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© Elke Schulze, PT, M.Sc. ACP OMT BUKO 20.10.2018

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HWS Dysfunktion bei Schwindel – Folgeeffekt, beitragender Faktor oder Causa principalis?


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60 jähriger Patient mit Schwindelsymptomen in der PT-Praxis

Bisher konnte keine eindeutige Diagnose

wegen meiner wiederkehrenden

Schwindelbeschwerden gestellt werden.

Das kommt vermutlich von der Halswirbelsäule, denn da habe ich auch

Probleme!

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Schwindel

vgl. Strupp M. et Brandt T. 2008

Prävalenz bei 20% bis 56% der Gesamtbevölkerung

Teggi 2016

= Symptom einer Gleichgewichtsstörung bzw. fehlenden Raumorientierung

Als Schwindel bezeichnet man entweder eine unangenehme Störung der räumlichen Orientierung oder die fälschliche Wahrnehmung einer Bewegung des Körpers wie Drehen und Schwanken und/oder der Umgebung.

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Cervicogener Schwindel

Aktuelle Begriffserklärung:

Siehe auch Magnusson & Malmström, 2016

- Dysfunktionen

- Strukturelle Veränderungen

- Schmerzen

an neuromuskulo-skelettalen HWS -Strukturen

Gestörte somatosensorische

Kontrolle Schwindel

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Abb.: Begriffserklärung Cervicogener Schwindel


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Entität des cervicogenen Schwindels umstritten - Indizienlage eher dafür -

Abb.: Pro- und Contra zum cervicogenen Schwindel

Cervicogener Schwindel Indizien aus

- Forschung in der Neurophysiologie

- Forschung in der Manuellen Therapie

- Klinischen Erfahrungsberichten

Kein cervicogener Schwindel - HWS Beschwerden eine Folgeerscheinung

- Keine ausreichende Diagnostizierbarkeit

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Dilemma der Diagnosestellung bei Schwindel

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7 Das Gleichgewichtssystems – ein verflochtenes Bedingungsgefüge

Sensorischer Input

• Augen • Peripher

Vestibulär • Propriozeptiv • HWS • Zunge • Kauapparat

Zentrale Steuerung

• Primäre Prozesse im vestibulären Kern-Komplex

Motorischer Output

• Motorische Neuronen

•Adaptive Prozesses (Kleinhirn)

Okulomotorik

Körper-Kopfhaltung/ -bewegungen

Zentrale Weiter -

verarbeitung

Bewusstsein, Kognitive-, Emotionale-, Vegetative Zentren

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Häufigste Schwindelursachen bei älteren Patienten

HNO- Uni-Klinik in Chile, Fernandez et al, 2015

Peripher vestibulär

Zentrales Nervensystem

Kardiovaskulär

Medikamente

Multimodale Gleichgewichtsstörungen

Andere

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Häufigste Schwindelerkrankungen in einer Schwindelambulanz

80% aller Schwindelpatienten leiden unter:

Benigner Paroxysmaler Lagerungsschwindel (17%)

Phobischer Schwankschwindel (15%)

Zentraler vestibulärer Schwindel (12%)

Vestibulärer Migräne (11%)

Morbus Menière (10%)

Neuritis vestibularis (8%)

Bilaterale Vestibulopathie (7%)

Nach einer Statistik des Deutschen Schwindel und Gleichgewichtszentrum,

Ludwig-Maximilians Universität München 1988–1212

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Ausschluss

Ernsthafte Erkrankung

Kardiovaskuläre Erkrankungen

Zentrale Erkrankung

Psychogener Schwindel

Medikamentenschwindel

Schwindel wegen Seheinschränkungen

Peripher vestibuläre Erkrankung: häufig gutartiger anfallsweiser Lagerungsschwindel

Das kommt vermutlich von

der Halswirbelsäule!?

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Ausschluss ernsthafter Erkrankungen bei Schwindelsymptomen

wie zum Beispiel

Transitorische ischämische Attacke

Apoplex

Dissektion hirnzuführender Arterien

Subarachnoidalblutung

Meningitis

Hirntumor

Herzinfarkt 11


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Kardiovaskuläre Erkrankungen und Schwindel

• Orthostatische Hypotonie

• Herzrhythmusstörungen

• Herzinsuffizienz

• Herzklappenfehler

Fernandez et al 2015

• Klinische Zeichen: Sekundenschwindel mit Kopfleere, Benommenheit, Bewusstseins-Einschränkung beim Hochkommen aus dem Liegen, aus der Hocke oder vom Sitzen (Orthostatische Hypotonie) oder spontan (Herzrhythmusstörungen)

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Zentrale/zentralvestibuläre Erkrankungen und Schwindel

• Vestibuläre Migräne

• Transischämische Attacke/Schlaganfall

• Neurodegenerative Erkrankungen wie Alzheimer/Parkinson

• Downbeat und Upbeat Nystagmus Syndrome

Fernandez et al 2015

• Vestibuläre Migräne zweithäufigste Ursache aller Patienten in

einer Schwindelambulanz bei wiederkehrenden (Dreh)-Schwindelattacken (ca. 10%)

Dietrich, M und Brandt, T 1999 Neuhauser, HK 2016

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Medikamentenschwindel

Schwindelverursachende Substanzen:

• Blutdrucksenker bei Überdosierung

• Sedierende Antidepressiva/Antipsychotika

• Antikonvulsiva zur Behandlung von epileptischen Anfällen oder zur Schmerztherapie

• Andere sedierende Substanzen zur Behandlung von Schlafstörungen, Angst oder Schwindel

Dtsch Ärzteblatt, Klaus J. et al , 2015

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Seheinschränkungen und Schwindel

• Seheinschränkungen wie bei nicht/falsch korrigierten Sehfehlern, schlecht zentrierter Brille, Strabismus, unvollkommenem peripheren Sehen oder aufgrund von Sehschwächen durch diverse Augenkrankheiten

• Seheinschränkung als Ursache bei 23 von 149 älteren Patienten mit Schwindel

Colledge NR et al, 1996

• Schwindel ist sehr wahrscheinlich mit schlechter Sehfähigkeit verbunden -> Empfehlung weiterer valider Studien mit verbesserten Evaluationsverfahren

SR, Armstrong D et al, 2016

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Somatoformer / Psychogener Schwindel

Emotionale Verarbeitungsstörung

bei 30 % aller Schwindelfälle voranging

Häufige Diagnose:

Phobischer Schwankschwindel als Folge einer Angsterkrankung

Eckhardt-Henn, Tschan, Best et Dieterich 2009

Klinische Zeichen Phobischer Schwankschwindel : Schwankschwindel, Stand- und Gangunsicherheit, Fallangst oder Zittern mit typischen Auslösern in subjektiv unguten Situationen wie Menschenansammlungen, (U-) Bahnfahren oder in leeren Räume, Besserung durch Alkohol oder Sport

Schaaf 2017, Strupp et Brandt 2008

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Peripher vestibuläre Erkrankungen und Schwindel

• Benigner Paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS)

als einer der häufigsten Schwindelursachen

• In Schwindelambulanz: Prävalenz von ca. 20% Strupp und Brandt 2008

• Klinische Zeichen: Kurze Drehschwindelattacken ( 30 Sekunden) verbunden mit Bewegungen des Kopfes im Raum; Umdrehen im Bett, Hinlegen, aus dem Liegen aufsetzen, Kopf nach hinten bzw. vorn bewegen

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Test posteriorer Benigner Paroxysmaler Lagerungsschwindel (p-BPLS)

Abb.: Ausgangs- und Endposition beim Dix-Hallpike-Test zur Untersuchung des rechtsseitigen p-BPLS

Sensitivität 79% , Spezifität 75% Halker RB, Barrs D M et al. (2008)

Manöver mit ca. 45° zur betroffenen Seite gedrehtem Kopf rasch in die Kopfhängelage; Oberkörper nach hinten 30° über die Horizontale

Positiver Test: Drehschwindelattacke geotroper Nystagmus mit rotatorischer Komponente Zunehmen, Bestehenbleiben, dann langsames Abnehmen der Symptome

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Cervicogener Schwindel

Aktuelle Begriffserklärung:

vgl. auch Magnusson & Malmström, 2016

- Dysfunktionen

- Strukturelle Veränderungen

- Schmerzen

an neuromuskulo-skelettalen HWS -Strukturen

Gestörte somatosensorische

Kontrolle Schwindel

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Neurophysiologische Erkenntnisse des Cervicogenen Schwindels

• Erste Beweise von Verbindungen zwischen den Propriozeptoren der oberen HWS und den Vestibularis-Kerngebieten in elektrophysiologische Tierstudien zum Beispiel an Katzen

Fredrickson, JM, & Kornhuber, 1965

Rubin, Young, Milne, Schwarz, & Fredrickson, 1975

• Multiplexen Verbindungen zum Vestibulariskernkomplex z. B. in neuroanatomische Arbeiten und Grafiken nachgewiesen

Neuhuber & Zenker, 1989

Neuhuber, Zenker, & Bankoul, 1990

Neuhuber, 2005

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Neurophysiologische Erkenntnisse des Cervicogenen Schwindels

Abb. 2: Verbindungen des Vestibulariskernkomplex. Mit freundlicher Genehmigung von Professor W. Neuhuber, Institut für klinische und funktionelle Anatomie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg 21

OP = Einstrom aus Augenmuskel-

Propriozeptoren

Vmes = Einstrom aus dem

mesenzephalen Trigeminuskern,

der die Propriozeptoren aus dem

Kauapparat beherbergt


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Proprioceptive Bedeutung der HWS

• Quantitative Autopsie-Studien:

dominierende Muskelspindeldichte der oberen HWS im Vergleich zu anderen Körperregionen am Menschen

Kulkarni, Chandy, & Babu, 2001

Boyd-Clark, Briggs, & Galea, 2002

Muskel Anzahl/g

Inferior Oblique

Superior Oblique

Rectus Capitis Posterior Major

Rectus Capitis Posterior Minor

Longus Colli

Multifidus

242.0

190.0

98.0

98.0

48.6

24.3 22


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Experimentelle Studien zum Cervicogenen Schwindel

Leichte Gangabweichungen infolge einer unilateralen anästhetischen C2-Blockade

Dieterich et al. 1993

Neuere tierexperimentelle Studien • Verstärkter kompensatorischer Einsatz der propriozeptiven Hals-

Afferenzen zur Gleichgewichtssteuerung bei Primaten zu Beginn einer akuten Funktionsstörung im peripheren vestibulären System

Sadeghi, Minor et Cullen 2010

• Substitution von cervicalen propriozeptivem Input bei völligem Funktionsverlust der Vestibularorgane zur Verbesserung der Blickstabilisierung

Sadeghi, Minor, & Cullen, 2012

Funktion der HWS bei akuten peripheren Erkrankungen des Vestibularapparat von großer Bedeutung für Gleichgewichtserhaltung 23


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Bandscheiben-Degeneration und Schwindel

• Probanden mit Schwindel im Vergleich zu einer Kontrollgruppe

• Erkrankte zervikale Wirbelsegmente von Patienten mit Schwindel haben bei histopathologischen Studien eine reichere Verteilung von Ruffinikörperchen als andere Bandscheiben

Liang et al., Spine 2016, Evidenzlevel 1

Vermutlicher Zusammenhangs zwischen der erhöhten Anzahl und dem Einwachsen von Ruffinikörperchen in die erkrankten Segmente und der Schwindelanfälligkeit

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Klinische Fallstudien/Langzeitstudie in der HNO zum Cervicogenen Schwindel

• Untermauerung durch qualitativ solide angefertigte Fallstudien wie die von manualtherapeutisch tätigen Physiotherapeuten

Schenk, Coons, Bennett, & Huijbregts, 2006

Kondratek, Creighton, & Krauss, 2006

Hauswirth, 2016

• In einer retrospektiven Langzeitstudie geben zudem 100 Schwindelpatienten einer HNO Praxis, die zusätzlich HWS-Beschwerden hatten, nach erfolgter Manualtherapie bei 46% der Fälle Schwindelfreiheit an.

Hülse & Hölzl, 2004

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26 Klinische Zeichen des Cervicogenen Schwindels

Schwindelqualität: I. d. R. ungerichteter diffuser Schwindel mittlerer Intensität:

Schwanken, Taumeln, Unsicherheits-/Trunkenheitsgefühl

Benommenheitsgefühl

Gleichgewichtsstörung

Schwindeldauer/

zeitlicher Verlauf:

Minuten bis Stunden

Teilweise auch relativ kurz für Sekunden

Schwindelauslöser: Schwindelauftreten mit/nach Eintritt einer HWS-Dysfunktion

Häufig verbunden mit Verletzung/Erkrankung HWS

(Schleudertrauma oder Degeneration)

Schwindelbeeinflussung bei bestimmten HWS-Stellungen oder

–Bewegungen oder bei Druck

Begleitsymptome: Schmerzen und Bewegungseinschränkung (obere) HWS

Kopfschmerzen 26


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• Seit zwei Tagen nach dem Aufstehen

• Episodisch auftretend für 10-20 Sekunden

• Unangenehmes Gefühl beim Gehen wie auf Watte zu gehen oder wie auf einer Welle zu schwimmen = Schwankschwindel

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Ein 60 jähriger Patient mit Schwindelsymptomen in der PT-Praxis

• Rezidivierender Schwankschwindel

• Vor einem Jahr

• Geschichte einer BS-Problematik C5/6 und C6/7 mit Foramenverengung

• Seit 4 Tagen ausstrahlende Arm-Beschwerden

• Symptome durch Drücken an der HWS beeinflussbar

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Untersuchung cervicogener Schwindel

• Test zur Überprüfung einer HWS Dysfunktion

• Spezifische Tests zur Reproduktion des Schwindels durch • Passive manuelle Gelenkbewegungen wie Passive Accessory

Intervertebral Movements (PAIVMs) • Druckprovokation • Lokale Schmerzprovokationsteste; lösen zugleich Schwindel aus

• Spezifische Tests zur Überprüfung der sensorischen Funktion Sinnvoll für 50% einer Expertengruppe in Delphi Studie. Reneker, Moughiman&Cook, 2015

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Ein 60 jähriger Patient mit Schwindelsymptomen in der PT-Praxis

Positive Testergebnisse:

• Aktive /passive ROM für HWS-Rot li

• Flexion-Rotation Test li pos.

• C1/2 Gelenkspiel für Rot li

• Positiv:

PAIVM unilateral li auf C1 Schwindel: Gefühl wie wenn die Liege sich bewegt oder wie auf einem Surfbrett zu liegen

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Patienten mit cervicogenem Schwindel - Effektivität der Manuellen Therapie Evidenzlevel 2

Abbildung: Kopie aus Reid, SA; Callister, R; Snodgrass, SJ; Katekar, MG (2015) mit freundlicher Genehmigung von Sue Reid, University of Newcastle (Australia)

Reid et al. 2008, 2014, 2015

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Rolle der HWS Dysfunktion bei Schwindel

Schwindelsymptome aufgrund Störung eines komplex aufgebauten Gleichgewichtsystems

Mögliche Rolle der HWS: 1. Hauptursache 2. Innerhalb des Bedingungsgefüges zumindest

verstärkender/beitragender Faktor 3. Folgeeffekt nach einer Primärursache

Schlussfolgerung für den Praktiker:

Umfassende Abklärung der möglichen Ursachen des Schwindels beim Patienten als multidisziplinäre Aufgabe

Untersuchung und Behandlung der HWS vom Spezialisten 32


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Lehre & Therapie craniocervicaler Syndrome https://ccs-konzept.com/

Fortbildung zum CCS-Therapeut

https://www.physio-akademie.de/zertifikate-weiterbildungen/ccs-therapeut/

Praxis für Orthopädische Manuelle Therapie und Physiotherapie Zum Förderturm 7 D-92237 Sulzbach-Rosenberg E-Mail: [email protected]

Physiotherapie

Elke Schulze

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