Upload
lekhuong
View
216
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Hypertonibehandling – äldre, diabetiker och högriskpatienter
Karin ManhemLektor i medicin
Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg
Mellansvenskt läkemedelsforumi Västerås den 1–2 februari 2012
Instruktioner/Önskemål från moderator: Sambandet mellan behandlingsmål och riskreduktion
Nyttan av intensivbehandling av hypertoni vid olika bakgrundstillstånd
Ickefarmakologisk behandling
Bra preparatval
Ett vanligt kliniskt problem:
”Äldre patient som med enalapril och amlodipin inte når behandlingsmål utan ligger och svänger runt 150/95. Vilken blir riskreduktionen om man lägger till ett ytterligare preparat och då kanske når 145/90 att vägas mot hanteringsproblem, interaktionsproblem”
Hypertonibehandlingens nytta
Epidemiologi
Riskreduktion – vad betyder millimetrarna?
The lower the better? Diabetes, CVD, Äldre
Ickefarmakologisk behandling
Bra preparatval – Praktiska aspekter..och om vi hinner, en ny behandlingsstrategi…..
Kearney et al. Lancet 2005; 365:217-23
Etabler
ade
Etabler
ade
marknad
s
marknad
s--
ekonomier
ekonomier
Mellan
Mellan
ööstern
stern
Afrika
söder
om Sahara
““Form
er so
cialis
t
Former
socia
list
economies
economies
””
Hyp
erto
ni(%
)Prevalens av hypertoni i olika regioner i Prevalens av hypertoni i olika regioner i vväärldenrlden
0
10
2020
3030
4040
5050MMäännKvinnorKvinnor
2000: 972 miljoner 2025 ≈ 1.56 miljarder
Percentage of Mortality Attributable to Risk FactorsBaserat på The World Health Report 2002 (WHO), Yach D et al. JAMA 2004; 291:2616-22
Developing countries
Developed countries
Blood pressure
Tobacco
Underweight
Alcohol
Cholesterol
Unsafe sex
OverweightUnsafe water, sanitation,
hygieneLow fruit and vegetable intake
Indoor smoke from solid fuels
Physical inactivity
Bidrag av olika riskfaktorer till Bidrag av olika riskfaktorer till sjukdomsdsjukdomsdöödlighetdlighet
47
Effekter av blodtryckssänkande behandling
n Stroke Hjärtinfarkt DödAktiv mot kontroll 19Jämför olika läkemedelsgrupper 18Multifaktoriell intervention 6Efter slaganfall 5Vid icke-diabetisk njursjukdom 2 ? ? ?
Vid diabetes mellitus 7Vid hög hjärt-kärlrisk 2
Blodtryck och risk för Stroke
Lewington et al Lancet 2002;360:1903-10
Vinster
• 10 mm Hg lägre SBP eller 5 mm Hg DBP
• 40 % reduktion i risk för stroke
• 30 % reduktion i risk för hjärtinfarkt
Lancet 2002;360:1903.Lancet 2002;360:1903.
10 year risk of fatal CVD in high risk regions of Europe
Blodtryckets betydelse
• Högt blodtryck förklarar 54 % av alla stroke
och 47 % av alla hjärtinfarkter
• MEN hälften av fallen sker hos ”normotoniker”
Lancet.371:1513.2008Lancet.371:1513.2008
Vad talar för att ett lägre blodtryck ger bättre utfall?
UKPDS, diabetiker med hypertoni, 144/82 jfr 154/87 mm Hg, 24 % reduktion i stroke och död
HOT,hypertonistudie med många diabetiker: DBP 81 mm Hg jfr 85 mm Hg gav färre CVD fall
ABCD, diabetiker: 132/78 jfr 136/86 mm Hg gav färre dödfall
VADT, diabetiker 72% HT: SBP ≥ 140 mm Hg och DBP < 70 mm Hg gav högst risk
BMJ1998;317:703Lancet 1998;351:1755NEJM 1998;338:645Diabetes care 2011;34:34NEJM 2009;360:129-139
UKPDS
ACCORD <120/<140 Typ II diabetiker
ACCORD stydy group.NEJM on line mars 2010
Hypertoni och diabetes
Stor samvariation
Målblodtryck lägre än för andra hypertoniker
≤ 130/80 mm Hg - ?????
Blodtryck korrelerar till makrovaskulära och microvaskulära komplikationer
Är det farligt/onödigt att sänka blodtrycket hos högriskgrupper ?
ACCORD studien (diabetiker): SBP 119 vs 133 mm Hg utan effekt (frånsett stroke)
INVEST, post hoc på diabetiker med koronarsjukdom: liten skillnad mellan tight och vanlig kontroll, fann en J-shaped curve
ONTARGET högriskpatienter: ingen relation mellan SBP minskning och hjärtinfarkt. J-shaped curve vid 130 mm Hg (frånsett stroke)
SPRINT högriskpatienter: <120/<140 mm Hg, Systolic blood pressure intervention trial, 9000 patienter, resultat 2018
NEJM 2010 marsJAMA. 2010;304:61J Hypertens 2009;27:1360
Hypertoni och kardiovaskulär sjuklighet
Det finns ett J-shaped samband
Ingen aktiv blodtryckssänkning vid instabilitet
Resultat
HYVET
Stroke
Hjärtsvikt4000 patienter83 år2 års behandlingMålblodtryck 150/80 mm Hg
Icke-farmakologisk behandling
• Vikt• Motion• Kost• RÖKNING
Viktskontroll…..
2012-02-20 Institutionen för Medicin
Viktskontroll…..kan vara ett problem…..
2012-02-20 Institutionen för Medicin
Ickefarmakologisk behandling-Övervikt
5 kg viktsnedgång
Sänker BT 4/4 mm Hg
Större utfall vid övervikt
Neter JE. Hypertension 2003
Ickefarmakologisk behandling-Fysisk aktivitet
Dynamiskt arbete 30min/dag
50 % av maxkapacitet
Sänker BT 3/2 mm Hg
Fagar RH. Med Sci Sports Exerc 2001
Ickefarmakologisk behandling-Alkohol
Linjärt samband alkohol och BT stegring
Alkoholminskning sänker BT
Alkohol innehåller mycket kalorier
Observationsstudier – positivt i SMÅ MÄNGDER
Dickinson HO. J Hypertens 2006
Ickefarmakologisk behandling-Salt
Minskning av saltintag med 5 g/d (från ca 10 g/d) ger en BT sänkning med 5 mm Hg
Dickinson HO. J Hypertens 2006
Ickefarmakologisk behandling -Saltintag
Pimenta E et al. Hypertension 2009;sept
12 patienter med resistent hypertoni
2 veckors crossover behandling med hög/låg Na diet (50/250 mmol/24 h)
Office BT sjönk 23/9 mm Hg
Rökförbud!
28
0
200
400
600
800
1 000
1 200
Smokers Former smokers Never smokers
BeforeAfter
Pell JP et al. NEJM 2008; 359:482-491.
ACS before and after Enactment of Smoke-free Legislation in Scotland
Number of Admissions Number of admissions for ACS decreased from 3235 to 2684 (- 17%) as compared with a 4% reduction in England during the same period and a mean annual decrease of 3% in Scotland during the decade preceding the study
Läkemedel
Livsstils-intervention
Behandlingspyramiden vid högt blodtryck
Livsstilsintervention och läkemedel behandling går hand i hand
Farmakologisk behandling• Diuretika (D)• ACE hämmare (ACEi)• Ca antagonist (CCB)• AII antagonist (ARB)• ß-blockerare (BB)• Alfa-blockerare (AB)• Aldosteronhämmare• CNS hämmande
Blodtryckssänknande läkemedel och nyinsjuknande i typ 2-diabetes
DiuretikaKalcium-
antagonisterAlfablockerare
ACE-hämmareARB
Beta-blockerare
PositivNegativ
Förmaksflimmer och hypertonibehandling
Aknes et al . J Hypertens 2007
Hypertoni och hjärtsviktsstudier
RAAS blockad ett bra alternativ
Praktiska tipsStörre vinst att kombinera preparat än att byta inom samma klass
Varje preparat sänker SBP i snitt 10 mm Hg
Biverkningar
• Fler preparat i lägre dos
• Färre biverkningar och bättre compliance
SammmanfattningEpidemiologi: Vanligt Farligt Behandlingsbart
Riskreduktion: 10/5 mm Hg ger 40 % reduktion av stroke och 30 % reduktion av hjärtinfarkt
BT behandling av riskgrupper: Diabetes, CVD, Äldre
Ickefarmakologisk behandling: Stora vinster
Bra preparatval : Beakta komorbiditet, kombinera olika klasser
Tack
Definition Resistent Hypertoni“ Hypertension is usually defined as resistant or refractory to treatment when a therapeutic plan that has included attention to lifestyle measures and the prescription of at least three drugs (including a diuretic) in adequate doses has failed to lower systolic and diastolic blood pressure to goal.”
European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536
Okontrollerad hypertoni är inte synonymt med resistent hypertoni
Resistent hypertoni
Prevalens - 20-30 % av studiepopulationer
Oftast multifaktoriell etiologi
Ej välundersökt
Circulation 2008;117:e510-e526
Resistent hypertoni ~ 5 %
Västra Götaland 1.2 miljoner individer
~ 340 000 har hypertoni
~ 17.000 individer med resistent hypertoni
Hur handlägga resistent hypertoni ?
Kontrollera följsamhet (fra alkohol, men även salt och lakrits)
24h ABPM/HBPM
Uteslut primär hyperaldosteronism
Uteslut njurartärstenos
Renal denervation RDN –ny behandling vid terapiresistent hypertoni
Sahlgrenska akademin
Hypertoni
Övervikt Sömnapne syndrom
Typ 2 DiabetesMetabolt syndrom
Sjukdomstillstånd associerade med ökad sympatisk nervaktivitet
Hjärtsvikt
Nedsatt njurfunktion
Renal denervation –fortfarande en NY metod
Observationstudie:153 patienter, 58 år, 176/98 mm Hg, 5.1 preparat, 2 års uppföljning, SBT reduktion 20-40 mm Hg
Randomiserad studie, 106 patienter, 58 år, 178/96 mm Hg, ≥ 160 mm Hg och ≥ 3 preparat, 32/12 mm Hg reduktion efter 6 månader
Randomiserad studie med sham operation, närmare 600 patienter, klar sommaren 2012
Hypertension 2011; 57:911-7. Lancet 2010; 376:1903-1909.
Andel av befolkningen 50+ med hypertonidiagnos inom VG-primärvård (åldersstandardiserade data)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
HSN1
2HS
N6HS
N11
HSN7HS
N5 VGR
HSN1HS
N9HS
N3HS
N8HS
N2HS
N10
HSN4
2011, Staffan Björck
Andelen patienter med hypertoni som uppnår blodtryck < 140/90 mm Hg presenterat från enskilda vårdcentraler. Västra Götaland 2011. Medelvärden med 95 % konfidensintervall.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2011, Staffan Björck
Procent av hypertonipopulationen
Patientkaraktäristik
Äldre
Övervikt
Kvinnor > Män
Högt initialt BP
Ofta Diabetes och LVH
Circulation 2008;117:e510-e526