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ARIJAINALALAO Ndrosohajanoro Herizo
HYDRONEPHROSES DE L’ADULTE VUES ET TRAITEES AU CHU-HJRA :
ASPECTS EPIDEMIO-CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES
Thèse pour l’obtention du Diplôme d’Etat de Docteur en Médecine
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
ANNEE : 2015 N° 8710
« HYDRONEPHROSES DE L’ADULTE VUES ET TRAITEES AU CHU-HJRA :
ASPECTS EPIDEMIO-CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES »
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 28 Juillet 2015 à 15H
à Antananarivo
Par
Monsieur ARIJAINALALAO Ndrosohajanoro Herizo
Né le 28 Août 1988 à Ivato Aéroport
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE (Diplôme d’Etat)
Directeur de thèse : Professeur RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora
MEMBRES DU JURY
Président : Professeur RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora
Juges : Professeur RAKOTOTIANA Auberlin Felantsoa
Professeur RAKOTOARIJAONA Armand Herinirina
Rapporteur : Professeur RAKOTOSAMIMANANA Jhony
DEDICACES
Je dédie cette thèse :
A DIEU
A mes parents qui m’ont orientés vers le droit chemin pour m’épanouir.
« Merci pour votre soutien, votre amour et votre bénédiction lors de la réalisation de
cette ouvrage et tout au long de mes études médicales».
A mes deux frères : « Je ne vous remercierai jamais assez pour vos aides sur tous les
plans, votre participation vraiment précieuse dans la réalisation de cette thèse et dans
d’autres circonstances de ma vie ».
A mes tantes et oncles : « Pour votre affection, votre soutien et vos conseils, recevez
toutes mes affections et mes sincères remerciements ».
A mes cousins et cousines : Que cette ouvrage symbolise pour vous l’exemple à suivre
pour le futur ».
A toute ma famille : « qui a participé de loin comme de près, puisse Dieu vous
récompenser de votre bonne foi ».
A mes amis, à ma promotion et à tous ceux qui ont contribué à la réalisation de ce
travail, veuillez accepter toutes mes sincères reconnaissances et considérations.
« Ma réussite est la vôtre ».
A NOTRE MAITRE, DIRECTEUR ET PRESIDENT DE THESE
Monsieur le Docteur RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora
Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Urologie
Andrologie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Directeur Général des Etablissements Hospitaliers Universitaires, Ministère de la
Santé Publique
« Vous nous avez fait un grand honneur de présider cette thèse, malgré vos
innombrables responsabilités. Vos qualités pédagogiques, professionnelles et humaines
seront gravées pour toujours dans notre mémoire.
Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l’expression de nos profonds respects et nos
sincères remerciements. Que la bénédiction, la grâce et l’amour de l’éternel Dieu soit
avec vous et votre famille.››
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE
Monsieur le Docteur RAKOTOTIANA Auberlin Felantsoa
Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Urologie Andrologie à la
Faculté de Médecine d’Antananarivo
Monsieur le Docteur RAKOTOARIJAONA Armand Herinirina
Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Chirurgie Viscérale
à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
‹‹Vous avez accepté de siéger parmi les membres du Jury de cette thèse, malgré vos
nombreuses attributions et responsabilités. Nous sommes très reconnaissants sur
l’enseignement de bonne qualité que vous nous avez donné. Vous serez pour nous des
exemples à suivre.
Veuillez recevoir nos profonds respects et nos sincères remerciements.››
A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE
Monsieur le Docteur RAKOTOSAMIMANANA Jhony
Professeur agrégé en Chirurgie Générale à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
‹‹Vous avez accepté avec amabilité notre demande pour rapporter et défendre cette
thèse. Vous nous avez consacré votre précieux temps, votre compétence dans
l’accomplissement de ce travail. Vos conseils et directives nous sont précieux.
Veuillez recevoir nos sincères remerciements et notre reconnaissance.››
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO
En témoignage de notre profond respect
A TOUS NOS MAITRES ET ENSEIGNANTS DE LA FACULTE DE
MEDECINE D’ANTANANARIVO ET NOS ENCADREURS DE STAGE
HOSPITALIERS
Tout ce que vous nous avez appris durant nos études médicales sont très précieux pour
nous.
A TOUS LES PERSONNELS ADMNINISTRATIF ET TECHNIQUE DE LA
FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO
Nos sincères remerciements pour votre collaboration durant notre formation.
A TOUS LES PERSONNELS DU SERVICE DE CHIRURGIE UROLOGIE A ET
B DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE JOSEPH RAVOAHANGY
ANDRIANAVALONA ANTANANARIVO
Nos remerciements et notre reconnaissance pour votre coopération dans la réalisation de
ce travail.
SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION ............................................................................................................ 1
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. RAPPEL ANATOMIQUE ......................................................................................... 2
I.1. Configuration externe du rein ................................................................................ 2
I.2. Loge rénale ............................................................................................................. 3
I.3. Configuration interne du rein ................................................................................. 3
I.4. Cavités excrétrices ................................................................................................. 4
I.4.1. Petits calices ..................................................................................................... 4
I.4.2. Grands calices ................................................................................................... 4
I.4.3. Bassinet ............................................................................................................. 4
I.5. Les uretères ............................................................................................................ 6
I.6. La vessie ................................................................................................................. 6
I.7. L’urètre ................................................................................................................... 7
I.8. Rapports ................................................................................................................. 7
I.8.1. Postérieur .......................................................................................................... 7
I.8.2. Antérieur ........................................................................................................... 8
I.8.3. Latéraux .......................................................................................................... 10
I.8.4. Supérieur ......................................................................................................... 10
I.8.5. Inférieur .......................................................................................................... 10
I.9. Vascularisation ..................................................................................................... 10
I.9.1. Artérielle ......................................................................................................... 10
I.9.2. Veineuse ......................................................................................................... 11
I.9.3. Lymphatique ................................................................................................... 12
I.9.4. Nerveuse ......................................................................................................... 12
II. RAPPEL NOSOGRAPHIQUE DE L’HYDRONEPHROSE .................................. 14
II.1. Définition ............................................................................................................ 14
II.2. Physiopathologie ................................................................................................. 14
II.3. Etiologies ............................................................................................................ 15
II.4. Manifestations cliniques ..................................................................................... 16
II.5. Examens complémentaires ................................................................................. 17
II.5.1. Imagerie ......................................................................................................... 17
II.5.1.1. Echographe rénale ............................................................................... 17
II.5.1.2. Urographie intraveineuse .................................................................... 18
II.5.1.3. Scintigraphie rénale ............................................................................. 18
II.5.1.4. Uroscanner .......................................................................................... 18
II.5.1.5. Urétro-pyélographie rétrograde ........................................................... 19
II.5.1.6. Pyélographie percutanée ..................................................................... 19
II.5.2. Autres examens complémentaires ................................................................. 20
II.5.2.1. Examen cytobactériologique des urines .............................................. 20
II.5.2.2. Dosages de l’urée sanguine et de la créatininémie .............................. 20
II.6. Evolution-Complications .................................................................................... 20
II.6.1. Complications ................................................................................................ 20
II.6.2. Evolution ....................................................................................................... 20
II.7. Traitement ........................................................................................................... 21
II.7.1. But ................................................................................................................. 21
II.7.2. Moyens médicamenteux ................................................................................ 21
II.7.3. Moyens chirurgicaux ..................................................................................... 21
II.7.3.1. Chirurgie conservatrice ....................................................................... 21
II.7.3.2. Chirurgie radicale ................................................................................ 21
II.7.4. Indications ..................................................................................................... 21
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES ............................................................................................................ 24
I.1. Cadre de l’étude ................................................................................................... 24
I.2. Type de l’étude ..................................................................................................... 24
I.3. Durée et période de l’étude .................................................................................. 24
I.4. Population d’étude ............................................................................................... 24
I.4.1. Critères d’inclusion ......................................................................................... 24
I.4.2. Critères d’exclusion ........................................................................................ 24
I.5. Taille de l’échantillon .......................................................................................... 24
I.6. Paramètres étudiés ................................................................................................ 25
I.7. Modes d’analyse des données .............................................................................. 25
I.8. Limites de l’étude ................................................................................................. 25
I.9. Considérations éthiques ....................................................................................... 25
II. RESULTATS ........................................................................................................... 26
II.1. Résultat global .................................................................................................... 26
II.1.1. Données épidémiologiques ........................................................................... 26
II.1.1.1. Répartition selon le sexe ..................................................................... 26
II.1.1.2. Répartition selon la tranche d’âge ....................................................... 27
II.1.1.3. Répartition selon la provenance des patients hospitalisés ................... 28
II.1.2. Données cliniques ......................................................................................... 29
II.1.3. Données des examens complémentaires ....................................................... 30
II.1.3.1. Topographie de l’hydronéphrose ........................................................ 30
II.1.3.2. Fonction rénale .................................................................................... 31
II.1.4. Données étiologiques .................................................................................... 32
II.1.5. Traitement ..................................................................................................... 33
II.1.5.1. Répartition selon les moyens thérapeutiques ...................................... 33
II.1.5.2. Répartition selon le traitement chirurgical pratiqué ............................ 34
II.1.6. Evolution ....................................................................................................... 35
II.2. Résultats analytiques .......................................................................................... 36
II.2.1. Epidémiologie ............................................................................................... 36
II.2.2. Clinique ......................................................................................................... 37
II.2.3. Examens complémentaires ............................................................................ 38
II.2.3.1. Topographie de l’hydronéphrose ........................................................ 38
II.2.3.2. Fonction rénale .................................................................................... 39
II.2.4. Traitement ..................................................................................................... 40
II.2.4.1. Répartition selon les moyens thérapeutiques ...................................... 40
II.2.4.2. Répartition selon le traitement chirurgical pratiqué ............................ 41
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. DANS SON ENSEMBLE ........................................................................................ 42
I.1. Epidémiologie ...................................................................................................... 42
I.1.1. Selon le sexe ................................................................................................... 42
I.1.2. Selon l’âge ...................................................................................................... 42
I.1.3. Selon la provenance ........................................................................................ 43
I.2. Clinique ................................................................................................................ 43
I.3. Examens paracliniques ......................................................................................... 44
I.3.1. Selon la topographie de l’hydronéphrose ....................................................... 44
I.3.2. Selon le résultat de la clearance de la créatininémie ...................................... 44
I.4. Les étiologies de l’hydronéphrose ....................................................................... 45
I.5. Traitement ............................................................................................................ 46
I.5.1. Selon les moyens thérapeutiques .................................................................... 46
I.5.2. Selon le traitement chirurgical pratiqué .......................................................... 47
I.6. Evolution et complications après traitement ........................................................ 47
II. SELON L’ETIOLOGIE ........................................................................................... 47
II.1. Epidémiologie ..................................................................................................... 47
II.2. Clinique ............................................................................................................... 48
II.3. Examens complémentaires ................................................................................. 49
II.3.1. Topographie de l’hydronéphrose................................................................... 49
II.3.2. Fonction rénale .............................................................................................. 49
II.4. Traitement ........................................................................................................... 50
CONCLUSION ............................................................................................................... 52
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
LISTE DES FIGURES
Pages
Figure N°1 : Coupe frontale du rein ............................................................................. 5
Figure N°2 : Structures en rapport avec la face antérieure des reins ........................... 9
Figure N°3 : Vascularisation artérielle et veineuse du rein ........................................ 13
Figure N°4 : Répartition de l’hydronéphrose selon le sexe........................................ 25
Figure N°5 : Répartition de l’hydronéphrose selon la tranche d’âge ........................ 26
Figure N°6 : Répartition selon la provenance des patients hospitalisés ..................... 27
Figure N°7 : Données cliniques.................................................................................. 28
Figure N°8 : Répartition de l’hydronéphrose selon la topographie............................ 29
Figure N°9 : Répartition selon les moyens thérapeutiques ........................................ 32
Figure N°10 : Evolution après traitement ..................................................................... 34
LISTE DES TABLEAUX
Pages
Tableau I : Répartition selon le résultat de la créatininémie ................................ 30
Tableau II : Répartition selon l’étiologie ............................................................... 31
Tableau III : Répartition selon le traitement chirurgical pratiqué ........................... 33
Tableau IV : Répartition des données épidémiologiques selon l’étiologie ............. 35
Tableau V : Répartition des données cliniques selon l’étiologie ........................... 36
Tableau VI : Répartition de la topographie selon l’étiologie................................... 37
Tableau VII : Répartition de la valeur de la créatininémie selon l’étiologie ............ 38
Tableau VIII : Répartition des moyens thérapeutiques selon l’étiologie ................... 39
Tableau IX : Répartition des étiologies selon le type de chirurgie .......................... 40
LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES
AUSP : Arbre Urinaire Sans Préparation
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
cm : Centimètre
cm2 : Centimètre carré
ECBU : Examen Cyto Bactériologique Des Urines
g : Gramme
h : Heure
H2O : Eau
HN : Hydronéphrose
HBP : Hypertrophie bénigne de la prostate
j : Jour
HJRA : Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona
l : Litre
L1 : 1ère vertèbre lombaire
L2 : 2ème vertèbre lombaire
L3 : 3ème vertèbre lombaire
ml : Millilitre
mm : Millimètre
N° : Numéro
SJPU : Syndrome de jonction pyélo-urétérale
TDM : Tomodensitométrie
T11 : 11ème vertèbre thoracique
T12 : 12ème vertèbre thoracique
UIV : Urographie Intra Veineuse
UPR : Urétéro-Pyélographie Rétrograde
USFR : Unité de soin, de Formation et de Recherche
µmol/l : micromoles par litre
VCI : Veine cave inférieure
% : Pourcentage
≥ : Supérieure ou égale à
1
INTRODUCTION
Le terme d’hydronéphrose n’a pas la même signification selon plusieurs auteurs.
Les Anglo-saxons l’emploient pour désigner toute distension de la voie
excrétrice haute, en amont d’un obstacle quelle que soit sa nature ou sa localisation,
exception faite de la jonction urétéro-vésicale [1]. Pour certains auteurs,
l’hydronéphrose est l’augmentation du volume du bassinet, des calices et aussi le plus
souvent du rein, par obstacle à l’écoulement de l’urine. Cette perturbation est
généralement liée à un obstacle (passager ou permanent) ou à un manque de tonicité du
bassinet. Elle témoigne d’une obstruction à l’évacuation des urines qui peut avoir des
conséquences néfastes sur le développement et le fonctionnement du rein sus-jacent [2].
C’est une pathologie qui peut être uni ou bilatérale, congénitale ou acquise. Elle
peut affecter tout âge et peut toucher les deux sexes.
Notre étude concerne les hydronéphroses et les urétérohydronéphroses acquises
en dehors des causes congénitales comme le syndrome de jonction pyélo-calicielle.
L’objectif consiste à décrire l’aspect épidémio-clinique de l’hydronéphrose de
l’adulte, d’identifier leur diagnostic étiologique et d’établir leur prise en charge
thérapeutique.
Pour atteindre ces objectifs, nous allons adopter le plan suivant :
- une première partie qui est consacrée à la revue de la littérature,
- une seconde partie réservée aux résultats de l’étude des cas de l’hydronéphrose
rencontrés au CHU Joseph Ravoahangy Andrianavalona Antananarivo.
- et la troisième partie concernera la discussion avant de terminer par quelques
mots de conclusion.
2
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. RAPPEL ANATOMIQUE
I.1. Configuration externe du rein
Les reins sont des organes pairs, en forme de haricot, rouge brun, mesurant 12
cm de haut, 6 cm de large et 3 cm d’épaisseur [3]. Les reins sont situés dans les fosses
lombaires. Chacun pèse environ 140 grammes chez l’homme et 125 grammes chez la
femme. Le rein gauche est légèrement plus dimensionné que le droit [4].
En général, le rein occupe 3 vertèbres de hauteur.
A cause du foie, le rein gauche est plus haut que le rein droit. Le pôle supérieur
du rein gauche se situe environ à la partie moyenne de la 11ème vertèbre thoracique
(T11), et le pôle inférieur vers la partie supérieure de la 3ème vertèbre lombaire (L 3).
Le rein gauche s'applique devant le muscle carré des lombes gauche, en dehors du
muscle psoas. Les reins sont légèrement obliques en bas en dehors.
Le rein droit se place en regard de T11 / T12. Il descend jusqu'à l'apophyse
transverse de L3. Il se place devant le muscle carré des lombes droit, au bord externe du
muscle psoas.
Les reins sont coiffés à leur pôle supérieur par les glandes surrénales : la gauche
a une forme de goutte, la droite a une forme triangulaire.
Le rein a 2 faces convexes et lisses : antérieure et postérieure. Ces 2 faces se
réunissent au bord externe, lisse et convexe, et au bord interne, échancré à sa partie
moyenne par le hile du rein. Le bord interne a donc un segment sus et un sous hilaire.
Le rein présente 2 pôles : supérieur et inférieur; tous 2 convexes.
Le rein a une consistance ferme car il est entouré par une capsule propre qui lui
donne sa consistance [5].
3
I.2. Loge rénale
Chaque rein est situé dans une loge rénale, encastré dans une masse de tissu
adipeux et lâche [6].
Trois couches entourent les reins :
- La couche interne (capsule rénale) : membrane fibreuse lisse, transparente et
résistante. Elle sert de barrière contre les traumatismes et empêche la
propagation des infections du rein.
- La couche moyenne (capsule adipeuse) : masse de tissu adipeux, elle protège le
rein contre les traumatismes.
- La couche externe : tissu conjonctif fibreux qui fixe le rein aux organes
adjacents et à la paroi abdominale : fascia de Gerota
I.3. Configuration interne du rein
Le parenchyme rénal est composé de 2 parties :
La zone centrale ou médullaire en forme de saillies coniques dans le rein : les
papilles rénales. Ces dernières se prolongent dans le rein par des structures
radiées avec des stries de forme triangulaire : les pyramides de Malpighi : tubes
qui conduisent l'urine au sommet des papilles [5]. Là, il y a une vingtaine
d'orifices ponctiformes par où sort l'urine. La médullaire, rouge foncée, est
entourée par la corticale.
La zone corticale périphérique, plus claire, d'aspect ponctué, est composée de
points visibles sans microscope. Chacun correspond aux organes qui produisent
l'urine : les néphrons. Les néphrons, unité fonctionnelle du rein, sont constitués
de glomérules ainsi que de capillaires. Entre les pyramides, la corticale qui
s'étend jusqu'au sinus est appelée colonne de Bertin. Celle qui s’étend jusqu’aux
pyramides est dite colonne de Ferrein.
4
I.4. Cavités excrétrices
Elles comportent une partie intra-sinusale. Les cavités excrétrices commencent
au niveau des papilles. La jonction entre les papilles et le sommet se nomme le fornix.
I.4.1. Petits calices
Ce sont des canaux membraneux longs de 1cm environ.
Les petits calices s’insèrent sur les papilles au niveau du fornix et ils vont se
réunir pour former les grands calices (tiges calicielles).
Leur extrémité est élargie en cupule, concave en dehors.
Leur nombre varie de 9 à 12.
I.4.2. Grands calices
Il y a en général 3 grands calices : supérieur ; moyen ; inférieur.
La réunion des 3 tiges calicielles forme le bassinet (ou pyélon).
I.4.3. Bassinet
Le bassinet est un entonnoir aplati dont le sommet inférieur se prolonge par
l’uretère. Il est de forme variable ; le plus souvent ampullaire et parfois ramifié. Il a une
capacité de 6 à 7cm2. Il présente une base située dans le sinus rénal et un sommet hors
du hile rénal. Sa base mesure environ 20 à 25 mm. Il peut être en partie intra- sinusal,
ou bien entièrement extra-sinusal. Sa face postérieure est libre [6, 7] (Figure N°1)
5
.
Figure N°1 : Coupe frontale du rein
Source : Drake RL, Vogl W, Mitchell A. Gray's anatomie pour les étudiants. Paris :
Elsevier Masson ; 2006 : 336.
6
I.5. Les uretères
Pour chaque rein comporte un uretère. C’est un conduit excréteur de l’urine,
le canal musculo-membraneux amenant l’urine du bassinet à la vessie, mesurant environ
25 cm de longueur. Ils sont sous et rétro-péritonéal dans la cavité abdominale, puis
descendent dans la région lombaire, puis dans le bassin où ils pénètrent la vessie
obliquement. Ils présentent quatre portions : portion lombaire qui suit l’aorte et la veine
cave inférieure, la portion iliaque au niveau du petit bassin où elle croise les vaisseaux
iliaques, les portions pelviennes qui sont en rapport avec les canaux déférents chez
l’homme, et croisent l’artère utérine chez la femme.
Les uretères présentent 3 couches : la couche muqueuse qui est la couche la plus
interne et qui sécrète du mucus qui la protège contre l’érosion, la musculeuse : c’est la
couche intermédiaire composée de fibres musculaires lisses d’où le péristaltisme
(progression des urines vers la vessie) et est à l’origine des douleurs de la colique
néphrétique et la fibreuse : couche externe prolongement de la capsule rénale.
Ils présentent aussi des orifices qui n’ont pas de valvule anatomique mais
possédant une valvule fonctionnelle efficace lors de la miction. La contraction
musculaire de la vessie comprime l’uretère terminal et empêche le reflux de l’urine de la
vessie dans les uretères [8].
I.6. La vessie
La vessie, qui constitue le début de la partie basse de l’appareil urinaire ou
communément appelé le bas appareil, est un organe musculaire creux de contenance de
150 à 500 ml et pouvant aller jusqu’à 1 litre. L’envie d’uriner survient pour une
contenance de 300 ml environ. À la base de la vessie, le trigone, ou la partie fixe
présente 3 orifices : l’orifice urétral antérieur et médian, ensuite deux méats urétéraux
en arrière [8, 9].
7
I.7. L’urètre
C’est le conduit qui sert à évacuer l’urine vésicale vers l’extérieur de
l’organisme. Il commence au niveau du col vésical jusqu’au méat urétral. À son origine,
il est entouré par un sphincter externe (strié volontaire).
Il mesure 3 à 4 cm chez la femme, 16 à 20 cm chez l’homme, son diamètre est
d’environ 6mm [8, 10].
Chez l’homme, il est constitué par :
- l’urètre prostatique qui commence au col vésical ; il traverse la prostate et
mesure 3cm environ ; il comporte une surélévation appelée le véru montanum
d’où partent, de part et d’autre, les canaux éjaculateurs. Les glandes
prostatiques s’ouvrent également au niveau de cet urètre.
- L’urètre pelvien membraneux mesure 1cm, il traverse l’aponévrose moyenne du
périnée et n’est entouré d’aucune autre structure d’où la fréquence des ruptures
traumatiques à cet endroit lors des fractures du bassin.
- L’urètre pénien, spongieux est la portion la plus longue qui s’ouvre par le méat
urétral
Chez la femme :
Il est constitué de l’urètre qui descend verticalement à l’avant du vagin, le méat
urinaire s’ouvre à la partie antérieure du vestibule vulvaire. Au niveau du méat urinaire
se trouvent les glandes de Skène.
L’urètre est constitué d’une portion intra- pelvienne et de l’urètre intra-périnéal.
I.8. Rapports
I.8.1. Postérieur
Au niveau de la face postérieure, les rapports sont les mêmes pour les 2 reins.
Les rapports postérieurs s’effectuent avec la paroi postérieure ; à laquelle le feuillet
postérieur de la loge rénale est séparé par la graisse pararénale contenant le dernier
paquet vasculo-nerveux intercostal, les 2 nerfs abdominogénitaux et le nerf fémoro-
cutané.
8
Au niveau de l’étage supérieur (thoracique), le rein se trouve derrière les fibres
verticales du diaphragme, le cul de sac costo-diaphragmatique postérieur de la plèvre, le
12ème espace intercostal.
Au niveau de l’étage inférieur (lombaire), de la profondeur à la superficie, le rein
est en rapport avec le muscle psoas et carré des lombes, l’aponévrose postérieure du
transverse, le petit dentelé et le muscle grand dorsal [11].
I.8.2.Antérieur
Les rapports antérieurs sont formés :
à droite : par l’intermédiaire du péritoine pariétal : la face inférieure du foie ; le 2ème
duodénum le long du bord interne de la face antérieure, le fascia de treitz ; la racine
du mésocolon transverse en bas. L’angle colique droit accolé par le fascia de told
droit se place devant la moitié inférieure de la face antérieure du rein droit. Plus en
dedans, le rein droit est en rapport avec la partie droite du colon transverse et du
mésocolon transverse. Tous ces éléments sont couverts par la face inférieure du foie
et la vésicule biliaire.
à gauche : La face antérieure du rein est en rapport en haut avec la rate, à sa partie
moyenne avec le pancréas, en avant avec l'estomac (duquel elle est séparée par
l'arrière cavité des épiploons). L'estomac recouvre la glande surrénale, la face
antérieure du rein, le pancréas, un peu la rate (Figure N°2) [11].
Le péritoine pariétal passe devant le rein pour tapisser la partie postérieure de
l'abdomen.
9
Figure N°2 : Structures en rapport avec la face antérieure des reins
Source : Drake RL, Vogl W, Mitchell A. Gray's anatomie pour les étudiants.Paris :
Elsevier Masson ; 2006 : 334.
10
I.8.3. Latéraux
Le rein est au bord externe du muscle psoas.
Le bord externe du rein gauche est en rapport avec la paroi abdominale. Le bord
interne a le hile où pénètrent les vaisseaux.
I.8.4. Supérieur
Le pôle supérieur des reins est appelé le pôle glandulaire. La glande surrénale est
dans la même loge que le rein mais séparée de lui par la cloison inter surréno-rénale. La
glande surrénale est adhérente au diaphragme.
Le tiers supérieur de sa face postérieure est en rapport avec la paroi thoracique et
le diaphragme.
Il y a aussi, au niveau du pôle supérieur, la rate qui s'insinue derrière la grosse
tubérosité gastrique; le pancréas, la partie gauche du côlon transverse se place au-
dessous du rein [10, 12, 13].
I.8.5.Inférieur
Les 2/3 inférieurs en rapport avec le muscle carré des lombes et la plèvre.
Le péritoine diaphragmatique droit redescend devant la capsule surrénale, devant
le rein, et se réfléchit sur la paroi postérieure du rein (à un niveau variable, suivant les
personnes). Il y a donc un cul-de-sac de la cavité péritonéale entre le foie et le rein
(droit), nommé loge hépato-rénale ou loge de Morrison.
La racine transverse s'accole du mésocolon au bord inférieur du rein.
La capsule surrénale bave vers le bas : elle recouvre le segment sus-hilaire du bord
interne du rein.
I.9. Vascularisation
I.9.1. Artérielle
La perfusion des deux reins est d'environ 1,2 litre de sang par minute (20 % du
débit cardiaque). Quatre-vingt-dix pour cent perfusent le cortex et 10 % la médullaire.
La vascularisation artérielle est très développée, le réseau est de type terminal
[14]. Elle est assurée pour chaque rein par l’artère rénale qui naît de l’aorte abdominale
au niveau du bord inférieur de L1 ou disque L1-L2. L'artère rénale droite passe derrière
11
la veine cave inférieure: elle est plus longue que l'artère rénale gauche. Elle se divise en
deux branches principales peu après sa naissance au niveau du hile du rein [13] (Figure
N°3).
L'artère rénale aborde le rein au niveau du hile, se divise en quelques branches
d'où se détachent les artères interlobaires qui pénètrent dans les colonnes de Bertin et
longent les pyramides de Malpighi. A la base de ces derniers, elles se divisent pour
donner les artères arciformes qui ont un trajet parallèle à la surface du rein.
Des artères arciformes naissent des artères interlobulaires qui se dirigent vers la
surface et qui longent les pyramides de Ferrein.
De nombreuses artérioles afférentes naissent de chaque artère interlobulaire.
Chaque néphron reçoit une artériole afférente pénétrant dans la capsule de
Bowman au pôle vasculaire. Cette artériole se divise en 4 à 6 branches qui se ramifient
en plusieurs capillaires anastomosés et forment le glomérule.
Ces capillaires se rassemblent ensuite pour former l'artériole efférente.
Au niveau des corpuscules rénaux superficiels et du cortex moyen, l'artériole
efférente se ramifie en un réseau de capillaires très abondant, les capillaires
péritubulaires. Ceux -ci entourent les tubes contournés proximaux et distaux.
Au niveau des corpuscules rénaux juxtamédullaires, l'artériole efférente va se
diviser en nombreux vaisseaux droits (vasa recta) descendants dans la médullaire pour
entourer les anses de Henle.
Les vaisseaux artériels descendants et veineux ascendants du vasa recta suivent
le cheminement des anses de Henle et la structure de leurs parois correspond à celle de
petits capillaires.
I.9.2. Veineuse
Les veines interlobulaires drainent les réseaux capillaires issus des artères
efférentes des glomérules. Ces veines interlobulaires se jettent dans les veines
arciformes qui reçoivent les veines droites ascendantes issues des réseaux capillaires
médullaires. Les veines arciformes se jettent dans les veines interlobaires qui confluent
pour donner la veine rénale.
Elle est en grande partie parallèle à la vascularisation artérielle. Les veines
rénales droite et gauche qui en sont l’aboutissement se placent en avant des artères et se
12
jettent dans la veine cave inférieure (VCI). La veine rénale gauche est plus longue car
elle passe devant l'aorte [10].
I.9.3. Lymphatique
La vascularisation lymphatique constitue un réseau qui est calqué à celui des
vaisseaux sanguins.
Les lymphatiques du rein naissent de deux plexus d’origine : les plexus
lymphatiques intra-rénal et capsulaire.
I.9.4. Nerveuse
Les nerfs proviennent du plexus rénal formé de neurofibres issues des ganglions
cœliaques et aortico-rénaux. Ils accompagnent l’artère et l’entourent et ses branches.
Ils contiennent des neurofibres sympathiques et parasympathiques (nerf vague)
[12].
Cette innervation est de nature végétative et est destinée aux vaisseaux et à
l'appareil juxtaglomérulaire [15].
13
Figure N°3 : Vascularisation artérielle et veineuse du rein
Source : Drake RL, Vogl W, Mitchell A. Gray's anatomie pour les étudiants. Paris :
Elsevier Masson ; 2006 : 337.
14
II. RAPPEL NOSOGRAPHIQUE DE L’HYDRONEPHROSE
II.1. Définition
L’hydronéphrose est l’augmentation de volume du bassinet et des calices,
généralement liée à un obstacle passager ou permanent ou à un manque de tonicité du
bassinet empêchant l'urine de s'écouler normalement [2].
L’obstacle siège sur les voies urinaires en amont de l’urètre.
Les causes de ce syndrome sont multiples dans leur nature et dans leur
topographie. De telles hydronéphroses sont des hydronéphroses secondaires, il s’agit le
plus souvent d’urétéro-hydronéphrose.
II.2. Physiopathologie
De nombreuses études radiologiques et urodynamiques conduisent à penser qu'il
s'agit d'une anomalie de la dynamique d'évacuation de la voie excrétrice haute. L'urine
est normalement propulsée des calices vers l'uretère grâce au péristaltisme intrinsèque
dont le rythme semble lié à la diurèse.
Ces ondes évoluent de façon régulière le long de la voie excrétrice. La région
pyélo-urétérale ne doit pas être considérée comme un "sphincter" dont elle ne possède
aucune des caractéristiques. A l'opposé, la jonction urétro-vésicale possède une
structure anatomique et histologique tout à fait différente du reste de la voie excrétrice
haute. L'hydronéphrose se développe donc lorsqu'existe une anomalie de diffusion de
l'onde péristaltique. De nombreuses hypothèses étiologiques ont été émises (valves
muqueuses, hypertrophie musculeuse, fibrose péri-urétérale) sans qu'il soit pour l'instant
possible d'affirmer leur rôle exact. La seule anomalie objecive constatée est la
dysharmonie entre les contradictions pyéliques et urétérales.
Cette augmentation touche les deux reins si l’obstruction se situe dans l’urètre ou dans
la vessie. Un seul rein est affecté si l’obstruction, due à un calcul ou à une coudure, se
situe dans un uretère.
Un calcul qui, formé dans le bassinet, se loge ensuite dans l’uretère peut
entrainer une atrésie partielle ou intermittente.
L’obstruction peut également être due à la compression de l’uretère par une
tumeur ou par une bande de tissu cicatriciel résultant d’un abcès ou d’une inflammation.
15
L’hydronéphrose résulte parfois d’une anomalie à la jonction urétéropyélique ou
d’une mauvaise position du rein, qui favorise la torsion ou la coudure de l’uretère.
Chez les hommes âgés, cette affection est le plus souvent causée par une
hypertrophie de la prostate. Celle-ci comprime l’urètre dans la région du col vésical.
Chez la femme, l’hydronéphrose survient parfois pendant la grossesse en raison
de l’augmentation du volume de l’utérus. Une élévation de la pression dans la vessie (à
15 cm H2O ou plus) au cours de la phase de remplissage entraîne l’hydronéphrose, car
l’augmentation de la pression irradie par l’uretère vers un rein ou vers les deux reins.
Quelle que soit la cause de l’obstruction, on observe une accumulation d’urine
dans le bassinet, ce qui provoque la dilatation tout à la fois du bassinet et des calices,
ainsi qu’une atrophie progressive du rein. Si un seul rein est affecté, l’autre rein
s’hypertrophie graduellement (hypertrophie compensatoire). A la longue, la fonction
rénale est altérée [1, 2].
II.3. Etiologies
Deux éléments interviennent : d’une part la fibrose pariétale urétérale, le plus
souvent par dévascularisation, d’autre part la fibrose périurétérale habituellement
secondaire aux urinomes périrénaux et péripyéliques.
Plus rarement, il s’agit de sténoses inflammatoires urétérales, de tumeurs
urothéliales siégeant au niveau de la jonction pyélo-urétérale ou de compression
ganglionnaire ou tumorale régionale, sans oublier le calcul enclavé dans une jonction au
préalable saine [16].
On peut regrouper les étiologies en:
Causes endo-luminales :
Les pathologies lithiasiques rénales et des voies excrétrices rénales
Les caillots au décours d’une hématurie lors d’une tumeur de la voie
excrétrice, d’une nécrose papillaire aiguë, lors de diabète et de la
drépanocytose.
Causes pariétales :
Une tumeur de l’uretère
Une maladie parasitaire due entre autres à Schistosoma haematobium
avec dilatation par atonie secondaire à une dégénérescence du muscle
16
urétéral qui, dissocié par les œufs s’élargit. Puis il s’allonge et devient
flexueux. Le parasite peut aussi engendrer une sténose par calcification
et sclérose de l’uretère intra-mural ou pelvien avec une dilatation d’abord
réversible, puis tend à devenir permanente, favorisée par l’infection
ascendante.
Causes exo-luminales :
Les pathologies tumorales pelviennes (pathologies prostatiques
obstructives, vésicales, gynécologiques, …)
Une tuberculose à localisation abdominale surtout une masse pouvant
refouler ou comprimer l’uretère.
Lors de la grossesse, l'hydronéphrose qui est habituellement plus
marquée à droite qu'à gauche est due à la fois à la compression de
l'uretère par l'utérus augmenté de volume et aux effets de la progestérone
qui a une action sur le fonctionnement des uretères.
Une affection inflammatoire comme la fibrose rétro-péritonéale
idiopathique observée le plus souvent à l'âge moyen de la vie et qui peut
être parfois à l'origine d'une obstruction bilatérale
II.4. Manifestations cliniques
L’affection est généralement asymptomatique si elle évolue lentement.
Une obstruction soudaine peut entraîner une douleur au flanc et au dos. Dans
certains cas, il peut s’agir de véritables crises de colique néphrétique.
Des signes digestifs à type de nausées, de vomissements, de météorisme
abdominal ou de constipation accompagnent souvent ces douleurs pouvant faire errer
momentanément le diagnostic.
Des signes urinaires tels qu’une dysurie, pollakiurie et impériosités
mictionnelles sont les témoins d’une irritation vésicale en rapport avec un calcul
pelvien.
En dehors de la pyonéphrose où l'on perçoit une masse lombaire tendue et
douloureuse, et de l'hydronéphrose géante du sujet maigre où la palpation soigneuse de
la fosse lombaire permet de découvrir une masse fluctuante (contact lombaire) ou d’une
dilatation pyelo-calicielle importante, l'examen clinique est le plus souvent normal.
17
En cas d’infection, on observe parfois une dysurie, des frissons, de la fièvre, une
pyurie et une hématurie.
En cas d’atteinte des deux reins, des signes et symptômes d’insuffisance rénale
chronique peuvent se manifester.
Une hématurie peut également être un symptôme initial, spontanée ou après un
traumatisme minime. Il faut alors rechercher un calcul au niveau pyélique mais aussi
éliminer une pathologie tumorale.
Une hypertension artérielle est une circonstance de découverte exceptionnelle.
En fait, les manifestations cliniques de l’hydronéphrose secondaire dépendent et
sont en rapport avec son étiologie [17, 18].
II.5. Examens complémentaires
II.5.1. Imagerie
II.5.1.1. Echographie rénale
C’est l’examen de première intention devant une symptomatologie de la fosse
lombaire.
Mais il est aussi un mode de découverte relativement fréquent d’une dilatation pyélo-
calicielle asymptomatique.
L’hydronéphrose se caractérise par la présence d’une dilatation anéchogène des
cavités pyélocalicielles avec un uretère non visible. Un uretère normal n’est pas visible
en échographie.
L’analyse de la forme et du volume du bassinet et des calices, de l’épaisseur et
de la morphologie du parenchyme rénal permet de faire le diagnostic de dilatation
pyélo-calicielle et d’évaluer le retentissement fonctionnel sur le parenchyme rénal.
Une exploration du rein controlatéral est indispensable afin d’y rechercher une
hydronéphrose bilatérale et/ou une hypertrophie compensatrice.
L’analyse morphologique du système urinaire doit être minutieuse pour déceler
une malformation associée, plus fréquente en présence d’une hydronéphrose.
Après l’étape du diagnostic positif, l’exploration échographique s’efforce de
rechercher une étiologie : un calcul urinaire enclavé dans la jonction pyélo-urétérale qui
entraîne une image hyperéchogène avec cône d’ombre acoustique.
18
La mesure comparative des index de résistance est possible lors d’une exploration
en mode doppler pulsé des artères rénales [19].
II.5.1.2. Urographie intraveineuse (UIV)
C'est l'examen de choix. Elle doit toujours être réalisée devant une hydronéphrose.
Elle sera réalisée sans compression et avec des clichés tardifs [20].
L'abdomen sans préparation (ASP) montre dans certains cas l'ombre d'une poche
sous forme d'une grisaille dans l'aire de projection rénale. Ailleurs, il permet de
découvrir l’existence d’une lithiase que l'on rapportera ensuite à la stase urinaire dans la
poche.
Après injection, une asymétrie de sécrétion est observée puis l'on objective la
dilatation des calices et du bassinet dont le bord inférieur devient convexe, le passage du
produit de contraste dans l'uretère peut être interrompu ou seulement retardé.
L'évacuation du rein atteint est lente et celui-ci reste marqué du produit de contraste
pendant plusieurs heures.
Dans certains cas, le produit n'est sécrété que par le rein hydronéphrotique qu'après
6 à 12 heures d'où la nécessité de pratiquer des clichés tardifs avant d'évoquer
l'existence d'un rein muet.
Cette UIV permet en outre de s'assurer de la normalité du côté opposé et de
l'absence d'anomalie qui pourrait faire évoquer une hydronéphrose "symptôme"
(dilatation en amont d'un obstacle) [18,21].
II.5.1.3. Scintigraphie rénale
Elle permet d’avoir une approche de la fonction du rein atteint et de sa participation
à la fonction rénale globale. Toutefois, les résultats doivent être appréciés avec prudence
car l’obstacle peut minorer la valeur fonctionnelle réelle du rein atteint. C’est un bon
examen dans l’évaluation pré-thérapeutique qui servira de base dans l’évaluation du
résultat du traitement.
II.5.1.4. Uroscanner
L’examen TDM est une technique d’imagerie qui possède le meilleur rendement
diagnostique.
19
L’exploration scannographique peut se diviser en deux phases : avant et après
injection de produit de contraste.
La première étape, sans injection, balaie en acquisition hélicoïdale volumique
l’ensemble de l’arbre urinaire à la recherche de lithiase.
C’est la méthode la plus sensible dans la détection des calculs urinaires.
La deuxième étape est réalisée après injection, avec au mieux 3 passages : une
phase corticale, une phase corticomédullaire sur les reins et une phase tardive sur les
voies urinaires comprenant la vessie.
Le scanner explore les axes vasculaires lors de l’acquisition à la phase corticale,
à la recherche d’un vaisseau polaire. Les acquisitions volumiques avec reconstructions
de type MIP (maximum intensity projection) facilitent la compréhension des images
axiales.
La parenchymographie est explorée avec finesse sur la phase corticomédullaire.
Les cavités et les uretères sont mieux étudiés sur la phase tardive. Pour certaines
équipes, un cliché d’urographie standard peut compléter l’examen scannographique
avec acquisition hélicoïdale.
Le scanner permet de bien visualiser la corticale du rein et les dilatations des
cavités. Il n'est pas indispensable [18, 22].
II.5.1.5. Urétro-pyélographie rétrograde
Elle n'est justifiée que si le rein reste muet ou si l'uretère n'est jamais opacifié au
cours de l'urographie, dans ce contexte, à haut risque infectieux, elle sera pratiquée avec
les plus grandes conditions d'asepsie et sous couverture antibiotique.
C’est une technique qui consiste à opacifier l’uretère et le bassinet par le canal d’une
sonde urétérale montée par voie endoscopique et permet de localiser les lithiases sur le
trajet des voies excrétrices [18].
II.5.1.6. Pyélographie percutanée
Elle peut être nécessaire pour visualiser au mieux une dilatation mal vue sur
l'urographie mais ses indications sont limitées [18].
20
II.5.2. Autres examens complémentaires
II.5.2.1. Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
Il est demandé pour s'assurer de la stérilité des urines.
Le prélèvement doit être soigneusement fait pour éviter toute contamination des
urines. Il est fait sur les urines du matin ou sur les urines ayant stagné 4 heures dans la
vessie, après une toilette soigneuse par une solution antiseptique ou de l’eau propre. On
prélève le 2ème jet des urines dans un tube stérile. Le prélèvement doit être réalisé au
mieux au laboratoire pour éviter un délai trop long entre le prélèvement et l’examen ou
un prélèvement incorrect.
L’ECBU associe d’une part un examen bactériologique avec examen direct pour
rechercher les germes (bactériurie), les colorer (coloration de Gram), analyser leur
morphologie et la mise en culture pour indentification et numération des colonies ; et
d’autre part un examen cytologique avec numération des polynucléaires altérés ou pas,
des globules rouges, des cylindres et des cristaux [2, 18].
II.5.2.2. Dosages de l'urée sanguine et de la créatininémie
Ils permettent de suivre aisément l'état de la fonction rénale. Leur dosage a une
importance capitale sur la suite de prise en charge.
II.6. Evolution-Complications
II.6.1. Complications
À long terme, il peut y avoir comme complications :
- La lithiase, l’infection, la destruction du rein
- Et la rupture de la poche hydronéphrotique [23]
II.6.2. Evolution
En cas d’absence ou retard du traitement, le risque d'insuffisance rénale n’est pas
rare. L’hydronéphrose peut évoluer vers la polyurie et la nycturie qui se caractérisent
par une obstruction partielle ancienne des voies urinaires. Elles sont dues à un défaut de
concentration des urines par le rein [24].
21
II.7. Traitement
II.7.1. But
Le traitement vise à supprimer la cause de l’obstruction, à traiter l’infection et à
éviter les complications.
II.7.2. Moyens médicamenteux
Le traitement médical consiste à traiter efficacement la douleur et en particulier
toute infection urinaire avant et surtout après une chirurgie conservatrice par le biais des
antalgiques, antispasmodiques, antibiotiques à visée urologique.
II.7.3. Moyens chirurgicaux
II.7.3.1. Chirurgie conservatrice
Urétérostomie de dérivation urinaire externe (non continentes) ou interne
(continente)
Levée des obstacles : lithiasiques, prostatiques, …
Réimplantation vésicale de l’uretère, Remplacements prothétiques de l’uretère
Résection segmentaire pyélo-urétérale avec urétérorraphie
Urétéro-iléoplastie
II.7.3.2. Chirurgie radicale
Néphrectomie partielle ou totale
Nephro-urétérectomie
II.7.4. Indications
Les indications thérapeutiques d’une hydronéphrose secondaire sont fonction de
son étiologie et dépendent de l’étendue de la lésion.
Une abstention surveillée est justifiée lorsque l'hydronéphrose est peu
douloureuse, non infectée et sans retentissement sur la fonction rénale. La pratique
régulière d’ECBU, de bilan de la fonction rénale et d'échographie s'impose afin de
dépister à temps le passage d'une situation stable à une situation grave qui peut survenir
dans des délais variables.
22
On traite les infections au moyen d’antibiotiques après identification du germe
responsable et d’un antibiogramme parce que la présence d’urine résiduelle dans les
calices peut causer une infection et une pyélonéphrite.
Une chirurgie conservatrice est indiquée dans les autres cas c'est-à-dire
lorsqu'existe une symptomatologie clinique (douleurs) ou biologique (infection) et que
la fonction rénale est satisfaisante.
L'existence d'une lithiase nécessite son ablation pour avoir le maximum de
chances de récupération.
Pour contourner l’occlusion, on recourt parfois à une dérivation urinaire par
néphrostomie ou à une autre méthode de dérivation devant une tumeur pelvienne
obstructive par exemple.
Pour les dilatations énormes unilatérales, on pratique une urétéro-iléoplastie.
Pour les hydronéphroses su rein unique, on fait une résection segmentaire avec
urétérorraphie après avoir bien dosé entre bénéfice et risque d’une intervention
chirurgicale sur ce cas particulier.
Devant une hydronéphrose sur lithiase, une pyéloplastie par lombotomie avec
ablation du ou des calculs reste la technique de référence mais la néphrolithotomie
percutanée avec endopyélotomie est une alternative raisonnable (en particulier s’il s’agit
d’une sténose secondaire). La technique coelioscopique laparoscopique peu invasive est
proposée par certains.
Une chirurgie prostatique est envisagée devant une hypertrophie prostatique
avec retentissement sur le haut appareil urinaire dont les variantes de la chirurgie
dépendent du volume de la glande prostatique (une chirurgie endoscopique pour les
petits adénomes et une chirurgie à ciel ouvert pour les gros adénomes (60-100g)) et de
la formation technique et l’entraînement de l’opérateur.
Une chirurgie radicale dont une néphrectomie est indiquée pour un rein muet
avec hypertension artérielle et hydronéphrose avec un rein controlatéral sain. Elle est
justifiée lorsque le rein est détruit, infecté ou qu'aucune récupération n'a été observée
après traitement conservateur. Chez le sujet ayant une espérance de vie limitée, une
néphrectomie est, là aussi, parfois préférable. Il faut préciser que ce geste n’est pas
toujours synonyme de facilité.
23
Les lésions urétérales d’origine bilharzienne suffisamment limitées peuvent être
traitées par une urétérectomie segmentaire suivie d’urétéroplastie termino-terminale [15,
25, 26].
24
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Cadre de l’étude
Nous avions réalisé notre étude dans l’USFR de chirurgie Urologie du CHU
HJRA.
I.2. Type de l’étude
Il s’agissait d’une étude rétrospective descriptive et analytique sur les dossiers de
patients hospitalisés ayant présenté une hydronéphrose.
I.3. Durée et période de l’étude
Cette étude était réalisée sur une période de 37 mois allant du mois de Novembre
2010 au mois de décembre 2013.
I.4. Population d’étude
Elle était constituée par les malades hospitalisés à l’USFR de chirurgie Urologie
du CHU HJRA.
I.4.1. Critères d’inclusion
Nous avions inclus dans notre étude, tous les patients hospitalisés dans le service
d’Urologie du CHU HJRA ayant au moins fait une échographie des voies excrétrices
urinaires et/ou un examen radiologique (ASP ou UIV et/ou TDM) dont le résultat avait
confirmé l’hydronéphrose ou l’urétérohydronéphrose.
I.4.2. Critères d’exclusion
Nous avions exclus de notre étude tous patients dont les dossiers étaient
incomplets, les patients vus en consultation externe et aussi l’hydronéphrose
congénitale.
I.5. Taille de l’échantillon
Nous avions recruté 100 patients dans notre étude.
25
I.6. Paramètres étudiés
Les différentes parties sont :
- le genre,
- l’âge,
- la provenance,
- les données cliniques,
- les examens paracliniques réalisés et leur résultat,
- les étiologies des hydronéphroses,
- les traitements institués,
- l’évolution des malades
I.7. Modes d’analyse des données
Après la collecte des données, l’analyse des données était réalisée avec les
logiciels :
Microsoft Office Excel version 2010
Microsoft Office Word version 2010 pour la rédaction
I.8. Limites de l’étude
Cette étude ne reflète pas la fréquence des hydronéphroses à Madagascar car elle
se limite sur l’étude de dossiers des patients hospitalisés dans l’USFR de chirurgie
Urologique du CHU HJRA pendant 37 mois. La plupart des activités des centres de
chirurgie urologique des autres régions restaient encore inconnues.
L’inaccessibilité de certains patients aux bilans paracliniques dans notre centre
rend la confirmation diagnostique difficile.
I.9. Considérations éthiques
Le Chef de service et tout le personnel du service urologie du CHU HJRA
étaient préalablement informés sur la réalisation de ce travail. Ils ont donné leurs
accords concernant l’accès complet aux dossiers médicaux.
L’anonymat total sur l’identité et les informations sur la vie privée des patients
étaient respectés.
26
II. RESULTATS
II.1. Résultat global
II.1.1. Données épidémiologiques
II.1.1.1. Répartition selon le sexe
Figure N°4: Répartition de l’hydronéphrose selon le sexe
L’hydronéphrose était plus fréquente chez l’homme soit 57% que chez la femme
soit 43%. Le sex-ratio est de 1,32.
n = 100
27
II.1.1.2. Répartition selon la tranche d’âge
Figure N°5 : Répartition de l’hydronéphrose selon la tranche d’âge
L’âge des patients variait de 17 à 87 ans avec une moyenne de 49,9 ans. La
tranche d’âge la plus représentée a été de 37 à 58 ans avec une fréquence de 46%.
28
II.1.1.3. Répartition selon la provenance des patients hospitalisés
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
86
6 4 3 1 0
Nombre
Provenance
n = 100
Figure N°6 : Répartition selon la provenance des patients hospitalisés
Quatre-vingt-six pour cent des patients provenaient d’Antananarivo.
29
II.1.2. Données cliniques
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Lombalgie Dysurie Hématurie Autres
48
25
1710
Nombre
Clinique
n = 100
Figure N°7 : Données cliniques
La lombalgie était le tableau clinique le plus présenté par le patient soit 48% des
cas, suivi de la dysurie dans 25%, de l’hématurie dans 17% et autres dans 10%.
30
II.1.3.Données des examens complémentaires
II.1.3.1. Topographie de l’hydronéphrose
(Echographie, ASP)
Figure N°8 : Répartition de l’hydronéphrose selon la topographie
L’hydronéphrose a été unilatérale dans 57% des cas et bilatérale dans 43%.
n = 100
31
II.1.3.2. Fonction rénale
(Clearance de la créatininémie)
Tableau I : Répartition selon le résultat de la clearance de la créatininémie
Clearance de la
créatininémie (ml/mn) Effectif
Pourcentage(%)
Diminuée (< 90 ml/mn) 38
38
Normale (≥ 90 ml/mn) 62
62
Une insuffisance rénale a été retrouvée chez 38% de nos patients et une
clearance de la créatininémie normale dans 62% des cas.
32
II.1.4. Données étiologiques
Tableau II : Répartition selon l'étiologie
ETIOLOGIES Effectif Pourcentage(%)
Lithiase urinaire 48 48
Adénome prostatique 12 12
Cancer prostatique 7 7
Cancer du col utérin 8 8
Tumeur vésicale 6 6
Autres 19 19
Dans notre observation, nous avions répertorié 5 principales causes de la
survenue de cette pathologie. La lithiase urinaire a occupé la première place soit 48% de
l’étiologie de l’hydronéphrose, suivie respectivement de l’adénome prostatique dans
12%, du cancer du col utérin dans 8%, du cancer prostatique dans 7%, de la tumeur
vésicale dans 6% et d’autres étiologies dans 19%.
33
II.1.5.Traitement
II.1.5.1. Répartition selon les moyens thérapeutiques
Figure N°9 : Répartition selon les moyens thérapeutiques
Cinquante pour cent de nos patients ont reçu un traitement chirurgical. Trente six
pour cent ont reçu un traitement médical et 14% n’ont reçu aucun traitement.
34
II.1.5.2. Répartition selon le traitement chirurgical pratiqué
Tableau III: Répartition selon le traitement chirurgical pratiqué
Type de chirurgie Effectif Pourcentage
Libération des obstacles 36 72%
Urétérostomie de dérivation urinaire 9 18%
Néphrectomie 4 8%
Réimplantation urétérale 1 2%
La technique chirurgicale la plus pratiquée a été la libération des obstacles à
l’écoulement des urines (adénoméctomie prostatique, lithotomie, kystéctomie) soit 36
cas, puis une dérivation urinaire par urétérostomie dans 9 cas, 4 cas de néphrectomie et
un cas de réimplantation urétérale.
35
II.1.6. Evolution
1%
94%
5%
Décès
Favorable
Autres
n = 100
Figure N°10 : Evolution après traitement
L’évolution après traitement a été favorable dans 94% des patients. On a retrouvé un
cas de décès par défaillance cardio-respiratoire et rénale d'origine néoplasique
prostatique avec extension vésico-rénale et pulmonaire. Les 5 autres ont eu des
complications post opératoire à type de suppuration pariétale et de lâchage des sutures.
36
II.2. Résultats analytiques
II.2.1. Epidémiologie
Tableau IV : Répartition des données épidémiologiques selon l’étiologie des hydronéphroses
Paramètres
ETIOLOGIES
Lithiase
urinaire
(n=48)
Adénome
prostatique
(n=12)
Cancer de la
prostate
(n=7)
Cancer du col
utérin
(n=8)
Tumeur
vésicale
(n=6)
Autres
(n=19)
Sex-ratio
0,84
_
_
_
2
1,71
Age moyen 43,08 ans 56,16 ans 70,57 ans 51,25 ans 61,16 ans 35,45 ans
Provenance Tana 42
(87,5%)
Tana 11
(91,6%)
Tana 5
(71,42%)
Tana 8
(100%)
Tana 5
(83,33%)
Tana 14
(73,68%)
L’hydronéphrose a été retrouvée dans les deux sexes.
L’âge de survenue de l’hydronéphrose était en corrélation à l’âge de survenue de la pathologie causale.
Il n’y avait pas de zone d’endemie d’hydronéphrose.
L’hydronéphrose s’est retrouvée surtout à Antananrivo dans les différentes étiologies.
36
37
II.2.2. Clinique
Tableau V : Répartition des données cliniques selon l’étiologie des hydronéphroses
Paramètres
ETIOLOGIES
Lithiase
urinaire
(n=48)
Adénome
prostatique
(n=12)
Cancer de la
prostate
(n=7)
Cancer du
col utérin
(n=8)
Tumeur
vésicale
(n=6)
Autres
(n=19)
Total
(n=100)
Lombalgie
48(100%)
_
_
_
_
_
48
Dysurie 11(22,91%) 7(58,33%) 3(42,85%) 1(12 ,5%) 1(16,66%) 2(12,5%) 25
Hématurie 1(2,08%) 3(25%) 3(42,85%) _
6(100%) 4(25%) 17
Autres _ 1(8,33%) 1(14,28%) 2(25%) _ 6(37,5%) 10
Quarante-huit pour cent des patients avaient présenté une lombalgie qui était l’expression clinique de l’hydronéphrose sur lithiase urinaire.
Vingt-cinq pour cent avaient présenté une dysurie qui était l’expression clinique de l’hydronéphrose sur obstacle du bas appareil urinaire.
Dix-sept pour cent avaient présenté une hématurie et 10% d’autres signes.
37
38
II.2.3. Examens complémentaires
II.2.3.1. Topographie de l’hydronéphrose
Tableau VI : Répartition de la topographie selon l’étiologie des hydronéphroses
Topographie
ETIOLOGIES
Lithiase
urinaire
(n=48)
Adénome
prostatique
(n=12)
Cancer de la
prostate
(n=7)
Cancer du
col utérin
(n=8)
Tumeur
vésicale
(n=6)
Autres
(n=19)
Total
(n=100)
Gauche
19(39,58%)
2(16,66)
_
2(25%)
1(16,66%)
6(31.57%)
30
Droite 20(41,66%) 1(8,33%) 1(14,28%) 1(12,5%) _ 4(21,05%) 27
Bilatérale 9(18,75%) 9(75%) 6(85,71%) 5(62,5%)
5(83,33%) 9(47,36%) 43
L’hydronéphrose peut siéger aussi bien à droite qu’à gauche.
La forme bilatérale était l’apanage de l’obstacle du bas appareil urinaire soit dans 25% des cas.
38
39
II.2.3.2. Fonction rénale
Tableau VII : Répartition de la valeur de la créatininémie selon l’étiologie
Fonction rénale
(Clearance de la
créatininémie)
ETIOLOGIES
Lithiase
urinaire
(n=48)
Adénome
prostatique
(n=12)
Cancer de la
prostate
(n=7)
Cancer du
col utérin
(n=8)
Tumeur
vésicale
(n=6)
Autres
(n=19)
Total
(n=100)
Diminuée
(<90ml/mn)
12(25%)
6(50%)
3(42,85%)
8(100%)
5(83,33%)
4(21,05%)
38
Normale
(≥90µmol/l)
36(75%) 6(50%) 4(57,14%) _ 1(16,66%) 15(78,94%) 62
L’hydronéphrose ne retentit pas toujours sur la fonction rénale.
Ce sont les hydronéphroses acquises par obstacle du bas appareil urinaire qui ont entrainé un retentissement sur la fonction rénale,
soit 22/11.
39
40
II.2.4. Traitement
II.2.4.1. Répartition selon les moyens thérapeutiques
Tableau VIII : Répartition des moyens thérapeutiques selon l’étiologie des hydronéphroses
Moyens
thérapeutiques
ETIOLOGIES
Lithiase
urinaire
(n=48)
Adénome
prostatique
(n=12)
Cancer de la
prostate
(n=7)
Cancer du
col utérin
(n=8)
Tumeur
vésicale
(n=6)
Autres
(n=19)
Total
(n=100)
Traitement
médical
26(54,16%)
4(33,33%)
_
_
_
6(31,57%)
36
Traitement
chirurgical
22(45,83%) 8(66,66%) 5(71,42%) 4(50%) 2(33,33%) 9(47,36%) 50
Non traités _ _ 2(28,57%) 4(50%) 4(66,66%) 4(21,05%) 14
Cinquante pour cent de nos patients ont reçu un traitement chirurgical. Trente six pour cent ont reçu un traitement médical et
14% n’ont reçu aucun traitement
40
41
II.2.4.2. Répartition selon le traitement chirurgical pratiqué
Tableau IX : Répartition des étiologies selon le type de chirurgie
Type de chirurgie
ETIOLOGIES
Lithiase
urinaire
(n=48)
Adénome
prostatique
(n=12)
Cancer de la
prostate
(n=7)
Cancer du
col utérin
(n=8)
Tumeur
vésicale
(n=6)
Autres
(n=19)
Total
Libération des obstacles
20
8
5
_
_
3
36
Néphrectomie _ _ _ _ _ 4 4
Urétérostomie de
dérivation urinaire
2
_
_
4
2
1
9
Réimplantation urétérale _ _ _ _ _ 1 1
Trente-six cas ont eu une libération des obstacles dont 20 cas de lithiase urinaire, 8 cas d’adénome prostatique et 5 cas de cancer
prostatique.
41
42
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
I. DANS SON ENSEMBLE
I.1. Epidémiologie
I.1.1. Selon le sexe
Dans notre étude, on a constaté que l’hydronéphrose était plus fréquente chez
l’homme soit 57% que chez la femme soit 43%. Le sex-ratio est de 1,32.
Aux Etats-Unis, Chuang FR et al avaient observé une nette prédominance du
sexe masculin surtout à partir de 60 ans. Par contre, entre 20 à 60 ans, l’hydronéphrose
de l’adulte prédominait chez les femmes [27].
La raison pourrait être expliquée par la disposition anatomique différente de
l’appareil uro- génital dans les deux sexes, entre autre chez l’homme, l’hypertrophie de
la prostate, que ce soit bénigne ou maligne était la cause la plus fréquente de
l’hydronéphrose, tandis que chez la femme , les tuméfactions gynécologiques ainsi que
la grossesse étaient les causes les plus rencontrées.
Alors, nous avions suggéré d’informer les patients du genre masculin sur cette
prédominance masculine de l’hydronéphrose qui était la conséquence de la fréquence
des pathologies prostatiques et à inciter aux personnes présentant des signes d’appel de
pathologies prostatiques à consulter un médecin spécialiste pour assurer une prise en
charge précoce.
I.1.2. Selon l’âge
Dans notre travail, l’âge des patients variait de 17 à 87 ans avec une moyenne de
49,9 ans. La tranche d’âge la plus représentée a été de 37 à 58 ans avec une fréquence
de 46%.
En Europe, Streem et al partagaient le même avis et ont observé que chez les
jeunes adultes, les calculs urinaires étaient les causes les plus communes de
l’hydronéphrose [28].
43
Dans une autre étude effectuée à Madagascar, l’âge moyen des patients qui
avaient présenté une hydronéphrose était de 50 ans avec des âges extrêmes de 15 et 85
ans [29].
D’après ces données de la littérature et notre résultat, nous avions constaté une
concordance qui serait due qu’à cet âge-là, les causes les plus dominantes ont été
représentées par les affections tumorales de l’arbre urinaire et les lithiases urinaires.
Alors, il serait indispensable d’informer au maximum la population entre ces
tranches d’âge de la possibilité de survenue de l’hydronéphrose afin de diminuer les
incidences d’altération rénale et de pouvoir allonger l’espérance de vie des gens.
I.1.3. Selon la provenance
Nous avons constaté que la plus grande majorité de nos patients viennent
d’Antananarivo soit 86%.
Une étude faite par Lamothe et al au Niger avait montré que l’atteinte urologique
y compris l’hydronéphrose soit très fréquente dans le village [30].
Ceci pourrait s’expliquer par la non existence de centres médicaux spécialisés
dans d’autres régions. L’accès à l’hôpital était encore plus facile pour les personnes
habitant au centre-ville du fait de la proximité des centres hospitaliers et à la présence
d’Information-Education-Communication. Tandis qu’à la campagne et en périphérie, les
malades préfèraient encore les tradipraticiens, d’où ils ne viennent qu’en cas de
complications majeures.
En effet, nous avions proposé aux personnels de santé de diffuser l’information
sur cette pathologie au maximum dans tous les régions même les plus éloignées.
I.2. Clinique
Nous avons observé que divers motifs des consultations ont été présentés par les
malades. La douleur lombaire et la dysurie dominaient le tableau clinique présenté par
les patients soit respectivement 48% et 25%. Dans 17% de cas, soit 17 cas de nos
malades, l’hématurie était le signe présenté en consultation.
44
La douleur n’est ni constante ni caractéristique. Une simple lombalgie passagère
peut-être la seule traduction clinique d’une hydronéphrose.
L’hématurie vient en troisième position. Elle coïncide souvent avec une crise de
colique néphrétique.
Les autres circonstances de découverte pour nous peuvent être représentées par
la fièvre. L’infection de la poche hydronéphrotique peut se révéler par une forte fièvre,
accompagnée d’une violente lombalgie. Exceptionnellement, elle se décèle comme une
nécrose lombaire parfois énorme, déformant l’hypochondre d’un côté. Cette forme
pseudo-tumorale existe surtout chez l’enfant.
Donc, il ressort de notre étude que l’hydronéphrose n’a pas de symptomatologie
propre. En fait, ce sont les imageries médicales qui vont permettre le diagnostic et elles
seules.
I.3. Examens paracliniques
I.3.1. Selon la topographie de l’hydronéphrose
Dans notre travail, nous avions constaté que 57 % des cas de l’hydronéphrose
étaient unilatéraux.
Djibril C dans une étude à Bamako a affirmé cette fréquence élevée de
l’hydronéphrose unilatérale occupant 62,5%, car cela dépend de l’obstacle en question
[31]. Dans cette étude, on a constaté une prédilection de l’hydronéphrose au niveau du
rein gauche.
Les formes bilatérales représentent 43% des cas dans notre étude. Elles ne sont
pas forcément symétriques. On peut très bien avoir, d’un côté, un rein déjà détruit
obligeant à la néphrectomie et, de l’autre côté un rein encore fonctionnel.
I.3.2. Selon le résultat de la clearance de la créatininémie
Dans notre étude, nous avons observé que 38% de nos patients aient présenté
une insuffisance rénale et une clearance de la créatininémie normale dans 62%.
45
Concernant la littérature, tous les examens paracliniques sus-cités sont effectués
pour des raisons diagnostiques et thérapeutiques. Par ailleurs, Djibril C dans une étude à
Bamako et Galifer dans une étude à Montpelier ont observé dans leurs études
respectives une hypercréatininémie dans 12,5% des cas et une insuffisance rénale
transitoire [31, 32].
Certaines hydronéphroses sont remarquablement bien tolérés et il n’est pas rare
de découvrir une hydronéphrose jusque-là inconnue chez des malades âgés avec un rein
encore fonctionnel.
L’évolution de l’hydronéphrose est imprévisible, telle hydronéphrose, jusque-là
bien tolérée pendant de longues années, brutalement devient douloureuse, augmente de
volume avec une altération de la fonction rénale.
Ainsi, nous avions suggéré :
aux personnels de santé d’informer aux malades sur les répercussions de
l’hydronéphrose (infection, lithiase, destruction du rein et rupture de la
poche hydronéphrotique)
de recycler et sensibiliser les personnels médicaux et paramédicaux sur le
système d’évacuation précoce vers les centres de santé de référence
de faciliter l’accès aux examens complémentaires en dotant des matériels
d’investigation complets et adéquats dans tous les centres de santé pour
qu’ils soient à la portée de tous.
au niveau de l’Etat d’améliorer le niveau de vie de la population (lutte
contre la pauvreté) pour que la population puisse consulter à temps un
médecin afin d’éviter la survenue de complications.
I.4. Les étiologies de l’hydronéphrose
Dans notre observation, nous avions répertorié 5 principales causes de la
survenue de cette pathologie. La lithiase urinaire a occupé la première place soit 48% de
l’étiologie de l’hydronéphrose, suivie respectivement de l’adénome prostatique dans
12%, du cancer du col utérin dans 8%, du cancer prostatique dans 7%, de la tumeur
vésicale dans 6% et d’autres étiologies dans 19%.
46
Mais il existait aussi les associations pathologiques qui rendaient très difficile la
prise en charge de l’hydronéphrose.
Concernant les données de la littérature, Nouali et al avaient montré que la cause
la plus fréquente des hydronéphroses était représentée par le syndrome de la jonction
pyélo-urétérale de l’ordre de 31%, suivie des lithiases urinaires obstructives de l’ordre
de 20%, puis la troisième cause elle est représentée par les malformations congénitales.
Les sténoses urétérales et fibroses rétropéritonéales représentaient des causes rares des
hydronéphroses [33].
Les résultats de notre recherche avaient présenté une discordance concernant la
proportion des différentes étiologies. Cette discordance pourrait s’expliquer par la taille
de l’échantillonnage qui avait concerné 100 cas et que l’étude a été faite seulement à
l’hôpital universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona Antananarivo.
Ainsi, devant une hydronéphrose, une recherche étiologique s’impose. Le
facteur étiologique est d’un intérêt capital tant sur le plan pronostique que
thérapeutique. En particulier, l’hydronéphrose est-elle acquise ou congénitale.
I.5. Traitement
I.5.1. Selon les moyens thérapeutiques
Cinquante pour cent de nos patients ont reçu un traitement chirurgical. 36% ont
reçu un traitement médical et 14% n’ont reçu aucun traitement.
Dans la littérature, lorsque l’hydronéphrose est modérée, asymptomatique avec
un uretère perméable, elle nécessite une surveillance radiologique régulière. Le
traitement est chirurgical. Il consiste en une résection de la jonction pyélo-urétérale
suivie d’une réimplantation pyélo-urétérale. Ce traitement est classiquement pratiqué
par chirurgie ouverte ou par coelioscopie [1,2].
Quand on parlait de traitement en matière de l’hydronéphrose, il était
préférentiellement chirurgical sauf s’il s’agit d’une hydronéphrose causée par la tumeur
maligne de la vessie ou hypertrophie maligne de la prostate. Les traitements
symptomatiques consistaient en la préparation pour l’intervention.
47
I.5.2. Selon le traitement chirurgical pratiqué
Dans notre observation, la technique chirurgicale la plus pratiqué a été la
libération des obstacles à l’écoulement des urines (adénoméctomie prostatique,
lithotomie, kystéctomie) soit 36 cas soit 72%, puis une dérivation urinaire par
urétérostomie dans 9 cas soit 18%, 4 cas de néphrectomie soit 8% et un cas de
réimplantation urétérale soit 2%.
La technique chirurgicale pratiquée dépend entièrement de l’étiologie en
question. L’élimination de l’obstacle ou le court-circuit par une dérivation urinaire
permet de préserver la fonction rénale. A l’extrême, devant un rein non fonctionnel, on
a tendance à l’enlever après évaluation du rein controlatéral qui assurera seul la fonction
d’épuration.
I.6. Evolution et complications après traitement
Les résultats immédiats sont connus. Nous avons observé un bon résultat dans
94% des cas. Il ressort de notre étude que le résultat définitif est essentiellement
fonction de l’état du rein et de la précocité du traitement.
Les résultats éloignés ne le sont pas en matière d’hydronéphrose. Il convient
d’être très exigeant pour le recul. En effet, les malades sont vus après plusieurs années
d’évolution, la maladie évoluant très lentement.
Une étude faite par Zoely R à Mahajanga a aussi montré une évolution favorable
dans la majorité des cas soit 90% [29].
II. SELON L’ETIOLOGIE
II.1. Epidémiologie
Dans notre étude, l’hydronéphrose a été retrouvé dans les deux sexes .
L’âge de survenue de l’hydronéphrose était en corrélation à l’âge de survenue de
la pathologie causale. Il n’y avait pas de zone d’endemie d’hydronéphrose.
L’hydronéphrose s’est retrouvée surtout à Antananrivo dans les différentes
étiologies.
48
L’étude de Daudon et celle de Krambeck ont confirmé notre résultat que la
maladie lithiasique urinaire était une affection touchant préférentiellement le sujet de la
troisième et de la quatrième décade. Par contre, la lithiase urinaire atteignait surtout le
sexe masculin [34, 35].
Selon Noutacdie dans une étude faite à Bamako, l’âge moyen des patients
présentant une HBP était de 71,68 ans [36].
Selon Colombel et al, la médiane globale pour tous les stades de cancer
prostatique cliniquement diagnostiqués était de 70,5 ans [37].
Selon Ralalasoaniaina C dans une étude faite à Antananarivo, le cancer du col
utérin s’est contracté surtout dans la tranche d’âges de 45 à 55 ans avec un âge moyen
de 52 ans [38].
Selon l’étude de Jemal et celle de Siegel, concernant la tumeur vésicale, les
tumeurs urothéliales apparaissaient après 60 ans [39, 40]. Selon Irani, l’âge moyen était
de 69 ans et affectant surtout les hommes [41].
.II.2. Clinique
Dans notre étude, 48% des patients avaient présenté une lombalgie qui était
l’expression clinique de l’hydronéphrose sur lithiase urinaire.
Selon Sankara dans une étude à Ouagadougou, la symptomatologie clinique est
dominée par les douleurs lombaires et les coliques néphrétiques [42].
Dans notre étude, 25% avaient présenté une dysurie qui était l’expression
clinique de l’hydronéphrose sur obstacle du bas appareil urinaire.
Selon Wang, les troubles urinaires du bas appareil (TUBA) ou Low urinary truct
symptoms (LUTS) dus à la présence d’un obstacle du bas appareil urinaire sont les
problèmes les plus communs et amenant le plus les patients âgés à consulter, car ils sont
concomitants avec l’hypertrophie prostatique [43], expliquant ainsi la fréquence de ces
symptômes chez nos patients.
Dans notre étude, 17% avaient présenté une hématurie et 10% d’autres signes.
Selon Pfister et al, l’hématurie macroscopique, souvent terminale, est le signe
clinique le plus fréquent dans les tumeurs vésicales [44].
49
Ainsi, l’hydronéphrose n’a pas de symptomatologie propre. Les signes cliniques
orientent vers la pathologie causale.
II.3. Examens complémentaires
II.3.1. Topographie de l’hydronéphrose
Dans notre étude, l’hydronéphrose peut siéger aussi bien à droite qu’à gauche.
La forme bilatérale était l’apanage de l’obstacle du bas appareil urinaire soit
dans 25% des cas.
Selon Sharer, l’obstruction apparaissait de façon bilatérale où l’étiologie est
dominée par les cancers pelviens, les cancers du col et les cancers de la vessie dont
l’urètre ou les uretères étaient bloqués par le processus tumoral [45].
Il ressort de notre étude que la forme bilatérale relève d’une même cause.
II.3.2. Fonction rénale
Dans notre étude, l’hydronéphrose ne retentit pas toujours sur la fonction rénale.
Ce sont les hydronéphroses acquises par obstacle du bas appareil urinaire qui ont
entrainé un retentissement sur la fonction rénale, soit 22/11.
Pour nombreux auteurs, l’hydronéphrose acquise est la complication de la
maladie causale [29, 46, 47], lors d’une lithiase urinaire obstructive [48]. La présence de
la lithiase dans les voies urinaires peut partiellement ou totalement bloquer l’excrétion
urinaire de ce côté. Un état de suppression en amont de l’obstacle entraîne une dilatation
pyélo-calicielle [49, 50]. Le retentissement sur le haut appareil d’une tumeur vésicale
entraîne des urétéro-hydronéphroses, la destruction rénale voire l’insuffisance rénale
[51]
L’évolution de l’hydronéphrose est imprévisible. Elle provoque toujours la
dégradation du parenchyme rénal pour aboutir à sa destruction mais certaines
hydronéphroses sont remarquablement bien tolérées.
Ainsi ces constatations cliniques et paracliniques, quelques attitudes s’imposent :
- L’avenir du rein est en jeu, et mieux vaut demander une urographie
inutile que de laisser s’installer des lésions irréversibles du rein.
50
- L’hydronéphrose expose le malade qui en est atteint à la destruction
inexorable du rein. Il faut donc intervenir tôt, alors que le rein peut
encore être sauvé.
II.4. Traitement
Dans notre observation, la technique chirurgicale la plus pratiqué a été la
libération des obstacles à l’écoulement des urines soit 36 cas soit 72%, puis une
dérivation urinaire par urétérostomie dans 9 cas soit 18%, 4 cas de néphrectomie soit
8% et un cas de réimplantation urétérale soit 2%.
Dans la littérature selon Andriambeloson, l’objectif est de libérer les urines par
la reperméabilisation des voies excrétrices devant un obstacle à l’écoulement de l’urine
ainsi que le traitement étiologique. Le type de dérivation urinaire diffère selon
l’étiologie, soit le drainage par montée d’une sonde urétérale en amont de l’obstacle par
voie rétrograde endoscopique (sonde urétérale simple ou double J) ou la pose d’une
sonde de néphrostomie percutanée qui va drainer les urines en amont de l’obstacle. Pour
les cancers pelviens, une néphrostomie est le traitement le plus adapté car les
modifications tortueuses de l’uretère induites par le processus néoplasique et
l’envahissement locorégional font que le taux de réussite de la montée de sonde
urétérale n’est que de 40%. Le recours à une urétérostomie bilatérale est exceptionnel
dans les études publiées [52].
Selon Bouchet A et Cuilleret J, la néphrectomie est indiquée en cas de rein non
ou peu fonctionnel (rein assurant moins de 10% de la fonction rénale globale), siège
d’une rétention purulente. Chez la personne jeune, même en l’absence de symptôme ou
de complication, on préfère réaliser l’exérèse d’un rein détruit, étant donné le risque
important (40%) de survenue de complications parfois gravissimes. Bien entendu,
l’indication de néphrectomie sera posée après examen soigneux du rein controlatéral
[53].
Selon Lechevallier E et al, pour la lithiase rénale, les technique chirurgicales qui
existent sont les pyélotomies et les néphrotomies, les pyélocalicotomies, la néphrotomie
anatrophique, les néphrectomies partielles. L’échographie peropératoire peut aider à
localiser les calculs et à identifier les zones avasculaires. Il est nécessaire d’avoir les
51
instruments d’extraction adaptés et spécifiques (pinces à calcul). Pour l’uretère, il peut
s’agir d’urétérotomie, réalisable aussi en laparoscopie, ou de remplacement urétéral ou
de réimplantation urétérovésicale pour l’uretère pelvien. L’endoscopie peropératoire
peut être une technique utile. Après chirurgie ouverte pour calcul, le drainage urinaire
interne et externe est obligatoire [54].
Bastiena L et al ont recensé que la chirurgie ouverte de l’HBP ne représente plus
que 18% des interventions pour cette pathologie. Elle est essentiellement utilisée pour
l’énucléation d’hypertrophie de gros volume (40 à 150g). Le traitement de référence de
l’HBP est la résection endoscopique [55].
Salomon L et al ont montré que la prostatectomie totale est un des traitements de
référence du cancer de la prostate localisé chez les patients dont l’espérance de vie,
estimée par l’âge et les polypathologies associées, est supérieure ou égale à 10 ans [56].
La chirurgie conservatrice des hydronéphroses a fait un grand pas. Les résultats
observés sont extrêmement encourageant. Mais il est extrêmement regrettable que l’on
ait encore à néphrectomiser des cas arrivés au dernier degré de l’épuisement par
distension (4 cas soit 8%).
52
CONCLUSION
Notre étude sur les 100 cas d’hydronéphroses vues dans le service de chirurgie
urologie du CHU HJRA Antananarivo nous a permis d’avoir une idée sur les aspects
épidémio-cliniques et thérapeutiques des hydronéphroses de l’adulte pendant une durée
d’étude de 37 mois.
L’hydronéphrose n’a pas d’aspect épidémiologique particulier. Elle se superpose
à l’épidémiologie des pathologies causales.
L’hydronéphrose n’a pas d’aspect clinique particulier. Les manifestations sont
celui de l’entité causale, à savoir une lombalgie dans 48%, une dysurie dans 25% et une
hématurie dans 17%.
Le diagnostic d’hydronéphrose est posé sur l’imagerie médicale selon
l’échographie, la tomodensitométrie ou l’urographie intraveineuse.
L’hydronéphrose n’a pas de topographie de prédilection. La forme bilatérale est
l’apanage des obstacles du bas appareil urinaire dans 25% des cas, soit le quart des cas.
C’est surtout l’hydronéphrose acquise par obstacle du bas appareil urinaire qui
entraine une détérioration de la fonction rénale avec une hypercréatininémie dans 22 cas
contre 11 cas avec une créatininémie normale.
Le traitement de l’hydronéphrose est celui de la cause. Un traitement chirurgical
est pratiqué dans la moitié des cas soit 50%.
Dans l’avenir, une étude prospective multicentrique avec le suivi après
hospitalisation des malades présentant une hydronéphrose permettrait de mieux cerner
les problèmes posés par ce fléau. Le dépistage précoce d’une hydronéphrose par
l’échographie devant une situation à risque assurerait une meilleure prise en charge de
cette pathologie.
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VELIRANO
Eto anatrehan’Andriamanitra Andriananahary, eto anoloan’ireo mpampianatra
ahy, sy ireo mpiara-mianatra tamiko eto amin’ity toeram-pianarana ity, ary eto
anoloan’ny sarin’i HIPPOCRATE.
Dia manome toky sy mianiana aho, fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana
ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana.
Hotsaboiko maimaimpoana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny
rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho
mba hahazoana mizara ny karama mety ho azo.
Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny
masoko, ka tanako ho ahy samy irery ny tsiambaratelo haboraka amiko ary ny asako tsy
avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamorana
famitankeloka.
Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-
javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.
Hajaiko tanteraka ny ain’olombelonana na dia vao notorontoronina aza, ary tsy
hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha olona aho na dia
vozonana aza.
Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny
taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.
Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano
nataoko.
Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha
mivadika amin’izany.
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Directeur de Thèse
Signé: Professeur RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Name and first Name: ARIJAINALALAO Ndrosohajanoro Herizo
Thesis title : “HYDRONEPHROSIS OF ADULTS IN THE CHU-HJRA:
EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL AND THERAPEUTIC ASPECTS “
Category: SURGERY
Number of pages: 52 Number of tables: 09
Number of figures: 10 Number of annexes: 03
Number of references: 56
SUMMARY
Introduction: The hydronephrosis is the increase of renal pelvis and calyx volumes,
preventing the normal running out of urine. It is a frequent pathology which is able to
affect both sexes. Our study aims to describe the epidemiological, clinical and
therapeutic aspects of hydronephrosis which are observed and treated at the University
Hospital Joseph Ravoahangy Andrianavalona Antananarivo.
Methods: We realized a retrospective descriptive and analytic study during thirty seven
(37) months from November 2010 to December 2013 into the Surgery Urology Service
of Joseph Ravoahangy Andrianavalona Antananarivo, for about 100 cases.
Results: Hydronephrosis doesn’t have a particular epidemiologic aspect. It’s
superimposed on the epidemiology of causal pathology. It doesn’t have a particular
clinical aspect. It’s that of the causal entity, with lumbago in 48%, a dysuria in 25% and
a hematuria in 17%. The diagnostic is posed in medical imagery. There’s no topography
predilection. The bilateral form is the prerogative of low urinary tract obstacles for 25%
of the cases. A deterioration of renal function is observed from hydronephrosis acquired
by low urinary tract obstacle with a hypercreatininemy in 22 cases. The treatment
depends on the causal etiology. A surgery is practised in 50% of the cases.
Conclusion: The diagnostic and therapeutic problem was related to the inaccessibility
of patients majority in the paraclinic exploration and the surgery, exposing to the
chronic renal insufficiency. That is why it is important to have an early diagnosis.
Keywords: clinic, epidemiology, etiology, hydronephrosis, treatment
Director of thesis : Professor RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora
Reporter of thesis : Professor RAKOTOSAMIMANANA Jhony
Author’s address : Lot IVB 512 Ambohimanala Andoharanofotsy Tana 101
Nom et Prénoms : ARIJAINALALAO Ndrosohajanoro Herizo
Titre de la thèse : « HYDRONEPHROSES DE L’ADULTE VUES ET TRAITEES AU
CHU-HJRA : ASPECTS EPIDEMIO-CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES »
Rubrique : CHIRURGIE
Nombre de page : 52 Nombre de tableaux : 09
Nombre de figure : 10 Nombre d’annexes : 03
Nombre de références bibliographiques : 56
RESUME
Introduction : L’hydronéphrose est l’augmentation du volume du bassinet et des
calices, empêchant l’urine de s’écouler normalement. C’est une pathologie fréquente
pouvant toucher les deux sexes. Notre étude vise à décrire les aspects épidémio-
cliniques et thérapeutiques des hydronéphroses de l’adulte vues et traitées au Centre
Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona Antananarivo.
Méthodes : Nous avons effectué une étude rétrospective descriptive et analytique sur
une période de 37 mois allant du novembre 2010 au mois de décembre 2013 au service
de Chirurgie Urologie du CHU JRA Antananarivo, à propos de 100 cas.
Résultats : L’hydronéphrose n’a pas d’aspect épidémiologique particulier. Elle se
superpose à l’épidémiologie des pathologies causales. Elle n’a pas d’aspect clinique
particulier. Les manifestations sont celui de l’entité causale, à savoir une lombalgie dans
48%, une dysurie dans 25% et une hématurie dans 17%. Le diagnostic est posé sur
l’imagerie médicale. Il n’y a pas de topographie de prédilection. La forme bilatérale est
l’apanage des obstacles du bas appareil urinaire soit 25% des cas. C’est surtout
l’hydronéphrose acquise par obstacle du bas appareil urinaire qui entraine une
détérioration de la fonction rénale avec une hypercréatininémie dans 22 cas. Le
traitement dépend de l’étiologie causale. Une chirurgie est pratiquée dans 50% des cas.
Conclusion : Le problème diagnostique et thérapeutique était lié à l’inaccessibilité de la
plupart des patients à l’exploration paraclinique et à la chirurgie, exposant ainsi à
l’insuffisance rénale chronique, d’où l’importance d’un diagnostic précoce.
Mots clés : clinique, épidémiologie, étiologie, hydronéphrose, traitement
Directeur de thèse : Professeur RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora
Rapporteur de thèse : Professeur RAKOTOSAMIMANANA Jhony
Adresse de l’auteur : Lot IVB 512 Ambohimanala Andoharanofotsy Tana 101