Hyperparathyroidies II et III

Physiopathologie Aspects cliniques

Traitement médical Indications chirurgicales

Janvier 2010 – séminaire du DIU de chirurgie endocrinenne et métabolique – Service Pr JF Henry - Marseille

Les glandes parathyroides •  Petites glandes situées dans le cou ; généralement

au nombre de 4 •  Sécrètent la parathormone (PTH) •  Régulation des taux de calcium et de phosphore :

–  ↑ calcémie –  ↑ élimination urinaire du phosphore

Hyperparathyroidie secondaire

•  ↑ PTH – en réponse à l’hypocalcémie +++++ – en réponse à l’hyperphosphorémie – en réponse à une carence en vitamine D

. L’hyperphosphorémie aggrave l’hypocalcémie

. L’insuffisance rénale s’accompagne aussi d’une résistance osseuse à l’action de la PTH

Résistance osseuse à la PTH Relation Calcium-PTH

Le set point est déplacé vers la droite au cours de l’IRC

Hyperparathyroidie tertiaire

•  ↑ PTH – Malgré la correction de l’hypocalcémie et

de la carence en vitamine D – Parfois malgré une hypercalcémie

Diagnostic de l’hyperparathyroidie II

Valeurs cibles des taux plasmatiques de PTH

PTH (pg/ml)

Sujets sans Ins Rénale

10-60

IRC terminale 2 à 9 fois la limite sup de la normale

KDIGO 2009

Aspects cliniques

–  Lésions osseuses : ostéopénie, osteite fibreuse –  Calcinose tumorale, calcifications ectopiques –  Asthénie –  douleurs musculaires, osseuses, articulaires –  prurit –  Calciphylaxie –  Anémie avec résistance à l’EPO –  Augmentation de la mortalité (Ganesh, JASN 2001) –  Tumeurs brunes

Radiologie Résorption des houppes des phalanges

Crâne poivre et sel

Vertèbres en maillot de rugby

Calcinose pseudotumorale

Masse thoracique de 13 x 8 x 4 cm

7 septembre 1994

Masse rétro - olécranienne

Calciphylaxie Artériolopathie urémique calcifiante Vaisseaux de petit et moyen calibre Nécroses cutanées des MI et de l’abdomen

HPT II et risque de mort subite

Ganesh SK, JASN 2001

Traitement médical de l’hyperparathyroidie II

Traitement médical Classique

•  Correction de l’hypocalcémie •  Correction de l’hyperphosphorémie •  Correction du déficit en vitamine D

Observation : Paulette, 72 ans   IRC de cause indéterminée  Prise en charge au stade terminal ;

jamais suivie auparavant pour son IRC  1ère dialyse le 15 09 2006

Observation : Paulette, 72 ans

Sept 2006 Ca 1,63 P 2,28 Alb 37 PTH 1408 25 OH 8 1,25 OH

Observation : Paulette, 72 ans

Sept 2006 Mars 2007 Ca 1,63 2,29 P 2,28 0,71 Alb 37 PTH 1408 68 25 OH 8 17 1,25 OH

Observation : Paulette, 72 ans

Sept 2006 Mars 2007 Sept 2007 Ca 1,63 2,29 2,37 P 2,28 0,71 0,64 Alb 37 PTH 1408 68 67 25 OH 8 17 16 1,25 OH

Comment corriger l’hypocalcémie?

•  1- Apporter du calcium par voie orale – Carbonate de calcium +++

•  2- apporter du calcium dans le dialysat – Dialysat enrichi en calcium

Comment corriger l’hyperphosphorémie

•  Régime pauvre en phosphore (protéines animales, fromage, viande)

•  Dialyse peu efficace sauf dialyse longue •  Chélateurs du phosphore

– Carbonate de calcium – Sevelamer (Rénagel, Renvela) – Carbonate de lanthane (Fosrénol)

Comment corriger le déficit en vitamine D ?

•  Classiquement, dérivés actifs de la vitamine D : calcitriol (Rocaltrol) ou alphacalcidol (un alfa)

•  Actuellement : vitamine D native : vitamine D3 (dédrogyl, Uvédose) (pas d’hypercalcémie ni hyperphosphorémie)

Hyperparathyroidie tertiaire

Hyperparathyroidie tertiaire Hyperproduction permanente de PTH ; Le fonctionnement des glandes devient autonome.

Un problème physiologique : -  La durée de vie des cellules parathyroïdiennes est longue (20 ans) -  leur taux de renouvellement est de 5% par an. -  la réponse au traitement est donc lente

Indications classiques de la parathyroidectomie

•  PTH > 800 pg/ml malgré : •  une calcémie normalisée •  La correction d’un déficit en vitamine D •  Un traitement supplémentaire par rocaltrol ou un alfa

•  PTH élevée avec hypercalcémie et/ou hyperphosphorémie réfractaires

•  PTH élevée avec signes cliniques d’hyperparathyroidie sévère (douleurs, calcinose tumorale, calciphylaxie, tumeurs brunes)

Prise en charge d’une parathyroïdectomie

•  Imagerie de localisation ? •  Surveillance de la calcémie en post-

opératoire : –  mesure toutes les 6 heures pendant les

premières 48 heures puis toutes les 12 heures jusqu’à stabilisation.

•  Si calcémie < 1,80 mmol/l –  Si voie orale impossible : instaurer une perfusion

de gluconate de calcium –  Si voie orale possible : carbonate de calcium 1-2 g

x 3/j avec calcitriol 2 microgrammes/j

Complications de la parathyroidectomie

•  Hypocalcémie (diminution de la résorption osseuse et poursuite de la formation osseuse = hungry bone syndrome)

•  A traiter par apports de calcium et de vitamine D

Nouveau traitement médical

•  Au cours de l’insuffisance rénale, il existe une diminution de la sensibilité des glandes parathyroides au calcium

•  malgré une calcémie normalisée, persistance d’une PTH élevée

•  idée : augmenter la sensibilité des récepteurs du calcium = LES CALCIMIMETIQUES

Calcimimétiques

•  Cinacalcet = MIMPARA (labo AMGEN) •  Indication : Hyperparathyroidie secondaire

non maîtrisée par traitement standard –  avec PTH > 300 pg/ml –  et calcémie normale

Calcimimétiques •  Cinacalcet = MIMPARA (AMGEN)

–  cp à 30, 60, 90 mg •  Prescription :

–  1 prise par jour au cours ou décours d’un repas (le soir)

–  Débuter à 30mg /j ; Augmenter la posologie de 30 mg en 30 mg chaque mois jusqu’à atteindre une PTH cible entre 150 et 300 pg/ml (posologie maximum 180 mg /j)

•  Surveillance : –  Calcium + Phosphore hebdomadaires –  PTH mensuelle

Calcimimétiques

Block, NEJM 2004

Patients avec PTH < 250

43%

5%

- 43%

Baisse PxCa 15%

Indications de la PTX à l’ère des calcimimétiques

•  Indications plus rares : complications extrêmes citées précédemment

•  Avec l’arrivée du Cinacalcet (Mimpara) : réduction de plus de 90% de l’incidence de la PTX (résultats des analyses post-hoc des études de phase II et III sur plus de 1000 patients)

•  Mais des études contrôlées sont nécessaires : –  pour confirmer la diminution de la fréquence de la

PTX –  Pour comparer le rapport coût efficacité du traitement

médical vs traitement chirurgical

Statistiques du service d’hémodialyse de l’Hôpital de la Conception au 20102012

•  Sur une file active de 230 patients : –  11 sont sous MIMPARA (5%) ---> 20 (10%) –  PTH > 600 (10%)

Coût des traitements par comprimé

•  Mimpara 90 mg : 20,5 € •  Mimpara 60 mg : 13,9 € •  Mimpara 30 mg : 7,8 € •  Renagel 800 : 1,17 € •  Un alfa microg : 0,51 € •  Rocaltrol : 0,32 € •  Orocal : 0,15 €

Conclusion

Places respectives traitement médical et chirurgie pas bien précisées