2014-11-06

1

Hur sköter vi bäst den äldre/sjuke människans sår

Åsa Gustafsson, spec sjuksköterska, stomiterapeut

SÅR

• Vulnus – ”störning av normal anatomisk struktur och funktion i huden som läker i en organiserad och tidsbestämd ordning”

– Det kirurgiska såret

• Ulcus- ” orsakas av bakomliggande sjukdom och vävnadsskada och läkningen följer inte det tidsbestämda förloppet”

– svårläkta eller långsamt läkande, trycksår eller bensår

• Bensår – ” sår på underbenet av varierande etiologi” mellan knä och malleol, inte läkt

inom 6 veckor

• Fotsår – sår nedanför malleol, orsakad av störning i den arteriella

cirkulationen eller neuropati/perifer cirkulationsstörning (komplikation till diabetes). En kombination kallas ofta neuroischemiska sår.

• Trycksår – ”lokaliserad skada i huden förorsakad av tryck eller skjuv eller i

kombination”

• Maligna tumörsår – primärtumör alt metastas sompenetrerar hud

• Akuta sår – Kirurgiska operationssår, traumatiska sår ”uppstår plötsligt och är

kortvariga”

2014-11-06

2

Huden

• Kroppens största organ

– Skydd mot mekanisk, kemisk och fysisk påverkan

– Reglera kroppstemperatur

– Vätske och saltbalans

– Sinnesorgan för känsel (värme/köld/tryck)

– Barriär mot bakterier virus och svampar

– Bildar D-vitamin med hjälp av solens ultravioletta

strålar

Huden

Sårläkningsprocessen

• Inflammationsfas

– 3-4 dagar efter skada

• Nybildningfas

– 3-4 veckor

• Mognadsfas

– Startar 1-3 veckor efter skada och kan pågå i

flera år

2014-11-06

3

Sårläkningsprocessen

för en optimal sårläkning

• Koagulation

• Cellmigration

• Proliferation

Inflammationsfas

• Rodnad

• Värmeökning

• Smärta

• Svullnad

• Intensiv sammandragning av blodkärl-

underlätta hemostas

• Trombocyterna klibbar ihop sig

• Upprensning av bakterier, död vävnad,

främmande föremål från såret

2014-11-06

4

Nybildningsfasen

proliferationsfasen

• Tillväxtsfas

• Skadad vävnad ersätts

• Nybildning av blodkärl

• Fibroblaster bildas vilka är betydelsefulla

för reparationsprocessen

• Bildas kollagen (bindväv)

– Vanligaste bindvävsproteinet, elastinfibrer ger

elasticitet och motståndskraft

Epitelisering

• Epitelceller vandrar in från sårets kanter

• När såret är täckt av epitelceller nybildas

basalmembran

• När cellerna möts stoppas

epitelialiseringen

Mognadsfas

• Startar 1-3 veckor efter skadan

• Mognad av processer som startat under

inflammationsfasen, fibroblasters aktivitet

• Ärrbildningsfas

• En gradvis ökning av hållfasthet och

elasticitet

• Djupare hudskador än epidermis ger ärr

2014-11-06

5

Optimera för sårläkning

• Dusch med bakteriedödande medel, x 2

– OBS! Rengöring av naveln viktig

• Aktuell mediciner, sjukdomar kan påverka

– Kortison (15 mg/dag), immunsuppressiva

medel, diabetes, NSAID

• Välnutrierad patient, preopdryck

• Antibiotika profylax, läkarordination

• Rökfri!

• Trycksårsprofylax

– Adekvat blodförsörjning och syresättning

– Peri-postoperativ syrgasbehandling reducerar

sårinfektioner

– avlastning, bra säng

• Trombosprofylax

– Enligt fastställda riktlinjer

operationssår

• Planerad insicion med skarpa instrument

vilket ger mindre vävnadsskada

• Sårkanterna läggs direkt mot varandra

• Sutureras

• Såret läker primärt

• Förband sätts under sterila förhållanden på

operation –skydda såret mot kontamination

2014-11-06

6

Sårläkningens faser

-återskapa huden och dess kontinuitet

• Primärläkning – Förslutning där minimal vävnad bildas

• Kirurgiska incisioner

• Fördröjd primärläkning – Sår lämnas öppet för att inte stänga inne infektion

• Förslutning efter 4-5 dagar

• Omvandlas till primärläkning

• Sekundärläkning – Sår som ”öppnats upp”

• Abcess, hematom

• Eventuellt resuturera

– Underliggande sjukdom/skada (ben/trycksår)

– Läker först när såret fyllts ut av granulationsvävnad (invandrade celler)

Steril metod

• Om förbandet måste bytas första dygnet

• Operationsår med dränage eller om såret

vätskar eller blöder

• Sår i förbindelse med led eller djupare

normalt steril vävnad

• Infektionskänslig patient (avgör läkare)

• Vid osäkerhet

Tänk på

Ta reda på vad du behöver

Stäng dörr, fläkt, fönster, ej vid bäddning eller matsituation

Kontaminerar du någonting, ta nytt

Temperaturen i såret ska sjunka minimalt Värm vätskan

Låt inte såret vara öppet i onödan

Odling i sår I väl rengjort sår (om inte odling av pus)

Anaeroba finns oftast långt ner/in i såret

2014-11-06

7

Grundkrav på ett förband

Ett förband ska -

Ha en uppsugande förmåga och kunna behålla sårvätskan i förbandet

Inte fastna i såret

Vara bakterietätt, skydda omgivningen, skydda från omgivningen

Kännas behagligt och lindra sårsmärta

Tolereras av huden och inte ge allergier

Vara formbart

Skapa optimal miljö för sårläkning

Inte hindra personens dagliga aktiviteter

Och när används vilka förband!

• Inflammation/rengöringsfasen

– Biologisk rening

• Förbanden ska rensa bort död vävnad och bakterier.

• De ska även kunna ta emot stora mängder vätska.

Förslag: Mepilex border postop®, Aquacel surgical®

2014-11-06

8

sårinfektion

• Op snitt: 7-9 dagar efter ingrepp

• Bensår: kan ske så sent som 60 dagar efter

sårdebut

Läkningshämmande faktorer

• Övervikt är en riskfaktor

• Orena ingrepp

• Lång operationstid

• Akut operation (sämre förutsättningar)

2014-11-06

9

Läkningshämmande faktorer

• HITTA ORSAK till att såret INTE läker

• Tryck!

• Bensår –sviktande perifer cirkulation

– Hypoxi

– Ödem

– Infektion

– Läkemedel

– Trauma

– Vitamin/protein/mineralbrist

• Debridering

• Fuktighetsbevarande sårbehandling

• Infektionskontroll

• Behandling av ödem (möjlighet till syre och blodförsörjning)

Teknisk avancerad behandling är alltid kostnadseffektiv om den leder till snabbare sårläkning

Ålder (över 65 år)

• Reparativ förmåga minskar

• Inflammatoriska/Nybildning/mognadsfasen

förändras

• Förändringar i dermis och epidermis (torr

hud, rynkor, tunnare hud, ojämn

pigmentering)

• Nedsatt förmåga att transportera

näringsämnen

2014-11-06

10

Äldre löper större risk att drabbas av

infektioner

Äldre behandlas med fler läkemedel som

kan påverka sårläkning negativt

NSAID

Kortikosteroider

Näring

• Studier har visat på att många äldre lider

av undernäring

– Sväljningssvårigheter

– Nedsatt immunförsvar

– Diarre

– Obstipation

– Närings bedöm!

Kost och sårläkning

• Kosttillägg

• Vitaminer

• Mineraler

• Vatten

• Fett och kolhydrater

• Protein

• Multivitamin tablett

2014-11-06

11

Diabetes

• Förhöjt blodsocker kan ge postoperativa

infektioner

• Läkningshämmande med oreglerat

blodsocker

Strålbehandling och kemoterapi

• Tidigare strålade områden skapar problem

för läkning

– vävnadshypoxi

Hypoxi

• Granulationsvävnad minskar

• Epitelialisering minskar

• Kollagen nybildning minskar

• Tillgång på syre i vävnaden är avgörande

för sårläkning

2014-11-06

12

Livsstilsrelaterade faktorer

• Rökning

– Kolmonoxid binds till hemoglobinet

– Kärlsammandragande

– Koagulationsrisk

– Ateroskleros

– Minskad sårkontraktion

– Sämre kosmetiskt resultat

Brist på motion

• Fetma

– Sårinfektion

– Risk för ärrbråck

– Sämre genomblödning i blodkärl i fettvävnad

– Minskad syresättning i vävnad

– Rörelse-vävnader syresätts bättre

Omvårdnad ”av patient med sår, inte

ett sår på en patient”

• Kirurgiska sår – Rädsla för att det ska spricka upp.

• Svårläkta sår med lukt och sekretion – Ständig påminnelse om såret

• Social isolering – Återkommande omläggningar, lukt, begränsad rörlighet, sjukskrivning.

Smärta, sömn, depression, övergripande livskvalite

• Samverkan patient och vårdare. – Se den hela problematiken inte bara såret. Se/lyssna/respektera varje

patient. Inge trygghet

• Sinnestämning – Påverkar sårläkningen

• Observation, koncentration och närhet – Omläggningstiden ger möjlighet till observation av patienten

• Förändrad kroppsbild – ärr

2014-11-06

13

ADL aspekter

• Risk för trycksår

• Eller generellt för sårläkning! – Funktionsnivå, födointag

– Allmän rörlighet (promenad, sängliggande)

– Förflyttningar till och från stol/säng

– Personlig hygien

– Matlagning, sköta hushåll

– Intellektuell förmåga

– Inaktivitet

– Förlamning

– Hjälpmedel

– Sällskap

dokumentation

• Muntlig och skriftlig rapportering?

• Såret behöver dokumenteras strukturerat efter

mall och gärna foto.

• Omvårdnadsplan!

– Anamnes- bakgrundshistoria, hälsa, läkemedel, livet

innan.

– Status-hur ser det ut nu, läkning

försämring/förbättring, komplikationer

– Bedömningsinstrument :Norton skalan, RAPS, VAS,

smärtdagbok

• Patientfall hur bandagerar vi

2014-11-06

14

Olika behandlings strategier, NPWT

• Tvätta ur såret med NaCl

• Ev lägga Jelonett alt Mepitel i sårets botten.

• Torka huden runt såret så att det blir torrt

• Applicera cavilon som hudskydd runt om.

Fyll ut såret med fluffad gasväv, fukta

med NaCl. Se till att huden runt är torr

Sätt plastfilm (Advance safetac

film/ alt film anpassad för

denna behandling) över såret,

Klipp ett hål i plastfilmen ca 15 mm i diam Applicera softporten över hålet

• Koppla ihop

slangarna.

• Sätt på pumpen på

80 mmHg.

• Lås pumpen

2014-11-06

15

Pico behandling påbörjas

31/7

• Avslutar PICO

behandlingen 1 månads behandling med

PICO

• efter

Sårbehandling sista tiden

gjordes med

Polymem wic

Mepilex border/Allevyn

gentle border

2014-11-06

16

Avslutar behandling

• Kerlex

• Polymem

• Allevyn Gentle border/ mepilex border

Bröst cancer, luktar kraftigt, Carboflex förband, absorberande kolförband

2014-11-06

17

• Perineum sår

(vram lambå)

• Hur gör man?

17x 23 cm

101230

Eakin vertikal påse

245x160 mm

Mestopore S

Mepilex

border

Salts

tömbar

2014-11-06

18

Det postoperativa såret

• Det är inte ovanligt att att operationssåret

sivar med blod/serösvätska första dygnet

• Undvik förbandsbyte så långt som möjligt

• Förbandsbyte när det är mättat, innan det

blir läckage

• Omläggning första dygnet gäller steril

metod

Postoperativ sårvård

• Observera; sekretion, svullnad, förändringar

• Förhindra infektion; aseptik, observera tempstegring

• Adekvat smärtlindring, bedöm förändringar

• Syrgasbehandling

• Nutrition

• Uppmuntra mobilisering

• Sömnstörning

Postoperativ bandagering ”förslag”

• Mepilex border Postop Utvecklat för postoperativa sår.

Måttligt till kraftigt vätskande sår.

Vidhäftning med safetac

Duschbar

Förbandet kan justeras och åter appliceras utan att tappa vidhäftning

• Aquacel surgical Utvecklat för postoperativa sår

Måttligt till kraftigt vätskande sår

Vidhäftning hydrokolloid, gelbildande hydrofiber

Duschbar

2014-11-06

19

Förslag på hur ett opsnitt och en stomi

bandageras med Aquacel surgical

dränhål kolostomi

Stomiplatta fästes över förbandet. Om behov finns att byta stomibandage lossas

bandaget lättast genom att ta fuktig kompress och lossa försiktigt. Låt befintligt

förband sitta.

Tunn

duoderm