Humán Szakközépiskola · 2019-08-30 · Bókay János Humán Szakközépiskola 11. Fogászati prevenció és szájhigiéné tantárgy Preventív fogászat A caries megelőzésének

Bókay János Humán Szakközépiskola

11. Fogászati prevenció és szájhigiéné tantárgy

Preventív fogászat A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei kötelező témakörei

KFH tanulói segédanyag Belső használatra! 2015.06.26.

Szerkesztette: Mester Ildikó

KFH/3.3.1./3. Fogászati prevenció és szájhigiéné tantárgy/Preventív fogászat. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei

(22 óra) Segédanyag/2015

szaktanár/osztályfőnök: Mester Ildikó Preventív fogászat: Ida, Nyárasdy, Jolán, Bánóczy/Medicina Könyvkiadó Zrt.(2009)

1

Tartalom

I. A PREVENCIÓ FOGALMA, CÉLJA..............................................................................2

II. A PREVENTÍV FOGÁSZAT CÉLJAI ÉS LEHETŐSÉGEI A FOGÁSZATBAN ....................2

III. A PREVENTÍV FOGÁSZAT: AZ ORÁLIS EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT ..................................3

Életminőségi mutató ............................................................................................................................ 3

IV. A FOGÁSZATI PREVENCIÓ SZINTJEI ......................................................................4

V. MEGELŐZŐ ORVOSTUDOMÁNY – PREVENTÍV MEDICINA ...........................................5

V. PREVENTÍV SZEMLÉLET KIALAKÍTÁSA A FOGÁSZATI GYAKORLATBAN .................5

VI. A CARIES MEGELŐZÉSÉNEK LEHETŐSÉGEI ÉS MÓDSZEREI ...................................7

A cariesprevenció alappillérei ............................................................................................................. 9

VII. A FLUORIDOK SZEREPE A FOGSZUVASODÁS MEGELŐZÉSÉBEN...........................10

A fluoridhatás megismerésének története .................................................................................... 10

Fluorid hatása ..................................................................................................................................... 11

VIII. FLUORID-PREVENCIÓ ...........................................................................................12

IX. AZ EGÉSZSÉGÜGYI VILÁGSZERVEZET (WHO) AJÁNLÁSAI ...................................13

X. A CARIES MEGELŐZÉSE A TÁPLÁLKOZÁS BEFOLYÁSOLÁSA ÚTJÁN......................14

A tápanyagok hatása a fogazatra.................................................................................................... 14

XI. SZÁJHIGIÉNE SZEREPE .........................................................................................18

XII. SZÁJHIGIÉNÉ ÉS A SUPRAGINGIVÁLIS PLAKK VIZSGÁLATA ...............................19

Subgingivalis plakk............................................................................................................................. 19

XIII. PLAKK KIMUTATÁSA, MEGFESTÉSE ......................................................................20

XIV. SZÁJHIGIÉNÉS INDEXEK ......................................................................................21

A dentális plakk .................................................................................................................................. 21

Plakk index .......................................................................................................................................... 22

XV. A CARIES MEGELŐZÉSE BARÁZDAZÁRÓK ALKALMAZÁSÁVAL ..............................24

A barázdazárás fogalma, indikációja, anyagai, kivitelezése ........................................................ 24

Felhasznált szakirodalom .................................................................................................................. 28




2

I. A PREVENCIÓ FOGALMA, CÉLJA

A prevenció fogalmán az orvostudományban és az orvosi gyakorlatban az egészség megőrzését és a betegségek megelőzését értjük. Beletartoznak azok az elméleti ismeretek, amelyek valamely betegség patomechanizmusának tisztázásához, rizikófaktorainak feltárásához, ill. kialakulásának meggátlásához szükségesek, valamint azok a gyakorlati módszerek, melyekkel a megelőzés végrehajtható. A prevenciónak a terápiával, a gyógyítással szemben az egyénre és a társadalomra vonatkoztatott előnyein kívül gazdaságossági haszna is van:

a megelőzés módszerei kisebb anyagi ráfordítást igényelnek, mint a már kialakult betegség gyógyítása

A preventív törekvések célja tehát az egészséges állapot megőrzése. Az egészség fogalma – az Egészségügyi Világszervezet (WHO) definíciója szerint – nem csupán a betegség hiányát, hanem a teljes testi, lelki és szociális jóllét állapotát jelenti. A három tényező bármelyikének hiányában az egyén nem tekinthető egészségesnek: az egészség fogalma tehát nem csupán a test fizikai állapotát jelzi, hanem bizonyos szubjektív tényezőket is magában foglal. A prevenciónak az orvostudományban megkülönböztetett fokozatai a WHO szerint a következők:

primer prevenció: célja a betegségek kialakulásának meggátlása, ill. a folyamat megfordítása, mielőtt a kezelés szükségessé válik

szekunder prevenció: célja a betegség korai felismerése és meggyógyítása rutinkezeléssel tercier prevenció: célja az elvesztett szövetek pótlása és a beteg rehabilitálása

II. A PREVENTÍV FOGÁSZAT CÉLJAI ÉS LEHETŐSÉGEI A FOGÁSZATBAN Megelőző orvostudomány – preventív medicina A preventív medicina az orvostudomány azon ismeretanyagának, illetve az arra épülő gyógyító-megelőző tevékenységeknek összessége, mely a lakosság vagy meghatározott közösségek egészségének védelmét és fejlesztését, a betegségek megelőzését, azok manifesztációjának késleltetését, valamint a korai halálozás megelőzését célozza. A stomatológia az orvostudományok szerves részét képezi, így a preventív fogászat is integrált része a preventív medicinának. Az orvosi tudományok egészét tekintve a preventív orvosi működés fontosságában eléri – népegészségügyi szempontból meg is haladja – a diagnosztikai és terápiás orvosi tevékenységet. A fogászati prevenció célja Az orális egészség megtartása, fejlesztése, a szájüreg és a fogazat betegségeinek megelőzése, valamint kifejlődésük meggátlása. Mint minden orvosi diszciplínában, így a fogászatban is beszélünk primer, szekunder és tercier prevencióról.




3

A kockázati tényezők megelőzése vagy primordiális prevenció (risk prevention). Ez magában foglalja mindazon (általában össztársadalmi, kormányzati) intézkedéseket és tevékenységeket, melyek célja megakadályozni a tömegesen veszélyeztető tényezők (környezeti, szociális stb.) kialakulását és elterjedését. Kezdetben a fogászati primer prevenció elsősorban a két fogászati népbetegség: a fogszuvasodás és a fogágybetegség megelőzésére irányult. Azonban az orális carcinomák drámaian emelkedő tendenciája egyre inkább ráirányította a figyelmet a megelőzésükre. Az utóbbi évtizedekben a prevenciós törekvések kiegészültek a magas prevalenciát mutató daganatok, illetve daganatelőző ál-lapotok megelőzésével és szűrővizsgálatával.

III. A PREVENTÍV FOGÁSZAT: AZ ORÁLIS EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT

Életminőségi mutató Az orális egészség része az általános egészségnek. Míg az állat számára a funkcióképes fogazat életfeltétel, addig a civilizált ember fogazata már nem létfontosságú. Míg a vadon élő állat fogazatának megrokkanása után szükségszerűen elpusztul, addig az ember elvesztett fogait pótolni tudja, vagy éppen megélhet fogatlanul is. Az egészséges fogazat a mai ember számára sajnos már nem jelent túl nagy értéket. Az ép fogazat igazi értékrendjének helyreállításáról, elfogadtatásáról azonban nem mondhatunk le. Hiszen a gondozott, hibátlan fogsor számos vonatkozásban nagy jelentőségű. A fogazat elsődleges funkciója a rágás, de fontos feladata van a hangképzésben, a beszédben is. Nem hanyagolható el esztétikai szerepe sem, és a jó megjelenéshez, közérzethez, kommunikációhoz s az önbecsüléshez is nélkülözhetetlen. A tejfogazatnak ezen kívül van még egy jelentős feladata, nevezetesen a helyfenntartás a maradó fogak számára. A fogazat állapota befolyásolja az életminőséget. Az egyén életminősége szempontjából nem mindegy, hogy megvannak-e a fogai, továbbá a hiányzó fogak pótlásának költségei sem elhanyagolhatók. Rontja az életminőséget a hátrányos orális helyzet miatt kialakult funkcionális korlátozottság, az orális egészségi állapot miatti fizikai fájdalom és/vagy lélektani diszkomfort, sőt egyes esetekben pszichés rokkantságnak is nevezhető állapot. Ide tartozik még a bármely szintű akut vagy krónikus orális probléma, amely akadályozza a normális mindennapi munkát. Az egészséges, gondozott – szükség esetén kezelt és szanált – fogazat a medicinális előnyökön túl feltétlenül magasabb rendű, jobb életminőséget jelent. A panasz- és fájdalommentesség növeli a komfortérzetet, a munkabírást. A szép, szabályos és ápolt fogazat biztos fellépést eredményez, az egyén belső harmóniájának és kisugárzásának egyik meghatározó eleme.




4

IV. A FOGÁSZATI PREVENCIÓ SZINTJEI Elsődleges megelőzés

A primer fogászati prevenció célja elsősorban a caries és a parodontopathiák, valamint a fogazati anomáliák és a szájüregi malignus folyamatok kialakulásának meggátlása, a

beható káros tényezők távol tartása, kiküszöbölése megfelelő életmód-változtatás és bizonyos preventív beavatkozás ok útján

Primer-primer prevencióról a várandós kismamáknál beszélhetünk, amikor nem csupán az anyára, hanem még a baba születése előtt az őrá vonatkozó megelőző intézkedésekről van szó

Másodlagos megelőzés

A szekunder fogászati prevenció célja a fogazat és a szájüreg betegségeinek korai felismerése egyénenként

vagy szervezett szűrővizsgálatok útján, azok progressziójának meggátlása, korai tömés- és gingivitis-terápia, orthodontiai kezelés, praecancerosus léziók korai diagnózisa és

ellátása Harmadlagos megelőzés

A tercier fogászati prevenció körébe tartozik a már kialakult betegségek ellátása és helyreállítása konzerváló, szájsebészeti és protetikai beavatkozások útján

Az egészségfejlesztés koncepciójának és gyakorlatának térhódítása szükségessé tette a három tradícionális szint elé helyezni egy negyedik prevenciós szintet: Negyedik prevenciós szint

A kockázati tényezők megelőzése vagy primordiális prevenció (risk prevention) magában foglalja mindazon (általában össztársadalmi, kormányzati) intézkedéseket és

tevékenységeket, melyek célja megakadályozni a tömegesen veszélyeztető tényezők (környezeti, szociális stb.)

kialakulását és elterjedését Kezdetben a fogászati primer prevenció elsősorban a két fogászati népbetegség: a fogszuvasodás és a fogágybetegség megelőzésére irányult. Azonban az orális carcinomák drámaian emelkedő tendenciája egyre inkább ráirányította a figyelmet a megelőzésükre. Az utóbbi évtizedekben a prevenciós törekvések kiegészültek a magas prevalenciát mutató daganatok, illetve daganatelőző állapotok megelőzésével és szűrővizsgálatával.




5

V. MEGELŐZŐ ORVOSTUDOMÁNY – PREVENTÍV MEDICINA A preventív medicina az orvostudomány azon ismeretanyagának, illetve az arra épülő gyógyító-megelőző tevékenységeknek összessége, mely a lakosság vagy meghatározott közösségek egészségének védelmét és fejlesztését, a betegségek megelőzését, azok manifesztációjának késleltetését, valamint a korai halálozás megelőzését célozza. A stomatológia az orvostudományok szerves részét képezi, így a preventív fogászat is integrált része a preventív medicinának. Az orvosi tudományok egészét tekintve a preventív orvosi működés fontosságában eléri – népegészségügyi szempontból meg is haladja – a diagnosztikai és terápiás orvosi tevékenységet.

V. PREVENTÍV SZEMLÉLET KIALAKÍTÁSA A FOGÁSZATI GYAKORLATBAN A fogászati prevenció gyakorlati módszerének kidolgozása és végrehajtása elsősorban az alapellátásban működő gyakorló fogorvosok feladata. Az alapellátás (primary health care), ahová a fogászati ellátás is tartozik, a WHO szerint magában foglalja

a szolgáltatások egyenletes eloszlását, azok megfelelő, elfogadható voltát, a közösség részvételét az ellátásban és a prevencióra való összpontosítást, preventív szemlélet kialakítását.

Utóbbinak eszközei az egészségnevelés és az egészségvédelem, amely egyaránt épül az orvos, illetve az egyén felelősségtudatára, valamint magában foglalja az állam felelősségét is. Az orvos felelőssége: joga és kötelessége az egészségnevelésben és az egészségvédelemben való részvétel. Az egészségügyi felvilágosító-nevelő munka intézményesítésének, rendszeresítésének megalapozása hazánkban Markusovszky Lajos (1815–1893) nevéhez fűződik, aki a felvilágosítást-nevelést a prevenció, a megelőző orvoslás fontos részévé tette. Medicus qua educator (Az orvos mint nevelő) című orvosdoktori disszertációjának alapgondolata, hogy az orvos feladata a tudományos búvárkodás és gyógyító munka mellett a nevelés is, részt kell vennie a „jelen ép és egészséges alakításában”. Az orvosi rendtartás kimondja „Gyógyító-megelőző tevékenysége körében az orvos a beteget az orvostudomány mindenkori állásának megfelelően gyógykezelésben részesíti, és egyben minden lehetőt megtesz a betegségek megelőzésére.” „Egészségügyi felvilágosító munkájával az orvos közreműködik az emberek egészségügyi kultúrájának emelésében.” Tehát a fogorvosnak, azon túl, hogy ismernie kell a megelőzés gyakorlati lehetőségeit és megvalósításának módjait, jártasnak kell lennie a pedagógiai módszertanban, a pszichológiában, a szociológiában is. A klasszikus orvosi esküben – mely az ókor leghíresebb gyógyító tudósa, Hippokratész (Kr. e. 400 körül) emlékét őrzi – már megtalálható a megelőzés gondolata: „Tehetségemhez és tudásomhoz mérten fogom megszabni a betegek életmódját az ő javukra, és mindent elhárítok, ami ártana nekik.”




6

Napjaink orvosi esküje a sok évszázados szakmai és etikai kódex nemes szellemiségét megőrizte: „…Orvosi tudásomat a betegségek megelőzésére, a betegek testi-lelki javára, betegségük gyógyítására fordítom.” Az 1997. évi CLIV Törvény az egészségügyről III. Fejezete Népegészségügy címmel részletesen foglalkozik az egészségfejlesztéssel – ezen belül az egészség védelmének elsődleges eszközeivel és a megelőzéssel – és az ifjúság egészségügyi gondozásával. Kimondja, hogy „Az egészségnevelésnek ki kell terjednie a betegségek, illetve kórmegelőző állapotok megelőzésével és korai felismerésével kapcsolatos tudnivalók, módszerek ismertetésére is. Ennek során hangsúlyozni kell az egyén lehetőségeit és felelősségét egészsége megőrzésével kapcsolatban.” „Az orvos munkája során széles körben végez oktató munkát. Ennek részei: …gyógyító tevékenysége során, illetve azzal összefüggésben végzett, betegek, hozzátartozók, iskola, az intézmények számára folytatott felvilágosító célú, ismeretterjesztő tevékenység.” (Orvosetikai Statutum, 1998, MOK). A preventív fogászat oktatását a Semmelweis Egyetem Fogorvostudományi Karán 1983-ban vezettük be. Tankönyv formájában való első megjelenése 1992-ben és a tárgy önálló diszciplínává válása jelentős előrelépést jelentett. Újabb, kedvező változást indított meg az Európai Unió fogászati delegációjának látogatása 1994-ben és 2004-ben a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Fogorvostudományi Karán. A delegáció javaslatai alapján végrehajtott oktatási reform során a preventív fogászatot kibővített óraszámmal jelenleg három féléven keresztül oktatjuk önálló, kinevezett előadóval. A Preventív fogászat tankönyv bővített formában 1999-ben újra kiadásra került, és most ismét új kiadás jelenik meg. Reméljük, ez is hozzájárulhat ahhoz, hogy a fogászati prevenció területén jelenleg fennálló több évtizedes elmaradottságunkat felszámolhassuk, és eljuthassunk oda, hogy a preventív szemlélet minden egyetemi oktatót és gyakorló fogorvost egyaránt átitatva természetes szükségletté és ténykedéssé váljon. Az orvosok preventív szemlélete döntően meghatározza a páciensek, a lakosság egészségügyi kultúráját. A primer fogászati prevenció elméleti és gyakorlati lehetőségeinek ismerete alapfeltétele a korszerű fogorvosképzésnek és a hazai komplex preventív programok sikerének. Az egyén felelőssége: a megelőzés tekintetében az orvos felelősségén kívül az egyén felelősségére hívja fel a figyelmet az Alma-atai Deklaráció (WHO): „Az embernek joga és kötelessége részt venni – egyénileg és kollektívan – a saját egészsége gondozásában, megóvásában.” Az állam felelőssége: az orvos és egyén felelősségén túl óriási felelősség terheli a mindenkori kormányt e vonatkozásban, hiszen a megelőző intézkedések meghozatala, a megelőző programok szervezési, gazdasági alapjainak (személyi, anyagi erőforrások) megteremtése állami feladat, a politikai döntéshozók kezében van. Egy ország egészségügyi kultúráját az határozza meg, hogy milyen mértékben képes megvédeni állampolgárai egészségét. A preventív szemlélet és módszerek gyakorlatba való átültetésében az utóbbi években jelentős szerepet kapott egy új diszciplína: a fogászati népegészségtan (dental public health v. oral public health), mely elsősorban a tömegek egészségével foglalkozik. A népegészségügy szervezeti rendszere az Állami Népegészségügyi Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ).




7

VI. A CARIES MEGELŐZÉSÉNEK LEHETŐSÉGEI ÉS MÓDSZEREI A caries fogalma és jelentősége A caries (fogszuvasodás) – régi meghatározása szerint – a fognak a száj-üreggel érintkező felszínén kezdődő, a felszínről a mélybe progrediáló idült folyamat, amelynek lényege a kemény fogszövetek irreparábilis roncsolódása. E klasszikus meghatározáson túlmenően, ill. azzal szemben a mai funkcionális szemlélet a caries keletkezését különböző demineralizációsés remineralizációs folyamatok eredőjének tekinti, mely kezdetben (incipiens caries)reverzíbilis is lehet. A fogszuvasodást előidéző ártalmak (cariogén noxák) ismétlődő behatása azonban a folyamat mélybe hatolását és az időfaktor függvényében a kemény fogszövetek irreverzíbilis destrukcióját idézi elő. A fogszuvasodás a fog szájüregbe előtört és lepedékkel/plakkal fedett keményszöveti felszínének cariogen mikroorganizmusok jelenlétével magyarázható károsodása. A folyamat lehet akut (gyermekkorban rampant caries) és krónikus, eleinte reverzibilis, idővel irreverzibilissé válik. A fog felszíne felől a fogbél irányába terjed. Kialakulása demineralizációs és remineralizációs folyamatok eredője a cariogen attakok gyakoriságának függvényében. A szuvasodásnak kitett fogfelszín eleinte csak a koronai fogzománcra korlátozódik, azonban az életkor előrehaladásával, a fogíny visszahúzódásával a foggyökér cementtel, vagy csupasz dentinnel borított része is szuvassá válhat. A mélybe hatoló, irreparábilis destrukció következménye idővel a fogbél kóros elváltozása. A caries nem modern betegség, csak gyakorisága nőtt az utóbbi évtizedekben. Már a történelem előtti időkben is panaszkodtak fogfájásról az emberek, erre következtethetünk a csont-, illetve koponyaleletekből is: így pl. a dán bronzkorszakbeli koponyák 12%-ában találtak szuvas fogat. A civilizált társadalmakban már csaknem minden egyénnek van szuvas foga, a caries előfordulási gyakorisága (frekvencia) 95–100% között van. 30–35 éves korig a fogak elvesztését túlnyomórészt a caries és következményes megbetegedései okozzák, a későbbi életkorokban a parodontopathiák okozta fogveszteségek dominálnak. Az első carieses léziók már a tejfogazatban megjelennek, nem ritkán már a második életévben. A hetedik életévig az évenkénti cariesszaporulat kb. egy szuvas fog. Hatéves kor után a maradó molarisok is hamar szuvasak lesznek. A maradó fogazatra gyors cariesszaporulat jellemző, a 13. és 20. életév között egy egyénnek gyakran tíz szuvas vagy tömött foga van. A carieses, a tömött és a hiányzó fogak száma (DMF-index) kb. 30 éves korig egyenletesen emelkedik, utána Tóth K. adatai szerint a cariesgörbe bizonyos plafont ér el, melynek oka az, hogy addigra már majdnem minden fog, mely ki volt téve a carieses attaknak, megbetegedett. A fogszuvasodásnak a civilizált társadalmakban történt gyors és nagymértékű elterjedése és az általa okozott, a szervezet egészét is érintő következményes panaszok, ill. betegségek megjelenése arra ösztönözte a fogorvos-kutatókat, hogy a caries etiológiájának és patogenezisének közelebbi megismerése útján annak megelőzésére törekedjenek. Indokolttá tették ezt a – számos országban már sikerrel járt – törekvést világszerte a caries és következményes betegségei ellátásának gazdaságossági szempontjai is. A cariespreventív módszerek széles körű bevezetése lényegesen kisebb anyagi ráfordítást igényel, mint a kifejlődött léziók ellátása. A cariesredukció folytán az ellátás költségei is jelentősen csökkennek.




8

A fogszuvasodás kialakulásának elsődleges feltételei (Newbrun, 1983) A négy alapvető feltétel közül a szájüregbe már előtört fogfelszín, a gazdaszervezet, a szisztémás faktorok fontosságát jelzik. A fog keményszöveti felszínén megtapadó biofilm (foglepedék, dentális plakk) tartalmazza a cariogén folyamatban részt vevő mikroorganizmusok tömegét. A lepedékben egyrészt a nyálból származó, másrészt a táplálkozás következtében felgyülemlő tápanyagok, és lebomlási termékeik a mikrobiális flóra szereplőinek táptalajt (szubsztrátum) szolgáltatnak. Amikor a dentális plakk mikroorganizmusai a szénhidrátokat lebontva demineralizáló hatású savas végterméket produkálnak, a fogzománcot cariogén attak éri. A savas pH idővel semlegesítődik megteremtve ezzel az ásványi visszaépülés, a remineralizáció feltételét. Minél gyakrabban éri cariogén attak (demineralizációs hatás) a fogfelszínt, annál kevesebb idő áll rendelkezésre a remineralizációra. A cariogén attakok gyakorisága a demineralizáció túlsúlyához, és irreparábilis üregképződéshez vezethet. A negyedik feltétel tehát az időfaktor, melynek jelentősége az időtartam mellett a gyakoriság fogalmával függ össze szorosan. A fogszuvasodás kialakulásában az említett négy elsődleges etiológiai feltételen kívül számos biológiai (életkor, nem, genetikai adottságok, fajtabeli és családi körülmények, alkati és immunológiai jellegzetességek), a viselkedésből eredő, valamint környezeti, földrajzi, szociális, gazdasági tényező is fontos befolyásoló jelentőséggel bír. Ezek a caries patomechanizmusában szereplő másodlagos vagy szekunder tényezők

Másodlagos befolyásoló tényezők a caries keletkezésében (Fejerskov, Manji, 1990)




9

A cariesprevenció alappillérei

1. fluoridok általános és helyi alkalmazása 2. a táplálkozás befolyásolása, elsősorban a szénhidrátfogyasztás átállítása útján 3. szájhigiénés módszerek a dentális plakk eltávolítására 4. barázdazáró anyagok alkalmazása az őrlőfogak barázdáinak lezárására

E fő prevenciós tényezőkön kívül, amelyek mindegyike feltétlenül szükséges, és összefüggésükben, kombinálva hatásosak a fogszuvasodás kialakulásának meggátlásában, még egyéb lehetőségek (pl. immunizációs eljárások) is szóba jöhetnek, ezek azonban még nem kipróbáltan elfogadott módszerek.

A fogak jelölése az FDI szerint Forrás: http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop412A/2011-0032_magyar/ch02s13.html

A tudományos közleményekben a Nemzetközi Fogorvos Egyesület, az FDI (Federation Dentaire Internationale) kétszámjegyű jelölése elfogadott: az első számjegy az óramutató járásának megfelelően a jobb felsőtől indulva a quadransnak, a második a fognak felel meg. Pl. 8| : egyes-nyolcas; |3 : kettes- hármas.

http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop412A/2011-0032_magyar/ch02s13.html




10

VII. A FLUORIDOK SZEREPE A FOGSZUVASODÁS MEGELŐZÉSÉBEN

A fluoridhatás megismerésének története (Bánóczy Jolán) Az ion formájú fluort (F–) mint kémiai elemet 180 évvel ezelőtt fedezte fel az elefánt fogában Morichini, Gay-Lussac egyik tanítványa. Mint azóta tudjuk, a F– a természetben elemként alig, csupán sókötések: fluoridok formájában fordul elő. Fluoridtabletták szedését először az 1870-es években ajánlotta Erhardt német orvos, valamint több angol orvos fogszuvasodásban szenvedők részére. 1901-ben Eager amerikai orvos felismerte, hogy nápolyi bevándorlókon a foltos zománc és a cariesszel szembeni ellenálló képesség összefügg. Körülbelül ugyanebben az időben McKay, aki mint újonnan végzett fiatal fogorvos az Egyesült Államok keleti partvidékéről Colorado Springsbe költözött, megfigyelte, hogy az ott lakók között gyakori volt az elszíneződött zománc, és meglepődött, hogy erre vonatkozó utalást az irodalomban nem talált. Megszervezte az első – rövid életű – vizsgálatot a Colorado Springs-i Fogászati Egyesületben a jelenség tanulmányozása céljából, és először írta le azt „foltos zománc” néven. Mivel azonban lassan haladt a foltos zománc okának felderítésében, 1908-ban felkereste G. V. Blacket, aki ebben az időben a North-Western Fogászati Főiskola dékánja volt. Black meg volt lepve, hogy ez a lézió, mely az USA délnyugati vidékein igen gyakori, még ismeretlen a fogorvosok előtt. 1909-ben átadta McKay-nek a fogak szövettani vizsgálatának eredményeit, erre vonatkozó megfigyeléseit a szakirodalomban 1916-ban közölte. E közlemény felkeltette a fogászati kutatók érdeklődését. Mindezek ellenére újabb 15 év telt el, míg H. V. Churchill – akkoriban az ALCOA (Aluminium Company of America) vezető kémikusa – felfedezte, hogy a foltos zománc előfordulási helyéről származó vízminták igen magas koncentrációban tartalmaztak fluoridot. Ugyanebben az időben Cammack Smith arizonai vízmintákkal fehér patkányokon végzett kísérletet. Egy hónapon belül a patkánymetszőfogak zománca sötét és fehér foltos lett. Így 1931-ben – csaknem 30 évvel McKay kezdeti felfedezése után, tőle függetlenül – identifikálták a foltos zománc okát egy kémiai és egy biológiai laboratóriumban. Ugyanezekben az években a víz fluoridtartalma és a fogszuvasodás közötti fordított összefüggést is megfigyelték. Négy közösségben végeztek vizsgálatokat és azt tapasztalták, hogy a 12–14 éves gyermekek caries-előfordulása a magas F–-tartalmú ivóvízű városokban kevesebb mint a fele volt az alacsony F–-tartalmú városokénál. Ezeket az eredményeket 1942-ben közölték, s ezután Cox javaslatára csakhamar felállították az első mesterséges vízfluorozó készüléket Grand Rapidsban, Michiganben 1945-ben. Dean és munkatársai elvégezték a fogászati alapvizsgálatokat, majd a későbbiekben más városokat is bekapcsoltak az ivóvíz fluordúsításába Kanadában. Jelen napjainkban kb. 35 ország mintegy 250 millió lakosa iszik művileg fluordúsított vizet, számos európai országban is (Fejerskov és Kidd, 2003). 1970-ben az Egészségügyi Világszervezet (WHO) monográfiát adott ki, mely a fluornak a szervezetre gyakorolt hatását teljes részletességgel tárgyalja. Ezt a könyvet a WHO tagországainak 29 szakértője írta, majd a kéziratot a világ legkülönbözőbb országaiban dolgozó 93, a kérdésben járatos kutató ellenőrizte. Ennek a könyvnek, valamint más, későbbi munkáknak adatai alapján igazoltnak volt tekinthető, hogy mérsékelt égövi körülmények között az ivóvíznek optimális fluorszinten (1 mg/L) való tartása vagy erre a szintre való dúsítása a fogszuvasodás tömegmegelőzésének egyik legjobb módszere.




11

Fluorid hatása A fluoridok cariesprotektív hatásának vizsgálatakor abból kell kiindulnunk, hogy a caries nem fluor-hiánybetegség, és a fluoridok adagolása önmagában a caries megelőzésére természetesen nem elegendő. Ma már bizonyított, hogy a fluoridoknak jelentős cariesprotektív hatásuk van. A hatásmechanizmus módjára vonatkozólag számos hipotézis született. Ezeket a lehetőségeket Newbrun (1989) a következőképpen csoportosította:

1. A zománc hydroxilapatitjára való hatás a savoldékonyság csökkentése a kristályszerkezet erősítése és a demineralizált területek remineralizációja

2. A plakkbaktériumokra való hatás

enzimgátlás és a cariogen flóra elnyomása

3. A zománcfelszínre való hatás:

fehérjék és/vagy baktériumok adszorpciójának gátlása és felszíni energia csökkentése

A fluoridok hatásmechanizmusa Klinikailag és experimentálisan is bizonyított, hogy a fluoridokat akár szisztémásan, akár helyileg alkalmazzuk, elsődleges hatásuk a lokális, szájüregben kifejtett remineralizációt fokozó, demineralizációt gátló posteruptív hatás. A fluoridok a remineralizációs folyamatok katalizátorainak tekinthetők. A kezdődő fogszuvasodás jelenléte esetén a fluoridok és más ásványi anyagok képesek penetrálni a zománc mátrixba, ahol újjáépítik a meggyengült fogzománcot. A zománckristályok között lévő mátrix a kristályok képződését és regenerációját szabályozza. A zománc sorsát nem celluláris mechanizmusok, hanem a nyál és komponensei, valamint a foglepedék és a fogzománc közötti interakciók határozzák meg. A fluoridok csökkentik a zománc oldhatóságát, így ellenállóbbá teszik azt a savhatással szemben. A szuvas zománc jóval aktívabb fogszövet, mint az ép zománc, mivel a szuvas zománc fluoridfelvétele sokkal gyorsabb. A zománclézió dinamizmusának alapja, hogy a szuvas zománc fluoridrezervoárként viselkedik, azaz a még nem is diagnosztizálható initialis caries fokozott mértékben abszorbeálja a fluoridot. A „lézió teste” felett elhelyezkedő kb. 10–30 μ vastag réteg szerkezetileg ép és csupán 1%-os ásványianyag-vesztesége van. Ez a réteg fluoridokban gazdag. A fluoridok a felszín felől a lézió testébe, majd a lézió előrehaladó részébe jutnak és megállítják, ill. visszafordítják a folyamatot. A remineralizáció a carieses lézió kedvező irányú megváltozását jelenti, azaz az ásványi anyagok kicsapódását, valamint a kristályszerkezet átépülését, újranövekedését, az elvékonyodott zománckristályok helyett tömött kristályszerkezet létrejöttét (kristálynövekedés). Remineralizációkor a nyálban, ill. a plakkfolyadékban jelenlévő kalcium és foszfát diffúziója és precipitációja folyamán a lézió belsejében részben új kristályképződés, részben a remineralizálódott zománckristályok regenerációja következik be. A remineralizáció a fogfelszín előzőleg kevésbé ellenálló felszíneit jóval rezisztensebbé változtatja a savhatásokkal szemben.




12

VIII. FLUORID-PREVENCIÓ Kollektív (szisztémás) megelőző módszerek A kollektív megelőzés módszerein értjük a tömegmegelőzésre alkalmas, automatikus, az egyén aktív közreműködése nélkül ható módszereket, melyek révén a lakosság egésze egyetemesen részesülhet a szisztémás fluoridmeg-előzésben. Ilyen kollektív módszer az ivóvíz fluordúsítása, a háztartási só fluoridálása (mely az előbbivel szemben szabad választást biztosít az egyén számára), és részben a tej fluordúsítása, mely a csoportos, szabadon választható módszerek közé tartozik. A kollektív módszerek bevezetése valamely közösség számára a szakemberek véleménye alapján a népegészségügy feladata. A kollektív módszerek, melyek rendszerint szisztémás fluoridbevitelt jelentenek, nemcsak a fejlődő fogazatra, hanem a már áttört fogakra is hatnak a szájüregbe való bevitelkor, továbbá a nyálban és a sulcus folyadékban történő kiválasztódás útján.

az ivóvíz fluordúsítása a só fluordúsítása a tej fluordúsítása

Összegezve:

a kollektív fluoridprevenciós programok elsősorban ott indokoltak, ahol az ivóvíz F-szintje nem éri el az optimálisat,

ahol a cariesmutatók (dmf-DMF-index) magasak és ahol – főleg a szegénység és alacsony szellemi nívó miatt – az egyéni fluoridprevenció eszközei

nem hozzáférhetőek a népesség számára Egyéni megelőzés módszerei A fluoridprevenció egyénileg és csoportosan is alkalmazható módszereihez soroljuk a fluoridtabletták adagolását, az egyénileg alkalmazott fogpasztákat, szájöblítőket és a fogorvosi kezeléshez kötött, ún. professzionális módszereket. Az egyénileg alkalmazott módszerek megkívánják az egyén kellő tájékozottságát és felelősségérzetét. Fluoridtabletták alkalmazása A fluoridok tabletta formájában történő bevitele az 1940-es évektől kezdve terjedt el. A fluoridok (nátrium-fluorid tartalmú) tablettás adagolásának célja volt, hogy azokban az országokban/területeken, ahol kollektív-szisztémás fluoridprevenció nem volt, az ivóvíz fluoridszintje viszont alacsony volt, és a fluoridos fogpaszták használata még nem terjedt el kellő mértékben, a gyermekek megfelelő fluoridprevencióban részesüljenek. A fluoridtabletták adagolása az egyéni szükségleteknek megfelelően történik, orvosi és/vagy szülői ellenőrzés, ill. felügyelet mellett. Fogpaszták és szájöblítők A fogpaszták és szájöblítők az egyéni szájhigiéne módszereihez és eszközeihez tartoznak, melyek fluoridokat is tartalmaznak, ezáltal a gyógyhatású fogkrémek közé sorolhatók, céljuk a szájhigiéné fenntartásán kívül a cariesmegelőzés. Professzionális (fogorvosi kezeléshez kötött) módszerek

Fluoridtartalmú ecsetelések egyéb eljárások




13

IX. AZ EGÉSZSÉGÜGYI VILÁGSZERVEZET (WHO) AJÁNLÁSAI Fluoridprevenció A WHO több ízben (1986, 1992, 1994) is állást foglalt és ajánlásokat adott ki a fluoridprevenció alkalmazási lehetőségeiről. A 2003-ban publikált „World Oral Health Report” szerint a kutatások megállapították, hogy a fluorid-programok akkor a leghatékonyabbak, ha a szájüregben folyamatosan állandó alacsony fluoridszintet tudnak fenntartani. A népegészségügyi programok közösségi, professzionális és egyéni összefogással csökkenteni tudják a cariesprevalenciát. Az erre vonatkozó ajánlások (1994) főbb pontjai

Minden cariespreventív programot folyamatosan monitorozni kell. Az ivóvíz-fluorozás biztonságos és gazdaságos módszer, bevezetése ajánlott. Az optimális F–-

koncentráció 0,5–1,0 mg F–/liter. A só fluordúsítása, minimálisan 200 mg F–/kg koncentrációban gyakorlatilag alternatívája a

vízfluorozásnak. A tej fluordúsítása biztató eredményeket mutat. A fluoridszupplementumok alkalmazását népegészségügyi szempontból korlátozni és ellenőrizni kell.

Alacsony vagy közepes cariesprevalencia esetén 3 éves kor felett maximum 0,5 mg F–, magas cariesprevalencia esetén 6 hónapos kor felett, az ivóvíz fluoridtartalmától függően adható.

Egyszerre, egy időben csak egy szisztémás módszer alkalmazható. Elő kell segíteni a fluoridos fogpaszták hozzáférhetőségét és elterjedését a fejlődő országokban. A fogpaszták tubusán fel kell tüntetni, hogy 6 év alatti gyermekek csak borsónyi mennyiséggel és

csak felügyelet mellett moshatnak fogat. Gyermekek számára alacsonyabb F–-koncentrációjú fogkrémeket kell forgalmazni.

Ízesített, aromás és 1500 ppm F–-nál többet tartalmazó fogkrémek 6 éven aluli gyermekek számára nem ajánlottak.

Fluoridos szájöblítések 6 éves kor alatt kontraindikáltak. A fluoridok gyökércariesre való hatását tovább kell kutatni. A bevitt ételek, italok fluoridtartalmát, különösen gyermekek esetében ellenőrizni kell. A dentalis fluorosis előfordulását időnként monitorozni szükséges, a fokozott fluorbevitel

identifikálása céljából.

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) összesítését mutatja a különböző fluorid-preventív módszerek elterjedtségéről:




14

X. A CARIES MEGELŐZÉSE A TÁPLÁLKOZÁS BEFOLYÁSOLÁSA ÚTJÁN A táplálkozás fogászati jelentősége és szoros kölcsönössége már régóta ismert. A már kisgyermekkortól kialakított helyes, kiegyensúlyozott táplálkozás nagyban hozzájárul az egészséges fogazat kialakulásához és megtartásához. Megfordítva: csak egészséges, erős fogazat biztosítja hosszú távon a magas biológiai értékű tápanyagok bevitelének sokféleségét, ami a szervezet általános egészségi állapotát döntően meghatározza. A táplálkozási tényezők a fogazatot két módon befolyásolhatják: egyrészt a fog áttörése előtt, szisztémás úton, másrészt az áttört fogat érő helyi hatások útján. A mai tudomány a praeeruptív hatások igen csekély szerepével szemben a posteruptív, lokális hatások szerepét tartja jelentősnek.

A tápanyagok hatása a fogazatra Ma már tudományosan bizonyított, hogy a caries szempontjából nem károsító étrendek táplálkozás -élettani szempontból is megfelelőek. Az elfogyasztott táplálékok mennyiségi és minőségi összetevői, az étkezések gyakoriságának sokrétű és bonyolult kölcsönhatásai a cariesviszonyok alakulására is befolyással vannak. A tápanyagok a szájüreg lágy és kemény szöveteire pozitív vagy negatív hatással lehetnek. A növényi rostokban gazdag táplálkozás egyrészt a nyálelválasztás stimulálása, másrészt bizonyos növényi anyagok (phytatok) kémiai hatása útján anticariogen hatással rendelkezik. Egyes gyümölcsök (alma) polyphenol tartalmuk miatt, a tea ugyancsak polyphenol és fluorid tartalma miat t cariostatikus hatású lehet. A csokoládéval, ill. kakaóval bevont édességek cariogen hatása kisebb, ami ezen anyagok nagyobb zsírtartalmának tulajdonítható. A caries kialakulása szempontjából a szénhidrátok szerepe meghatározó. Ezen belül oki szerepe van a következő tényezőknek

a szénhidrátok mennyisége, összetétele (poli-, di- vagy monoszacharidok) a szénhidrátok konzisztenciája, fizikai állaga a szénhidrátfogyasztás gyakorisága

A táplálékfelvétel prae- és posteruptiv hatásmechanizmusa (Nikiforuk, 1985)

Forrás: http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/2011_0001_524_Preventiv_fogaszat/ch02s05.html

http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/2011_0001_524_Preventiv_fogaszat/ch02s05.html




15

A fogszuvasodás kialakulásának szempontjából azok a szénhidráttípusok károsak, amelyek szubsztrátként (elsősorban mono- és diszacharidok, édes ízük miatt cukrok) szolgálnak az orális mikroflóra számára. Ezek a termelődő tejsav hatására a dentalis plakk pH-ját a „kritikus” 5,5 pH alá csökkentve demineralizálják a zománcot. A gyakoribb bevitel gyakoribb demineralizációs attakokat okoz Magyarországon Szőke és mtsai 2002-ben közölték szorbittartalmú rágógumi kétéves alkalmazása után eredményeiket: a rágógumit nem használó kontrollcsoporttal szemben a tesztcsoportban 38,7% cariesszaporulat-csökkenést észleltek. A polyolokat (xilit, szorbit) tartalmazó rágógumi fogyasztása az eredmények szerint egyesíti és kumulálja a cukorpótlók és a tartós rágás kedvező hatásait, s így alkalmazásuk akár főétkezések után, akár azok között mindenképpen ajánlható. Üdítőitalok, gyógyszirupok Fontos, hogy az üdítőitalok és a – főleg gyermekek számára előállított – gyógyszirupok, amelyek leginkább köhögéscsillapításra használatosak, cukor helyett más édesítő-, ill. cukorpótló anyagot tartalmazzanak, mivel gyakori alkalmazás esetén a cukortartalmú gyógyszirupok káros, cariogen hatása érvényesülhet. A cukorpótló anyagok helyét és jelentőségét összegezve a cariesprevencióban mai tapasztalataink szerint alkalmazásuk elsősorban a főétkezések között fogyasztott édességekben látszik célszerűnek. Az ideális cél: a táplálkozási szokások megváltoztatása az édességfogyasztás teljes elhagyásával gyakorlatilag nem érhető el. A táplálék szénhidrátjainak cukorpótlókkal való helyettesítésétől – más cariespreventív módszerekkel együtt – lényeges cariesredukció várható. Az eddigi vizsgálatok szerint a xilit bizonyult a legkevésbé cariogen anyagnak, de a szorbit is csökkent cariogen hatású. A kutatások világszerte ma is folytatódnak a legmegfelelőbb cukorpótló anyagok hatásainak és alkalmazási területeinek tisztázására. A cukorfogyasztás és caries kapcsolatának változása a jelenben és a jövőben A dél-európai országokban a cukorfogyasztás emelkedése az elmúlt 30 évben együtt járt a cariesintenzitás növekedésével Az iparilag fejlett országokban viszont a cukor- és édességfogyasztás nem változott, míg a cariesprevalencia csökkent, aminek magyarázata elsősorban a fluoridok elterjedt alkalmazásában keresendő. Kivételt képez a finn és svájci modell, ahol a cariesprevalencia dramatikus csökkenésére nem nyújt elég magyarázatot a fluoridprevenció és a szájhigiénés viszonyok javulása. Feltehető, hogy Finnországban és Svájcban a nem cariogen édességek elterjedése (melyek 1985-ben már az összes eladott édességek 10%-át tették ki) járultak hozzá ehhez a jelentős (80%-ot meghaladó) cariesprevalencia-csökkenéshez. Azokban az országokban, ahol a cariesviszonyok csökkenő tendenciáját (caries -decline) észlelték, a cukorfogyasztás többé már nem annyira fontos meghatározó az átlag cariesprevalencia alakulásában. Ennek okai a következők:

a cukrok helyettesítése cukorpótló anyagokkal a rendszeres, jó szájhigiéne gyakorlása fluoridprogramok következetes alkalmazása

A magatartás (viselkedés) szerepe a táplálkozás és a caries kapcsolatában Mivel a caries és a gyakori cukorfogyasztás közötti kapcsolat bizonyított, továbbá mivel az édességfogyasztást magatartási tényezők befolyásolják, a táplálkozás vonatkozásában a caries a „magatartástól függő betegségek” (behaviour-dependent diseases) közé sorolható. A magatartás módosítása ezért fontos része a preventív programoknak.




16

Ebből a szempontból a következőkre kell felhívni a figyelmet 1. A táplálékfelvétel gyakoriságát három főétkezésre és maximum 1-2 fő étkezés közötti alkalomra kell

leszorítani 2. Az étkezések után a fogmosás elengedhetetlen 3. A cukorfogyasztás ne legyen több a táplálékfelvétel 10%-ánál, ezzel szemben növelni kell a

keményítő- és rosttartalmú táplálékok arányát 4. A magas koncentrációjú és erősen tapadó édességek fogyasztását kerülni kell, mivel ezek a szájban

hosszabb ideig tartózkodnak 5. Ajánlatos a cukorpótló anyagok alkalmazása 6. Az egyidejű fluoridprevenció feltétlenül szükséges

Az iparilag és egészségügyileg fejlett országokban a magatartási normák magasabb szintre emelkedése együtt jár az egészségtudat, ill. a fogászati „egészségtudatosság” (dental health consciousness) növekedésével, ami egyúttal a táplálkozási normák fokozott, folyamatos figyelembevételét is jelenti.

A dentalis plakk pH-jának napi változásai különböző táplálkozási szokások esetén Forrás: http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/2011_0001_524_Preventiv_fogaszat/ch03s02.html





17

A táplálékfelvétel hatása a fogszuvasodás és a fogágybetegségek kialakulására (Gehring, 1986)






18

XI. SZÁJHIGIÉNE SZEREPE A caries prevenciójának négy fő alappillére ismételve:

1. a fluoridok megfelelő alkalmazása 2. a helyes táplálkozás 3. az optimális szájhigiéne 4. a barázdazárás

Egyes szerzők ide sorolják az ún. minimális invazív fogászatot (Minimally Invasive Dentistry [MID]), amelyről könyvünk 8. fejezetében írunk. Leginkább az előbbiekben felsorolt négy tényezőnek az együttes alkalmazásával biztosítható a caries primer prevenciója. A szájápolás célja a dentalis biofilm plakk eltávolítása révén a jó közérzetet nyújtó ép, egészséges fogak, íny és szájnyálkahártya biztosítása. A helyes szájápolásra nevelésnek már a kisgyermekeknél, a család szerető, segítő keretei között el kell kezdődnie, és az óvodai-iskolai szájhigiénés programokkal kiegészülve a fogorvos, a szájhigiénikus és az asszisztens alkotta team végzi az individuális, egyénre szabott tanácsadást, ellenőrzést és gyógyítást. 1. Szájhigiéne A legfontosabb szerepe a családnak van, fogorvos, asszisztensek, óvónők, pedagógusok is részt vesznek benne. Hasznos lehet a tömegkommunikáció (tv, rádió, újságok) 2. Helyes táplálkozás Az ételek minőségi összetételi, fizikai állapota fontos tényező. A rágás a fogazat fejlődésének elengedhetetlen fiziológiás inger. Kerülendő a túl sok édesség. Fontos a tej, tejtermék, zöldség, gyümölcs és hús fogyasztása ajánlott a megfelelő minőségben (rágás) . Az egészséges táplálkozás az egész szervezet egészsége szempontjából is fontos. Vitaminok

A vitamin - ameloblastok fejlődése C-vitamin - odontoblastok fejlődése D vitamin - csontosodás

3. Fluoridok alkalmazása A fluoridok ellenállóbbá teszik a fogakat a fogszuvasodással szemben. A fluor beépül a fogzománcba florapatit formájában, így fokozza a zománc ellenállását a savakkal szemben. Alkalmazása: Endogen alkalmazás

ivóvíz dúsítása fluorral konyhasó dúsítása fluoriddal tabletta formájában (dentocar)

Exogen alkalmazás (lokális fluorozás)

fluorozott paszták fluorid zselé, lakkok, ecsetelők, szájöblítők

4. Korai kezelés, gyermekfogászati gondozás Hat hónapos kortól rendszeres fogorvosi ellenőrzés, 3-6 havonként. Minden fogászati problémát kezdeti stádiumban megoldani, és egészségnevelési feladatokat végezni.




19

XII. SZÁJHIGIÉNÉ ÉS A SUPRAGINGIVÁLIS PLAKK VIZSGÁLATA Supragingivális plakknak nevezzük azt a plakkot, mely a fog klinikai koronáját borítja. Ez alakul ki először, főleg a fogak approximális felszínein, de a rágófelszínen is, főleg szűk és mély barázdákban. A plakkot már van Leeuwenhoek is tanulmányozni kezdte saját készítésű mikroszkópjával. A fénymikroszkópok fejlődésével egyre jobb leírások készültek a plakk szerkezetéről, de hű képet mindaddig nem sikerült kapni róla, míg a lepedéket nem kaparással, hanem a fogra tapadó fóliák segítségével nyerték. Ezeket a fóliákat különböző időintervallumokban eltávolítva, és fénymikroszkópos (újabban elektronmikroszkópos), illetve hisztokémiai vizsgálatoknak alávetve, pontosan meg tudták határozni a plakk fejlődési stádiumait és összetételét. Sikerült meghatározni, hogy milyen baktériumok telepednek meg elsőnek és hogy ezek milyen kölcsönhatásban vannak egymással. Például kezdeti stádiumban nagy többségben Gram-pozitív coccusok találhatóak a plakkban. Később jelennek meg a pálcák, melyek kölcsönhatásba lépnek a coccusokkal és egy jellegzetes, kukoricacsőre emlékeztető alakzatot hoznak létre. A dentális plakk tömegének 25%-át interbakteriális állomány képezi. Ez a nyálból és az ínybarázdából származó hámsejteket, PMN–leukocitákat, immunglobulinokat és a baktériumok által termelt extracelluláris anyagokat tartalmazza. A baktériumok által termelt anyagok nagy része szénhidrát és fehérje. A fehérjék közt találunk strukturális fehérjéket, melyek az interbakteriális állomány felépítésében vesznek részt és biológiailag aktívakat, mint az enzimek és endotoxinok. A poliszacharidok közt szintén vannak olyanok, melyek a plakk strukturális vázát alkotják, mint például a vízben nem oldodó glukánok. Elsősorban ezek felelősek az érett plakk erős összetartásáért és a felszínhez való irreverzibilis tapadásáért. A táplálékból szintetizálódó fruktán a baktériumok energiaraktárát képezi.

Subgingivalis plakk A subgingivális plakk kétféleképpen alakulhat ki

1. a supragingivális plakk belenő az ínybarázdába 2. vagy a már gyulladást kiváltó plakkot az íny duzzanata kebelezi be Az ilyen helyzetbe került plakk ökológiája megváltozik, a subgingivalis körülmények (a baktériumok már nem a táplálékból nyerik saját tápanyagukat, hanem az íny szöveteinek a bomlástermékeiből és a sulcusfolyadékból) és a sulcusváladék miatt. Így a plakk szerkezete és összetétele is merőben eltér a supragingivalis plakkétól.




20

Három réteg különböztethető meg

1. a fogfelszínhez tapadó réteg, ami ugyanúgy néz ki, mint a supragingivális plakk 2. a sulcusváladékban diszpergált baktériumtömeg és 3. az íny szöveteibe infiltrálódott baktériumok rétege

Subgingivális plakk esetében általában már kialakult a fogínytasak, ami az ínybarázda kiszélesedését és mélyülését jelenti. Különbség van azonban a sekély és a mély tasakban fellelhető plakk szerkezetében és főleg összetételében. Sekély ínytasakok esetében a plakk tulajdonképpen megegyezik a supragingivális plakk szerkezetével, a különbség a baktériumösszetételben van: több Gram-negatív coccus, pálcika, spirocheta. Mély parodontális tasakban a baktériumok infiltrálják a cementet és a hámot vagy akár a kötőszövetet. A fogfelszínen található baktériumok főleg filamentumok. A szöveteket elsősorban csillós, motilis baktériumok árasztják el, mint például a spirocheták. A tasak apikális részén egy szerkezet nélküli plakk található, melyet kisméretű baktériumok alkotnak.

XIII. PLAKK KIMUTATÁSA, MEGFESTÉSE A plakk kimutatása A kis mennyiségű plakk szabad szemmel nem látható. Nagyobb mennyiség esetén a plakk már láthatóvá válik és fogorvosi szondával karcolható. A fogorvosok és dentálhigiénikusok különböző festékeket tartalmazó anyagokat használnak a plakk láthatóvá tételére. Így jobban láthatóak azok a részek, melyek tisztítása nem elégséges és a fogmosási technikát ennek megfelelően lehet javítani. Ugyanakkor a fogorvost is segíti a plakk mennyiségének a meghatározásában és a plakk-indexek felvételében. Az indexek segítenek a prognózis felállításában és a szájhigiénés instruálás hatékonyságának a felmérésében. Általában eritrozintartalmú anyagokat használnak. De észleltek allergiás reakciókat is ellene, így visszaszorulóban van. Széles körben elterjedt a brillantkéket és xantént tartalmazó plakkfestők. Erre a célra kifejlsztett, UV-fénynél fluoreszkáló anyagok kerültek forgalomba. A lepedék biofilm megfestését követően a plakk kiterjedését vizsgáljuk az index Turesky által módosított

változatával a buccalis és oralis felszíneken

A Quigley–Hein-féle plakkindex értékeinek sémás ábrázolása néhány fogon




21

XIV. SZÁJHIGIÉNÉS INDEXEK

A dentális plakk A dentális plakk a szájüreg természetes és művi (fogpótlások) képleteinek felszínén olyan erősen tapadó aggregátum, amely csak intenzív mechanikus tisztítással távolítható el onnan. A lepedék elsősorban olyan védett területeken képes megtapadni, ahol a tisztítás, tisztulás nem érvényesül. A szakirodalomban a dentális plakk fogalmát egyre inkább a biofilm fogalma váltja fel. A dentális plakkban mikroorganizmusok, leukocyták, macrophagok, hámsejtek mutathatók ki. A mikroorganizmusok és anyagcseretermékeik mellett tartalmazza a mikroorganizmusok létéhez szükséges tápanyagokat is. A halványsárga, krémszínű felrakódás laikus szemmel olykor nehezen különíthető el a fogfelszíntől. A biofilm - dentális plakk kialakulása A fog előtörésekor (szájüregben való megjelenés), illetőleg fogmosás után azonnal a zománcfelszínen vékony sejtmentes, szerves (protein) film, a szerzett pellicula jelenik meg, melyet adhézió révén pionír baktériumok (Streptococcus sanguis, Actinomyces viscosus, Actinomyces naeslundii és Peptostreptococcus) kolonizálnak. Az adhéziós folyamatokban nagy jelentőségű a glukozil-transzferáz enzim jelenléte, mert cukor jelenlétében elősegíti az extracelluláris matrix polimerizációját, s ez által a Streptococcus mutans erős adhézióját.

Dentális plakk




22

A biofilm működése – a caries patogenezise A dentális plakkban kolonizálódott baktériumok térben és működésben szervezett, anyagcseréjükben integrált mikrobiális közösséget alkotnak. Anyagcseréjükkel egymás számára kedvező vagy kedvezőtlen életkörülményeket teremtenek. A dentális plakk összetétele eleinte inkább aerob, alacsony patogenitású (a kezdeti gyér plakk-flóra még nem termel túl sok káros metabolitot). Az érési folyamat eredményeként az érett plakk elsősorban anaerob összetételűvé válik. Gyorsan metabolizálja a rendelkezésre álló szénhidrátokat szerves savakká, ami által jelentős és időben elhúzódó pH-csökkenést idéz elő. A pH 5,0 és 5,5 közötti tartományában már megkezdődik a zománc demineralizációja, a klinikailag épnek tűnő felszín mellett a felszín alatti zománcréteg ásványanyag-tartalma csökken, porózus lesz. A területet leszárítva krétafehér, opák elszíneződés látszik (caries incipiens). Alacsonyabb pH-nál (pH 3,0–4,0) a zománcfelszín a savhatás következtében már felérdesedik. A dentális plakk pH-ingadozásával párhuzamosan zajlik a keményszöveti felszínen demineralizáció és remineralizáció, azaz az ásványianyag-tartalom csökkenése és beépülése. Egyszeri pH-esés még nem okoz jelentős keményszöveti elváltozást, de a gyakori szénhidrátkínálat: a hosszan tartó alacsony pH-jú környezet eredménye olyan fokú demineralizáció, hogy a fogszövet szerkezete visszafordíthatatlanul destruálódik, és üreges szuvas lézió képződik. Miután a szájüregben biofilm állandóan képződik, és a biofilm metabolikusan mindig aktív, tulajdonképpen a szuvasodási folyamat állandóan jelenlévő, természetes folyamat. E jelenség megértése fontos a szuvasodást meg-előző módszerek alkalmazásánál. Segítségükkel a szuvasodási folyamat kontroll alatt tartható, elérhető, hogy ne vezessen klinikailag manifesztálódó szuvas lézió kialakulásához. Plakkfestés után alkalmazható indexek

Plakk index Plakk jelenléte (igen-nem) Plakk indexek plakkfestés nélkül (semi-quantitativ)

plakkfestés nélkül a plakk vastagságát méri a gingivális régióban oly módon, hogy a fogászati szondát végighúzzuk a fogfelszínen

3Plakk index plakkfestéssel (semi-quantitativ) Értékelés

0 = nincs plakk 1 = szétszórt, kis plakk-szigetek a fognyakon 2 = vékony, (max. 1 mm), szalagszerűen elhelyezkedő plakk a fognyaki területen 3 = összefüggő plakkréteg, amely szélesebb, de nem éri el a fogfelszín egyharmadát 4 = összefüggő plakk a második koronaharmadban 5 = összefüggő plakk a harmadik koronaharmadban

Az index értékét matematikai átlagszámítással állapítjuk meg. Újabban, experimentális vizsgálatokban, úgy alkalmazzuk az indexet, hogy egy-egy fognál nemcsak két, hanem hat felszínen értékelik a plakk kiterjedését. Hasonlóan a Löe–Silness-indexhez, három-három felszínre osztva mind a buccalis, mind az oralis felszínt: distobuccalis, mesiobuccalis és középső buccalis felszíni értékek mellett meghatározzuk az oralis distalis, középső és mesialis felszíneket is.




23

A PSR index felvételére szolgáló adatlap


A CPITN-index egyszerűsítése és továbbfejlesztése révén született meg a mindennapi klinikai praxis céljait szolgáló PSR-index, melyet 1992-ben vezetett be az American Dental Association és az American Academy of Periodontology. Az index felvétele a mindennapi fogorvosi praxisban jelentősen megkönnyíti a parodontális diagnosztikát, betegnyilvántartást és betegirányítást is. Az indexfelvétel és - értékelése alapjaiban megegyezik a CPI-indexével.





24

XV. A CARIES MEGELŐZÉSE BARÁZDAZÁRÓK ALKALMAZÁSÁVAL

A barázdazárás fogalma, indikációja, anyagai, kivitelezése

Barázdazárás fogalma Az örlőfogak barázdáit és gödröcskéit, röviddel azok áttörése után a cariogen hatások távoltartására, megfelelően tapadó anyaggal lezárják. Preventív beavatkozás. A barázdazárás egy olyan fogászati eljárás, melynek során a gyermek frissen előtört maradó hátsó (moláris) fogait igyekszünk megvédeni a korai fogszuvasodástól. A frissen előtört fogak jellemzői a mély barázdák és gödröcskék, amelyek mélyén könnyen megtapadhat a lepedék, ételmaradék, melyet nehezen vagy egyáltalán nem tudnak a gyerekek eltávolítani. Az ott megtapadt lepedékben a baktériumok könnyen elszaporodhatnak, és a fog szöveteit gyorsan roncsolhatják, szuvasodást idéz elő. Barázdazárás indikációja Moláris fogak mély barázdáltsága. A barázdazárás indikációi és kontraindikációi A barázdazárást komplex prevenciós program részeként a helyes táplálkozás, a tökéletes szájhigiéne és fluoridok alkalmazása mellett végezzük:

„rizikókorcsoportba” tartozó gyerekeknek, akiknek frissen előtört fissurákkal, barázdákkal és gödröcskékkel rendelkező fogaik vannak (5 és 7 éves kor: első molarisok, 11 és 14 éves kor: még négy második molaris és nyolc premolaris előtörését kell figyelemmel követni)

magas cariesrizikójú gyermekeknek (Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiumának 2008-as szakmai protokollja)

olyan gyerekeknek, akiknek a barázdái és gödröcskéi anatómiailag teszik őket ezen típusú cariesre fogékonnyá (I, IK, Y alakú barázdák)

minden rizikópáciensnek, akik valamilyen általános betegségben szenvednek, vagy szociális helyzetük, életkörülményeik miatt hátrányos helyzetűek

mindenkinek, aki szeretné, ha részesülne a prevenció ezen módjában, és ha részére ez technikailag megvalósítható. Az ADA (American Dental Association) 2000-re minden gyermeknél ajánlotta, javasolta a barázdazárás elvégzését (Sealants 2000 program)

A fogorvosok egy része még egyes tejmolarisoknál is javasolja alkalmazását, és egyetlen kontraindikációnak a sekély, nyitott barázdákkal szabdalt, lapos csücsökmorfológiát tartja. Barázdazárás ideje

legideálisabb közvetlenül előtörés után, de maximum 6 hónapon belül ha megakad a szonda, akkor már nem érdemes megcsinálni 6 éves korban: 6- os fogakon 18 éves korban: 8-as fogakon




25

Barázdazárás anyagai

metilmetakrillát: a pulpára erősen káros üvegionomer bis – GMA típusú anyagok

o jól aplikálható legyen o szájálló legyen o más színű legyen, mint a fog o nem lehet káros

Barázdazárás menete Minden esetben speciális tisztítóporral letisztítjuk a fogakat. Erre azért van szükség, hogy az esetlegesen a fogakon maradt lepedéket maradéktalanul eltávolítsuk. Ahol lepedék van, oda nem köt a tömőanyag. Ezután egy másik készülékkel finom szemcsés fúróporral nagy nyomású levegő segítségével f elérdesítjuk a fog barázdáit, gödröcskéit, hogy a barázdazáró anyag jobban tapadjon a felszínhez.

Barázdazárás kivitelezése polírozás: fluormentes pasztával, vagy a nélkül Kofferdam izolálás szárítás kondícionálás ( foszforsav) lemosás szárítás ragasztás (Bond) megvilágítás barázdazáró anyag felvitele megvilágítás szükség esetén magasság beállítása, polírozás

finírozás Az elkészült fogakat 6 havonta ellenőrizni kell. A sikert befolyásolja

kivitelezési technika pontossága barázda cariesmentessége az anyag felhelyezésének időpontja

Asszisztensi empátia szükségessége a betegellátásban Az empátia a személyiség olyan természetes képessége, melynek segítségével a másik emberrel való közvetlen kommunikációs kapcsolat során bele tudja érezni magát a másik lelkiállapotába. Az empátia a másik ember érzelmeinek, hangulatainak indulatainak előidézése magunkban, ezáltal annak megértése, hogy a másik ember mit érez, mit szeretne valamitől tart egy-egy emberi szituációban. A természetes beleérző képességgel szemben a klinikai empátia tudatosan és tetszőlegesen használt eszköz vagy jártasság a terápiás beavatkozás sikerének szolgálatában. Célja A segítő kapcsolat felépítésének előmozdítása. Az empátiás úton felfogott információk segítségével betekintés nyílik a páciens élményvilágába. Az empátia alkalmazása pozitív emberi kapcsolatot hoz létre az asszisztens és a páciens között.




26

Azt a pácienst akinek az orvossal, asszisztenssel kapcsolata jó

könnyebb kezelni könnyebbek a vele való döntések s általában a páciens pszichés eszközökkel jobban befolyásolható a beleérzés növeli: a másikhoz való tartózás érzését a benne részesülő önbecsülését bizalmát új érzéseket kelthetnek a másikban megváltoztathatja a másik magatartását.

A beleérző kommunikáció kifejlesztésének lépései

félretenni a figyelmünket elterelő gondokat koncentrálás a hozzánk szólóra felfogni a teljes üzenetet kihámozni a lényeget beleérző válasz adása meggyőződni az eredményességről Az empátia a társas kapcsolatokban alakul ki és fejlődik gyermekkorban kifejezett serdülőkorban háttérbe szorul felnőttkor kedvez az empátia felébredésében öregkori empátia fokozatosan csökken

Az empátiát fejlesztő hatások

élettapasztalat élethelyzetek sajátos élmények sora tudatos önalakítás a munkakör akkor hat fejlesztően az empátiára, ha a kapcsolatok legalább viszonylagosan

egyenrangúak. Az empátiát csökkentő lélektani tényezők

félelem szorongás fájdalom a heves szükségleti feszültségek pl. éhség, szomjúság, szexuális izgalom (figyelem elvonó) fokozott feladattudat fantázia élénk működése

A kétrétegű barázdazárás sémás ábrázolása (Staehle, 1995)




27

Maradó fogak sérülései

1. A fog teljes kimozdulása (luxatio totalis dentis)

esetében néhány órán belül megkísérelhető a fog visszahelyezése, fiziológiás sóoldattal való lemosás után

Visszahelyezés előtt, különösen ha néhány óránál több idő telt el a baleset óta, legtöbbször célszerű a gyökérkezelést kézben elvégezni, hiszen a fogbél életben maradására igen csekély esély van.

A visszahelyezéssel egyidőben a fogat a szomszédos fogakhoz rögzíteni (sínezni) kell Ez történhet önkötő akriláttal, de kíméletesebb és célravezetőbb módszer, ha savazás után

kompozíciós tömőanyaggal vagy "orthodontiai bond"-dal egy passzív ívet rögzítünk a fogak labialis felszíneire

2. A fog részleges kimozdulása (luxatio partialis dentis) A fog vagy a fogak elmozdulása észlelhető a szomszéd fogakhoz viszonyítva A luxatio partialis szintén sínezést igényel, természetesen gyökérkezelés nélkü

3. A korona sérülése (fractura coronae dentis)

A fogkorona sérüléseinél az ellátás módját az szabja meg, hogy melyik harmadban van a törés. Az incizális harmad sérüléseinél legtöbbször elegendő az éles zománcszélek elcsiszolása.

Hőérzékenység ellen heti két-három ecsetelést végzünk nagyobb koncentrációjú fluorid oldattal Egy-két mm mély törésvonalnál már az étpótlás is szóba jön, fényre kötő kompozittal. Ebben az

esetben már azonban a pulpavédelmet is biztosítani kell kalcium-hidroxiddal (pl. Dycal) A középső harmad törésénél, ha a pulpa nem nyílt meg, ún. gyógykötést (Dycal) és gyógykorona

(akrilát) kell alkalmazni a véglegesnek számító étpótlás elvégzése előtt Ha a pulpa megnyílt gyökértömés kalcium-hidroxidos tömőanyaggal Gingivális harmad törése esetén 24 órán belül megkísérelhető a megnyílt fogbél életben tartása

pulpasapkázással és "gyógykoronával" 4. A gyökér sérülése (fractura radicis dentis)

A foggyökér töréseinek ellátási módját szintén a törés helye szabja meg Alapvető szempont a, fogbél lehetőség szerinti életben tartása Erre komoly esély van a csúcsi harmad, de még a középső harmad törése esetén is Az utóbbi esetben mindig sínezéssel kell a fogat nyugalomba helyezni legalább hat héten keresztül A foggyökér nem forr össze, de az a alveolus csontjának ossificatiója és a gyökérhártya fixáló

szerepe következtében az életben maradt törött gyökerű fog gyógyultnak tekinthető. Ha a fogbél elhalt gyökérkezelésre van szükség

Ezüstcsúccsal vagy implantációs tűvel végezzük el a gyökértömést, ezáltal transradicularis fixációt biztosítunk

A sínezés azonban ilyenkor is indokolt A foggyökér koronális harmadának törése a legrosszabb prognózisú Gyakran előfordul azonban, hogy a koronai harmadban törött gyökeret el kell távolítani. Ilyenkor

implantáció jön szóba, az implantátumot közvetlenül az extractio után kell az alveolusba helyezni, és felette a nyálkahártyát összevarrni

5. Intrusio dentis = a fog benyomódása az alvcolusba a tejfogakkal ellentétben maradó fogakon ritkán fordul elő A fogat tartó csont, a processus alveolaris ütést, zúzódást szenvedhet Ez legtöbbször csontrepedés, ami önmagában spontán gyógyul A lágyrészek sérülései közül leggyakoribb az ajak zúzódása, berepedése Mélyebb ajaksérülést a szájüreg nyálkahártyája felöl indulva varratokkal kell ellátni




28

Felhasznált szakirodalom

Adler, P., Záray, E., Bánóczy, J.: Cariologia és endodontia. Budapest, 1982, Medicina Könyvkiadó

Bánóczy, J., Nyárasdy, I.: Preventív fogászat. Budapest, 1999, Medicina Könyvkiadó

Dénes J., Gábris K., Hidasi Gy. És Tarján I (Szerk.): Gyermekfogászat, fogszabályozás. Semmelweis

Kiadó 2004; 21-23.old.

Divinyi Tamás (Szerk.): Orális implantológia Semmelweis Kiadó, Budapest, 2007

Dombi Csaba: A mosoly és ami mögötte van – Focus vitalitás

Ember, I. (szerk.): Népegészségügyi orvostan. Budapest-Pécs, 2007, Dialóg Campus Kiadó

Fazekas, Á.: Megtartó fogászat és endodoncia. Budapest, 2006, Semmelweis Kiadó

Fejérdy P., Nagy G., Orosz M.: Gerosztomatológia az időskor fogászata. Semmelweis Kiadó,

Budapest, 2007

Keszthelyi Gusztáv (Szerk.): Parodontológia, 2. kiadás, Semmelweis Kiadó, 1999.

Kovács Ádám: Maxillofacialis traumatológia, Semmelweis Kiadó, 1999

Szőke, J., Petersen, P.E.: A gyermekpopuláció oralis egészsége. Fogorv Szle, 1998, 91:305–314.

Szőke, J., Petersen, P.E.: Epidemiológiai vizsgálatok a hazai 18 éves populációban. Fogorv Szle,

2001, 94:185–190.

Szentágothai J, Réthelyi M (szerk.). Funkcionális anatómia. Semmelweis Kiadó: Budapest, 1994.

Tóth Zs.: Szisztémásan illetve lokálisan alkalmazott fluorid fogzománcra gyakorolt hatásának

vizsgálata in vivo és in vitro körülmények között 2000. Budapest, Semmelweis Egyetem, Doktori

értekezések 128.

Vajdovich István (Szerk.): Dentális implantológia - Gyakorló fogorvosok részére. Semmelweis Kiadó,

Budapest, 2008

http://www.tankonyvtar.hu/en/tartalom/tamop425/2011_0001_524_Preventiv_fogaszat/index.html

http://www.tankonyvtar.hu/en/tartalom/tamop425/2011_0001_524_Preventiv_fogaszat/index.html

Documents

Humán Szakközépiskola · 2019-08-30 · Bókay János Humán Szakközépiskola 11. Fogászati prevenció és szájhigiéné tantárgy Preventív fogászat A caries megelőzésének