22

Hur diagnostiserar vi

prostatacancer?Anders BerghProfessor, överläkarePernilla WikströmPhD, forskarassistentBåda vid enheten för patologi, Institutionen för medicinsk biovetenskap

ANDERS BERGH: Jag tänker berätta om hur man diagnostiserar prostatacan-cer. Det sker genom laboratorieundersökningar, och då förstår ni att jag är la-boratorieläkare och att det är vi som hanterar detta. Vem ska man då under-söka? Pär Stattin var inne på att man naturligtvis, som vid andra sjukdomar,undersöker alla män med någon form av symtom som möjligen skulle kun-na ha med prostatacancer att göra. Men kom ihåg att det finns inga symtomfisom är specifika för den här sjukdomen och att små tumörer inte ger några fisymtom alls. Det betyder att det kan fi nnas anledning att också undersöka fipersoner som inte har symtom. Det ska vi tala mera om senare.e

Vad vill man då veta när man ställer diagnos? Bra metoder för cancerdiag-nostik ska kunna göra flera saker: Först och främst visa om det fifl nns cancer el-filer inte. Finns det cancer vill man veta hur spridd den är, eftersom det blir helt olika behandlingar beroende på det svaret. I de vanligaste fallen hittar man en cancer som inte är spridd och då opererar man bort den. Den viktigaste frågan är dock inte om man har sjukdomen utanm vilken sorts prostatacancer det är. Jag sska snart förklara varför. En bra diagnosmetod ska också kunna följa effektenav behandling, alltså visa vad som händer över tiden. Om man väljer att vänta och se, måste man ha en indikator för att veta om det är dags att ändra sig ochgöra något annat eller om det man gjort har varit tillräckligt.

Prostata sitter precis under urinblåsan och det finns några olika sätt att un-fidersöka den. Ett är att ta ett vävnadsprov från den misstänkta tumören ochundersöka det. Det ska jag tala en hel del om. Sedan kan tumören skicka utämnen som läcker ut i blodet och kan mätas där; PSA är ett sådant prov. Medtanke på att tumören kanske väger ett gram och ska upptäckas i en kropp

23

på 70 kilo, skulle man kunna tänka sig att mäta något som ligger närmare?Ja, vi har ju urinröret som går rakt igenom prostata. Dessutom kommer un-gefär en tredjedel av sädesvätskan från denna körtel. Om man kunde mäta där för att få högre koncentrationer och göra saken lättare? I Holland har etturinprov utvecklats, men det är ännu på experimentstadiet och förekommerinte i Sverige.

PSA-värdet är inte prostatacancerspecifi kt utanfi prostataspecifiaa kt. Det bety-fider att det också kan vara förhöjt vid andra sjukdomar. Dock säger PSA-ni-vån i alla fall något om sannolikheten för att personen har prostatacancer: Juhögre värde desto större risk. De fl esta som undersöks har värden mellan 0floch 10; risken ökar med stigande PSA. Är PSA-värdet högre än 10 är riskenkanske högre än 50 procent, men ligger det nära noll betyder det ändå inteatt risken är obefi ntlig. fi

Ovanligt svårupptäckt tumör

Om PSA-värdet är högt måste man undersöka vidare och då används en ul-traljudsapparat, se Figur 1. Prostata sitter framför ändtarmen och när ultra-ljudsgivaren förs in i ändtarmen ger den en bild av prostata. Apparaten har entillsats som gör att man kan ta vävnadsprover genom att sticka in nålar.

Figur 1. En ultraljuds-

apparat förs upp i änd-

tarmen vid undersök-

ning av prostata.

24

Ultraljudsbilden visas i Figur 2. Här fi nns det cancer, det vet man i efterhand,fimen ni ser också att det är inte lätt att säga var den sitter: I det här fallet är dett.h. i fi guren. De avlånga, ljusa strecken markerar den ungefärliga storlekenfipå de nålar man skjuter in för att ta vävnadsprover. Figur 3 visar en bortope-3

Figur 2. Konventionell ultraljudsbild av prostatakörtel med tumörer, som är svå-

ra att se med denna teknik eftersom de är små. Den här patienten sattes upp för

radikal bortoperering av prostata eftersom vävnadsprover (biopsier) visade can-

cer på höger sida av körteln.

Figur 3. En cancertumör (car-

cinom) är markerad på denna

bortoperade prostata. När man

väl konstaterat var tumören

sitter kan man se att tumör-

vävnaden gav något svagare

ekon på ultraljudet i Figur 2.

25

rerad prostata med tumörens placering inringad. I annat fall skulle varken nieller jag kunna säga var tumören fanns. Att prostatatumörer är så svåra att seär lite ovanligt. Vem som helst kan utan särskild utbildning peka ut de fles-flta andra tumörer i ett bortopererat organ, t.ex. i bröst eller tjocktarm. Närdet gäller prostata är sådant inte möjligt, inte ens för mig som dagligen sit-ter där och försöker.

Eftersom man oftast inte riktigt vet var tumören sitter gör man så att mansticker in nålar på förutbestämda ställen för att täcka olika delar av prosta-ta. Nålarna är ungefär 2 cm långa och mindre än 1 mm tjocka. Det innehållman får ut visas på Figur 4 och det undersöks i mikroskop.4

Figur 4. Resultatet av provtagning med biopsinålar från prostata.

Hur många prover ska man då ta? Det är olika: En del väljer 6, en del 12, endel ännu fl er. Ju flfl er man tar desto mer ökar chansen för att hitta det manflsöker. Å andra sidan är det ju lätt att inse att varje nålstick känns. Det manockså ska komma ihåg är att varje vävnadsprov man tar ut ändå inte är merän en tusendel av prostatas hela volym.

Vad gör man då med proverna från de där nålarna? Man lägger dem på små glasskivor och tittar på dem i mikroskop. Man kan se hur mycket cancer detär, om det fi nns cancer i alla prov eller bara i något hörn. Sedan tittar man ef-fiter hur cancern ser ut och hur mycket den skiljer sig från normal prostataväv-

26

nad. Utseendet på proven graderas med s.k. Gleasongradering, efter en ame-rikan som hette Gleason och som hittade på systemet, se Figur 5. Det här är55en s.k. körtelcancer, den bildar körtlar som syns på bilden. Gleason-värdet ären bedömning som sådana som jag gör i mikroskopet. Ni ser att gränserna mellan de olika graderna blir en rätt subjektiv fråga. Prostatacancern ser dess-utom olika ut i skilda områden av tumören. Detta graderas också efter Glea-son-skalan. Sedan lägger man ihop värdena till patientens s.k. ”Gleason sco-re”, som används för att bedöma sjukdomens allvarlighetsgrad. Tumörer somfår ett ganska lågt Gleason score växer i allmänhet mycket långsamt.

Figur 5. Mikroskop-

bilder av cancerväv-

nad från prostata

med exempe l på

några olika Glea-

son-grader: 2 överst

till vänster, sedan 3

till höger samt 4 och

5 på undre raden.

Gleason score förutsäger med någorlunda god precision möjligheten att överle-va med prostatacancer. Med hjälp av äldre statistik där man ritat in hur många som dör av prostatacancer om man inte gör någonting kan man se det gan-ska tydligt: Ser tumören ut på ett visst sätt råder det inte någon stor risk föratt dö i prostatacancer under en ganska lång tid. Efter 15 år lever t.ex. de all-ra fl esta med en tumör som ser ut som bilden uppe till vänster i Figur 5. Menflbland dem som har en tumör som ser ut som nere till höger kommer redanefter några år väldigt många att ha dött av sin prostatacancer. Alltså har vi ettgraderingssätt, men tyvärr är det så att de flesta nyupptäckta tumörer är Glea-flson 6 eller 7. De kan bete sig både som en Gleason 4 eller som en Gleason 8–10. Därmed är det mycket svårt att för den enskilde patientens del förutsäga om sjukdomen kommer att få det ena eller det andra förloppet.

Om man följer patienterna ännu längre, t.ex. i 20–25 år, stannar utveckling-en inte upp utan kurvorna fortsätter nedåt. Det betyder att även med Glea-

27

son score 4 under mycket lång tid fi nns det en risk att dö i sjukdomen. Där-fiför blir det väldigt viktigt när man får sin prostatacancer. För den som är 50rär ju 15 år inte så mycket, men är man 80 fyllda när cancern börjar kansketumörer med de här graderna inte har någon större betydelse.

Spridd eller inte?

Genom mikroskopisk undersökning vet vi att det fit nns en cancer men of-fitast inte hur aggressiv den är. Därför vvill vi veta om den är spridd eller inte.Prostatacancer metastaserar framför allt till skelettet. Vi vet väldigt lite om vad

de ska där att göra, men det är något med prostatatumörceller som gör att de trivs just i skelettet. En vanlig ske-lettröntgenundersökning är emeller-tid till ganska liten hjälp, se Figur 6 . 6

Ett väldigt högt PSA-värde tyder på metastaser och dem kan man hitta i skelettet med s.k. skelettscintigrafi, sefiFigur 7 . Man sprutar in ett ämne som7

Figur 6. Skelettröntgen på patient

med spridd cancer, s.k. metastaser.

Det är svårt också för ett tränat öga

att upptäcka metastaserna – men

de finns där i det här fallet.

Figur 7. En s.k. skelettscintigrafi på samma patient som på Figur 6: T.v. innan

behandling, i mitten 12 månader efter behandling och t.h. 27 månader efter be-

handling.

28

ansamlas i nybildat ben. Det svarta på bilden är metastaser. Efter behandling-en har de blivit färre, och det här är en hyggligt bra metod för att se dem. Detfi nns dock ett problem och det är att metastaserna måste vara ganska stora,fimer än 1 cm, för att synas över huvud taget. En sådan tumör har tagit viss tidpå sig för att bli det, vilket betyder att den har funnits ett tag.

Att hitta den aggressiva formen

Det är alltså mycket komplicerat att diagnostisera prostatacancer. Skälet är attsjukdomen är så vanlig. Mikroskopiska tumörhärdar fi nns hos mer än hälf-fiten av alla män i medelåldern och hos nästan alla 80-åriga män. Förloppetär variabelt. Solklart är det många som dör av prostatacancer, men de utgörändå en mindre del av alla som har sjukdomen. Sedan är det ett problem attju mer man söker, desto mer hittar man. Vi såg i den studie från USA somHenrik Grönberg visade att man hittade prostatacancer i ungefär 25 procentav kontrollgruppen. Söker man noggrant kommer man alltså att hitta prosta-tacancer hos åtminstone var fjärde man. Det är mycket, och hittar man can-cer måste man också veta vad man ska göra med den.

Det här är huvudfrågan: Vad är det man måste kunna göra? Jo, skilja dencancer som är särskilt aggressiv från den som är mindre aggressiv. Den farliga och snabbväxande cancern måste man hitta tidigt för att behandla den. Sedanfi nns det alla schatteringar på skalan ner till dem som förmodligen klarar sig fiutan någon behandling alls. Men problemet är att skilja ut dem.

Den vanligaste patienten med nyupptäckt prostatacancer har ett PSA-vär-de mindre än 10, och det säger ingenting; vidare ett Gleason score på 6 eller7, det säger också ingenting; det fi nns tumörväxt i ett eller två av nålproven,fidet säger ingenting; och med skelettscintigrafi ser vi inga tecken på spridning.fiI den här stora gruppen av män, det handlar totalt om 6 000–7 000 perso-ner per år i Sverige, har vi dålig pejl på vad som kommer att hända hos denenskilde. En del kommer att ha en mycket allvarlig sjukdom, andra en sominte är fullt lika allvarlig.

Det vore ju förstås bra om man kunde undersöka tumören lite mer och sevad det är som skiljer det farliga från det mindre farliga. Generellt för alla can-certyper gäller att farligheten har att göra med hur fort tumören växer: Hurmånga celler som delar sig, hur många som dör. Det har dessutom att göra

29

med invasivitet, alltså dess oförmåga att respektera biologiska gränser och där-ttmed växa rakt ut i omgivningen. Vidare gäller det tumörens förmåga att me-tastasera – eller rättare sagt metastasernas förmåga att växa på den nya plat-sen. Sedan ska man också förstå att cancerceller i sig inte är så farliga utan deblir riktigt förödande först när de får omgivande, normala celler att medver-ka. Det är ungefär som med nazisterna i Tyskland: De var egentligen inte så många men blev farliga för att de fi ck andra att medverka.fi

PSA inget aggressivitetsmått

Till PSA-provets nackdel måste man säga att det inte är en farlighetsmarkör. eDet är snarare så att cellerna i Gleason 10-tumörer producerar mycket min-dre PSA än ”snällare” cancerceller. Mest PSA åstadkommer en normal pro-statacell, det är alltså inte ett aggressivitetsmått. Kan man då uppskatta till-växtförmågan över huvud taget? Ja, indirekt genom att ta reda på hur många celler det är som delar sig i en tumör, vilket har en viss betydelse. Man kanockså studera hur många blodkärl tumören har, eftersom det är genom kär-len den ska blodförsörjas och metastasera. En tumör som inte får blod kaninte växa. Omgivningen måste alltså medverka och det kan man mäta i nå-gon mån. Tyvärr säger resultatet bara lite mer än Gleason-skalan. Då kundeman tänka sig att mäta allt som fi nns i tumören för att försöka se sambandfimellan vilka ämnen som fi nns i vilka koncentrationer och patienternas över-filevnad. Det kommer Pernilla Wikström att berätta mer om.

Det här låter ju bra, men nu ska jag vara lite mer negativ igen. Ärdet rimligt att genom att ta ett prov som omfattar en tusendel av prosta-ta kunna säga någonting över huvudtaget, nu eller framgent? Figur 8 är8en rekonstruktion av en prostata från en patient med prostatacancer

Figur 8. Magnetresonansbild av pro-

statakörtel. Varje skuggat (ljust) om-

råde är en unik tumör.

30

och som synes handlar det om flera tumörer. Det här är unikt för prostata:flAtt man oftast inte har en tumör utan många. Medelantalet hos en enskildpatient är 3, många har 6 och en del har upp till 10 olika tumörer samtidigt isin prostata! Att bara ha en är ovanligt. En del tumörer är större än andra. Endel ligger långt bak och andra ligger långt fram. Vid D på Figur 8 lades biop-8sinålen. Hur vet vi egentligen vilken av de här tumörerna som är den farligas-te? Hur vet vi att vi har tagit prov från just den, hur vet vi att nålen har träffatden och vad vet vi om de delar av prostata som nålarna inte når?e

Slutsatsen är förstås att det behövs bättre metoder för att bedöma hela pro-stata. Man kan nog säga att det inte fi nns någon bra metod för detta idag,fikanske kommer det.

Figur 9. Bilder av prostata (vid pilarna) från magnetresonanskamera.

Figur 9 visar vad man kan se av prostata med magnetresonanskamera. Att9säga om det fi nns en tumör och om den växer utanför prostata är inte en-fikelt, men den här tekniken kan ge något annat intressant: En ”kemisk sig-natur” på vävnaden i ett definierat litet område så att man kan spåra olika fiämnen. Normal prostata är unik för att den innehåller mycket citrat. Can-cer har ett helt annat kemiskt spektrum, se Figur 10. Det är intressant och00gör att vi kanske kan styra provnålarna mot de områden som är intressanta.Ämnet kolin t.ex. kan till och med ha att göra med hur mycket cellerna de-lar sig. Kanske är det så att ju högre kolin-topp, desto större risk för att detär en aggressiv tumörtyp. Magnetresonanstekniken kan också användas föratt mäta blodfl ödet. Uppskattningen av antalet blodkärl kring tumören sä-flger något om aggressiviteten.

31

Figur 10. Kemisk signatur för norm

prostatavävnad (överst) och för pros

tavävnad med cancer (under).

Att hitta små metastaser

Det vi har lärt oss om prostatacancer allmänt sett är att den viktiga frågan inteär om man har en tumör eller inte utan istället vilken sorts tumör. Kanske ska svi börja tänka så om metastaserna också. Vi har inte tillräckligt bra metoderför att hitta metastaser när de är riktigt små. Vi har heller inte metoder för attsäga vad det är för typ av metastas. Är det en som växer väldigt fort eller kanden kanske hålla sig lugn ett bra tag? PET-teknik är troligen bättre än scinti-grafi för att undersöka metastaser, men det har vi inte sett ännu.fi

Varför är jag särskilt intresserad av metastaser? Det är för att all tumörbi-ologi säger att det inte är cancercellerna i sig som är farliga utan deras sam-spel med omgivningen. Notera då att omgivningen ser helt olika ut i prosta-ta och i skelettet. Självklart måste vi lära oss mera om det här för att förstå hur vi bäst ska behandla sjukdomen i sina olika stadier. Vi måste få metodersom kan bedöma hela prostata. Det räcker inte med små prover. Ännu vikti-agare: Hittar man cancer måste man kunna säga hur aggressiv den är. Vi mås-te kunna hitta metastaserna när de är mindre, och inte bara det utan också bedöma om det fi nns skillnader mellan dem. Hur ska de bäst behandlas ochfihur kan man fastställa att behandlingen är tillräckligt effektiv? Är alla me-tastaser likadana? Det tror jag inte. En annat mål är att kunna förutsäga om

32

en viss behandling kommer att bita på en tumör med en given kemisk sig-

natur eller ett givet utseende – så att man kan välja behandlingen utifrån tu-

mörens egenskaper.

En annan sak som man borde kunna förutsäga, och här spekulerar jag bara,

är huruvida patienten kommer att få biverkningar av behandlingen eller inte.

En vanlig uppfattning är att biverkningar får man bara om kirurgen eller on-

kologen har klantat sig. Jag tror inte det, jag tror det ligger mer än så bakom:

Jag tror att det har att göra med något hos den här individen som borde gå

att mäta innan behandlingen. Våra diagnostiska metoder borde också kun-

na följa effekten av behandling och där tycker jag inte att PSA-provet är till-

räckligt bra. Det måste finnas något bättre. fi

Med det lämnar jag till en person som jobbar vidare med dessa frågor.

På jakt efter markörämnen

PERNILLA WIKSTRÖM: Jag är forskare vid Institutionen för medicinsk bioveten-

skap och ska berätta om ett projekt som jag driver tillsammans med and ra fors-

kare vid universitetet. Det är relativt nytt, men både viktigt och intressant.

Som ni tidigare har hört är PSA-provet inte cancerspecifi kt. Det kan inte fi

helt säkert säga om en man har prostatacancer eller inte. En av våra huvud-

frågor är därför om vi kan förbättra diagnostiken av prostatacancer och i så

fall hur. En annan huvudfråga är hur vi kan förutspå vilka patienter som be-

höver en tidig och aggressiv behandling samt motsatsen, vilka patienter som

har en tumör som kommer att växa så pass långsamt att de inte kommer att

behöva någon behandling – åtminstone inte en tidig sådan. Vi skulle vilja ska-

pa en helhetsbild av den här väldigt heterogena sjukdomen.

En helhetsbild av tumören och av dess metastaser, ifall det fi nns sådana, kanfi

man försöka få på olika sätt. Man kan t.ex. tänka sig att mäta olika egenska-

per direkt i tumörvävnaden. Man kan också tänka sig att man mäter i cirku-

lationen, dvs. i blodet. Om man mäter i vävnaden uppstår ett problem som

ni säkert redan har förstått: Man måste i sådana fall ta prover från alla tumör-aområden som patienten har för att kunna ge en korrekt helhetsbild.

Vi hoppas att om vi mäter i cirkulationen ska hela tumörbilden avspegla

sig på något vis i blodet. Dock ska vi komma ihåg att tumören är liten i för-

hållande till den övriga kroppen, kanske en tiotusendel av den totala voly-

33

men, och vi behöver därför väldigt känsliga metoder om mätningen ska vara

möjlig. Under de senaste åren har många forskargrupper jobbat med att stu-

dera tusentals ämnen samtidigt i olika tumörer. Det man i första hand stu-

derar är genaktivitet i tumörer, dvs. hur mycket av specifi ka gener som an-fi

vänds i tumörer, och jämför med hur mycket av dessa gener som används i

normal vävnad. Om man hittar gener som används i större eller mindre ut-

sträckning i tumörer jämfört med i normal vävnad kan de möjligen använ-

das som markörer för sjukdomen. I så fall går man vidare och studerar dessa

gener mer detaljerat.

Man har t.ex. undersökt män som fått sin prostata bortopererad pga. tu-

mörsjukdom och följt dem efter operationen för att se hur länge de lever utan

symtom. Genom att mäta nivåerna av fem olika gener istället för enbart PSA

och sedan dela upp patienterna i två grupper beroende på gennivåerna, hit-

tades en grupp av patienter som levde väldigt länge utan symtom efter opera-

tion. Man hittade även en annan grupp som levde betydligt kortare tid. Detta

innebär att de här fem generna möjligen skulle kunna användas som prognos-

markörer för att förutspå hur aggressiv sjukdomen är. Flera liknande studier

är gjorda och man har gjort en hel del intressanta fynd. Många av de gener

som verkar ha en prognostisk förmåga har att göra med hur fort celler delar

sig och hur många tumörceller som dör, sammantaget alltså hur fort tumören

tillväxer. De tänkbara prognosgenerna kan också vara relaterade till hur be-

nägna tumörcellerna är att flytta sig ut i blodcirkulationen och avge metasta-fl

ser. På forskningsnivå ser det här mycket lovande ut, men det behövs många

fl er studier med stora patientmaterial för att man säkert ska kunna säga hurfl

kliniskt användbart det är.

Vi baserar vår egen forskning framför allt på att leta markörer i blodet. Vi

funderar på om det fi nns andra tumörmarkörer förutom PSA som cirkulerarfi

hos män med prostatacancer. Det kan vara andra proteiner. Det skulle ock-

så kunna vara andra typer av ämnen som omsätts i kroppen, s.k. metaboli-

ter. Vi försöker mäta flera av dessa samtidigt för att kunna ge en säkrare di-fl

agnos och prognos.

Vi behöver som sagt väldigt känsliga metoder för att kunna utföra dessa

studier och vi använder oss av fl era olika metoder, vissa för att mäta protei-fl

ner i blodet och andra för att mäta metaboliter. En metod för att mäta prote-

34

iner kallas SELDI-TOF (Surface Enhanced Laser Desorption Ionization Time of Flight). Några av de metoder som vi använder för att mäta metaboliter ärttNMR (Nuclear Magnetic Resonance; magnetresonans) och GC-MS (Gas Chro-matography – Mass Spectronomy; gasmasspektrometri). För att analysera mät-resultaten behövs dessutom kvalificerade dataanalysmetoder.fi

De metoder vi använder ger ett slags bild av proteiner resp. metaboliter iprovet som i Figur 1 – en sådan spektrumkurva per prov. Varje topp i ett spek-trum motsvarar t.ex. ett protein och höjden motsvarar mängden av just det-ta ämne i blodet. Vi jämför mönster av proteiner mellan personer som harsjukdomen och friska kontrollpersoner. Det vi i slutänden vill hitta är möns-ter av proteiner som alltid ser ut på ett visst sätt hos friska och på ett annatsätt hos sjuka.

Figur 2 visar resultat efter en s.k. multivariat dataanalys som gör att vi kan2gruppera personer med cancer och utan cancer. Vi har därmed hittat möns-ter i blodproven som kan beskriva om de kommer från en person med cancereller en frisk individ. Vi skulle också givetvis i förlängningen vilja veta exaktvilka proteiner resp. metaboliter som bidrar till dessa mönster.

Figur 1. Mätresultaten kommer i form av spektran där man ser ett mönster av de

proteiner eller metaboliter som finns i blodet. Varje topp på kurvorna i denna fi-

gur motsvarar ett protein. Ju högre topp desto större mängd i blodet.

35

En värdefull biobank

För att kunna utföra sådana här studier på ett bra sätt behöver vi tillgång till ett stort antal väl dokumenterade och rätt omhändertagna prover, bådefrån patienter och friska individer. En person som möjliggjort detta är pro-fessor Göran Hallmans, grundare av och eldsjäl bakom Medicinska bioban-ken i Umeå. Han startade i mitten av 1980-talet insamlingar av blodproverfrån friska individer. Idag består biobanken framför allt av prover som läm-nats av friska personer då de varit 30, 40, 50 eller 60 år gamla; den här in-samlingen pågår fortfarande och fl er än 100 000 prover är nu lagrade i ban-flken. Dessutom finns en hel del data om givarna: Längd, vikt, livsstil m.m.fiViktigt att notera är att blodproverna är lämnade när alla donatorer känt sig friska. Man kan därmed i efterhand hitta prover från personer som senare ilivet har fått en viss sjukdom, t.ex. prostatacancer. På det sättet kan vi stude-ra prover från prostatacancerpatienter som tagits också en viss tid före diagno-esen. Vi kan också i biobanken ta fram prover från friska individer för att ha som kontroller vid en jämförelse mot de sjuka. Från vetenskaplig synpunkt ärdet viktigt att samtliga prover från fall och kontroller är insamlade och om-händertagna på exakt samma sätt, något som sköts på ett utmärkt sätt inomMedicinska biobanken.

Figur 2. Mätresultaten bearbetas med avancerade dataanalysmetoder. Bilden är

resultatet av en sådan analys och visar skillnader mellan personer med och utan

cancersjukdom – cancerpatienter markerade med fyllda rutor och friska kontrol-

ler (ofyllda rutor) – grupperade efter metabolitmönster i blodet.

36

För att få reda på vilka prover i biobanken som kommer från personer som fått

prostatacancer matchar vi biobankens register mot Cancerregistret i Sverigeoch mot Nationella prostatacancerregistret. Proverna är kodade och vi somforskare har därför ingen aning om vems prover vi arbetar med: Vi vet bara om de kommer från en frisk eller från en sjuk individ. Hittills har vi arbetat

med prover från 411 patienter och lika många kontrollprover. Med det menarjag prover från friska individer där patientens och kontrollpersonens åldrar varidentiska vid provtillfället och där proven lagrats lika länge i biobanken.

Figur 3. Sammanställning

av tiden mellan inläm-

ningen av provet till Med-

icinska biobanken fram

till det att patienten bli-

vit diagnostiserad med

prostatacancer. Fördel-

ning mellan tidsinterval-

len i procent.

Figur 3 visar tiden från det att man har lämnat provet till biobanken fram till3cancerdiagnosen för de 411 fall som vi hittills arbetat med. Bland dessa ärdet nästan 15 procent i intervallet 0–2 år mellan provinlämning och diagnos,ungefär 20 procent med 3–4 år till diagnos osv. Eftersom vi vet att prostata-cancer är en sjukdom som oftast utvecklas långsamt, tror vi att många fak-

Figur 4. Fördelningen av

PSA-värden i prov som

inlämnats till Medicinska

biobanken bland friska

(mörkare staplar) och

bland personer som sena-

re fått diagnosen prosta-

tacancer.

37

tiskt skulle kunna ha diagnostiserats mycket tidigare om vi hade haft tillgång till bättre markörer. Av Figur 4v framgår vilken PSA-nivå de 411 sjukdomsfal-4len och de friska kontrollerna hade i blodet då de lämnade sitt prov till bio-banken. Man kan se att de allra fl esta som senare fifl ck cancer hade förhöjda fiPSA-värden redan vid bloddonationen. Även en del av kontrollproverna vi-sade emellertid höjda PSA-värden och man kan tydligt se att överlappet mel-lan fall och kontroller är ganska stort i intervallet 1–10 ng/ml.

Det vi hoppas på är att hitta markörer som bättre än PSA kan särskilja dessa fall och kontroller. Just nu lägger vi upp studien genom att försöka optimera metoder och analysförhållanden i mindre fall- och kontrollstudier där vi ta-git plasma vid diagnostillfället från patienter vid urologkliniken och match-at dem mot kontrollprover från friska individer. Vi analyserar proteiner ochmetaboliter i cirkulationen hos både de friska och de sjuka individerna, letarmarkörer och mönster av markörer, bygger prognosmodeller och testar dempå större patientmaterial. Om vi hittar några markörer, eller mönster av mar-körer, som verkar lovande går vi vidare för att testa och utvärdera dem blandprospektivt insamlade prover i Medicinska biobanken, dvs. prover som tagitsföre diagnosen. Det fina materialet i biobanken gör att vi kan specialstudera fivissa undergrupper av personer just för att leta diagnostiska och prognostiska markörer: fall med olika lång tid till diagnos, fall med olika PSA-nivåer vidprovtillfället och, framför allt, fall med olika sjukdomsförlopp.

Vår slutgiltiga målsättning är att identifi era nya markörer som säkrare änfiPSA kan ge diagnosen prostatacancer och dessutom en prognos som visar huraggressiv den är. Vi kommer att behöva utvärdera tänkbara markörer i sto-ra patientmaterial för att i slutänden förhoppningsvis kunna utveckla klinis-ka tester för användning i sjukvården. När vi hittar nya markörer är det ock-så viktigt att identifi era dem för att förstå deras biologiska verkan och derasfibetydelse för sjukdomens förlopp.