Huid- en wekedeleninfecties

Joren Raymenants

Jean-Baptiste Vulsteke

Impetigo Erysipelas

Purulente infecties Cellulitis

Necrotiserende infecties

Byrd et. al, Nat Rev Microbiol 2018

Een snuifje taxonomie

• Clostridium perfringens

• Klebsiella pneumoniae

• Bacillus anthracis

• GA streptokokken

• G+ bacil facultatief anaeroob

• G+ kok

• G+ bacil anaeroob

• G- bacil

Drug speed dating, geen match

• MRSA

• ESBL

• CPE

• VRE

• Flucloxacilline

• Vancomycine

• Ceftazidime

• Meropenem

Drug speed dating, match

• MSSA

• MRSA

• ESBL

• CPE

• Bacteroides fragilis

• Colistine

• Metronidazol

• Vancomycine

• Flucloxacilline

• Meropenem

MRSA wereldwijd

Esposito et. al, Curr Opin Inf Dis 2016

MRSA in België

Jans et. al, jaarrapport 2015 surveillance van antibioticaresistentie bacteriën in Belgische ziekenhuizen

• MRSA-kolonisatie

• Langdurig ziekenhuisverblijf

• Recent antibiotica

• Opname buitenlands ziekenhuis

• …

Context

Epidemiologie

• Beperkte gegevens

• Toenemende incidentie (gegevens VS) • Ambulant: 8,6 (1997) naar 14,2 miljoen (2005) consultaties per jaar

• Spoedgevallen: 1,35% (1993) naar 2,98% (2005)

• Hospitalisatie: + 29% (2000-2004)

• Gehospitaliseerde patiënten: 7-10% prevalentie

Esposito et. al, Curr Opin Inf Dis 2016

Risicofactoren

• Niet-intacte huidbarrière (trauma, wondes, huidaandoening)

• Oedeem (lymfoedeem of door veneuze insufficiëntie)

• Diabetes mellitus • 1,5 keer meer risico SSTI

• > 5 keer meer kans op complicaties en/of hospitalisatie

• Intraveneus druggebruik: +- 30% heeft SSTI

Cardona et. al, Clin Inf Dis 2015

Casus

Man, 24 jaar Vrouw, 34 jaar Jongen, 6 weken

Impetigo en ecthyma*

• Wondcultuur

• Lokaal (mild, matig) • Fusidinezuur (Fucidin®, 1-2x/d)

• Mupirocine (Bactroban) enkel voor MRSA-decontaminatie

• Systemisch (ernstig) • Flucloxacilline (Floxapen®, 500 mg 3 dd 5-12 d)

• Penicilline-allergie: clindamycine (Dalacin C®, 300 mg 3 dd 5-12 d)

* niet-neutropeen

Casus

Vrouw, 27 jaar AML waarvoor inductie met cytarabine + daunorubicine

• Gangreneus ecthyma

• Bij neutropenie

• Pseudomonas aeruginosa

• Cefepime/ceftazidime/ piperacilline-tazobactam + amikacine

Casus

Oppervlakkige purulente infecties

• Incisie en drainage bij abcedatie

• Wondcultuur

• Folliculitis + furunkel • Antiseptica (Cetavlex, Isobetadine Dermicum)

• Furunkel met alarmsymptomen of karbunkel • Flucloxacilline (Floxapen, 500-1000 mg 3-4 dd 5-12 d) • Clindamycine (300-600 mg 3 dd PO/IV)

• Lokalisatie gelaatsdriehoek • Ernstige algemene

symptomen • Verminderde weerstand • Diabetes • Aandoening/prothese

hartklep

Casus

Streptococcus pyogenes (vnl. GABHS)

Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes

DD cellulitis

Stasedermatitis ECM Atopisch eczeem DVT

Hemoculturen?

• 10% hemoculturen bij erysipelas/cellulitis positief

• Te nemen indien • Onderliggende comorbiditeit

• Speciale blootstelling

• Systemische weerslag

• Uitgebreide aantasting

Erysipelas

• Lokale verzorging ingangspoort + lymfatische/veneuze drainage

• Aftekenen uitbreiding

• Antibiotica • Penicilline G 1 ME 6 dd IV of 3-4 ME 4 dd IV

• Clindamycine 600 mg 3 dd

• Amoxicilline 500 mg 3 dd (milde vorm)

• Recidiverend? Benzathinebenzylpenicilline (Penadur)

Cellulitis

Geen onderliggende ziekte

• Geen risicofactoren MRSA: flucloxacilline

• Risicofactoren MRSA: vancomycine

Met onderliggende ziekte Diabetes, cirrose, immuundepressie

• Traag progressief: amoxicilline-clavulanaat (500/125 mg 3 dd PO) of moxifloxacine (400 mg1 dd PO) + vancomycine indien risico MRSA

• Snel progressief: clindamycine + levofloxacine of piperacilline-tazobactam + vancomycine indien risico MRSA

Naast SA + GABHS: gramnegatieven + anaeroben!

Clindamycine vs. penicilline

• Eagle-effect • Bètalactam minder effectief bij hoge bacteriële load (zoals bij GABHS)

• Verminderde expressie PBP tijdens stationaire groeifase

• Clindamycine verhindert ribosomale translocatie

Casus

Casus

Amoxicilline-clavulanaat Pre-emptief + kortdurend (3-5 d)

+ controle tetanusvaccinatiestatus

C. canimorsus

HBV, HCV, HIV MRSA?

Rabies

MRSA? ESBL?

Casus

• Man 21 jaar, geen MVS

• 2 dagen geleden klein wondje

• Toenemende roodheid/pijn onderbeen

• CRP 181 mg/l, verhoogde CK’s

Necrotiserende infecties

• “Vleesetende bacterie, pyomyonecrose,

necrotizerende fasciitis, progressief

bacterieel synergistisch gangreen,

synergistische necrotiserende cellulitis,

gasgangreen”

• Licht verschillende pathogenese

• Idem klinische, diagnostische en

therapeutische approach

• Pijn en toxiciteit in dyscordantie met kliniek

• Bij onvermogen tot uitsluiting, chirurgische exploratie.

Necrotiserende infecties

Risico necrotiserende infectie?

LRINEC ≥ 6: rule-in

LRINEC < 6: geen rule-out!

Na > 135 mmol/l

+ WBC < 15 x 109/l

= NPW 99%

Stevens DL, Bryant AE. N Engl J Med 2017;377:2253-2265.

• Afwezigheid koorts

• Afwezigheid cutane afwijkingen

• Pijn + systemische tekens worden toegeschreven aan andere oorzaak

• Aspecifieke beeldvorming

Necrotiserende infecties

• Vroegtijdig chirurgisch debridement! (Uitgebreidheid? Amputatie? Cultuur!)

• Antibiotica • Breedspectrum-AB: piperacilline-tazobactam of cefepime/ceftazidime +

metronidazol/ornidazol

• + vancomycine (MRSA)

• + clindamycine (onderdrukt toxineproductie)

• Bijkomende maatregels • Hyperbare zuurstof controversieel

• IVIG controversieel (momenteel niet aangewezen)

Casus

• Vrouw 24 jaar

• Initieel griepaal syndroom

• Diffuus maculair erytheem

• Koorts

• Hypotensie

• Diarree + braken

• -> Shock, MOF

Toxic shock syndrome

• Door stafylokokken (exclusiediagnose!) of streptokokken

• Exotoxinen > kolonisatie/infectie: superantigenen cytokinedysregulatie

• Supportieve therapie

• Source control

• Antibiotica

• Clindamycine 4 x 600 of 3 x 900 mg IV

• + flucloxacilline (MSSA) of vancomycine (MRSA) of penicilline G (GABHS)

• IVIG (eventueel)

Vraag 1

• Man 57 jaar, DM type 2

1. Augmentin 4 x 1 g IV

2. Clindamycine 3x 600 mg PO + levofloxacine 1 x 500 mg PO

3. Amoxicilline 3 x 500 mg PO

4. Flucloxacilline 4 x 500 mg PO

Vraag 2

• Man 73 jaar, CKD5d

1. Ik wacht af.

2. Augmentin Retard 2 x 1 g PO

3. Doxycycline 1 x 200 mg PO

Vraag 3

• Jongen 11 jaar

1. Lokale antiseptica

2. Incisie + Floxapen 4 x 500 mg

3. Enkel incisie

Vraag 4

• Man 54 jaar

• Eerste stap?

1. Onmiddellijk piperacilline-tazobactam

2. Onmiddellijk chirurg bellen + clindamycine + metronidazol

3. Onmiddellijk chirurg bellen + cefepim + metronidazol + clindamycine

Vraag 5

• Man 23 – rugbyspeler uit VS zonder MVG. T38. Recente antibiotica-inname voor pharyngitis.

• Eerste stap?

1. Incisie alleen

2. Incisie + Floxapen

3. Incisie + vancomycine

4. Incisie + clindamycine

Vraag 6

• Man 56 – verwerkt zeevis die van wereldwijd wordt aangevoerd. Aan welke kiem denken we?

1. Spirillium minus

2. Vibrio vulnificus

3. Actinomycaetoma

4. Bacillus anthracis

5. Aeromonas hydrophila

Om mee te nemen

• Frequent probleem

• Behandeling i.f.v. patiënt en context

• Vroegtijdig chirurg bellen bij vermoeden necrotiserende infectie

Bronnen

• BAPCOC richtlijnen 2017

• UZ Leuven antibioticagids

• IDSA richtlijnen guidelines 2014

• Necrotizing soft tissue infections, NEJM 2017