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1 1 Hygiene in der Arztpraxis einschl. ambulantem Operieren (Duisburg, 29. April 2009) Prof. Dr. Walter Popp Krankenhaushygiene Universitätsklinikum Essen Hufelandstr. 55, 45122 Essen Tel. 0201-723-4577 Fax 0201-723-5664 E-mail: [email protected] Website: www.uk-essen.de/krankenhaushygiene 2 Gesundheitsamts-Begehungen Häufige Beanstandungen: Fehlen eines Hygieneplanes Defizite bei der sachgerechten Materiallagerung Defizite im Umgang mit der Dienstkleidung sowie Defizite bei der Abfallentsorgung Unzureichende Überprüfung der Sterilisation

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Hygiene in der Arztpraxis einschl. ambulantem Operieren

(Duisburg, 29. April 2009)

Prof. Dr. Walter PoppKrankenhaushygiene

Universitätsklinikum EssenHufelandstr. 55, 45122 Essen

Tel. 0201-723-4577Fax 0201-723-5664

E-mail: [email protected]: www.uk-essen.de/krankenhaushygiene

2

Gesundheitsamts-BegehungenHäufige Beanstandungen:

Fehlen eines Hygieneplanes

Defizite bei der sachgerechten MateriallagerungDefizite im Umgang mit der Dienstkleidung sowie Defizite bei der

AbfallentsorgungUnzureichende Überprüfung der Sterilisation

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Überprüfungen nach Medizinprodukte-GesetzHäufige Beanstandungen:

Keine Risikoeinstufung der Instrumente

Kein etabliertes Qualitätssicherungssystem (Medizinprodukte-Buch/Instrumentenliste)

Erforderliche Sachkunde nicht vorhandenTrennung von reinen und unreinen Bereichen nicht vorhanden

Unsachgemäße manuelle Reinigung und DesinfektionDampfsterilisator nicht geeignetKeine qualifizierten Reinigungs- und Desinfektionsgeräte zur

Aufbereitung von kritisch B Instrumentarium in den Praxen

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Medizinproduktebetreiberverordnung (MPBetreibV)

§ 4 Instandhaltung

§ 4 (1) Der Betreiber darf nur Personen, Betriebe oder Einrichtungen mit der Instandhaltung (Wartung, Inspektion, Instandsetzung und Aufbereitung) von Medizinprodukten beauftragen, die die Sachkenntnis, Voraussetzungen und die erforderlichen Mittel zur ordnungsgemäßen Ausführung dieser Aufgabe besitzen.

§ 4 (2) Die Aufbereitung von bestimmungsgemäß keimarm oder steril zur Anwendung kommenden Medizinprodukten ist unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers mit geeigneten Verfahren so durchzuführen, dass der Erfolg dieser Verfahren nachvollziehbar gewährleistet ist und die Sicherheit und Gesundheit von Patienten, Anwendern oder Dritten nicht gefährdet wird. Dies gilt auch für Medizinprodukte, die vor der erstmaligen Anwendung desinfiziert oder sterilisiert werden. Eine ordnungsgemäße Aufbereitung nach Satz 1 wird vermutet, wenn die gemeinsame Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert-Koch-Institut und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte zu den Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten beachtet wird….

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5

d.h.

Bauliche VoraussetzungenTrennung rein-unrein.Desinfizierbare Oberflächen.

Sächliche Voraussetzungen, z.B. Geräte

Sachkenntnis

Validierung

6

d.h.

Bauliche Voraussetzungen

Sächliche VoraussetzungenDie maschinelle Aufbereitung ist vorzuziehen.RDG (Reinigungs-Desinfektions-Gerät).Sterilisator (Autoklav).Eventuell Ultraschallgerät.

Sachkenntnis

Validierung

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Vario-Programm

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d.h.

Bauliche Voraussetzungen

Sächliche Voraussetzungen

SachkenntnisInhaltlich: RKI-EmpfehlungenFormal

Validierung

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Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung v on Medizinprodukten

(Bundesgesundhbl 44, 2001, 1115-1126)

Einzelschritte:- sachgerechte Vorbereitung- Reinigung → Desinfektion, Spülung, Trocknung

- Prüfung auf Sauberkeit, Unversehrtheit- Pflege, Instandsetzung- Funktionsprüfung

- ggfs. Kennzeichnung- ggfs. Verpacken, Sterilisation- dokumentierte Freigabe

Validierte VerfahrenVorherige Risikobewertung

Personal: benannt, qualifiziert

10

Flußmesser intravasalSterilisation;Zertifizierung und Risikoanalyse nach DIN ISO 14971

Kritisch B-Produkte, die zusätzlich nicht dampfsterilisierbar sind

C) Mit besonders hohen Anforderungen an die Aufbereitung

MIC-TrokarPhakohandstückeEndoskopzangen

Immer maschinelle/thermische Reinigung/Desinfektion;Dampfsterilisation aller Teile mit Gewebekontakt

Hohlräume, schwer zugängliche Oberflächen; Probleme der Funktionssicherheit durch empfindliche Oberflächen, Knicken usw.;Anwendungen und Aufbereitungszyklen durch Hersteller begrenzt

B) Mit erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung

WundhakenChir. PinzetteChir. SchereSkalpellgriffe

DampfsterilisationA) Ohne besondere Anforderungen an die Aufbereitung

Anwendung von Blut, Blutproduk-ten, sterilen Arzneimitteln, Haut und Schleim-häutedurchdrin-gend, Kontakt mit Blut, inneren Geweben oder Organen

Kritisch

Flexibles EndoskopLarynxmaskeTubusGuedeltubus

Ggfs. mehrB) Mit erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung

SpekulumHNO-Mundspatel

Mind. DesinfektionA) Ohne besondere Anforderungen an die Aufbereitung

Kontakt mit Schleimhaut oder krankhaft veränderter Haut

Semi-kritisch

StethoskopRR-ManschetteEKG-ElektrodenBeatmungsmaske

Reinigung/Desinfektion ausreichend

Kontakt mit HautKontakt mit intakter Haut

Unkritisch

BeispielBesondere Anforderungen laut RKI

Weiterführende RKI-Erklärung

RKI-Erklärung

Einstufung von Medizinprodukten bezüglich ihrer Aufb ereitung nach RKI

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Sachkunde – Fachkunde (DGSV)

Sachkunde:Ausreichend für unkritische und semikritische MP

2-5 Tage:2 Tage: Arzthelfer/in, Pflegekraft > 5 Jahre Berufserfahrung5 Tage: < 5 Jahre Berufserfahrung

Fachkundekurse:Immer bei kritischen MP

FK 1: alle, 2 WochenFK 2: Schichtleitung, 2 WochenFK 3: Sterileitung, 4 Wochen

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d.h.

Bauliche Voraussetzungen

Sächliche Voraussetzungen

Sachkenntnis

ValidierungMeist jährlich – reduzierte Leistungsqualifizierung.Grundsätzlich gesamter Prozeß.RDG, Steri, Folienschweißgerät und RDG-E.

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Sterilisation:

Physikalisch:Autoklav

Gesättigter, gespannter Wasserdampf121°C, 2 bar, 15-20 Min.134°C, 3 bar, 5 Min.

CJK: 18 Min.Heißluft

200°C, 10 Min.180°C, 30 Min.160°C, 200 Min.

Chemisch:Ethylenoxid (50-60°C – Auslüften!)Formaldehyd (70°C – Auslüften!)Plasma (45°C – Lumina!)

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Sterilisierverpackung

Feste Sterilisierbehälter (Container), meist aus Aluminium

Klarsichtverpackung aus Papier-Folien-Kombinationen

Sterilisationspapier (Vlies)

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Sterilisation in Arztpraxis

DIN EN 13060:Dampf-Klein-Sterilisatoren. September 2004

Weniger als 1 STE.

Registriergeräte oder Prozessbeurteilungssystem:

Temperatur, Druck, Zeit fortlaufend

Umfangreiche Abnahmeprüfung

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Dampf-Klein-Sterilisatoren

Sterilisationszyklus

- B: für verpacktes massives sowie hohles oder poröses Sterilisiergut.

- S: schriftliche Bestätigung des Herstellers über Leistungsspektrum einfordern.

- N: für feste, massive Medizinprodukte in unverpacktem Zustand (Dampfdesinfektion) � sofortige Verwendung (Verhinderung einer Kreuzinfektion, aber unsteril ab Entnahme!).

Validierung:

Derzeit noch kein allgemein akzeptiertes Konzept in Deutschland.Aber grundsätzlich unabdingbar.

(z.B. DGKH in Hyg Med 31, 2006, 346-347)

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Tägliche Prüfung eines Steris

Sichtkontrolle (z.B. Dichtungen),Kontrolle des Speisewassers

Leercharge (Aufwärmen)

Bowie-Dick-Test / Dampfdurchdringungstest

Vakuumtest nach Herstellerangaben

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(Eigen-)Überprüfung von Sterilisatoren

Physikalisch:

Mitschreiben von Temperatur und Druck.Chemisch:

Behandlungsindikator auf Charge.

Helix nach EN 86715: Prüfkörper für B-Verfahren (poröse Güter).

Biologisch:Bioindikator (Sporen): halbjährlich bzw. alle 400 Chargen.

Attest-Indikator-System (Röhrchen aus Polyproylen mit Bakteriensporen und Nährbouillon).

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Lagerfristen von Sterilgut

Lagerung staubarm, trocken bzw. in Schränken

Ungeschützt: alsbaldiger Verbrauch (max. 2 Tage)

Geschützt: 6 Monate (5 Jahre mit Umhüllung)

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Manuelle Instrumentenaufbereitung

Ggfs. zuerst Reinigung (u.U. zusätzlich Ultraschall), dann Desinfektion.

Desinfektionsmittelwannen mit Siebeinsatz und Deckel verwenden.

Lösung ansetzen: Kaltwasser, Dosierhilfe, Handschuhe, Schutzbrille!

VAH-gelistete Präparate mit Viruzidie.

Einlegen: sofort nach Gebrauch, zerlegt, vollständige Benetzung aller Oberflächen (auch Lumina!).

Einwirkzeit einhalten, danach mit Wasser abspülen (evtl. VE-Wasser).

Lösung täglich erneuern.

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Ein Hygieneplan ist erforderlich

Vorgeschrieben nach § 36 IfSG (Krankenhaus, Pflegeheim, ambulantes Operieren, bestimmte Praxen).

Vorgeschrieben nach TRBA 250 (für gesamtes Gesundheitswesen).

Die Gestaltung ist grundsätzlich offen (Tabellen, Text?).

Empfehlung:Im Intraweb verfügbar.Auch Verantwortlichkeiten, Zuständigkeiten, Dokumentation

regeln.Eventuell auch Personalschutz mit aufnehmen (ein Plan für alles).

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Hygieneplan – inhaltliche Vorschläge der TRBA 250

KontrolluntersuchungenProbenabnahmen und -transport

Mikrobiologische Diagnostik

Lebensmittel, SpeisenSterilgutGeschirr, Instrumente, WäscheAbfall

Ver- und Entsorgung

SchutzkleidungHaut- und SchleimhautdesinfektionPatientenvorbereitungSpezielle klinische Tätigkeiten

Diagnostik, Pflege, Therapie

BereichskleidungChirurgische HändedesinfektionInstrumenten- und GeräteaufbereitungIsoliermaßnahmen usw. bei bestimmten Krankheiten

Funktionsbereiche

Reinigungs- und Desinfektionsmittel, Konzentrationen usw.Umgang mit Flächen- und InstrumentendesinfektionsmittelnDesinfektion und Sterilisation der Geräte, Instrumente usw.Geschirrr-, Wäsche-, BettenaufbereitungDesinfektion von Raum und Mobiliar

Allgemeine Deinfektionsmaßnahmen

Dienst- und SchutzkleidungHygienische HändedesinfektionHändewaschen, HändepflegeSchutzhandschuheSofortmaßnahmen bei Verletzungen

Allgemeine Personalhygiene

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BGH, 20.3.2007, AZ: VI ZR 158:

Bei der Verwirklichung von Risiken, die nicht vorrangig aus den Eigenheiten des menschlichen Organismus erwachsen, sondern durch den Klinikbetrieb oder die Arztpraxis gesetzt und durch sachgerechte Organisation und Koordinierung des Behandlungsgeschehens objektiv voll beherrscht werden können, kommt der Rechtsgedanke des § 282 BGB zur Anwendung, wonach die Darlegungs- und Beweislast für Verschuldensfreiheit bei der Behandlungsseite liegt.

� Hygiene zählt zu den voll beherrschbaren Risiken!� Hygienefehler (auch unabhängig vom tatsächlichen Schaden) � Beweislastumkehr!

TRBA 250:

7.6 Schutzmaßnahmen gegenüber Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen(MRSA):Die Beschäftigten sind hinsichtlich der Bedeutung und des Umgangs mit MRSA-kolonisiertenoder infizierten Patienten sowie über die erforderlichen besonderen Hygienemaßnahmen zu unterrichten. Dabei sind ihnen Hinweise auf die Gefahr der Infizierung zu geben, wenn bei ihnen eine Immunsuppression oder eine Hautveränderung mit nachhaltiger Störung der Barrierefunktion der Haut besteht.

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MRSA

MRSA:Methicillin-resistenterStaphylococcus aureus

ORSA:Oxacillin-resistenterStaphylococcus aureus

MRSA = ORSA !

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2007: 20,3 %

26Eurosurveillance, Volume 13, Issue 46, 13 November 2008

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MRSA in Deutschland

Ca. 1 % der stationären Patienten.Höxter: 3,4 %EUREGIO Projekt MRSA Twente/Münster: 1,6 %MRSA-KISS: 0,4-1,9 % mitgebrachte MRSA-Fälle

Ca. 3 % in Alten- und Pflegeheimen.Höxter: 2,3 %Auch bis zu 10 und 20 %.

Deutlich unter 1 % ambulant?

Bis zu 3 % beim Personal?

Woltering et al: DMW 133, 2008, 999Epidem Bull 12/2009

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MRSA in Deutschland

50 % Kolonisation, 50 % Infektion bei stationären Patienten.

10 – 20 % Übertragung auf Kontaktpatienten im stationären Bereich.

Trägerschaft teilweise Jahre lang.Familien und Wohnumgebung kontaminiert. Rekontamination!

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Grundsätze der MRSA-Politik

Krankenhaus:Volle Isolierung.Gleiche Maßnahmen bei Infizierten und Kolonisierten (außer systemische Antibiotika).Kittel, Handschuhe, ggfs. Mund-Nasen-Schutz, KopfhaubeSchnell entlassen („Zuhause wird alles gut…“).

Alten- und Pflegeheim:Isolierung bei schweren Pflegefällen (einschl. invasive Katheter, offene Wunden).Keine Isolierung bei selbständiger Lebensführung im Heim.

Ambulante Pflege:Handschuhe und Kittel bei Wunden, PEGs usw.

Privathaushalt:Keine Maßnahmen oder Vorsichtsregeln.

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++(Beruflich) direkter Tierkontakt in Schweinezucht

++Stationär (> 3 Tage) im letzten Jahr

Compliance?Mindestens 2 der folgenden Risikofaktoren:

Chronische PflegebedürftigkeitAntibiotikatherapie in den letzten 6 Monaten

Liegende Katheter (z.B. Harnblase, PEG)DialyseHautulcus, Gangrän, chronische Wunden, tiefe Weichteilinfektion

Brandverletzung

+++Kontaktpatienten einbeziehen

?Aus Region mit hoher Prävalenz

+++Bekannte MRSA-Anamnese

Empfehlungen des RKI zum Screening (1999, 2004, 2008)

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Sanierung

3 Mal täglich Mupirocin-Nasensalbe (Turixin) in beide Nasenvorhöfe.2-3 Mal täglich Rachenspülung mit antiseptischer Lösung (z.B. Octenisept).Täglich antiseptisch duschen und Haare waschen (z.B. Octenisept).Möglichst frische Bett- und Körperwäsche danach.Am Körper getragene Gegenstände täglich desinfizieren (Walkman, Hörgerät, Zahnprothese usw.).

Für 5-7 Tage.Mindestens 2 Tage Pause, dann Abstrich-Kontrolle:

Nase, Rachen; sonstige positive Körperstellen.Möglichst Abstriche wiederholen.

Sanierungshemmende Faktoren:Sinusitis, Otitis, Nachweis im Magendarmtrakt…Rekontamination über Familie oder häusliche Umgebung.

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Personal-Untersuchung

Keine klaren Regelungen zum Personal-Screening und Umgang mit MRSA-positivem Personal.

MRSA als Berufskrankheit?BK 3101: Infektionskrankheiten, wenn der Versicherte im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium tätig oder durch eine andere Tätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem Maße besonders ausgesetzt war.Einige Anerkennungen schwerer MRSA-Infektionen in 2007 durch die BGW.Keine Anerkennung dem Grund nach beabsichtigt durch BGW.

Konsequenz:Personal-Untersuchungen nicht zu umgehen bei anhaltendem Ausbruch,ansonsten vorläufig Zurückhaltung angezeigt.

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C-MRSA

Wiederkehrende Hautabszesse und tiefe Weichteilinfektionen.Aber auch schwere invasive Infektionen, z.B. nekrotisierendehämorrhagische Pneumonie

USA: 20 % der MRSA und mehr

Deutschland: einzelne Ausbrüche (bis 10 %)EUREGIO Projekt MRSA Twente/Münster:

24.000 Abstriche5.900 Staph. au.381 MRSA1 c-MRSA

Erhebliche individuelle und soziale Konsequenzen möglich.

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Arztpraxis

Organisieren: Möglichst am Ende des Programms einbestellen.

Separieren: Wartebereich, Garderobe, Behandlungszimmer.

Kontrollieren: Abstriche (ohne Antibiose und Antisepsis!).

Personalverhalten: Handschuhe, Kittel, Händedesinfektion. Evtl. Mund-Nasen-Schutz, Kopfhaube.

Desinfizieren: Hände und Flächen sofort danach.

Relevante Instrumente sofort desinfizieren, z.B. Stethoskop, Blutdruckmanschette, Fieberthermometer.

Alles im Hygieneplan festschreiben.

Achtung auch bei Hausbesuchen und Besuchen in Alten- und Pflegeheimen!

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Jährliche Schulungen – Teambesprechung

Dokumentation!

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Kleidung

Schutzkleidung ist zu stellen.

Arbeitskleidung mußArbeitgeber bei Kontamination reinigen/desinfizieren.

Empfehlung: Auch Arbeitskleidung stellen.

Bereichskleidung ist zu stellen.

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Abfallschlüssel nach LAGA

Abfall-schlüssel

Definition Ehemals Gruppe

18 01 01 Spitze oder scharfe Gegenstände B

18 01 02 Körperteile und Organe einschließlich Blutbeutel und Blutkonserven

E

18 01 03 Andere Abfälle, an deren Sammlung und Entsorgung aus infektionspräventiver Sicht besondere Anforderungen zu stellen sind

C

18 01 04 Abfälle, an deren Sammlung und Entsorgung aus infektionspräventiver Sicht keine besonderen Anforderungen gestellt werden (z.B. Wäsche, Gipsverbände, Einwegkleidung)

B

18 01 06 Chemikalien D

18 01 08 Zytostatika D

18 01 09 Arzneimittel D

15 01 XX Verpackungen A

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Praxisreinigung

Desinfektionsmittel müssen gelistet sein – VAH-Liste.

Kalt ansetzen – Schürze, Handschuhe, Augenschutz.

Konzentration entsprechend 1-h-Wert (oft 0,5 %) – nach Trocknung meist benutzbar.

Immer Desinfektion der patientennahen Flächen,Fußboden meist Reinigung ausreichend.Immer Scheuer-Wisch-Methode.

Aldehyde oder Sauerstoffabspalter beiNoroviren, Rotaviren, Hepatitis A, Papillomviren, Adenoviren.

Externe Reinigungsfirma: absprechen und überprüfen.

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TRBA 250:

8 Zusammenarbeit von Arbeitgebern und Beauftragung von Fremdfirmen

8.1 Falls Beschäftigte mehrerer Arbeitgeber insbesondere bei Instandhaltungsarbeiten gleichzeitig tätig werden, haben die Arbeitgeber bei der Durchführung der Sicherheits- und Gesundheitsschutzbestimmungen entsprechend § 8 Arbeitsschutzgesetz zusammenzuarbeiten . Sie haben die Maßnahmen zum Schutz der Beschäftigten miteinander abzustimmen .Zu den Instandhaltungsarbeiten zählen auch Reinigungsarbeiten .

8.2 Bei der Beauftragung von Fremdfirmen insbesondere mit Instandhaltungsarbeiten haben die Arbeitgeber bei der Gefährdungsbeurteilung und der Festlegung und Durchführung der zu treffenden Maßnahmen zum Schutz der Beschäftigtenzusammenzuarbeiten.

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RKI: Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen(Bundesgesundheitsblatt, 47, 2004, 51-61)

Die Kontamination der Tücher muss durch Vermeidung (bei Reinigung) bzw. Minimierung (bei Desinfektion) des Wiedereintauchens der benutzten Tücher/Bezüge in die Reinigungs-/Desinfektionsmittellösung verhindert werden (z.B. Bezugswechselverfahren).Tücher und Wischtücher zum mehrmaligen Gebrauch müssen maschinell (chemo)thermisch aufbereitet werden.Sie sind so aufzubewahren, dass sich Keime nicht vermehren können (z.B. Trocknung im Trockner).Ggfs. Einmalwischtücher/-bezüge benutzen.Putzeimer sind am Ende gründlich zu reinigen.Möglichst automatische dezentrale Dosiergeräte, mindestens jährliche Wartung.Personal schulen.

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RKI: Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen(Bundesgesundheitsblatt, 47, 2004, 51-61)

„Nebelfeuchtes“ Wischen oder „Feuchtreinigen“ ist nicht ausreichend.Stattdessen „Nass-Wischen“: Fläche mit ausreichender Menge des Mittels unter leichtem Druck abreiben.Desinfektionsmittellösungen maximal 1 Tag verwenden.Sprühdesinfektion nur dort, wo durch Wischdesinfektion nicht zu erreichen. Alkohol: Explosions- und Brandgefahr.Bei Kontamination mit organischem Material:

Mit in Desinfektionsmittel getränktem Zellstoff aufnehmen.Dann wie üblich desinfizieren.

Flächen bei laufender Desinfektion wieder benutzen, wenn trocken.Einwirkzeit einhalten:•Bei gezielter Desinfektion•Aufbereitung von Medizinprodukten•Desinfektion von Badewannen

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Händedesinfektion

Nur alkoholische Präparate.

> 70 % Alkohol – bessere Viruswirksamkeit (Propanol und Ethanol in Kombination)

Spender mit Ellenbogenbedienung.

30 Sekunden Einwirkzeit einhalten.

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Hautdesinfektion

i.c., s.c., i.m., i.v. Injektionen, Blutentnahmen, Legen von peripheren Verweilkanülen für Kurzzeitinfusionen:

(alkoholisches) Hautantiseptikum satt aufsprühen, mit sterilisiertem Tupfer (z.B. PurZellin®) in einer Richtung abreiben

Einwirkzeit mind. 15 Sek.Einstichstelle soll trocken sein

Punktion von Gelenken, Liquorraum, Körperhöhlen:Sterile Handschuhe, steriler Kittel, Mundschutz, (Kopfhaube)Antiseptik der Einstichstelle: Desinfektionsmittel mit sterilemTupfer satt auftragen, nach außen streichenEinwirkzeit mind. 1 Min., eher 3-5 Min.

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Hautdesinfektion vor OP

Desinfektionsmittel vom Eingriffsgebiet zur Peripherie hin mit satt getränkten sterilen (Stiel) Tupfern unverdünnt auftragen. Mehrfach neuen Tupfer verwenden. Gebrauche Tupfer müssen abgeworfen werden und dürfen nicht erneut in die Desinfektionsmittellösung eingetaucht werden. Die Haut über den gesamten Zeitraum feucht halten. Überschuss von Desinfektionsmittel am Ende der Desinfektion gegebenenfalls mit sterilem Tupfer entfernen.

Eiwirkzeiten: 3 x 1 Min. in talgdrüsenreicher Haut (Stirn, Kopfhaut, Region längs des Rückgrats) 10 Min. Einwirkzeit.

Schleimhautdesinfektion: z.B. Betaisodona, Lavasept, Octenisept; Einwirkzeit 3 x 1 Min.

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Ambulantes OperierenRKI-Richtlinie 5.3 „Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasivenEingriffen“, Stand 2000

Eingriffe nach Ausmaß und Gefährdungsgrad:-Operationen-Kleinere invasive Eingriffe-Invasive Untersuchungen und vergleichbare Maßnahmen

Eingriffe nach Kontaminationsgrad:-Nicht kontaminierte Region (Gr. I)-Sauberkontaminierte Region (Gr. II)-Kontaminierte Region (Gr. III)-Manifest infizierte Region (Gr. IV) und Eingriffe bei Patienten mit multiresistenten Erregern (z.B. MRSA, VRE)

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Eingehende klinische Untersuchungen, Sondierungen von Körperöffnungen, Endoskopien, Injektionen, ausgedehnter Verbandwechsel, Legen von intravasalen Kathetern

InvasiveUntersuchungen und vergleichbare Maßnahmen

Wundversorgung, Interventionen (Innere, Radiologie), kleine Eingriffe an der Körperoberfläche

Erhöhtes Infektionsrisiko: Gelenkpunktionen, ausgedehnte primäre Wundversorgung

Kleinere invasiveEingriffe

Abszesse, Phlegmone, Fisteln, Osteomyelitis, massiv kontaminierte Wunden, multiresistente Keime

Gr. IV

Offene Frakturen, kontaminierte Haut- und Weichteildefekte, unterer GI

Gr. III

Oberer GI, Respirationstrakt, Urogenitaltrakt, gyn. OP, Oropharynx

Gr. II

Gelenk- und Knochen-OP, arthroskopische Eingriffe, Weiteil-OP ohne Kontakt zu besiedelten Organen, Organtransplantationen, Herz- und Gefäß-OP, neurochir. OP

Gr. IOperation

BeispieleKontaminations-grad

Eingriff

Beispiele nach RKI, 2000

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EingriffPerkutane Rekanalisation von Arterien

Strahlendiagnostik

OPVerschluß eines Anus praeter

EingriffTracheotomie

OPSubkutane MastektomieChirurgie/Orthopädie

EingriffEntfernung von BlasensteinenUrologie

EingriffEntfernung von NasenpolypenHNO

OPGrauer StarAugenheilkunde

OP oder EingriffPlastische OP am GebärmutterhalsGynäkologie

EingriffLaparoskopieInnere

OP oder EingriffBeispieleingriffFach

Anhang zur Anlage zu Ziffern 5.1 und 4.3.3: Anforde rungen der Hygiene beim ambulanten Operieren… (Bundesgesundhbl 40, 1997, 361ff): Beispie le

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Ambulantes OperierenRKI-Richtlinie 5.3 „Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasivenEingriffen“, Stand 2000

Operationen:

Operationsabteilung:Räume:

Operationsräume mit OperationstischenPersonalschleuseAufenthaltsraumAufbereitungsraum (unrein), Entsorgungs-Übergabe-Raum (unrein, aus der OP-Abteilung), Putzmittelraum (diese drei einzeln oder kombiniert)

Flächen oder Räume:NarkoseeinleitungNarkoseausleitungEntsorgung für unreine Güter (aus dem OP-Raum)Händewaschen, -desinfektionLager für Geräte und SterilgutPatientenübergabeWarteplatz für PatientenBettenabstellplatzÜbergabe reine GüterNotfalllaborDokumentation und Verwaltung

Ggfs. Vorbereitungsraum für Instrumentiertische, ggfs. Patientenumkleideraum, ggfs. Aufwachraum

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Ambulantes OperierenRKI-Richtlinie 5.3 „Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen“, Stand 2000

Operationen:

Narkose-Ein- und Aus-Leitung im OP möglich, auch ein Raum für Narkose-Ein-Aus-Leitung möglichWaschräume können – nahe am OP – zusammengefaßt werdenInstrumentiertische richten wie im OPPersonalschleuse: reine und unreine Seite (einschl. Waschbecken, Toilette)Patientenübergaben: bevorzugt Umbetthilfen, getrennt in reine und unreine SeiteAufwachraum am Übergang OP-Abteilung / normaler BereichAnlieferung ohne UmverpackungRLT-Anlage mit S-Filter

mindestens bei aseptischen Eingriffen mit besonders hohem Infektionsrisiko, z.B. EndoprothesenimplantationUmfaßt mindestens OP-Tisch und Instrumentiertisch

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Ambulantes OperierenRKI-Richtlinie 5.3 „Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen“, Stand 2000

Operationen:

Haare kürzen unmittelbar vor Eingriff (Rasierapparat, chemisch)Zwischendesinfektion:

Patientennahe Flächen, sichtbar kontaminierte Flächen, gesamter FußbodenBoden nach Abtrocknen begehbarZwischenreinigung auch der Armaturen und Waschbecken

Enddesinfektion:Täglich nach BetriebsendeAlle Räume der OP-AbteilungFußbodenPotentiell verschmutzten bzw. kontaminierten Flächen, besser: alle bis 2 m Höhe

Toilettenbesuch: Händedesinfektion, neu einkleiden

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Ambulantes OperierenRKI-Richtlinie 5.3 „Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen“, Stand 2000

Kleinere invasive Eingriffe:

Räume bzw. Flächen:EingriffsraumUmkleidemöglichkeit für Personal (einschl. Händedesinfektion, Entsorgung)Fläche für Lagerung, Entsorgung, Aufbereitung von Geräten bzw. VerbrauchsmaterialGgfs. Umkleidemöglichkeit für PatientenGgfs. Ruheraum für Patienten (Überwachung!)

Ablauf:Mindestens Stationskittel ablegen und hyg. HändedesinfektionSchutzkittel und gegebenenfalls sterile HandschuheGegebenenfalls zusätzlich Haarschutz und Mund/Nasenschutz, chirurgische Händedesinfektion, steriler Kittel, sterile Handschuhe

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Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet

RKI-Empfehlung:Bundesgesundhbl 2007, 50, 377

Rasieren:Bevorzugt mittels Kürzen der Haare oder chem. Entfernung

Perioperative Antibiotikaprophylaxe nur bei gesicherter Indikation (Leitlinien?!)

Chirurgische HändedesinfektionHände waschen vor Dienstbeginn, spätestens vor Anlegen der OP-Bereichtskleidung(3 Minuten Händedesinfektion belassen!)

Wunde:Sterile Abdeckung für 24-48 hAuf erneute Wundabdeckung kann danach verzichtet werden – Arzt!Entfernung des Verbandes, des Nahtmaterials sowie von Drainagen erfolgen unter aseptischen Bedingungen.

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Empfehlungen des RKI zur Erfassung im ambulanten Oper ieren

IndikatoroperationenMöglichst bis zum 30. postoperativen Tag nachverfolgen,

mindestens 14 Tagez.B. monatliche Computerlisten an weiterbehandelnde Ärzte mit Bitte

um AusfüllungÜber gesamtes Jahr

KISS-Datenbank wird zur Zeit aufgebaut: z.Zt. Leistenhernien, arthroskopische Kniegelenksoperationen, venöses Stripping

Durchschnittliche postoperative Wundinfektionsrate nach KISS:Krankenhaus: 2 %Ambulant: 0,3 %Holland ambulant: 3,2 %

Bundesgesundhbl 46, 2003, 791-795 und 765-769Mlangeni et al: AMBU-KISS. Chirurg 75, 2004, 265-268Mannien et al: Infect Control Hosp Epidemiol 27, 2006, 809-816

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Waschplätze:

Krankenhaushygiene-Kommission am RKI (2007 - Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet):

Händewaschen nur noch zu Dienstbeginn, spätestens aber vor Anlegen der OP-Bereichskleidung in der OP-Schleuse -Ausreichender Zeitabstand zwischen Waschen und Desinfizieren!

� Reduktion der Zahl der Waschplätze in neuen OP-Abteilungen. Z.B. einige Waschplätze am Eingang der Personalschleuse und vielleicht ein bis zwei weitere in der OP-Abteilung selbst, um gröbere Verunreinigungen der Haut nach einer OP abwaschen zu können.

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Einleitungsräume – Holding Area:

Gemeinsamer zentraler Einleitungsraum.Optimierter Einsatz des Personals.Desinfizierbare Raumteiler zwischen den Patienten.Allerdings: höhere Personaldisziplin erforderlich!

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DIN 1946-4: Raumlufttechnik – Teil 4. Raumlufttechnische Anlagen in Gebäuden und Räumen des Gesundheitswesens. Dezember 2008

Gilt fürKrankenhäuser, Tageskliniken, Eingriffsräume in Arztpraxen,

ambulante OP-Zentren, Dialysezentren, Einrichtungen für die Aufbereitung von Medizinprodukten.

Gilt nicht fürStationen für hochinfektiöse Erkrankungen.

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DIN 1946-4: Raumlufttechnik – Teil 4. Raumlufttechnische Anlagen in Gebäuden und Räumen des Gesundheitswesens. Dezember 2008

Raumklasse IOP-Räume:

OP-Räume mit Luftführungssystemen mit turbulenzarmer Verdrängungsströmung (TAV) zur Erzielung eines Schutzbereiches, in dem die Operation stattfindet und die Instrumententische positioniert sind (Raumklasse Ia);

OP-Räume mit Luftführungssystemen mit Misch- oder Verdrängungsströmung (Raumklasse Ib).

Festlegung der Raumklassen durch den Hygieniker im Rahmen der Planung.

Wenn in Krankenhäusern sowohl hochaseptische Operationen mit Implantation von Fremdmaterial als auch hygienisch weniger anspruchsvolle Operationen im selben OP-Raum stattfinden, muss die OP-Lüftung auch bei den Operationen mit den höchsten Anforderungen an die Keimarmut der Luft einen ausreichenden Schutz gewährleisten.

Werden Instrumententische nicht im OP-Raum vorbereitet, sondern in einem gesonderten Raum oder Bereich …, müssen dort die gleichen aseptischen Bedingungen wie im entsprechenden OP-Raum sichergestellt sein.

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DIN 1946-4: Raumlufttechnik – Teil 4. Raumlufttechnische Anlagen in Gebäuden und Räumen des Gesundheitswesens. Dezember 2008

Raumklasse Ia:TAVMindest-ZuluftgeschwindigkeitRaumlufttemperatur höher als die vom Nutzer bestimmte ZulufttemperaturVertikale Einströmung über Schwebstofffilter, gegebenenfalls mit

StrömungsstabilisatorenBerücksichtigung der Effekte möglicher Störgrössen (z.B. OP-Leuchten,

Geräteträger, Monitore, Heizflächen)

Schutzbereiche von 3 x 3 m haben sich bewährt, entsprechend TAV-Auslass-Systemen von 3,2 x 3,2 m

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DIN 1946-4: Raumlufttechnik – Teil 4. Raumlufttechnische Anlagen in Gebäuden und Räumen des Gesundheitswesens. Dezember 2008

Raumklasse Ia – Beispiele:Orthopädische und Unfall-Chirurgie (z.B. TEP an Knie und Hüfte)Neurochirurgische Eingriffe mit besonders hohem InfektionsrisikoGynäkologie (z.B. Mammaprothesen)Allgemeinchirurgie (z.B. Hernien-Netzimplantate)Herz-/Gefässchirurgie (z.B. Gefäßprothesen)Transplantationen (z.B. ganzer Organe)Tumoroperationen mehrstündig, mit großflächig-offenem OperationsfeldOperationen mit besonders hohen Zeitsummen (aus Richtzeit, Lagerungszeit

offenen Instrumentatiums sowie Schnitt-Naht-Zeit)

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DIN 1946-4: Raumlufttechnik – Teil 4. Raumlufttechnische Anlagen in Gebäuden und Räumen des Gesundheitswesens. Dezember 2008

Raumklasse Ib:Kein definierter SchutzbereichMisch- oder eingeschränkte VerdrängungsströmungPositive Luftbilanz mindestens in Höhe des Außenluftanteils von 1.200 m3/hLuftschleusen empfohlen, z.B. Patientenvorbereitungs- und Waschräume

Beispiele („können gehören“):Kleine Implantate (z.B. coronare Stents)Invasive AngiologieHerzkatheterisierungMIC-EingriffeEndoskopische Untersuchungen steriler Körperhöhlen

Raumklasse II:Alle medizinische genutzten Räume, Flure und Bereiche, die nicht der Raumklasse I

zugeordnet werden.

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DIN 1946-4: Raumlufttechnik – Teil 4. Raumlufttechnische Anlagen in Gebäuden und Räumen des Gesundheitswesens. Dezember 2008

TAV-Auslass ohne Mischfunktion:Die Umluftförderung, Mischung und vollständige Homogenisierung von Außen- und

Umluft erfolgt in einem zentralen RLT-Gerät außerhalb des OP-Raumes. Die Ansaugung der Umluft aus dem OP-Raum erfolgt über Flusenabscheider mit nachgeschalteter F7-Filterung.

TAV-Auslass mit Mischfunktion:Die Umluftförderung, Mischung und vollständige Homogenisierung von aufbereiteter

Außenluft und Umluft erfolgt unmittelbar durch den TAV-Auslass. Die Ansaugung der Umluft aus dem OP-Raum erfolgt über Flusenabscheider mit nachgeschalteter F7-Filterung.

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DIN 1946-4: Raumlufttechnik – Teil 4. Raumlufttechnische Anlagen in Gebäuden und Räumen des Gesundheitswesens. Dezember 2008

Anlagenqualifizierung und Abnahmeprüfung

Der jeweils nächste Qualifizierungsschritt darf erst erfolgen, wenn der vorhergehende erfolgreich abgeschlossen und dokumentiert wurde.

Technische Abnahmeprüfung:Installationsqualifizierung (Komponenten funktionstüchtig usw.)

Funktionsqualifizierung (Inbetriebsetzung der Komponenten, Einregulierung, Sicherheitsfunktionen, 3. Filterstufe montiert und getestet, Feineinstellung)

Leistungsqualifizierung (in Anlehnung an DIN EN 12559, z.B. Zuluftvolumenstrom je Raum, Abluftvolumenstrom, Luftleitungsleckmessung, Schalldruckpegel je Raum, Behaglichkeitsparameter im Raum).

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DIN 1946-4: Raumlufttechnik – Teil 4. Raumlufttechnische Anlagen in Gebäuden und Räumen des Gesundheitswesens. Dezember 2008

Hygienische Abnahmeprüfung

Durch einen Hygieniker.Erst nach der erfolgreichen technischen Abnahmeprüfung.

Die hygienische Abnahmeprüfung von OP-Räumen der Raumklasse Ia beginnt mit der visuellen Vorprüfung (Strömungsvisualisierung) nach Anhang B.

Danach ist eine Schutzgradmessung nach Anhang C oder eine Turbulenzgradmessung nach Anhang D durchzuführen.

Bei Bedarf kann eine Systemprüfung durchgeführt werden (Anhang C).

Nach der Abnahme der RLT-Anlage und Aufnahme der klinischen Nutzung prüft der Hygieniker mit einem mikrobiologischen Verfahren, ob die in der medizinischen Aufgabenstellung definierten aktivitätsabhängigen Keimemissionen des Personals eingehalten werden. Anhang F gibt dazu eine Hilfestellung.

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Ungestörtes vertikales Abströmen bis in 1,2 m Höhe.

Anhang B.Eigenkontrolle möglich.

Prüfperiode maximal 12 Monate.

Strömungsvisualisierung des Abströmverhaltens und der Abschirmung des Schutzbereiches

Erstmalig nach Abnahme und Beginn der OP-Tätigkeit.

Dann Prüfperiode maximal 12 Monate.Eigenkontrolle möglich.

Mikrobiologisches Monitoring

Reduktion der Partikelkonzentration um 99 % innerhalb von 25 Minuten.

Max. Partikelkonzentration 3.500/m3 (0,5 µm) in Ruhezustand (Raummitte, 1,2 m über OKFFB).

Nach DIN EN ISO 14644-3.

Prüfzeit max. 24 Monate.

Prüfung der Erholzeit in turbulent belüfteten Räumen (Raumklasse Ib)

Jeder OP-Raum muß eine positive Luftbilanz haben.

Mittels Strömungsprüfröhrchen bzw. Aerosolgenerator

Prüfung der Luftströmungs-richtungen

AnforderungenMethodePrüfungen

Mindestumfang der periodischen hygienischen Prüfung in Raumklasse I