan model logit probabilitas dan persamaan kumulatif faktor paritas

66

Page 77: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

6767

dan umur dalam penelitian ini, didapatkan bahwa seseorang dengan status

primipara dan berumur 42 tahun memiliki peluang sebesar 48% untuk

mengalami PPP primer.

B. Saran

Saran yang dapat dikemukakan berdasarkan kesimpulan penelitian di

atas adalah sebagai berikut:

1. Bagi Direktur RSUD Wonosari

Membuat kebijakan yang mendukung peningkatan pelayanan kebidanan dan

kualitas rekam medis sehingga dapat mengurangi angka kesakitan dan

kematian serta membawa manfaat bagi banyak kepentingan.

2. Bagi bidan pelaksana dan tenaga kesehatan terkait

Melakukan deteksi dini dan perhatian pada ibu hamil, bersalin dan nifas

sehingga dapat mencegah komplikasi perdarahan seperti penyuluhan

maupun konseling prakehamilan. Bidan di Ruang bersalin maupun di bangsal

nifas dapat melengkapi dokumentasi dengan menuliskan diagnosis dini dan

final dari keadaan yang dialami pada ibu bersalin/nifas.

3. Bagi staf rekam medis di RSUD Wonosari

Senantiasa meningkatkan kinerja dalam menyimpan data rekam medis dan

melengkapi data elektrik sehingga dapat bermanfaat bagi banyak

kepentingan termasuk untuk kepentingan penelitian dan pengembangan

informasi kesehatan.

Page 78: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

6868

4. Bagi peneliti selanjutnya

dapat melanjutkan dan menyempurnakan penelitian dengan mengeliminasi

kelemahan dan keterbatasan pada penelitian seperti mengendalikan faktor

perancu maupun dengan variabel lain yang memiliki kontribusi yang besar

dalam mempengaruhi perdarahan postpartum seperti diabetes gestasional,

kala II lama, kala III lama, dan preeklampsia.

Page 79: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

6969

DAFTAR PUSTAKA

Abdullah, SM. 2002. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian PerdarahanPostpartum di Kota Palu. Yogyakarta: Universitas Gadjah Mada

Aboyeji A.P., M.A. Ijaiya, dan D. Abubakar. 2003. Analysis of 348 Consecutive Cases of Primary Postpartum Haemorrhage at A Tertiary Hospital in Nigeria diunduh pada tanggal 16 Juli 2012 jam 15.38 WIB dari ht t p : / / ww w . u nil ori n . e d u.ng / p u b li cati o ns / m a ii j a i y a/An al y s i s%20 o f %203 4 8 % 2 0C on sec u t i v e%20 C as e s . p d f

Aliyu MH, Jolly PE, Ehiri JE, Salihu HM. 2005. High parity and adverse birth outcomes: exploring the maze. Alabama: Department of Epidemiology, University of Alabama at Birmingham School of Public Health diunduh pada tanggal 6 September 2012 jam 12.18 WIB dari ht t p : / / ww w . nc bi . n l m. n i h . g o v / p u bmed?te rm=15725205

Amiruddin, Ridwan. 2007. Faktor Risiko Partus Lama di RSIA Siti Fatimah Makassar diunduh pada tanggal 29 Agustus 2012 jam 12.58 WIB dari ht t p : / /r i d w a n amirud di n. c om / 2 0 0 7 / 0 5 / 3 1 / f a k t o r - r i s i k o - p a r t us - l a m a - d i - r s i a - s iti - fatimah-makassar/

Arikunto, Suharsimi. 2010. Prosedur Penelitian (Suatu Pendekatan Praktik). Jakarta: Rineka Cipta

B-Lynch, Christopher, Louis G. Keith, André B. Lalonde, Mahantesh Karoshi. 2006.A Textbook of Postpartum Hemorrhage. Dumfriesshire: Sapiens Publishing diunduh pada tanggal 13 Maret 2012 jam 15.07 WIB dariht t p : / / ww w . sa pi e n sp u b li s h i n g . c o m / p p h _ p d f/ PPH . pd f

Badan Perencanaan Pembangunan Nasional. 2007. Laporan Perkembangan Pencapaian Millennium Development Goals Indonesia 2007. Jakarta: Kementerian Negara Perencanaan Pembangunan Nasional/Badan Perencanaan Pembangunan Nasional diunduh pada 12 Januari 2012 jam 12.31WIB dari ht t p : // w w w . u n d p . o r . i d/pub s / d o cs / U N DP %2 0 - %20%20 M D G R %202 0 0 7%20(ba h as a ). p d f

B a i s, J M , E s k es M , P el M , B o n sel GJ , Bl e k e r O P. 2004. Postpartum haemorrhage in nulliparous women: incidence and risk factors in low and high risk women. A Dutch population-based cohort study on standard (> or = 500 ml) and severe (> or = 1000 ml) postpartum haemorrhage. Amsterdam: Department of Obstetrics and Gynaecology, Academic Medical Center,

Benson, Ralph C. dan Martin L.Pernoll. 2009. Buku Saku Obstetri dan GinekologiEdisi 9. Jakarta: McGraw-Hill Education Asia dan EGC

Page 80: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

7070

Bobak, Irene M., Deitra Leonard Lowdermilk, Margaret Duncan Jensen dan ShannonE. Perry. 1995. Maternity Nursing 4th Edition. Missouri: Mosby-Year Book.Inc

Borton, Chloe. 2009. Gravidity and Parity Definitions (and their implications in risk assesment) diunduh pada tanggal 2 Februari 2012 jam 14.41 WIB dari ht t p : / / ww w . p a t i e n t. c o . u k / d o c t o r / G r a v i d i ty- and - P arit y - D e f i n i t i o n s . h t m

Children's Hospital of Pittsburgh of UPMC. 2008. Postterm Pregnancy diunduh pada tanggal 15 Maret 2012 jam 06.54 WIB dari h tt p : //ww w . ch p . e d u/C HP / P 0 2 4 8 7

Cunningham, F. Gary et al. 2010. 23rd Edition Williams Obstetrics. New York: McGrawhill Companies, Inc.

Kementerian Kesehatan RI. 2010. Rencana Aksi Tahun 2010 – 2014 Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. Warta Yanmed, Volume XXII Tahun 2010, Halaman 11. Diunduh pada tanggal 20 Desember 2011 Jam 10.10 WIB dari ht t p : / / b u k . d e p kes . g o . i d/i n d e x . p h p ?option=com_docman&task=doc_download&gi d=75&Itemid=58

Dinas Kesehatan Provinsi DIY. 2008. Profil Kesehatan Provinsi Daerah IstimewaYogyakartaTahun 2008. Yogyakarta: Dinas Kesehatan Provinsi Yogyakarta

Dinas Kesehatan Provinsi DIY. 2011. Profil Kesehatan Provinsi Daerah IstimewaYogyakarta. Yogyakarta: Dinas Kesehatan Provinsi DIY

Ernoviana dan Mubasysir Hasanbasri. 2006. KMPK UGM (n.d.). Pemanfaatan Buku Kesehatan Ibu dan Anak di Dinas Kesehatan Kota Sawahlunto. Diunduh pada tanggal 3 Februari 2012 jam 06.53 WIB dari http://www.lrc- kmpk.ugm.ac.id/id/UP-PDF/_working/No.29_Ernoviana_07_06.pdf.

Emilia, Ova. 2011. Etiologi dan Faktor Risiko PPH. Materi disajikan pada Workshop Bidan Penanganan Perdarahan Postpartum di Pelayanan Primer. Diunduh pada tanggal 2 Februari 2012 jam 15.10WIB dari http://obgin- ugm.com/index.php?option=com_phocadownload&view=category&download=4%3Aetiologi-dan-faktor-risiko-PPP-drova&id=2%3Aworkshop-PPP-di-pelayanan- primer&Itemid=64

Family Care International, Inc. dan Gynuity Health Projects. 2006. Postpartum Hemorrhage: A challenge for safe motherhood. Diunduh pada 14 Februari 2012 jam 13.28 WIB dari ht t p : // g y n ui t y . org / d o w n l o a d s / PPP _c h a ll e n g e _ f a c t sh e et_en.p d f

Fawole B, Awolude OA, Adeniji AO, Onafowokan O. WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage: RHL guideline (last revised: 1 May2010). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health

Page 81: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

7171

Organization. Diunduh pada tanggal 3 Februari 2012 jam 12.55 WIB dari ht t p : / / a p ps. w h o . i nt / r h l / e f f ecti v e _ prac t i ce _ a n d _ o r g a n i z i n g _c a r e / g u i d eli n e _ p p h pre v e n t i o n _ f a w o l e b / e n / i n d e x . ht m l

Fiona. 2004. Mengatasi Depresi Pasca Melahirkan. Jakarta: Arcan

Fraser, Diane M. dan Margaret A. Cooper. 2009. Myles Textbook for Midwives 15thEdition. London: Churchill Livingstone Elsevier

G o l dma n , G A , K a pl an B, N eri A , H ec ht - R es ni c k R, H arel L, O v a di a J. . 1995. The Grand Multipara. Tel Aviv: Department of Obstetrics and Gynecology, Beilinson Medical Center, Petah Tikva and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University diunduh pada tanggal 5 Agustus 2012 jam 10.08 WIB dari ht t p : / / ww w . nc bi . n l m. n i h . g o v / p u bmed / 7 5 5 6 8 2 9

Hacker, Neville F. dan J. George Moore. 2001. Esensial Obstetri dan GinekologiEdisi 2. Jakarta: Hipokrates

Ifadah, Khaidah Muhimmatul. 2011. Faktor Risiko Umur Ibu terhadap Kejadian Perdarahan Postpartum di RSUD Wonosari Tahun 2008-2010. Yogyakarta: Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jolly MC, Sebire NJ, Harris JP, Regan L, Robinson S. 2003. Risk factors for macrosomia and its clinical consequences: a study of 350,311 pregnancies dalam European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology2003 Nov 10;111(1):9-14 diunduh pada tanggal 15 Maret 2012 jam 06.37 WIBdari h t t p : // w w w . nc bi . n l m. n i h. g o v / p u b m e d / 1 4 5 5 7 0 04

Kementerian Kesehatan RI. 2011. Refleksi Hari Ibu: Skenario PercepatanPenurunan Angka Kematian Ibu diunduh pada tanggal 9 Februari 2012 Jam18.16 WIB dari h tt p : / / ww w . k es e h a t a ni b u . d ep k es . g o . i d/a r ch i v es/335

Laili, Fitria Jannatul. 2009. Hubungan Grande Multipara dengan Kejadian Perdarahan Pasca Persalinan Primer di RSUD Dr. HM. Soewandhie Surabaya. Surabaya: Program Studi S1 Kebidanan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga diunduh pada tanggal 2 Februari 2012 jam 16.59 WIB dari ht t p : / / ww w .f k . u n a i r . ac.i d / i n d e x . p h p/S 1-Kebidanan/hubungan-grande-multipara- dengan-kejadian-perdarahan-pasca-persalinan-primer-di-rsud-drhmsoewandhie- surabaya.html

Lestari, Sri. 2010. Hubungan Karakteristik Ibu dengan Kejadian PerdarahanPostpartum di RSUD 45 Kuningan Tahun 2009 diunduh tanggal 29 Agustus2012 Jam 13.03 dari ht t p : / / a k b i d - k t i . b l o g sp o t. c o m / 2 0 1 0 / 0 2 / h u b u n g a n - karakteristik-ibu-dengan-perdarahanpostpartum.html

Page 82: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

7272

Magann, Everett F, Sharon Evans, Maureen Hutchinson, Robyn Collins, Grainger Lanneau, John Morrison. 2005. Postpartum Hemorrhage After Cesarean Delivery: An Analysis of Risk Factors dalam Southern Medical Journal: July2005 - Volume 98 - Issue 7 - pp 681-685 diunduh pada tanggal 15 Maret 2012 jam 4.40 WIB dariht t p : / /j o u r n al s . lw w . com / s m a j o u r n al o nli n e / A bst r a c t / 2 0 0 5 / 0 7 0 0 0 / P ostp a rt u m _ H em or r h a g e _ A ft er_ C es a r e a n _ D e l i v er y A n.3 . as p x

Magowan, Brian, Philip Owen, Philip Owen (MD), James Drife, dan James O. Drife.2009. Clinical Obstetrics and Gynaecology. London: Elseiver

Mousa dan Alfirevic. 2007. Treatment for primary postpartum haemorrhage.Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art diunduh pada tanggal 20 Maret 2012 jam 05.48 dari ht t p : / / a p ps. w h o . i nt / r h l/ r e v i e w s / CD 0 0 3 2 4 9 . p d f

Murkoff, Heidi. 2006. Kehamilan: Apa yang Anda Hadapi Bulan per Bulan. Jakarta: Arcan

Mutiara, Erna dan Yusniwarti Yusad. 2011. Pengaruh Paritas Terhadap Perdarahan Postpartum Primer Di RSUD DR Pirngadi Medan 2007 – 2010. Medan: Universitas Sumatera Utara diunduh pada tanggal 7 Februari 2012 jam 12.09WIB dari h tt p : / /r e p os i t or y . us u . a c . i d/han dl e/123 4 5 6 7 8 9 / 2 6 4 4 0

Naturrini, Warisandi Putri. 2010. Hubungan antara Karakteristik Ibu dengan Kejadian Perdarahan Pasca Persalinan di RSUD Gambiran Kota Kediri diunduh pada tanggan 29 Agustus 2012 jam 13.12 WIB dari ht t p : / / a dl n . f k m . u n a i r. a c . i d / g d l . p h p ? m o d =b r o w se & o p = r e a d &i d=ad l n f k m - a d l n - w aris a n di p - 1 4 7 4& q = W a r i sa n di

Prata, Ndola et al. 2011. Inability to predict postpartum hemorrhage: insights from Egyptian intervention data diunduh pada tanggal 6 Agustus 2012 jam 13.55 WIB dari h t t p : // w w w . b i omedce n tr a l . c o m / 1 4 7 1 - 2 3 9 3 / 1 1 / 9 7 /

Notoatmodjo, Soekidjo. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: RinekaCipta

Nuswantari, Dyah (Eds). 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Jakarta: EGC

Oxorn, Harry dan William R. Forte. 2010. Ilmu Kebidanan: Patologi dan FisiologiPersalinan. Yogyakarta: Penerbit Andi

Postpartum Hemorrhage Prevention and Treatment (n.d.). 2011. Postpartum Hemorrhage diunduh pada tanggal 1 Februari 2010 Jam 09.50 WIB dari ht t p : / / ww w . p p h p r e v e n t i o n . o r g/pph.php

Page 83: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

7373

Prechapanich, Japarath dan Euranong Tongtub. 2007. Retrospective Review of The Relationship Between Parity and Pregnancy Outcomes at Siriraj Hospital. Bangkok: Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University diunduh pada tanggal 5 Agustus 2012 jam 09.43WIB dari h tt p : / / ww w . s i r i r a jm e d j . co m / co n t e nt . p h p ?content_id=2493

Resniwiro, Rimbi. 2011. Faktor Risiko Paritas dengan Kejadian PerdarahanPostpartum. Yogyakarta: Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Riwidikdo, Handoko. 2010. Statistik untuk Penelitian Kesehatan dengan AplikasiProgram R dan SPSS. Yogyakarta: Pustaka Rihama

Rochjati, Poedji. 2003. Skrining Antenatal pada Ibu Hamil: Pengenalan Faktor RIsiko Deteksi Dini Ibu Hamil RIsiko Tinggi. Surabaya: Pusat Safe Motherhood-Lab SMF ObGin RSU Dr. Soetomo.Fakultas Kedokteran Unair

Sastroasmoro, Sudigdo dan Sofyan Ismael. 2011. Dasar-Dasar MetodologiPenelitian Klinis. Jakarta: Sagung Seto

Saifuddin, Abdul Bari (Eds). 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan KesehatanMaternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan KesehatanMaternal dan Neonatal. Jakarta: Binarupa Aksara

. 2008. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo.Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Siswosudarmo, Risanto. 2010. Peranan Uterotonika untuk Mengatasi Perdarahan Pascasalin. Materi disajikan pada Seminar Penanganan Perdarahan Postpartum Terkini diunduh pada tanggal 7 Februari 2012 jam 12.18 WIB dari http://obgin- ugm.com/index.php?option=com_phocadownload&view=category&download=18%3Alangkah-baku-pemasangan-balon-intrauterine&id=3%3Aseminar- penanganan-perdarahan-postpartum-terkini&Itemid=64.

Siswosudarmo, Risanto dan Ova Emilia. 2008. Obstetri Fisiologi. Yogyakarta: Pustaka Cendekia

Sugiyono. 2007. Statistika untuk Penelitian. Bandung: Alfabeta

Suherni, Hesty Widyasiih, Anita Rahmawati. 2009. Perawatan Masa Nifas.Yogyakarta: Fitramaya

Tsu, Vivien D. 1993. Postpartum Haemorrhage in Zimbabwe: A Risk Factor Analysisdiunduh pada tanggal 16 Juli 2012 jam 15.44 WIB dari

Page 84: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

7474

ht t p : / / o nli n eli bra r y . wil e y . com / d o i / 1 0 . 1 1 1 1 / j.1471-0528.1993.tb12974.x/abstract?deniedAccessCustomisedMessage=&userIsAuth enticated=false

Wahyudi, R. 2000. Kesehatan Reproduksi Remaja. Jakarta: perkumpulan KeluargaBerencana Indonesia

World Health Organization. 2007. WHO Recommendations for the Prevention of Postpartum Haemorrhage diunduh pada tanggal 1 Februari 2012 jam 09.56 WIB dari h t t p : // w h q li b d oc. w h o . i nt / h q/200 7 / W H O _ M PS _ 0 7.06_ e n g . p d f

. 2009. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta diunduh pada tanggal 11Agustus 2012 jam 05.53 WIB dari ht t p : / / ww w . w h o . i nt / r e p r o d u c t i v e h e al t h/pub l i cati o ns/ m a t erna l _ p e r i n a t a l _ h e al t h/97 89241598514/en/index.html

Page 85: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

r

4

Lampiran

175

JADWAL PENELITIAN

NO Kegiatan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Septembe

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 31. Penyusunan Proposal2. Konsultasi Pembimbing3. Ujian Proposal4. Perbaikan Proposal5. Mengurus Izin Penelitian6.

Pengumpulan data7. Analisis data8. Penyusunan Laporan9. Konsultasi pembimbing

10. Kegiatan Ujian Akhir

11. Seminar KTI

12. Revisi KTI akhir

Page 86: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

Lampiran 2 76

Anggaran Biaya Penelitian

No Kegiatan Bahan dan Alat Biaya1. Penyusunan

Proposal KTIStudi Pendahuluan, pencetakan, transportasi, pengumpulan bahanpustaka

Rp 250.000

2. Seminar ProposalKTI

Penggandaan proposal danpenjilidan

Rp 50.000

3. Revisi ProposalKTI

Pencetakan, penjilidan Rp 100.000

4. PersiapanPenelitian

Persiapan bahan Rp 20.000

5. PelaksanaanPenelitian

Transportasi Rp 50.000

6. PenyusunanLaporan KTI

Pencetakan Rp 100.000

7. Sidang KTI Pencetakan dan penjilidan Rp 100.0008. Revisi Laporan KTI

AkhirPencetakan dan penjilidan Rp 50.000

9. Biaya Tak Terduga 10% dari total biaya Rp 67.000Jumlah Rp 787.000

Page 87: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

Lampiran 3 77

Data Penelitian

No. No. RMKejadian

PPP PrimerParitas Umur

123456789

101112131415161718192021222324252627282930313233…dst

146

Page 88: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

Lampiran 4 78

Hasil Uji Analisis Bivariat

1. Hasil Uji Analisis Bivariat Paritas

> library(abind, pos=4)> .Table <- matrix(c(38,36,35,37), 2, 2, byrow=TRUE)> rownames(.Table) <- c('Risiko', 'Tidak Risiko')> colnames(.Table) <- c('Kasus', 'Kontrol')> .Table # Counts

Kasus KontrolRisiko 38 36Tidak Risiko 35 37> totPercents(.Table) # Percentage of Total

Kasus Kontrol TotalRisiko 26 24.7 50.7Tidak Risiko 24 25.3 49.3Total 50 50.0 100.0> .Test <- chisq.test(.Table, correct=FALSE)> .Test

Pearson's Chi-squared test data: .TableX-squared = 0.1096, df = 1, p-value = 0.7406> remove(.Test)> fisher.test(.Table)

Fisher's Exact Test for Count Data data: .Tablep-value = 0.8686alternative hypothesis: true odds ratio is not equal to 195 percent confidence interval:0.554309 2.247239 sample estimates: odds ratio

1.115033> remove(.Table)

Page 89: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

Lampiran 4 (Lanjutan) 79

2. Hasil Uji Analisis Bivariat Umur

> .Table <- matrix(c(29,19,44,54), 2, 2, byrow=TRUE)> rownames(.Table) <- c('Risiko', 'Tidak Risiko')> colnames(.Table) <- c('Terjadi', 'Tidak Terjadi')> .Table # Counts

Terjadi Tidak TerjadiRisiko 29 19Tidak Risiko 44 54> totPercents(.Table) # Percentage of Total

Terjadi Tidak Terjadi TotalRisiko 19.9 13 32.9Tidak Risiko 30.1 37 67.1Total 50.0 50 100.0> .Test <- chisq.test(.Table, correct=FALSE)> .Test

Pearson's Chi-squared test data: .TableX-squared = 3.1037, df = 1, p-value = 0.07811> remove(.Test)> fisher.test(.Table)

Fisher's Exact Test for Count Data data: .Tablep-value = 0.1124alternative hypothesis: true odds ratio is not equal to 195 percent confidence interval:0.8779228 4.0334266

sample estimates: odds ratio

1.865114> remove(.Table)

Page 90: Hubungan paritas dan umur dengan kejadian perdarahan pasca persalinan primer di rsud wonosari

Lampiran 5 80

Hasil Uji Analisis Multivariat

> Dataset <- sqlQuery(channel = 2, select * from [Datasheet$])> showData(Dataset, placement='-20+200', font=getRcmdr('logFont'),+ maxwidth=80, maxheight=30)> GLM.1 <- glm(Kejadian ~ Paritas + Umur, family=binomial(logit),+ data=Dataset)> summary(GLM.1) Call:glm(formula = Kejadian ~ Paritas + Umur, family = binomial(logit),

data = Dataset) Deviance Residuals:

Min 1Q Median 3Q Max-1.36374 -1.09490 -0.04368 1.26222 1.26823Coefficients:

Estimate Std. Error z value Pr(>|z|) (Intercept) -2.7395 1.6665 -1.644 0.1002Paritas 0.0138 0.3392 0.041 0.9676Umur 0.6252 0.3632 1.722 0.0851 .---Signif. codes: 0 '***' 0.001 '**' 0.01 '*' 0.05 '.' 0.1 ' ' 1 (Dispersion parameter for binomial family taken to be 1)

Null deviance: 202.40 on 145 degrees of freedomResidual deviance: 199.28 on 143 degrees of freedomAIC: 205.28Number of Fisher Scoring iterations: 4