HYPODONTIA

Kirjallisuuskatsaus

Milja Juntunen

Syventävien opintojen opinnäytetyö

Hammaslääketieteen koulutusohjelma

Itä-Suomen yliopisto

Terveystieteiden tiedekunta

Lääketieteen laitos / Ortodontia

Kesäkuu 2018

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta

Lääketieteen laitos

Hammaslääketieteen koulutusohjelma

JUNTUNEN, MILJA K.: Hypodontia

Opinnäytetutkielma, 48 sivua

Tutkielman ohjaajat: EHL, HLT Ikävalko Tiina, EHL Kämäräinen Minna

Kesäkuu 2018

Asiasanat: hypodontia, perinnöllisyys, hampaanoionta, hammaslääketiede

Tutkimus on kirjallisuuskatsaus hypodontiasta eli synnynnäisestä vajaahampaisuudesta, jota

voi ilmetä joko maito- tai pysyvässä hampaistossa tai molemmissa. Se voidaan luokitella

kolmeen luokkaan perustuen vaikeusasteeseen: lievä (1‒2 hammasta puuttuu), kohtalainen

(3‒5 hammasta puuttuu) tai vakava (6≤ hammasta puuttuu).

Hampaan muodostuminen on monimutkainen kokonaisuus, joka jakautuu kolmeen vaihee-

seen: initiaatioon, morfogeneesiin ja histogeneesiin. Näiden vaiheiden eteneminen on tar-

koin säädeltyä soluviestinnän ja geenien avulla mutta niissä ilmenevät poikkeavuudet voivat

keskeyttää hampaan muodostumisen ja aiheuttaa hypodontian.

Etiologialtaan hypodontia on monitekijäinen ja taustalla voi olla geneettisiä, epigeneettisiä

ja ulkoisia tekijöitä. Geneettisesti hypodontia voi olla ei-syndromaattista eli familiaalista tai

syndromaattista. Ei-syndromaattinen hypodontia voi ilmetä satunnaisena muutoksena gee-

nissä tai suvussa periytyvänä ja siihen liittyy mutaatioita PAX9-, MSX1-, AXIN2- ja EDA-

geenissä. Syndromaattinen hypodontia on yhdistetty muun muassa huuli- ja suulakihalkioi-

hin ja Downin syndroomaan. Epigeneettisiä tekijöitä ovat ympäristötekijät, lääkkeet (esi-

merkiksi talidomidi) sekä syöpähoitojen sädehoito ja sytostaatit.

Dental anomaly pattern (DAP) -termi viittaa hypodontian yhteydessä suussa ilmeneviin mui-

hin poikkeaviin muutoksiin, kuten hampaiden viivästyneeseen kehittymiseen, pienempään

kokoon ja epänormaaliin morfologiaan sekä kulmahampaan impaktoitumiseen ja ektooppi-

seen puhkeamiseen.

Hypodontia on yksi yleisimmistä hampaistoanomalioista ja sen esiintyvyys pysyvässä ham-

paistossa on 0,2‒16,2 %. Suomessa esiintyvyys on 8,0 %, joka on verrattain suuri muuhun

Eurooppaan nähden. Hypodontia diagnosoidaan kliinisen tutkimuksen ja radiologisen ku-

vantamisen perusteella. Panoraamaröntgenkuva on diagnosoinnissa käytetty peruskuvanta-

mismenetelmä.

Hypodontian hoitokeinot voidaan jakaa hammaspuutosaukon sulkeviin ja säilyttäviin hoito-

vaihtoehtoihin. Hammaspuutosaukko voidaan sulkea oikomishoidolla. Aukon säilyttäviin

hoitokeinoihin kuuluu maitohampaan säästäminen, irto- ja kiinteä proteettiset hoitokeinot

sekä kirurgiset hoitokeinot eli autotransplantaatio ja hammasimplantit.

Potilastapauksena esitellään nuoren mieshenkilön ortognaattinen ja proteettinen hoitokoko-

naisuus Kuopion yliopistollisen sairaalan suu- ja leukasairauksien poliklinikalla.

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences

School of Medicine

Dentistry

JUNTUNEN, MILJA: Hypodontia

Thesis, 48 pages

Tutors: Ikävalko Tiina, DDS, Ph.D., Kämäräinen Minna, DDS

June 2018

Keywords: hypodontia, heredity, orthodontics, dentistry

This study is a literature review of hypodontia also known as congenitally missing teeth,

which may appear in primary or permanent dentition or both. It can be classified in three

classes depending on its severity: mild (1‒2 tooth/teeth missing), moderate (3‒5 teeth

missing) or severe (6≤ teeth missing).

Tooth development is a complex process, which can be divided in three phases: initiation,

morphogenesis and histogenesis. Progress of these phases is strictly regulated by cell

signaling and genes but defects in them can terminate the tooth development and cause

hypodontia.

Etiology of hypodontia is multifactorial and there can be genetic, epigenetic and external

causes. Hypodontia with genetic basis can be non-syndromic, also known as familial

hypodontia, or syndromic form. Non-syndromic hypodontia can appear as a random

mutation in a gene or a hereditary condition in family and it is associated with mutations in

PAX9, MSX1, AXIN2 and EDA genes. Among other things, syndromic hypodontia is

associated with cleft lip and palate and Down syndrome. Epigenetic factors include

environmental factors, drugs (i.e. thalidomide) and cancer treatments (radiotherapy and

cytostatics).

Dental anomaly pattern -term refers to other abnormal features in dentition associated with

hypodontia such as delayed dental development, microdontia, abnormal tooth morphology

and impacted or ectopic erupted canine.

Hypodontia is one of the most common dental anomalies and its prevalence in permanent

dentition is 0,2‒16,2 %. In Finland the prevalence of hypodontia is 8,0 %, which is relatively

high compared to whole Europe. Hypodontia is diagnosed by clinical examination and

radiographic imaging. Panoramic radiograph is a fundamental imaging technique used in its

diagnostics.

Treatment options of hypodontia can be divided in treatments closing and preserving the

space of the lacking tooth. The space can be closed by orthodontics. The space preserving

treatment options include preserving the primary tooth, removable partial dentures, fixed

dental prosthesis and surgical treatments such as autotransplantation and dental implants.

Case report presents orthognathic and prosthodontic treatment of a young male in the Oral

and Maxillofacial clinic at Kuopio University Hospital.

SISÄLLYS

1 JOHDANTO ....................................................................................................................... 1

2 AINEISTO JA MENETELMÄT ........................................................................................ 3

3 MÄÄRITELMÄ JA ALALAJIT ........................................................................................ 4

4 HAMPAAN MUODOSTUMINEN ................................................................................... 5

4.1 Hampaan muodostumisen vaiheet ............................................................................... 5

4.2 Hampaan muodostumista ohjaavat geenit ja soluviestintä .......................................... 6

5 ETIOLOGIA ....................................................................................................................... 9

5.1 Geneettinen ei-syndromaattinen hypodontia ............................................................... 9

5.1.1 PAX9 ..................................................................................................................... 9

5.1.2 MSX1 ja MSX2 ................................................................................................... 10

5.1.3 AXIN2 ................................................................................................................. 10

5.1.4 EDA ..................................................................................................................... 11

5.2 Syndromaattinen hypodontia ..................................................................................... 11

5.2.1 Huuli- ja suulakihalkiot ....................................................................................... 11

5.2.2 Ektodermaalinen dysplasia .................................................................................. 12

5.2.3 Downin syndrooma ............................................................................................. 13

5.2.4 Van der Wouden syndrooma ............................................................................... 13

5.3 Epigeneettinen hypodontia ........................................................................................ 14

5.4 Satunnainen ei-geneettinen hypodontia ..................................................................... 15

6 DENTAL ANOMALY PATTERN .................................................................................. 16

7 ESIINTYVYYS ................................................................................................................ 18

7.1 Esiintyvyys väestötasolla ........................................................................................... 18

7.2 Esiintyvyys hampaistotasolla ..................................................................................... 19

8 DIAGNOSOINTI ............................................................................................................. 20

8.1 Puhkeamisaikataulut ja kliininen tutkimus ................................................................ 20

8.2 Radiologinen tutkimus ............................................................................................... 21

9 HOITOKEINOT ............................................................................................................... 23

9.1 Aukkojen sulkeminen hammaskaarella ..................................................................... 23

9.2 Aukkojen säästäminen hammaskaarella .................................................................... 25

9.2.1 Maitohampaan säästäminen ................................................................................ 25

9.2.2 Proteettiset hoitokeinot ........................................................................................ 26

9.2.3 Kirurgiset hoitokeinot ......................................................................................... 28

10 POTILASTAPAUS ........................................................................................................ 31

11 POHDINTA .................................................................................................................... 34

LÄHTEET ........................................................................................................................... 37

1

1 JOHDANTO

Tämä kirjallisuuskatsaus kokoaa yhteen tietoa hypodontiasta eli synnynnäisestä vajaaham-

paisuudesta, joka ilmenee joko maito- tai pysyvässä hampaistossa tai molemmissa. Se on

yksi yleisimpiä hampaiden kehityshäiriöitä ja sen esiintyvyys on pysyvässä hampaistossa

0,2‒16,2 % (Khalaf, Miskelly et al. 2014, Rakhshan 2015). Suomalaisessa väestössä hypo-

dontian esiintyvyys on 8,0 %, joten hammaslääkärit kohtaavat työuransa aikana useita hy-

podontiapotilaita (Haavikko 1971). Hypodontia voi vakavimmissa muodoissaan aiheuttaa

purennallisia ongelmia, purentavirheitä, riittämätöntä alveoliluun kasvua puutosalueella,

muutoksia leukaluiden keskinäisissä suhteissa sekä esteettisiä ongelmia (Rakhshan 2015).

Hypodontia voidaan jakaa kolmeen luokkaan vaikeusasteensa perusteella: lievä muoto (1‒2

hammasta puuttuu), kohtalainen muoto (3‒5 hammasta puutuu) ja vakava muoto (6≤ ham-

masta puuttuu) (Brook, Elcock et al. 2002, Gill, Barker 2015, Rakhshan 2015). Vakavasta

muodosta käytetään usein kuitenkin termiä oligodontia (Khalaf, Miskelly et al. 2014). Va-

kavimmillaan kehityshäiriö ilmenee maitohampaiden, pysyvien hampaiden tai molempien

täydellisenä puuttumisena eli anodontiana (Cobourne 2007).

Hypodontian etiologia on monitekijäinen ja taustalla voikin olla satunnainen muutos, ge-

neettisiä, epigeneettisiä tai ulkoisia tekijöitä (Brook 1984, Larmour, Mossey et al. 2005,

Khalaf, Miskelly et al. 2014, Rakhshan 2015). Geeneillä on iso rooli hypodontian etiologi-

assa ja hypodontia voi ilmetä niiden kautta satunnaisesti, periytyvästi tai syndromaattisesti

(Cobourne 2007, Shimizu, Maeda 2009). Epigeneettisiä tekijöitä on löydetty useita ja vii-

meisimpänä on havaittu yhteys äidin raskaudenaikaisella tupakoinnilla ja hypodontialla (Al-

Ani, Antoun et al. 2017b).

Hypodontian diagnosointi perustuu kliiniseen ja radiologiseen tutkimukseen, jonka perus-

kuvantamisena pidetään panoraamaröntgenkuvaa (Fogarty, Drummond et al. 2015). Kar-

tiokeilatietokonetomografia eli KKTT voi tuoda uusia ulottuvuuksia kuvantamismahdolli-

suuksiin (Kapila 2014, Kapila, Nervina 2015). Hypodontiaa epäiltäessä voidaan tehdä tar-

kentavia tutkimuksia, kuten anamneesin tarkentamista ja tutkimalla hampaistosta hypodon-

tiaan yhdistettyjä piirteitä. Hypodontian aiheuttamat laaja-alaiset ongelmat vaativat myös

monipuolista hoitoa. Hoitokokonaisuudet vaativat yleensä monen eri hammaslääketieteelli-

sen erikoisalan yhteistyötä, kuten suu- ja leukakirurgiaa, kariologiaa, pedodontiaa, ortodon-

tiaa ja protetiikkaa. Hoidon toteutuksessa on kiinnitettävä erityistä huomiota purentavirhei-

siin, hampaiston ahtauteen ja kasvojen profiiliin sekä alveoliluun määrään (Rakhshan 2015).

2

Tässä kirjallisuuskatsauksessa perehdytään hypodontian määritelmiin ja alalajeihin, ham-

paan muodostumiseen yleisesti, etiologisiin tekijöihin, hypodontiaan liittyviin muihin ham-

paiston piirteisiin (dental anomaly pattern, DAP), esiintyvyyteen väestö- ja hampaistota-

solla, diagnostiikkaan ja hoitokeinoihin. Vaikka aihetta käsitellään laajasti, painotetaan tut-

kimuksessa eritoten hypodontian etiologisia tekijöitä ja hoitokeinoja. Lisäksi esitellään Kuo-

pion yliopistollisen sairaalan suu- ja leukasairauksien poliklinikan potilastapaus kuvattuna

ja dokumentoituna. Potilastapaus hoidettiin onnistuneesti oikomishoidolla, kirurgisesti

BSSO-leikkauksella ja proteettisesti kiinteillä siltaproteeseilla ja yhdistelmämuovitäytteillä.

3

2 AINEISTO JA MENETELMÄT

Tämä syventävien opintojen opinnäytetyö on kirjallisuuskatsaus, jonka tarkoituksena on

koota tietoa hypodontian etiologiasta, esiintyvyydestä, diagnostiikasta ja hoitokeinoista. Kir-

jallisuuskatsauksen tutkimusaineistona on käytetty aiheeseen liittyvää kirjallisuutta sekä ole-

massa olevia tutkimustuloksia ja artikkeleita. Aineisto on laaja-alainen ja koostuu perustie-

toa antavista artikkeleista ja kirjallisuudesta mutta kattaa myös tuoreimmat tutkimustulokset.

Aineisto on koottu pääosin PubMed-tietokantaa käyttäen. Aineistohakua on tehty myös

UEF-Finna ja Medic -tietokannoista.

Kirjallisen aineiston lisäksi syventävien opintojen opinnäytetyössä on esitelty aiheeseen liit-

tyvä Kuopion yliopistollisen sairaalan suu- ja leukasairauksien poliklinikan potilastapaus

kuvattuna ja dokumentoituna. Anonymiteetin säilyttämiseksi potilaan henkilötiedot ja tun-

nistettavat piirteet on piilotettu opinnäytetyössä käytettävistä dokumenteista.

4

3 MÄÄRITELMÄ JA ALALAJIT

Hypodontia eli synnynnäinen vajaahampaisuus on yksi yleisimpiä hampaiden kehityshäiri-

öitä (Khalaf, Miskelly et al. 2014). Se voidaan luokitella lievään, kohtalaiseen ja vakavaan

muotoon puuttuvien hampaiden määrän perusteella (Gill, Barker 2015). Lievässä muodossa

puuttuu 1‒2 hammasta, kohtalaisessa muodossa puuttuu 3‒5 hammasta ja vakavassa muo-

dossa hampaita puuttuu kuusi tai enemmän (Brook, Elcock et al. 2002, Gill, Barker 2015,

Rakhshan 2015).

Hypodontian vakavaa muotoa kutsutaan usein kuitenkin oligodontiaksi (Khalaf, Miskelly et

al. 2014). Viisaudenhampaiden puutoksia ei lasketa hypodontiassa eikä oligodontiassa puut-

tuvien hampaiden joukkoon. Vakavimmillaan kehityshäiriö ilmenee anodontiana eli maito-

hampaiden, pysyvien hampaiden tai molempien täydellisenä puuttumisena (Cobourne

2007).

Hypodontia voi ilmetä syndromaattisena tai ei-syndromaattisena, joista ei-syndromaattinen

muoto on yleisempi (Khalaf, Miskelly et al. 2014, Rakhshan 2015). Ei-syndromaattinen hy-

podontia voi esiintyä familiaalisena eli periytyvänä tai satunnaisena löydöksenä. Familiaali-

nen muoto periytyy autosomaalisesti dominoivana, autosomaalisesti resessiivisenä tai X-

kromosomaalisesti (Rakhshan 2015). Useaan eri syndroomaan liittyy hypodontiaa, kuten ek-

todermaaliseen dysplasiaan, huuli- ja suulakihalkioihin sekä Van Der Wouden ja Downin

syndroomaan (Larmour, Mossey et al. 2005, Rakhshan 2015).

5

4 HAMPAAN MUODOSTUMINEN

Jotta hampaan puuttumista voidaan ymmärtää, on tunnettava hampaan normaali muodostu-

minen. Hampaan muodostuminen alkaa noin kuudennella raskausviikolla ja se jakautuu kol-

meen, osittain yhtäaikaiseen vaiheeseen: initiaatioon, morfogeneesiin ja histogeneesiin. Näi-

den vaiheiden eteneminen on tarkoin säädeltyä soluviestinnän ja geenien avulla (Berkovitz

2009). Poikkeavuudet solujen välisessä viestinnässä, geenien ilmiasussa ja transkriptiossa

voivat keskeyttää hampaan muodostumisen ja aiheuttavat sitä kautta hypodontian.

4.1 Hampaan muodostumisen vaiheet

Epiteelin ja mesenkyymin välinen vuorovaikutus johtaa hampaan kehittymiseen, jonka eri

vaiheet on esitetty kuvassa 1 (Thesleff 2003b, Berkovitz 2009). Hampaan muodostuminen

alkaa initiaatiovaiheella. Ektodermistä kehittynyt epiteeli eli hammaspiena paksuuntuu pai-

kallisesti ja sen alaiset, hermostopienasta kehittyneet, mesenkyymisolut tiivistyvät (vaihe A)

(Thesleff, Nieminen 1996, Thesleff 2003b, Berkovitz 2009). Epiteelin paksuuntuessa muo-

dostuu plakodi, joka uppoaa mesenkyymiin muodostaen hammassilmun (vaihe B ja C)

(Thesleff 2003b).

Morfogeneesissä hampaan muoto määräytyy solumäärän lisääntymisen ja solujen liikkumi-

sen myötä (Berkovitz 2009). Se alkaa silmuvaiheessa (vaihe C) epiteelin viestiessä me-

senkyymille, joka alkaa paksuuntumaan silmun ympärille (Thesleff 2003b). Tämän jälkeen

epiteeli taipuu ja kasvaa ympäröimään mesenkyymin muodostamaa hammasnystyä muodos-

taen lakkivaiheen (vaihe D) (Thesleff, Nieminen 1996, Thesleff 2003b).

Siirryttäessä silmuvaiheesta lakkivaiheeseen muodostuu kiillekyhmy, joka toimii viestintä-

keskuksena ja säätelee hampaan kruunun sekä sekundaaristen kiillekyhmyjen kehittymistä.

Sekundaariset kiillekyhmyt saavat aikaan epiteelin laskostumisen ja kuspin kehittymisen

(Thesleff 2003b, Berkovitz 2009). Sekundaaristen kiillekyhmyjen ajatellaan ohjaavan siir-

tymistä lakkivaiheesta kellovaiheeseen (vaihe E). Kellovaiheessa sisempi kiille-epiteeli

määrittää hampaan kruunun okklusaalipinnan muodot. Samanaikaisesti myös hammaspiena

hajoaa ja kiille-elin menettää kontaktin oraalisen epiteelin kanssa (Berkovitz 2009).

Histogeneesissä morfogeneesin aikaan alkanut solujen erilaistuminen jatkuu ja saa aikaan

varsinaisten kudosten muodostumisen (Berkovitz 2009). Myöhäisessä kellovaiheessa (vaihe

F) hampaan kruunu kehittyy lopullisesti, kun odontoblastit ja ameloblastit erikoistuvat

6

epiteelin ja mesenkyymin rajapinnasta muodostaen dentiini- ja kiillematriksin (Thesleff

2003b). Kiilteen muodostusta edeltää aina dentiinin muodostuminen (Berkovitz 2009).

Hammaspienan muodostaessa maitohampaan aihetta, muodostuu hammasaiheen linguaali-

puolelle myös jatkopiena (successional lamina). Jatkopienasta kehittyy myöhemmin pysy-

vän hampaan aihe (Jussila, Crespo Yanez et al. 2014). Toisen maitomolaarin takana primaa-

rinen hammaspiena kasvaa taaksepäin muodostaen pysyvien molaarien hammassilmut (Ber-

kovitz 2009).

4.2 Hampaan muodostumista ohjaavat geenit ja soluviestintä

Hampaiden muodostumiseen liittyy useita eri geenejä, transkriptiotekijöitä ja kasvutekijöitä

(Berkovitz 2009). Geenit vaikuttavat osaltaan solujen väliseen viestintään, joka tapahtuu

viestintämolekyylien kautta. Soluviestinnän avulla solut säätelevät toistensa kehittymistä

vaikuttamalla geenien säätelyyn ja sitä kautta muuttaen solun käyttäytymistä, mikä on tär-

kein mekanismi kudosten kehittymiselle (Thesleff 2003a). Tärkein viestintä hampaan muo-

dostumisen aikaan tapahtuu epiteelin ja mesenkyymin välillä (Berkovitz 2009). Tutkituim-

pia hampaiden muodostumista sääteleviä viestintämolekyyliryhmiä ovat

KUVA 1. Hampaan kehittymisen vaiheet

A. Hammaspiena, ektodermi (harmaa) ja mesenkyymi (keltainen)

B. Plakodi, ektodermi (harmaa), plakodi (punainen) ja mesenkyymi keltainen

C. Silmuvaihe, tiivistynyt mesenkyymi (ruskea)

D. Lakkivaihe, kiillekyhmy (punainen), hammaspapilla (ruskea)

E. Kellovaihe, sekundaarinen kiillekyhmy (punainen)

F. Myöhäinen kellovaihe, dentiini (vaaleanoranssi), kiille (valkoiset nystyt)

Kuva mukailtu I. Thesleffin kaaviosta (Thesleff 2003b).

7

fibroblastikasvutekijät (FGF), luun morfogeneettiset proteiinit (BMP), Sonic hedgehog

(Shh) ja Wnt-viestintämolekyylit (Thesleff 2003a, Berkovitz 2009).

Geenit ja solujen välinen viestintä vaikuttaa hampaiden sijaintiin, määrään, tyyppiin ja muo-

toon (Thesleff 2003a, Berkovitz 2009). Hampaiden muodostumista tietyille alueille säätele-

vät muun muassa PITX2-geeni sekä Shh ja Wnt-viestintämolekyylit. Inkisiivien kehittymi-

seen oletetaan vaikuttavan MSX1-, MSX2- ja ALX3-geenit. Niiden ilmenemistä stimuloi

BMP-4 kasvutekijä. Kulmahampaiden ja premolaarien kehittymiseen vaikuttaa MSX1- ja

MSX2-geenit. Molaarien kehittymiseen vaikuttaa BARX1-geeni, jonka ilmentymistä stimu-

loi FGF-8 kasvutekijä (Berkovitz 2009).

Hampaan muodostumiseen liittyviä viestintämolekyylejä ja niiden vaikutuksia säädeltäviin

kohdekudosten geeneihin sekä eri kehitysvaiheisiin esitetään kuvassa 2. Hampaiden muo-

dostumisen alkuvaiheessa epiteelisolujen viestintämolekyylit FGF ja BMP indusoivat odon-

togeenistä mesenkyymiä. Tämä signalointi antaa odontogeeniselle mesenkyymille kyvyn

ohjata hampaan kehitystä myöhemmin morfogeneesissä. Vastavuoroisesti signaloinnin vai-

kutuksesta mesenkyymin muodostamat viestintämolekyylit, aktiviini, FGF ja BMP, vaikut-

tavat epiteeliin ja säätelevät hammasplakodin muodostumista. Plakodin signalointi säätelee

epiteelin silmuuntumista ja mesenkyymisolujen tiivistymistä. Tämän seurauksena tiivisty-

neessä mesenkyymissä ilmentyy uusia geenejä kuten RUNX2 ja viestintämolekyyli FGF3,

joka saa epiteelin taipumaan silmusta lakkivaiheeseen. Mesenkyymin erittämä BMP4 saa

aikaan kiillekyhmyn muodostumisen (Thesleff 2003b).

Kiillekyhmystä peräisin olevat signaalit, kuten Shh-signaali, saavat aikaan vaikutuksia sekä

epiteelin että mesenkyymin soluissa. Vastavuoroisesti epiteelin ja mesenkyymin väliset

reaktiot ylläpitävät kiillekyhmyä ja sen lisäksi epiteelin morfogeneesiä. Sekundaaristen

kiillekyhmyjen toimintaa taas säätelee primaarinen kiillekyhmy ja hammasnysty (Thesleff

2003b).

8

KUVA 2. Hampaan muodostumisen viestintämolekyylit ja säädeltävät geenit

Laatikoissa mainittu signaloiva kudos ja siinä ilmenevät geenit (kursivoituna), joi-

den toimintaa ja ilmenemistä säädellään viestinnän kautta. Näitä geenejä tarvitaan

normaalissa hampaan muodostumisessa. Viestintämolekyylit listattu nuolien vie-

reen: BMP = luun morfogeneettiset proteiinit, FGF = fibroblastikasvutekijä, Shh =

Sonic hedgehog, TNF = tuumorinekroositekijä, Wnt = Wnt-signaalipolku, Activin

= aktiviini.

Kuva mukailtu I. Thesleffin kaavioista. (Thesleff 2003a, Thesleff 2003b)

9

5 ETIOLOGIA

Hypodontian etiologia on monitekijäinen mutta ei ole täyttä varmuutta missä suhteissa eri

tekijät vaikuttavat sen syntyyn (Larmour, Mossey et al. 2005). Hypodontian taustalla voi

olla satunnainen muutos, geneettisiä tai epigeneettisiä syitä ja se voi ilmetä sekä syndromaat-

tisena että ei-syndromaattisena (Brook 1984, Larmour, Mossey et al. 2005, Khalaf, Miskelly

et al. 2014, Rakhshan 2015). Myös hampaiden anatomisella sijainnilla ja ympäröivillä ku-

doksilla voi olla vaikutuksensa hypodontian muodostumiselle (Rakhshan 2015).

Geenien ajatellaan liittyvän olennaisesti hypodontian etiologiaan, mutta vielä ei ole kuiten-

kaan täyttä yhteisymmärrystä aiheutuuko hypodontia yksittäisen geenin virheestä vai usean

geenin yhteisvaikutuksesta eli polygeneettisestä mekanismista (Larmour, Mossey et al.

2005). Geenien välityksellä periytyvä hypodontia voi ilmetä syndrooman yhteydessä tai ei-

syndromaattisena eli familiaalisena hypodontiana (Cobourne 2007, Shimizu, Maeda 2009).

Familiaalinen muoto voi olla satunnainen muutos tai se voi periytyä suvussa autosomaali-

sesti dominoivana, autosomaalisesti resessiivisenä tai X-kromosomaalisena, jolloin esiintyy

runsaasti vaihtelua ilmenemisyleisyydessä ja -asteessa (Cobourne 2007, Shimizu, Maeda

2009, Rakhshan 2015).

5.1 Geneettinen ei-syndromaattinen hypodontia

Yleisimpiä ei-syndromaattiseen hypodontiaan liittyviä geenejä ovat PAX9, MSX1, AXIN2

ja EDA (Nieminen 2009, Al-Ani, Antoun et al. 2017a). Eri geenien mutaatiot vaikuttavat

erityisesti hampaan muodostumisen eri vaiheisiin mutta myös yleisesti geenin ilmenemisas-

teeseen, jonka seurauksena erilaiset hampaistofenotyypit kehittyvät (Lomholt, Russell et al.

2002).

5.1.1 PAX9

Heterotsygootti mutaatio PAX9-geenissä on yhdistetty ei-syndromaattiseen hypodontiaan

ihmisillä (Al-Ani, Antoun et al. 2017a). PAX9 on transkriptiofaktori hammasaiheen me-

senkyymisoluissa, jonka mutaatiot voivat aiheuttaa hammasaiheen pysähtymisen silmuvai-

heeseen morfogeneesissä (Berkovitz 2009, Al-Ani, Antoun et al. 2017a). Mutaatiot

PAX9:ssä aiheuttavat merkittävästi ensimmäisen ja toisen ylämolaarin, toisen alamolaarin

sekä viisaudenhampaiden puutoksia (Nieminen 2009, Shimizu, Maeda 2009).

10

5.1.2 MSX1 ja MSX2

Homeobox-geeneillä on tärkeä rooli kallon ja kasvojen luiden sekä hampaiden kehittymi-

sessä epiteelin ja mesenkyymin keskinäisten vaikutusten kautta (Larmour, Mossey et al.

2005, Shimizu, Maeda 2009, Rakhshan 2015). Niistä eritoten MSX1- ja MSX2-geenillä on

suuri vaikutus hampaiden kehittymiselle, sillä ne saavat aikaan hermostopienan solujen vael-

tamisen ja erilaistumisen hampaiksi (Larmour, Mossey et al. 2005). Molemmilla geeneillä

on myös omat spesifimmät tehtävänsä hampaiden kehityksen eri vaiheissa (Larmour, Mos-

sey et al. 2005). Ihmisillä on havaittu autosomaalisesti dominoivana ilmenevässä valikoi-

vassa hypodontiassa mutaatio MSX1-geenissä (Shimizu, Maeda 2009).

MSX1 vaikuttaa PAX9 tavoin hampaan kehityksen jatkumiseen silmuvaiheesta eteenpäin

(Berkovitz 2009, Al-Ani, Antoun et al. 2017a). Mutaatiot MSX1:ssä vaikuttavat merkittä-

västi toisien premolaarien, ensimmäisen yläpremolaarin ja viisaudenhampaiden, joskus jopa

ensimmäisten molaarien, puutoksiin (Nieminen 2009, Shimizu, Maeda 2009, Rakhshan

2015). MSX1 aiheuttamia ensimmäisten molaarien puutoksia on havaittu silloinkin, kun toi-

set molaarit ovat kehittyneet normaalisti (Nieminen 2009). MSX1 ei kuitenkaan yleensä vai-

kuta inkisiivi-premolaarityypin hypodontiaan (Cobourne 2007, Shimizu, Maeda 2009,

Rakhshan 2015).

5.1.3 AXIN2

AXIN2-geeni osallistuu solujen kasvuun, määrän lisääntymiseen ja erilaistumiseen (Al-Ani,

Antoun et al. 2017a). Se säätelee Wnt-signalointipolkua negatiivisesti toimimalla sen anta-

gonistina (Nieminen 2009, Al-Ani, Antoun et al. 2017a). Se osallistuu proteiinikompleksiin,

joka edistää Wnt-signalointipolun viestintämolekyylin β-kateniinin pilkkoutumista. Vaikka-

kin Wnt-signalointipolkua vaaditaan hampaan muodostumisessa, on sen negatiivinen säätely

tarpeellista (Nieminen 2009).

AXIN2 voi tapahtua nonsense-mutaatio, joka saa sen toimimattomaksi (Nieminen 2009).

Nonsense-mutaatio on pistemutaatio, jossa nukleotidin vaihtuminen saa aikaan proteiinisyn-

teesin päättymisen ennenaikaisesti ja proteiinin toimimattomuuden. Mutaation seurauksena

tietyillä perheillä on todettu fenotyyppi, jossa maitohampaisto on kehittynyt täysin mutta

pysyviä hampaita puuttuu useita (Lammi, Arte et al. 2004, Cobourne 2007, Nieminen 2009).

AXIN2:lla on tärkeä rooli hampaiden vaihdunnassa ja pysyvien molaarien kehittymisessä

11

(Nieminen 2009). Merkittävää on se, että sama mutaatio altistaa myös paksu- ja peräsuolen

kasvaimen kehittymiselle, koska se estää β-kateiinin säätelyä karsinogeneesissä (Lammi,

Arte et al. 2004, Cobourne 2007, Nieminen 2009).

5.1.4 EDA

EDA eli ektodysplasiini 1 on geeni, joka on yhdistetty X-kromosomaalisesti periytyvään

hypodontiaan. Se vaikuttaa muun muassa sentraalisten ja lateraalisten ylä- ja alainkisiivien,

sekä kulmahampaiden puutoksiin, joista yleisimmin puuttuvat lateraaliset ylä- ja alainkisiivit

(92 %) (Han, Gong et al. 2008, Chhabra, Goswami et al. 2014). Toisin kuin MSX1- tai

PAX9-geenin mutaatioissa mutaatio EDA-geenissä ei juurikaan aiheuta ensimmäisen mo-

laarin puutoksia (Han, Gong et al. 2008). Mutaatiot EDA-geenissä on yhdistetty myös ekto-

dermaaliseen dysplasiaan mutta ei-syndromaattisessa hypodontiassa mutaation uskotaan

vaikuttavan vain osittain EDA:n koodaaman proteiinin toimintaan (Nieminen 2009).

5.2 Syndromaattinen hypodontia

Erilaisilla syndroomilla on vaikutuksensa hypodontian kehittymiselle ja siihen on liitetty

geenejä, jotka vaikuttavat yli 120 syndroomaan kuten huuli- ja suulakihalkioihin, ektoder-

maaliseen dysplasiaan sekä Downin ja Van der Wouden syndroomiin (Larmour, Mossey et

al. 2005, Rakhshan 2015).

5.2.1 Huuli- ja suulakihalkiot

Huuli- ja suulakihalkiot ovat syndroomia, joihin yhdistetään hypodontiaa (Hermus, van Wijk

et al. 2013). Hypodontian esiintyvyys huuli- ja suulakihalkioissa on muuta väestöä suurempi,

noin 44,7 % ja tyypillisemmin hammaspuutokset sijaitsevat maksillassa halkion puolella.

Yleisimmät puuttuvat hampaat pysyvässä hampaistossa ovat lateraaliset yläinkisiivit ja toi-

set premolaarit. Hypodontian esiintyvyys korostuu halkion laajuuden mukaan. Pysyvässä

hampaistossa huulihalkioissa hypodontian esiintyvyys on vähäisempi (13,5-23,9 %), kun

taas huuli-suulakihalkioissa esiintyvyys on suurimmillaan (52,4-69,4 %) (Hermus, van Wijk

et al. 2013, Suzuki, Nakano et al. 2017).

Hypodontian suuri esiintyvyys huuli- ja suulakihalkioissa on nostanut esiin termin huuli-

suulakihalkio-hypodontia -syndrooma. Yhteistä geneettistä tekijää sekä huuli-

12

suulakihalkioille ja hypodontialle ei ole vielä löydetty (Bartzela, Carels et al. 2013). Oletuk-

sena kuitenkin on, että samat geenit, jotka vaikuttavat halkion muodostumiseen vaikuttaisi-

vat myös samaan aikaan ilmenevään hypodontiaan (Dentino, Peck et al. 2012). Mahdollisia

selittäviä tekijöitä hypodontialle halkioalueella voi olla nenän väliseinän ja/tai suulaki-

poimujen riittämätön kasvu embryogeneesin aikaan ja halkion korjausleikkaukset hampaan

muodostumisen aikana (Hovorakova, Lesot et al. 2006, Bartzela, Carels et al. 2013).

5.2.2 Ektodermaalinen dysplasia

Hypodontia yhdistetään myös ektodermaaliseen dysplasiaan, jossa ektodermistä muodostu-

vissa kudoksissa, kuten hiuksissa, hampaissa, kynsissä ja hikirauhasissa, ilmenee kehitys-

häiriöitä (Visinoni, Lisboa-Costa et al. 2009, Rakhshan 2015). Ektodermaalisiin dysplasioi-

hin lasketaan kuuluvaksi yli 200 sairautta ja ne voidaan jakaa 11 alaryhmään (Nieminen

2009, Chhabra, Goswami et al. 2014). Ektodermaalisessa dysplasiassa esiintyy poik-

keavuuksia hampaistossa 76 %:lla potilaista, ja ne ilmenevät hampaiden morfologisina muu-

toksina sekä hammaspuutoksina (Mehta, Brunworth et al. 2007).

X-kromosomaalisesti dominoivana periytyvä ektodermaalinen dysplasia (XLHED) on seu-

rausta mutaatiosta EDA-geenissä, kun taas TNF-reseptoria koodaavan EDAR-geenin mu-

taatio aiheuttaa autosomaalisesti dominoivana periytyvän muodon (Chhabra, Goswami et al.

2014). EDA:n häiriöstä aiheutuvan ektodermaalisen dysplasian fenotyyppi voi johtua aikai-

sessa vaiheessa ilmenevistä virheistä hammasplakodissa ja kiillekyhmyissä. Kiillekyhmyjen

puutteellinen muodostuminen voi selittää myös hampaiden morfologiset muutokset, kuten

tappimaisen muotoiset hampaat (Nieminen 2009).

Ektodermaalisessa dysplasiassa ilmenevät hammaspuutokset ovat usein laajoja ja hypodon-

tian rinnalla voidaan puhua oligodontiasta. Hypodontia ja siihen liittyvä hampaiden puhkea-

misen viivästyminen voi olla myös XLHED:n ensimmäisiä merkkejä (Bergendal 2014).

XLHED:an yhdistetyssä oligodontiassa on miehillä havaittu puuttuvan jopa 14‒28 ham-

masta ja suussa olevien hampaiden määrän vaihtelevan 0‒14 hampaan välillä. Naisilla ham-

paita puuttuu XLHED:ssa keskimäärin 4 ja vaihteluväli on 0‒22. Maksillassa esiintyy vähi-

ten inkisiivien, kulmahampaiden ja ensimmäisen molaarin hammaspuutoksia, joista jälkim-

mäisen puuttuminen on harvinaisinta myös mandibulassa (Lexner, Bardow et al. 2007).

13

5.2.3 Downin syndrooma

Downin syndrooma -potilailla hypodontian esiintyvyys on suuri muuhun väestöön verratta-

essa, se vaihtelee 38,6‒63 %:n välillä. Yleisimmät puuttuvat hampaat ovat lateraalinen yläin-

kisiivi ja toinen yläpremolaari (Mestrovic, Rajic et al. 1998, Larmour, Mossey et al. 2005).

Oletettavasti Downin syndrooma -potilaiden erilainen genotyyppi vaikuttaa hypodontian ko-

rostumiseen muuhun väestöön verrattuna. Kromosomissa 21 oleva lokus on osallisena kehi-

tyshäiriöihin kasvoissa ja iholla, jotka ovat samaa embryologista alkuperää kuin hampaan

muodostumiseen osallistuvat kudokset. Tällä kromosomin 21 lokuksella voi siis olla tärkeä

rooli hypodontian etiologiassa Downin syndroomassa (Lomholt, Russell et al. 2002).

Downin syndrooma -potilaiden heikolla ääreisverenkierrolla saattaa olla vaikutusta hypo-

dontian kehittymiseen. Heikko verenkierto odontoblastien muodostumisen aikaan voi ai-

heuttaa niiden degeneraatiota ja korvautumista sidekudoksella (Mestrovic, Rajic et al. 1998).

Downin syndroomaan liittyvän hypodontian oletetaan johtuvan myös perifeerisen hermos-

ton erilaisesta haaroittumisesta. Perifeerisessä hermostossa voi olla vähemmän hermohaa-

roja tai hermohaarojen kasvu ei ole yhtä laaja-alaista normaaliin kasvuun nähden. Myös

poikkeavalla rustokudoksen muodostumisella voi olla vaikutusta hammaspuutoksiin mandi-

bulan etualueella (Russell, Kjaer 1995).

Hypotyreoosilla ja hypodontialla on havaittu olevan yhteys Downin syndrooma -potilailla.

Vastasyntyneiltä Downin syndrooma -potilailta on löydetty vähäoireista hypotyreoosia,

jossa tyroksiinin määrä vaihtelee vähäisestä normaaliin. Oletetaan, että hypotyreoosi voi vii-

vyttää n. trigeminuksen kehittymistä, jolloin sen vaikutukset hampaan muodostumiseen

mahdollisesti estyvät ja mesenkymaalinen hammasfollikkeli ei muodostu. Jos tyroksiiniar-

vot säilyvät vähäisinä 5. -ikävuoteen asti, tuloksena voi olla hypodontia (Reuland-Bosma,

Reuland et al. 2010).

5.2.4 Van der Wouden syndrooma

Van der Wouden syndrooma on autosomaalisesti dominoivana periytyvä. Syndroomaan sai-

rastuneilla ilmenevä hypodontia on luonteeltaan yleensä vakava (Larmour, Mossey et al.

2005). Hypodontian esiintyvyys Van der Wouden syndroomassa on suuri, jopa 70‒86 %

(Lam, David et al. 2010, Chhabra, Goswami et al. 2014). Yleisin puuttuva hammas on late-

raalinen yläinkisiivi ja sen puuttumiseen liittyy yleensä toispuoleinen tai molemminpuolinen

halkio. Myös toisten premolaarien puuttuminen on yleistä (Lam, David et al. 2010).

14

Hypodontian ilmeneminen Van der Wouden syndroomassa halkion yhteydessä voi johtua

monien geenien ja ympäristöllisten tekijöiden yhteisvaikutuksista, muuttuneesta mesenkyy-

min erilaistumisesta ja halkion suorasta vaikutuksesta kasvojen kehityksen aikana (Schnei-

der 1973, Oberoi, Vargervik 2005, Lam, David et al. 2010).

5.3 Epigeneettinen hypodontia

Hypodontiaan on identtisiin kaksosiin liittyvissä tutkimuksissa havaittu liittyvän epigeneet-

tisiä tekijöitä (Larmour, Mossey et al. 2005). Epigeneettinen periytyminen tarkoittaa geenien

toiminnan säätelyn periytymistä eli hankittujen ominaisuuksien periytymistä. Tällöin ei ta-

pahdu muutoksia geenin rakenteessa vaan geenin toiminnassa. Nämä muutokset voivat pe-

riytyä (Portin 2012). Näitä muutoksia geenien toiminnassa voi aiheuttaa ympäristötekijät,

kuten infektiot (esimerkiksi vihurirokko), lääkkeet (esimerkiksi talidomidi), traumat sekä

syöpähoitojen sädehoito ja sytostaatit (Larmour, Mossey et al. 2005, Kaste, Goodman et al.

2009, Portin 2012, Rakhshan 2015).

Lääkkeiden vaikutus hypodontiaan liittyy yleensä äidin raskauden aikana syömiin lääkkei-

siin. Talidomidin aiheuttamissa alkion kehityshäiriöissä hypodontia on yleisempää kuin nor-

maaliväestössä (Al-Ani, Antoun et al. 2017a). Myös lapsilla, jotka ovat raskauden aikana

altistuneet antiepileptisille lääkeaineille, on suurempi riski hypodontialle kuin ei-altistuneilla

lapsilla. Hypodontian riski on merkittävä, jos äidillä on raskauden aikana käytössä val-

proaatti yhdistettynä karbamatsepiiniin tai okskarbatsepiiniin (Jacobsen, Henriksen et al.

2014). Kemoterapiassa käytettävät sytostaatit, kuten alkyloivat aineet ja syklofosfamidi,

nostavat hypodontian riskiä syöpäpotilailla, joiden syöpä on diagnosoitu ja hoidettu alle 5-

vuotiaana (Kaste, Goodman et al. 2009).

Lapsuuden aikaisella altistumisella säteilylle on myös vaikutuksia hammaspuutoksiin. Lap-

silla, jotka ovat saaneet syöpähoidoissa sädehoitoa ja/tai sytostaattihoitoja, on hypodontian

esiintyvyys merkittävästi suurempi (8,2 %) verrattuna terveisiin sisaruksiin (5,3 %) (Kaste,

Goodman et al. 2009). Säde- ja sytostaattihoidon on havaittu aiheuttavan premolaarien ja

molaarien hypodontiaa (Owosho, Brady et al. 2016, Kang, Hahn et al. 2017). Hypodontiaa

ilmenee sitä enemmän, mitä nuorempi potilas on ollut syöpähoitojen aikaan (Kang, Hahn et

al. 2017). Sädehoidon annoksellakin on vaikutuksena, koska molaarialueella korostunutta

hypodontiaa on havaittu suuren, yli 30 Gy:n, sädeannoksen saaneilla potilailla (Owosho,

Brady et al. 2016).

15

Äidin raskaudenaikaisen tupakoinnin ja hypodontian väliltä on löytynyt yhteys. Raskausai-

kana runsaasti tupakkaa polttavien (>10 savuketta päivässä) äitien lapsilla hypodontian riski

on nelinkertainen. Äidin raskaudenaikaisella alkoholin ja kofeiinin käytöllä ei havaittu yh-

teyttä hypodontiaan (Al-Ani, Antoun et al. 2017b). Lisätutkimuksia aiheesta kuitenkin tar-

vitaan asian varmistamiseksi.

5.4 Satunnainen ei-geneettinen hypodontia

Geneettisten ja epigeneettisten muutosten lisäksi hypodontia voi olla satunnainen muutos,

johon vaikuttaa hampaan anatominen sijainti ja ympäröivät kudokset.

Etuhampaiden synnynnäiset puutokset liittyvät mahdollisesti enemmän geneettisiin vaiku-

tuksiin, kun taas takahampaiden synnynnäiset puutokset vaikuttaisivat enemmän satunnai-

silta (Rakhshan 2015). Erittäin herkkiä hypodontialle ovat primaarisen hammaspienan dis-

taaliosan alueella sijaitsevat hampaat eli toiset premolaarit sekä embyrogeneesin aikaisten

kasvojen rakenteiden yhdistymiskohdissa sijaitsevat hampaat eli lateraaliset yläinkisiivit ja

mandibulan inkisiivit (Nieminen 2009).

Yhtenä mahdollisena ei-geneettisenä selityksenä pidetään hampaan aiheen kehittymistä

vasta sen jälkeen, kun ympäröivät kudokset ovat vieneet sen tilan (Rakhshan 2015). On ha-

vaittu, että yleisimmät hypodontiassa puuttuvat hampaat ovat hammasryhmän distaalisim-

mat ja viimeisimpinä kehittyvät hampaat (lateraalinen yläinkisiivi, toinen premolaari, kol-

mas molaari) (Larmour, Mossey et al. 2005, Nieminen 2009). Tämä voi viitata hypodontian

olevan kvantitatiivinen virhe kehityksen aikana (Nieminen 2009).

16

6 DENTAL ANOMALY PATTERN

Hypodontian yhteydessä suussa voi ilmetä usein muitakin normaalista poikkeavia muutok-

sia, jolloin puhutaan dental anomaly pattern -termistä (DAP). Näitä ovat muun muassa mui-

den hampaiden viivästynyt kehittyminen, pienempi koko ja epänormaali morfologia sekä

kulmahampaan impaktoituminen ja ektooppinen puhkeaminen. Ne voivatkin antaa viitteitä

aiemmin diagnosoimattomasta hypodontiasta (Larmour, Mossey et al. 2005, Rakhshan

2015).

Mikrodontia eli hampaiden pienikokoisuus on tyypillisesti yhdistetty hypodontiaan. Hypo-

dontian yhteydessä havaittua mikrodontiaa ilmenee joko paikoitellen tai koko hampaistossa.

Vaikeassa hypodontiassa potilaiden terveillä sukulaisillakin on havaittu hampaiden mikro-

dontiaa enemmän verrattuna kontrolliryhmään (Brook, Elcock et al. 2002). Mikrodontiaa

ilmenee erityisesti lateraalisissa yläinkisiiveissä ja niiden pienikokoisuuteen viitataankin

usein termillä tappikakkonen (Choi, Lee et al. 2017). Tappikakkonen on erittäin yleinen var-

sinkin niissä tilanteissa, joissa sen antimeeri eli vastaava hammas toiselta leukapuoliskolta

puuttuu (Larmour, Mossey et al. 2005, Choi, Lee et al. 2017).

Toinen tyypillinen hypodontiaan yhdistetty muutos on pysyvien hampaiden viivästynyt ke-

hittyminen. Pysyvien hampaiden kehittymisen viivästyminen on tyypillistä varsinkin pre-

molaarien puuttuessa ja tämäkin piirre kohdentui puuttuvan hampaan antimeeriin (Choi, Lee

et al. 2017). Hypodontiassa pysyvien hampaiden kehittymisen on havaittu olevan puoli

vuotta normaaliväestön hampaiston kehitystä jäljessä (Navarro, Cavaller et al. 2014).

Hypodontiassa voi kulmahampaaseen liittyä impaktoitumista sekä ektooppista puhkeamista.

Kulmahampaan impaktoitumiseen katsotaan liittyvän erityisesti viereisen lateraalisen inki-

siivin hypodontia, jolloin sen ohjaava vaikutus kulmahampaan puhkeamisessa puuttuu. Kul-

mahammas impaktoituu tällöin tyypillisesti palatinaalisesti mutta myös bukkaalista impak-

toitumista tapahtuu (Larmour, Mossey et al. 2005, Jena, Duggal 2010). Potilailla, joilla on

havaittu palatinaalista kulmahampaan impaktoitumista, hypodontian esiintyvyys on 4,5-ker-

tainen normaaliväestöön verrattuna (Pirinen, Arte et al. 1996). Kulmahampaan ektooppinen

puhkeaminen voi ilmetä myös sen transpositiona, jolloin se vaihtaa paikkaa toisen hampaan

kanssa. Maksillan kulmahampaan ja ensimmäisen premolaarin transpositiossa on havaittu

hypodontian lisääntynyttä esiintyvyyttä (37 %) ja mandibulan kulmahampaan ja lateraalisen

inkisiivin transpositiossa hypodontian esiintyvyydeksi on havaittu 40% (L. Peck, Peck et al.

17

1993, S. Peck, Peck et al. 1998). Hypodontian esiintyvyys on suurempi (31,6%) myös puh-

keamattoman kulmahampaan poikkeavassa sijainnissa (Jang, Lee et al. 2015).

Taurodontismi on piirre, jota havaitaan enemmän hypodontian yhteydessä. Taurodontisen

hampaan piirteitä ovat suurentunut ja pidentynyt pulpakavum sekä sen seurauksena lyhen-

tyneet juuret (Larmour, Mossey et al. 2005, Gomes, Habckost et al. 2012). Taurodontisen

hampaan esiintyvyys on hypodontiassa 18-kertainen normaaliväestöön verrattuna. Sen riski

on 6,4 kertaa suurempi myös hypodontiapotilaan lähisukulaisilla, joilla on täysilukuinen

hampaisto, verrattuna normaaliväestöön (Gomes, Habckost et al. 2012).

18

7 ESIINTYVYYS

Hypodontian esiintyvyys vaihtelee sekä väestötasolla että hampaistotasolla. Väestötasolla

hypodontian esiintyvyydessä on vaihtelua etnisten ryhmien, maanosien, maiden ja suku-

puolien välillä. Hampaistotasolla hypodontian esiintyvyyttä voidaan arvioida hampaisto-,

hammas- ja leukakohtaisesti.

7.1 Esiintyvyys väestötasolla

Hypodontian esiintyvyys vaihtelee eri etnisten ryhmien välillä. Mongoloideilla esiintyy hy-

podontiaa muita etnisiä ryhmiä enemmän, kun taas Aasian kaukasialaisilla (persialaiset, ara-

bialaiset, turkkilaiset ja intialaiset) voi olla vähäisimmät esiintyvyysmäärät. Euroopan kau-

kasialaisilla (eurooppalaiset, amerikkalaiset, australialaiset ja latinalaisamerikkalaiset), af-

rikkalaisilla ja afroamerikkalaisilla ei ole merkittävää eroa hypodontian esiintyvyydessä

muihin etnisiin ryhmiin verrattaessa (Rakhshan, Rakhshan 2015).

Vaihtelua hypodontian esiintyvyydessä ilmenee myös maanosittain, joista suurin esiinty-

vyys on Afrikassa (13,4 %) (Khalaf, Miskelly et al. 2014). Muiden maanosien esiintyvyydet

ovat seuraavat: Eurooppa 7 %, Aasia 6,3 %, Australia 6,3 % ja Pohjois-Amerikka 5,0 %

(Polder, Van't Hof et al. 2004, Khalaf, Miskelly et al. 2014). Vähäisin esiintyvyys on Etelä-

Amerikan alueella eli Latinalaisessa Amerikassa ja Karibialla (4,4 %) (Khalaf, Miskelly et

al. 2014). Hypodontia on yleisempää Itä-Aasiassa kuin Länsi-Aasiassa tai Pohjois-Ameri-

kassa (Rakhshan, Rakhshan 2015).

Esiintyvyydessä ilmenee eroavaisuuksia myös maittain, muun muassa Saudi-Arabiassa

esiintyvyys on 2,6 % ja Irlannissa se on 11,3 % (Larmour, Mossey et al. 2005). Pohjois-

maissa hypodontian esiintyvyys vaihtelee 4,5‒10,1 % välillä, Suomessa esiintyvyys on 8,0

% yhden tutkimuksen perusteella (Haavikko 1971, Larmour, Mossey et al. 2005, Khalaf,

Miskelly et al. 2014).

Naisilla esiintyy hypodontiaa 1,2‒1,5 kertaa miehiä enemmän (Polder, Van't Hof et al. 2004,

Larmour, Mossey et al. 2005, Khalaf, Miskelly et al. 2014, Rakhshan 2015). Etnisyydellä ei

kuitenkaan ole vaikutusta hypodontian erilaiseen esiintyvyyteen sukupuolten välillä. Myös-

kään sekulaarista trendiä ei ole havaittu vertailtaessa hypodontian esiintyvyyttä miesten ja

naisten välillä, vaikkakin hypodontian esiintyvyys miehillä on hieman lisääntynyt

(Rakhshan, Rakhshan 2016).

19

7.2 Esiintyvyys hampaistotasolla

Hampaistotasolla hypodontiaa esiintyy yleisemmin pysyvässä hampaistossa, kun taas mai-

tohampaistossa esiintyvyys on paljon harvinaisempaa (Cobourne 2007). Maitohampaan

puuttuminen voi kuitenkin antaa viitteitä vastaavan pysyvän hampaan puuttumisesta (Lar-

mour, Mossey et al. 2005, Rakhshan 2015). Hypodontian esiintyvyys maitohampaistossa on

0,1‒2,4 % ja pysyvässä hampaistossa, viisaudenhampaita lukuun ottamatta, 0,2‒16,2 %

(Rakhshan 2015). Hypodontia ilmenee yleisimmin lievänä muotona, jonka osuus kaikista

hammaspuutoksista on 83 % (Polder, Van't Hof et al. 2004).

Maitohampaiston yleisin puuttuva hammas on lateraalinen yläinkisiivi (2,5 %) (Larmour,

Mossey et al. 2005, Nieminen 2009). Toiseksi yleisimmät puuttuvat maitohampaat ovat sent-

raaliset ja lateraaliset alainkisiivit (0,1 %). Näiden hampaiden puutokset vastaavat 90 % kai-

kista puutoksista (Nieminen 2009).

Yleisin puuttuva hammas pysyvässä hampaistossa on kolmas molaari eli viisaudenhammas

(Larmour, Mossey et al. 2005, Shimizu, Maeda 2009). Hypodontian esiintyvyys kolmannen

molaarin puutoksissa vaihtelee 5‒37 % välillä (Rakhshan 2015). Kolmannen molaarin puut-

tumisen yleisyyden takia sitä ei lasketa mukaan hypodontian luokitteluun tai esiintyvyyslu-

kemiin pysyvässä hampaistossa.

Pysyvän hampaiston yleisimmät puuttuvat hampaat, kolmatta molaaria lukuun ottamatta,

ovat toinen alapremolaari (41 %), lateraalinen yläinkisiivi (23 %) ja toinen yläpremolaari

(21 %) (Polder, Van't Hof et al. 2004, Larmour, Mossey et al. 2005, Khalaf, Miskelly et al.

2014, Rakhshan 2015). Eri hammastyyppien puuttumisen yleisyys voi kuitenkin vaihdella

etnisen taustan mukaan. Esimerkiksi kiinalaisilla keskimmäisen alainkisiivin puuttuminen

on paljon yleisempää ja joissakin tutkimuksissa se on yleisin puuttuva hammas (Davis 1987).

Hypodontian esiintyvyydessä ei ole havaittu eroa mandibulan ja maksillan tai vasemman ja

oikean puolen välillä (Polder, Van't Hof et al. 2004, Nieminen 2009, Rakhshan 2015). On

yleisempää, että hammaspuutokset hypodontiassa ilmenevät bilateraalisesti eli molemmin-

puolisesti kuin unilateraalisesti eli vain toispuoleisesti hampaistossa (Rakhshan 2015). Tiet-

tyjen hampaiden, kuten lateraalinen yläinkisiivin, puutokset ovat kuitenkin yleisempiä tois-

puoleisesti (Polder, Van't Hof et al. 2004, Pinho, Tavares et al. 2005).

20

8 DIAGNOSOINTI

Jotta hypodontiaa voidaan epäillä, on hammaslääkärin tunnettava puhkeamisaikataulut ja

hampaiden vaihduntavaiheet. Normaalista poikkeavan puhkeamisaikataulun tulisi kiinnittää

hammaslääkärin huomion ja ohjata tarkempiin tutkimuksiin. Vaikka puhkeamisaikataulun

poikkeaminen voi johtua monesta eri syystä, hammaslääkärin on pidettävä mielessä myös

hypodontian ja siihen mahdollisesti liittyvän pysyvien hampaiden kehittymisen viivästymi-

sen mahdollisuus. Hypodontian diagnoosi voidaan varmentaa radiologisella tutkimuksella.

8.1 Puhkeamisaikataulut ja kliininen tutkimus

Maitohampaiden kehitys alkaa jo sikiöaikana ja jatkuu siitä aina neljään ikävuoteen asti.

Suuhun kaikki maitohampaat ovat puhjenneet noin 2,5 vuoden iässä. Taulukkoon 1 on

koottu maitohampaiden keskimääräisiä puhkeamisaikatauluja (Gill D.S 2011). Jos maito-

hammas ei puhkea suositelluissa viiterajoissa, voi se viitata hypodontiaan. On myös pidet-

tävä mielessä, että hypodontian ilmeneminen maitohampaistossa voi antaa viitteitä myös

vastaavan pysyvän hampaan puuttumisesta.

Ensimmäisessä vaihduntavaiheessa lapselle puhkeavat ensin kaikki pysyvät inkisiivit ja en-

simmäiset molaarit. Taulukkoon 2 ja 3 on koottu I- ja II-vaihduntavaiheen puhkeamisaika-

taulut (Gill D.S 2011). Jos tietyn hampaan kohdalla ilmenee viivästynyttä puhkeamisaika-

taulua verrattuna potilaan muun hampaiston vaihduntavaiheeseen tai kontralateraaliseen

hampaaseen, lisätutkimukset ovat tarpeellisia. Tällöin voidaan testata maitohampaan liikku-

vuutta, palpoida pysyvän hampaan aihetta bukkaalisesti tai linguaali-/palatinaalipuolelta ja

tehdä radiologinen tutkimus joko intraoraalikuvalla tai panoraamatomografialla. Hampais-

tossa voi ilmetä DAP-piirteitä, kuten mikrodontiaa, alveoliharjanteen surkastuneisuutta, tau-

rodontismia tai kulmahampaan impaktoitumista. Myös anamneesia voi tarkentaa

Sentraalinen

inkisiivi

Lateraalinen

inkisiivi

Kulmaham-

mas

1. maitomo-

laari

2. maitomo-

laari

Maksilla 8‒12 kk 9‒13 kk 16‒22 kk 13‒19 kk 25‒33 kk

Mandibula 6‒10 kk 10‒16 kk 17‒23 kk 14‒18 kk 23‒30 kk

TAULUKKO 1. Maitohampaiden puhkeamisaikataulut

Taulukko mukailtu Orthodontics: principles and practice -kirjan s. 19 taulukosta. (Gill D.S

2011)

21

selvittämällä onko suvussa aiemmin ilmennyt hammaspuutoksia, onko potilaalla mahdolli-

sesti hypodontiaan liittyvää yleissairautta tai onko potilaan hoitohistoriassa tai sikiönkehi-

tyksen aikana ilmennyt hypodontiaa lisääviä tekijöitä, kuten lisääntynyttä säteilyrasitusta

(Gill, Barker 2015).

Sentraalinen

inkisiivi

Lateraalinen

inkisiivi

1. molaari

Maksilla 6‒8 v 7‒9 v 6‒7 v

Mandibula 6‒7 v 6‒8 v 9‒11 v

TAULUKKO 2. Ensimmäisen vaihduntavaiheen puhkeamisaikataulut

Taulukko mukailtu Orthodontics: principles and practice -kirjan s. 19 taulukosta. (Gill D.S

2011)

Kulmahammas 1. premolaari 2. premolaari 2. molaari

Maksilla 10‒12 v 9‒11 v 10‒12 v 12‒13 v

Mandibula 9‒11 v 9‒11 v 10‒12 v 11‒12 v

TAULUKKO 3. Toisen vaihduntavaiheen puhkeamisaikataulut

Taulukko mukailtu Orthodontics: principles and practice -kirjan s. 19 taulukosta. (Gill D.S

2011)

8.2 Radiologinen tutkimus

Kliinisten tutkimusten lisäksi hypodontian diagnoosiin vaaditaan radiologinen tutkimus. Se

on kuitenkin ajoitettava oikeaan ikään, jotta hampaan aihe on kalsfioitunut riittävästi kuvan-

tuakseen (Rakhshan 2015). Pysyvän hampaiston ensimmäisten molaarien kalsifioituminen

alkaa jo kohdussa viimeisellä kolmanneksella. Muiden pysyvien hampaiden kalsifioitumi-

nen alkaa syntymän jälkeen 3 kuukauden ja 3 ikävuoden välillä. Kolmannet molaarit alkavat

kalsifioitua 7‒10 ikävuoden aikana eli selkeästi muita hampaita myöhemmin (Gill D.S

2011). Yleisimpien puuttuvien hampaiden kruunujen kalsifioituminen valmistuisi normaali-

tilanteessa seuraavanlaisesti: mandibulan toinen premolaari 6,7 vuotta, maksillan lateraali-

nen inkisiivi 4,6 vuotta ja maksillan toinen premolaari 6,7 vuotta (Nielsen, Ravn 1976).

Hampaiden kalsifioituminen ei kuitenkaan aina noudata normaalia aikataulua vaan se voi

olla viivästynyt. Tämän takia hypodontian esiintyvyyden on havaittu vähentyneen iän myötä

22

7,1 %:sta (7-vuotiailla) 6,6 %:iin (9-vuotiailla), perustuen todennäköisesti liian varhaiseen

radiologiseen tutkimukseen (Wisth, Thunold et al. 1974). Etenkin toisen premolaarin kalsi-

fioituminen voi poiketa paljonkin normaalirajoista. Toisten premolaarien puutosten määrä

havaittiin alenevan 28 %:a, kun radiologinen tutkimus toteutettiin 6‒7 vuotiailla lapsilla uu-

destaan 8‒9 vuoden iässä (Ravin, Nielsen 1977). Eräässä tapauksessa 11,9-vuotiaalla tytöllä

todettiin panoraamaröntgenkuvan perustella puuttuva mandibulan toinen premolaari. Ham-

paan kehittyvä aihe havaittiin kuitenkin 13 vuoden iässä hammaspuutoksen hoidon aloituk-

sen jälkeen (Alexander-Abt 1999). Näin suuren vaihtelun takia on huomioitava potilaan muu

hampaiston kehitys yleisten kalsifioitumis- ja puhkeamisaikataulujen lisäksi.

Yleisimmin puuttuvan kolmannen molaarin kalsifioituminen alkaa viimeisenä ja siinä esiin-

tyy usein vaihtelua. Ikä hampaan ensimmäiselle havaitsemiselle panoraamaröntgenkuvasta

vaihtelee 7,2‒9,4 vuoden välillä, tällöin hampaan aihe kuvautuu radiolusenttina mutta kal-

sifiaatiota ei ole vielä havaittavissa. Kolmannen molaarin kruunu valmistuu 11,7‒14,8 ikä-

vuoden välillä. Runsas vaihtelu on seurausta tutkittavien erilaisista etnisistä taustoista. Kruu-

nun kalsifioituminen alkaa aikaisimmin afrikkalaisilla ja myöhäisimmin kaukasialaisilla

(Sarnat, Kaffe et al. 2003, Liversidge 2008, Jung, Cho 2014).

Radiologisena tutkimuksena voidaan käyttää panoraamaröntgenkuvaa, periapikaalikuvaa tai

okklusaalikuvaa. Jos pienistä intraoraalikuvista havaitaan esimerkiksi hampaan impaktoitu-

mista tai ektooppista eruptiota, on syytä ottaa tarkentavia röntgenkuvia koko hampaistosta

muun muassa hypodontian poissulkemiseksi. Hypodontian diagnosoinnin peruskuvantami-

sena voidaan pitää panoraamaröntgenkuvaa (Fogarty, Drummond et al. 2015).

Kartiokeilatietokonetomografiaa (KKTT) voidaan käyttää hypodontian tutkimiseen perin-

teisen 2D-kuvantamisen lisäksi. Tämä kuitenkin vaatii kliinistä arviointikykyä ja kuvanta-

misesta saadun hyödyn tulee ylittää sen aiheuttama haitta eli perinteistä kuvantamista suu-

remman sädeannoksen. Tällöinkin on muistettava rajata kuvakoko kiinnostuksen kohteen

mukaan, jotta säteilyannos saataisiin pidettyä mahdollisimman vähäisenä (Kapila 2014, Ka-

pila, Nervina 2015).

23

9 HOITOKEINOT

Hypodontian hoito vaatii hammaslääketieteen eri erikoisalojen osaamista, kuten suu- ja leu-

kakirurgiaa, kariologiaa, pedodontiaa, ortodontiaa ja protetiikkaa. Hoidossa on erityisesti

otettava huomioon purentavirheet, hampaiston ahtaus ja kasvojen profiili sekä alveoliluun

määrä (Rakhshan 2015). Hoitovaihtoehdot voidaan jakaa kahteen ryhmään: hammaspuutok-

sesta aiheutuvan aukon sulkeviin ja aukon säästäviin hoitokeinoihin. Hoidon tavoitteena on

saada tasaiset hammaskaaret, jotka ovat esteettisesti, purennallisesti ja parodontaalisesti toi-

mivat (Thind, Stirrups et al. 2005). Esitellyt vaihtoehdot eivät ole toisiaan poissulkevia, vaan

monissa tilanteissa parhaimman lopputuloksen saavuttamiseksi voivat ne kaikki olla osa hoi-

tosuunnitelmaa.

9.1 Aukkojen sulkeminen hammaskaarella

Hypodontian seurauksena aiheutuva aukko hammaskaarella voidaan hoitaa sulkemalla se

ortodonttisella hoidolla. Päätöksessä aukkojen sulkemiseksi ortodonttisesti on otettava huo-

mioon potilaan ikä, hampaiston ahtaus, maitohampaiden tilanne, mahdolliset purentavirheet,

potilaan kasvoprofiili ja potilaan ko-operaatio hoitoon (Gill, Barker 2015, Al-Ani, Antoun

et al. 2017a). Etenkin, jos hammaskaarella on ahtautta, voidaan puuttuvan hampaan tila käyt-

tää ahtauden hoitamiseen ja kaarien tasoitteluun sekä mahdollisten purentavirheiden korjaa-

miseen, jolloin myös kasvoprofiilia voidaan saada parannettua (Thind, Stirrups et al. 2005,

Carmichael, Sandor 2008, Rakhshan 2015, Gill, Barker 2015). Kontraindikaatio ortodontti-

selle aukkojen sulkemiselle on retrusiivinen profiili, koska hoidon aikana profiili voisi huo-

nontua. Tällöin aukkoa ei suljeta vaan se jätetään kaarelle muita hoitovaihtoehtoja varten

(Thind, Stirrups et al. 2005, Carmichael, Sandor 2008).

Ortodonttista aukkojen sulkemista voidaan tehdä, olipa kyseessä etu- tai taka-alueen ham-

maspuutos ja, onnistuneita tuloksia on saavutettu sekä lateraalisen yläinkisiivin että toisten

premolaarien puutoksissa (Zimmer, Schelper et al. 2007, Rosa, Zachrisson 2010). Puuttu-

vien hampaiden määrällä on kuitenkin vaikutusta siihen, onko aukkojen sulkeminen riittävä

hoito. Ortodonttista aukkojen sulkemista voidaan harkita, kun kyseessä on lievä hypodontia.

Jos hampaita puuttuu enemmän kuin neljä on ortodonttisen hoidon lisäksi yleensä tehtävä

myös proteettista hoitoa aukkojen sulkemiseksi. Laajempien hammaspuutosten ja pitkien

hampaattomien alueiden hoidossa tarvitaan yleensä proteettisia ratkaisuja (Thind, Stirrups

et al. 2005).

24

Yleisimmin puuttuvan toisen alapremolaarin tilanne voidaan hoitaa ortodonttisella aukkojen

sulkemisella, olipa kyseessä unilateraalinen tai bilateraalinen puutos. Hammaspuutoksen

puoleiselle leukapuoliskolle tavoitellaan tällöin purentasuhteiltaan kulmahampaissa Angle

I-luokkaa ja kuutosissa Angle III-luokkaa. Vastaavassa tilanteessa toisen yläpremolaarin

puuttuessa tavoitellaan purentasuhteeksi kulmahampaassa Angle I ja kuutosissa Angle II

(Carmichael, Sandor 2008).

Yksi yleisimmistä indikaatioista ortodonttiselle aukkojen sulkemiselle on lateraalisen yläin-

kisiivin puuttuminen, jolloin viereinen kulmahammas vedetään puutosalueelle. Tällöin eri-

tyisesti on kiinnitettävä huomiota estetiikkaan, kuten kulmahampaan kokoon, muotoon, vä-

riin ja marginaalisen ikenen asettumiseen hampaaseen nähden (Gill, Barker 2015). Kulma-

hammas voi olla inkisiivejä tummempi ja opaakimpi, sen marginaalinen ien voi olla korke-

ammalla ja se voi olla mittasuhteiltaan siirtoon sopimaton. Muotoa voidaan kuitenkin hioa

sopivammaksi ja tarpeen tullen voidaan käyttää laminaatteja (Thind, Stirrups et al. 2005).

Kulmahampaan juurta voi ortodonttisen siirron aikana torkata eli kallistaa palatinaalisem-

min, jotta se muistuttaisi enemmän inkisiiviä. Marginaalinen ien saadaan samalle korkeu-

delle etualueelle, kun kulmahammasta ekstrudoidaan eli vedetään koronaalisuuntaan ja kul-

mahammasta korvaavaa ensimmäistä premolaaria intrudoidaan eli työnnetään syvemmälle

alveoliluuhun (Thind, Stirrups et al. 2005, Zachrisson, Rosa et al. 2011).

On myös pohdittu, että maitokulmahammas ja lateraalinen maitoinkisiivi poistettaisiin en-

nen kulmahampaan puhkeamista, jolloin se ohjautuisi puhjetessaan mesiaalisesti ja saisi ai-

kaan alveoliluun kehittymistä alueelle. Tämä antaa mahdollisuuden myös kulmahampaan

distaloimiselle myöhemmin, jolloin lateraalisen inkisiivin alueelle kuitenkin jää riittävästi

luuta mahdollista implantointia varten (Gill, Barker 2015). Tämä voi kuitenkin olla vaikea

ja pitkäaikainen toimenpide (Carmichael, Sandor 2008).

Kun puuttuvaa lateraalista yläinkisiiviä hoidetaan ortodonttisella aukkojen sulkemisella, on

epäilty ensimmäisen premolaarin kestävyyttä kulmahampaan kohdalla (Thind, Stirrups et al.

2005). Epäilys kestävyydestä voi johtua ensimmäisen premolaarin lyhyemmästä juuresta

verrattuna kulmahampaaseen. On kuitenkin havaittu, että 10 vuotta ortodonttisen aukkojen

sulkemisen jälkeen, parodontaalikudoksissa ei ole ilmennyt heikentymistä, vaikka hoidon

aikana olisi ekstrudoitu kulmahammasta ja intrudoitu ensimmäistä premolaaria (Rosa, Luc-

chi et al. 2016).

25

Ortodonttisen aukkojen sulkemisen lopuksi on huomioitava retentio lopputuloksen säilyttä-

miseksi. Retentiona voidaan käyttää kiinteitä retentiolankoja, mutta jos hypodontia on koh-

talainen tai vakava hoitoon tarvitaan myös proteettisia rakenteita, jotka toimivat myös reten-

tiona (Thind, Stirrups et al. 2005, Zachrisson, Rosa et al. 2011).

Ortodonttisen aukkojen sulkemisen etuna voidaan nuorilla potilailla pitää hoidon valmistu-

mista jo nuoruudessa ja alveoliluutason säilymistä (Zachrisson, Rosa et al. 2011). On ha-

vaittu, että ortodonttisella aukkojen sulkemisella saavutetaan parempi ikenen väritys ja ien-

papilloiden muoto verrattuna implantteihin ja kiinteisiin siltaproteeseihin (Hvaring, Ogaard

et al. 2016). Tulokset johtuvat siitä, että ortodonttisessa siirrossa säilytetään hampaiden bio-

logiset ominaisuudet ja niiden vaikutukset myös ympäröiviin pehmytkudoksiin (Rosa, Zach-

risson 2010). Siinä ei myöskään menetetä tervettä hammaskudosta kuten kiinteässä siltapro-

tetiikassa ja pidemmällä aikavälillä se tulee kustannustehokkaammaksi, koska kiinteitä sil-

taproteeseja on uusittava ajan kuluessa (Thind, Stirrups et al. 2005). Pitkäaikaistutkimuk-

sessa ei ole myöskään havaittu ortodonttisen aukkojen sulkemisen jälkeen TMD-oireita,

vaikka suurimmalla osalla potilaista oli ryhmäkantoinen sivuliike ja muutamilla on havaittu

alle 1 mm RP-IP-liukua (Rosa, Lucchi et al. 2016).

Negatiivisena kliinisenä löydöksenä ortodonttiseen aukkojen sulkemiseen liittyen on ha-

vaittu mandibulan etualueella huonompaa hampaiden morfologiaa verrattuna kiinteisiin sil-

taproteeseihin (Hvaring, Ogaard et al. 2016).

9.2 Aukkojen säästäminen hammaskaarella

Jos hammaskaaren aukkojen sulkeminen ortodonttisesti ei ole mahdollista tai kannattavaa

on mietittävä muita hoitovaihtoehtoja hampaiden korvaamiseksi. Tähän kuuluvat maitoham-

paan säilyttäminen, kevytsilta, kiinteä silta, irtoproteesit, autotransplantaatio ja implantointi

(Gill, Barker 2015, Terheyden, Wusthoff 2015). Lopullista kiinteää protetiikkaa ei voida

kuitenkaan valmistaa kasvuvaiheen aikana leukojen ja alveoliluun kasvun takia (Anweigi,

Finbarr Allen et al. 2013).

9.2.1 Maitohampaan säästäminen

Maitohampaan säilyttämisellä saadaan ylläpidettyä estetiikkaa sekä toimintaa ja se onkin

paras vaihtoehto tilan ja alveoliluun säilyttämiseksi (Sabri 2008, Gill, Barker 2015). Etenkin

26

maitohampailla, joissa on sopiva juurimorfologia ja joissa ei ole kariesta, on hyvä ennuste

(Gill, Barker 2015). Maitohampaan pitkäaikaisennuste katsotaankin hyväksi, jos se on säi-

lynyt suussa 20 ikävuoteen asti (Bjerklin, Bennett 2000). Tarvittaessa maitomolaareja voi-

daan muotoilla hiomalla kiillettä approksimaalipinnoilta, jotta ahtaudelta vältyttäisiin (Gill,

Barker 2015).

Maitohampaan pitkäaikaisennusteeseen vaikuttaa juuriresorptio, infraokkluusio, karies, ku-

luminen ja parodontaalisairaudet (Gill, Barker 2015). Juuriresorption eteneminen on kuiten-

kin hidasta (Bjerklin, Bennett 2000). Infraokkluusiossa olevaa maitohammasta voidaan ko-

rottaa koko okklusaalipintaa kattavalla yhdistelmämuovitäytteellä purentakorkeuden saavut-

tamiseksi. Se estää vierisen hampaan kallistumista ja vastakkaisen hampaan ylipuhkeamista

(McGeown, O'Connell 2014).

9.2.2 Proteettiset hoitokeinot

9.2.2.1 Kevytsiltaproteesi

Jos maitohammas menetetään, on mietittävä vaihtoehtoisia hoitomuotoja hampaan korvaa-

miselle. Proteettinen restaurointi voi olla haastavaa nuorille potilaille, koska hampaita ei voi

hioa tukihampaiksi laajan hammasytimen takia ja hammasproteesien pinteet ovat kontraindi-

koituja leukojen kasvun takia. Hammas voidaan korvata myös kiinteällä kevytsiltaprotee-

silla, jolloin menetetyn hammaskudoksen määrä on vähäisempi (Nunn, Carter et al. 2003,

Terheyden, Wusthoff 2015). Se sopii yhden tai kahden hampaan korvaamiseen nuorille ja

nuorille aikuisille (Nohl, Cole et al. 2008).

Kevytsiltaproteesia käytetään yleensä väliaikaisena ratkaisuna, kunnes kraniofakiaalisen

kasvun loppu mahdollistaa muut hoitovaihtoehdot (Nohl, Cole et al. 2008, Gill, Barker

2015). Se ei kuitenkaan sovellu hoitokeinoksi vaikeissa purentavirheissä tai hampaiden ol-

lessa kiertyneitä ja pienikokoisia (Nunn, Carter et al. 2003). Kevytsiltojen kestävyyden kat-

sotaan olevan ainakin lyhyellä aikavälillä hyvä. Ainoat ongelmat ovat ilmenneet taka-alu-

eella kovemmissa purentapaineissa, jotka ovat saaneet aikaan kevytsiltojen irtoamisen (Al-

len, Anweigi et al. 2016).

27

9.2.2.2 Kuitusiltaproteesi

Kevytsiltaproteesin lisäksi ainakin ylä- ja alaetualueilla voidaan väliaikaisena ratkaisuna

käyttää kiinteää kuitulujitteistasiltaproteesia, jonka väliosa rakennetaan yhdistelmämuo-

vista. Kuitusiltaproteesia voidaan käyttää implantointia edeltävästi tai implanttijuuren luu-

tumisen aikaan (Uribe, Meiers et al. 2008).

Kuitusiltaproteesi voidaan valmistaa heti vastaanotolla suoraan hampaan pinnalle, jolloin

hammaskudosta ei menetetä lainkaan ja sillä saadaan esteettisesti hyvä lopputulos. Tarvitta-

essa kuidulle voidaan tehdä tilaa preparoimalla hampaiden pintoja mutta tarvittavan prepa-

roinnin määrä on silti minimaalinen (Uribe, Meiers et al. 2008, Spinas, Aresu et al. 2013).

Kuitusiltojen kestävyydestä on saatu hyviä tuloksia etualueella jopa viiden vuoden ajalta,

sillä niiden stabiilius, saumatiiviys ja muoto ovat olleet tyydyttäviä. Kuitusillan väliosa on

kuitenkin sen heikoin rakenne ja kuitusilta ei sovi esimerkiksi bruksaajille, ainakaan ilman

purentakiskoa (Uribe, Meiers et al. 2008, Spinas, Aresu et al. 2013).

9.2.2.3 Perinteinen kiinteä siltaproteesi

Perinteinen kiinteä siltaproteesi on kontraindikoitu hoitovaihtoehto nuorille intaktien ham-

paiden ja suuren hammasytimen takia. Nuorten hampaiden hiominen siltaproteesin tukiham-

paiksi saisi aikaan liiallista hammaskudoksen menettämistä ja pulpaperforaation riski on sil-

loin suurehko. Lisäksi kiinteä siltaproteesin käyttö kraniofakiaalisen kasvun aikana voi

muuttaa purentaa ja kasvun päätyttyä se voi näyttää epäesteettiseltä (Forgie, Thind et al.

2005, Durey, Cook et al. 2014).

Kiinteä siltaproteesi sopii kuitenkin tilanteisiin, jossa tukihampaisiin voidaan tehdä mini-

maalinen preparointi ja hampaaton alue on lyhyt. Minimaalinen preparointi voidaan toteut-

taa, jos hammas on jo ennestään kooninen, pienikokoinen tai kulunut ja siltaproteesilla on

tarkoitus korottaa hammasta. Tällöin okklusaalihiontaa ei juurikaan tarvitse tehdä ja kruu-

nuhionnalla tavoitellaan vain riittäviä hiontarajoja (Durey, Cook et al. 2014).

Etenkin vanhemmilla potilailla, joiden hammasydin on pienempi, dentiini on skleroottisem-

paa ja hampaita on hoidettu korjaavalla kariologisella hoidolla, kiinteä siltaproteesi toimii

hyvänä vaihtoehtona. Tällöin kiinteällä siltaproteesilla saavutetaan yleensä esteettinen ja toi-

miva lopputulos (Forgie, Thind et al. 2005, Durey, Cook et al. 2014). Kiinteän siltaproteesin

10 vuoden ennuste on 81,8% (Pjetursson, Tan et al. 2004).

28

9.2.2.4 Irrotettava metallirunkoinen ja limakalvokantoinen osaproteesi

Irrotettavia osaproteeseja käytetään hypodontiassa joko väliaikaisena tai pysyvänä ratkai-

suna. Väliaikaiskäytössä niitä käytetään kasvun ja hampaiston vaihdunnan aikana niiden hel-

pon muokattavuuden takia ja esimerkiksi implantointihoitoa edeltävästi ja sen yhteydessä

implanttiruuvin luutumisen aikaan. Pysyvänä ratkaisuna niitä käytetään, kun hampaita puut-

tuu paljon ja muut hoitokeinot eivät ole mahdollisia esimerkiksi riittämättömän alveoliluun-

määrän takia (Forgie, Thind et al. 2005, Goncalves, Goncalves et al. 2013).

Vaihtoehtoina on metallirunkoinen osaproteesi ja limakalvokantoinen osaproteesi, joista en-

simmäinen sopii lopulliseksi hoitovaihtoehdoksi ja jälkimmäistä käytetään enemmän väliai-

kaisena ratkaisuna (Forgie, Thind et al. 2005). Niiden avulla voidaan varsinkin laajoissa

hammaspuutoksissa saavuttaa toimiva purentafunktio, estää viereisten ja vastakkaisten ham-

paiden epätoivottua siirtymistä, parantaa esteettisyyttä ja fonetiikka sekä pyrkiä estämään

sosiaalisia ongelmia kuten kiusaamista (Steiner-Oliveira, Gaviao et al. 2007, Goncalves,

Goncalves et al. 2013).

Irrotettavat osaproteesit vaativat kuitenkin säännöllistä seurantaa ja korjauksia tai uusimista,

etenkin pysyvien hampaiden puhjetessa ja nuorella iällä kraniofakiaalisen kasvun takia

(Tong, Tahmassebi 2014). Lisäksi ongelmana irrotettavissa osaproteeseissa on niiden suu-

tuntuma, joka on monen potilaan mielestä epämiellyttävä (Forgie, Thind et al. 2005).

9.2.3 Kirurgiset hoitokeinot

9.2.3.1 Autotransplantaatio

Yhtenä hoitovaihtoehtona voidaan ajatella autotransplantaatiota eli toisen hampaan siirtä-

mistä puuttuvan hampaan paikalle (Terheyden, Wusthoff 2015). Potilaalla on kuitenkin ol-

tava siirtämiseen sopiva hammas, jonka on muodoiltaan muokattavissa vastaamaan esteetti-

siä ja toiminnallisia vaatimuksia (Forgie, Thind et al. 2005, Rakhshan 2015, Terheyden,

Wusthoff 2015). Etualueen hammaspuutokseen on autotransplantaatiossa suositeltu premo-

laarin käyttöä, vaikka se vaatiikin esteettisistä syistä hampaan uudelleen muotoilua yhdistel-

mämuovilla tai laminaatilla. Taka-alueen, kuten premolaarien, hammaspuutoksiin voidaan

käyttää esimerkiksi viisaudenhammasta eikä silloin ole yleensä tarvetta proteettiselle hoi-

dolle (Ong, Itskovich et al. 2016).

29

Autotransplantaatio on hyvä hoitovaihtoehto lapsuudessa, sillä siirretyn hampaan parodon-

taaliligamentti voi säilyä toimivana. Tällöin hampaan ortodonttinen siirto, alveoliharjanteen

kasvu ja sitä kautta pehmytkudosten säästyminen on mahdollista (Rakhshan 2015, Terhey-

den, Wusthoff 2015, Ong, Itskovich et al. 2016). Lisäksi autotransplantoidut hampaat vas-

taavat puuttuvan hampaan antimeeriä tutkittaessa liikkuvuutta, plakin määrää, ienverenvuo-

toa ja ientaskujen syvyyksiä. Hammasytimen obliteroitumista on kuitenkin havaittu run-

saasti (Czochrowska, Stenvik et al. 2000). Autotransplantaation onnistumisennusteen on ra-

portoitu olevan yli 80 %. Ennuste on parempi, kun autotransplantaatio on tehty lapsuudessa

hampaan juuren kehityksen ollessa kesken (1/2-3/4 juuresta kehittynyt) ja apeksin ollessa

avoin (Terheyden, Wusthoff 2015, Ong, Itskovich et al. 2016).

Autotransplantaation jälkeisiä komplikaatioita ovat siirretyn hampaan ankyloosi ja juurien

resorboituminen. Ne voidaan havaita radiologisesti, esimerkiksi juuriresorptio on havaitta-

vissa 4-8 viikon kuluttua autotransplantaatiosta (Andreasen, Paulsen et al. 1990, Ong, Itsko-

vich et al. 2016). Juuriresorption riski lisääntyy sitä suuremmaksi, mitä pidemmällä siirret-

tävän hampaan juurenkehitys on (Andreasen, Paulsen et al. 1990). Eräässä tutkimuksessa

ankyloosia havaittiin kuitenkin vain 2,2 % ja juuriresorptiota 4,4 % siirretyistä hampaista

noin neljän vuoden jälkeen (Czochrowska, Stenvik et al. 2000). Hammasydin voi myös

nekrotisoitua ja sen seurauksena voidaan havaita periapikaalisen leesion merkkejä. Tällöin

juurihoito on aiheellinen ja sillä on saavutettu onnistuneita tuloksia (Czochrowska, Stenvik

et al. 2000, Ong, Itskovich et al. 2016).

9.2.3.2 Implantointi

Hammasimplantointiin voidaan siirtyä leukojen kasvun päättyessä, koska kasvuvaiheessa

tehty implantointi voi myöhemmässä vaiheessa jäädä infraokkluusioon kasvojen vertikaali-

kasvun takia (Rakhshan 2015, Terheyden, Wusthoff 2015). Vertikaalisen kasvun päättymi-

nen on yksilöllistä. Naisilla vertikaalinen kasvu päättyy noin 17-18 ikävuoden aikaan ja mie-

hillä se jatkuu hieman kauemmin. Vertikaalisen kasvun päättymisen vaihtelun takia implan-

tointi on suositeltava toimenpide aikaisintaan 20-vuotiaana (Heij, Opdebeeck et al. 2006).

Implantoinnissa on kuitenkin otettava huomioon hypodontian aiheuttama alveoliluun riittä-

mätön leveys ja korkeus sekä laatu, koska tällöin luu on hauraampaa. Myös kiinnittyneen

gingivan alue voi olla kapea tai puuttua kokonaan hammaspuutosalueella (Terheyden, Wust-

hoff 2015). Jotta implanttiruuville olisi riittävästi luutukea, voi olla tarpeen tehdä

30

luuaugmentaatio eli luun lisääminen suunnitellulle implantointialueelle. Augmentaation jäl-

keen alueen on annettava parantua ainakin neljän kuukauden ajan, jonka jälkeen voidaan

siirtyä itse implanttiruuvin asennukseen (Bishop, Addy et al. 2007, Durey, Carter et al.

2014).

Implantointia tehdessä on otettava muutamia perusvaatimuksia huomioon. Implantin ja vie-

reisten hampaiden juurien välillä on oltava tilaa 1,5 mm. Jos implantille ei ole riittävästi

tilaa, voi se vaurioittaa viereisiä hampaita. Lisäksi implanttiruuvi on saatava oikeaan syvyy-

teen, koska liian pinnallisena se voi aiheuttaa esteettisen haitan kuultamalla limakalvon läpi

ja liian syvällä se voi resorboida alveoliluuta ja aiheuttaa ikenen vetäytymisen (Bishop, Addy

et al. 2007). Riippuen hypodontian laajuudesta hoitovaihtoehtoina voidaan käyttää implant-

tituettuja kruunuja ja siltoja (Carmichael, Sandor 2008, Durey, Carter et al. 2014). Proteetti-

sille rakenteille suositellaan ruuvikiinnitystä sementtikiinnityksen sijaan, koska niitä on hel-

pompi huoltaa ja tutkia sekä niillä on parempi retentio niukassa purennassa (Carmichael,

Sandor 2008).

Toiseksi yleisimmin puuttuvan lateraalisen yläinkisiivin korvaamiseksi voidaan käyttää yk-

sittäistä implanttijuurta ja siihen rakennettavaa protetiikkaa. Sitä korvattaessa implantilla on

muistettava aiemmin mainittu kulmahampaan spontaani puhkeaminen puutosalueelle ja sen

myöhempi distaloiminen ortodonttisella hoidolla. Tämän avulla alveoliluu saadaan säilytet-

tyä implantointialueella (Carmichael, Sandor 2008).

Implantoinnin etuina muihin hoitoihin verrattuna voidaan pitää optimaalisen purennan säi-

lymistä, ainakin lyhytaikaisesti saavutettavia esteettisiä tuloksia, yksinkertaisempaa ja ly-

hytkestoisempaa ortodonttista hoitoa, naapurihampaiden säilymistä intakteina ja pitkäai-

kaista implanttiruuvin stabiliteettia (Carmichael, Sandor 2008, Rosa, Zachrisson 2010).

Yksittäisessä implantissa ilmeneviä yleisiä komplikaatioita ovat etenevä infraokkluusio,

asennon poikkeavuus verrattuna muihin inkisiiveihin, labiaalisen ikenen sininen sävy, im-

planttijatkeen paljastuminen, hammaspapilloiden vetäytyminen ja luonnottoman näköinen

keraaminen kruunu. Hammasimplanttien hoitotuloksista ei ole myöskään pitkäaikaistutki-

muksia (Rosa, Zachrisson 2010).

31

10 POTILASTAPAUS

Potilastapauksena esitellään nuoren mieshenkilön ortognaattinen ja proteettinen hoitokoko-

naisuus Kuopion yliopistollisen sairaalan suu- ja leukasairauksien poliklinikalla. Potilas oli

saapunut KYS:n suu- ja leukasairauksien poliklinikalle perusterveydenhuollosta erikois-

hammaslääkärin lähettämänä hammaspuutosten ja traumaattisen syväpurennan takia.

Potilas oli lähtötilanteessa 21-vuotias yleisterve mies ja hän tupakoi 10‒20 savuketta vuoro-

kaudessa. Potilaalta puuttui synnynnäisesti kymmenen hammasta: ylämolaarit, vasen late-

raalinen yläinkisiivi, vasemmat alamolaarit, sentraaliset alainkisiivit ja oikea toinen alamo-

laari. Potilaalla oli suussa siis hampaat 15‒21, 23‒25, 35‒32 ja 42‒46 sekä persistoivat mai-

tohampaat 71, 81. Hammaskaarien aukkoisuutta oli hoidettu aiemmin valmistamalla kui-

tusiltaproteesit dd. 14‒12 ja 21‒24 välille. Alkututkimuksessa havaittiin traumaattinen sy-

väpurenta (vertikaalinen ylipurenta 9 mm) ja purentasuhde Angle II/2 molemmin puolin.

Potilaan ICD-10-diagnoosit hoidon osalta olivat K00.00 synnynnäinen vajaahampaisuus

(oligodontia), K07.23 syväpurenta (traumaattinen) ja K07.13 alaleuan retrognatia (mik-

rognatia).

Hoitosuunnitelmana oli ortognaattinen hoito, jonka jälkeen toteutettiin purennan kuntoutus

proteettisesti. Preoperatiivisesti ortodonttisella kiinteäkojehoidolla oli tarkoitus tasoitella

hammaskaaret ja tehdä tilaa tuleville implanttijuurille. Kirurgiseksi hoidoksi suunniteltiin

BSSO eli molemminpuolinen alaleuan sagittaalinen osteotomia. Tämän jälkeen oli tarkoitus

KUVA 3. Hoidon alussa otettu OPTG potilaan hampaistosta.

32

toteuttaa postoperatiivinen oikomishoito ja ylläpitovaihe. Lopuksi oli suunnitelmana tehdä

proteettinen purennan kuntoutus implantein ja kiinteiden siltaproteesien avulla.

Potilaan hoito aloitettiin aiemmin valmistettujen kuitusiltaproteesien purkamisella ja ylä-

hammaskaaren kiinteällä kojeistuksella, johon kiinnitettiin aukkojen kohdalle proteettiset

hampaat. Hoidon aikana havaittiin, että alaleuan eteenpäin tuonnille on tilaa vain muutamia

millimetrejä, joten BSSO:sta luovuttiin. Proteettiseksi hoitoratkaisuksi suunniteltiin alueelle

d. 22 implanttia, yläkaarelle kahta kiinteää siltaproteesia kiinteäksi retentioksi ja DD. 71, 81

muotoilua yhdistelmämuovilla.

Implantoitaessa alueelle d. 22 ongelmaksi muodosti kapea alveoliharjanne ja vähäinen luu-

määrä, tämän seurauksena implanttiruuvi menetettiinkin neljä kuukautta sen asettamisen jäl-

keen. Tämän jälkeen hoitosuunnitelmaa päätettiin vielä muuttaa etualueen purentakontak-

tien saamiseksi, joka olisi ollut mahdotonta pelkästään ortodonttisella ja proteettisella hoi-

dolla. Päädyttiin siis alkuperäiseen hoitosuunnitelmaan, jossa ortodonttisen hoidon jälkeen

tehdään BSSO.

Potilaalle valmistettiin yläleukaan korotuslevy, jonka jälkeen alahampaisiin, DD. 71, 81 lu-

kuun ottamatta, asennettiin kiinteät kojeet. Potilas lähetettiin kartiokeilatomografiaan d. 22

alueen luumäärän selvittämiseksi ja alueella todettiin kuvauksen perusteella luupuutos, jo-

hon tarvittaisiin luusiirre ennen uutta implantointia. Ennen BSSO:aa potilasta kannustettiin

tupakoinnin lopettamisessa. BSSO toteutettiin suunnitellusti, jonka jälkeen potilas kuntoutui

hyvin, lukuun ottamatta pieniä tuntopuutoksia. Leikkauksen jälkeen jatkettiin postoperatii-

vista oikomishoitoa. Oikomishoidon retentiovaiheessa valmistettiin ylähampaistoon reten-

tiolevy ja alahampaisiin bukkaaliset kiinteä retentiolangat dd. 34‒32 ja 42‒44.

KUVA 4. Hoidon alussa otetut kliiniset valokuvat

33

Alveoliharjanteelle d. 22 tehtiin kirurginen plastia luuvolyymin lisäämiseksi, josta puolen

vuoden paranemisajan jälkeen asetettiin implantit alueille dd. 22 ja 36.

Ortognaattisen hoidon loppututkimuksessa havaittiin tasaiset hammaskaaret, purentasuhteet

olivat Angle I molemmin puolin, horisontaalinen ylipurenta oli 3 mm ja vertikaalinen ylipu-

renta oli 3 mm. Ylähampaistossa viimeisissä hampaissa oli matalaa ohjaamatonta ristipuren-

taa. Lateraalikallokuvasta voitiin havaita toisiinsa nähden tasapainoiset leuat mutta anteriori-

seen kallonpohjaan nähden molemmat olivat hieman retrognaattiset.

Proteettisena työnä valmistettiin yläleukaan kaksi kiinteää siltaproteesia dd. 15‒11 ja 21‒25

ja muotoiltiin persistoivia DD. 71, 81 kruunuja yhdistelmämuovilla. Ortognaattisen hoidon

jälkitarkastuksessa poistettiin retentiolangat alahampaistosta.

KUVA 5. Proteettista hoitoa edeltävästi otettu OPTG

KUVA 6. Hoitokokonaisuuden lopussa otetut kliiniset valokuvat

34

11 POHDINTA

Tämä kirjallisuuskatsaus kokoaa yhteen hypodontian kannalta tärkeimpiä asioita painottuen

etiologisiin tekijöihin ja hoitokeinoihin. Kirjallisuuskatsaus pohjautuu suurimmalta osin

2000- ja 2010-luvuilla julkaistuun kirjallisuuteen mutta myös perustavanlaatuisia artikkeleja

aiemmilta vuosikymmeniltä on käytetty. Uusimpien tutkimuksien löydökset ovat myötäil-

leet aiempien tutkimuksien tuloksia mutta ovat tuoneet mukanaan myös uutta tietoa eritoten

etiologiasta ja joistakin hoitokeinoista. Koska hypodontia on yksi tyypillisimmistä hampais-

toanomalioista, on sen tunteminen hammaslääkärille ainakin pääpiirteittäin tärkeää.

Etiologisten tekijöiden tunteminen on tärkeää hammaslääkärin työssä yleisesti, kuten myös

hypodontian osalta. Hypodontian etiologisten tekijöiden tunteminen helpottaa myös potilaan

informoimista, joka on yksi tärkeimmistä asioista hypodontian hoitokokonaisuudessa. Tässä

kirjallisuuskatsauksessa on esitelty etiologisia tekijöitä mutta lisätutkimuksia niiden osalta

tarvitaan. Etenkin epigeneettisistä tekijöistä olisi tärkeä tutkia tarkemmin äidin raskaudenai-

kaisen tupakoinnin ja alkoholin käytön vaikutusta hypodontian esiintyvyyteen. Tupakointi

ja alkoholin käyttö on kuitenkin kohtuullisen yleisiä raskausaikana, joten niiden yhteyksiä

hypodontiaan voi löytyä enemmänkin. Tähän kirjallisuuskatsaukseen löydettiin vain yksi

tutkimus aiheesta (Al-Ani, Antoun et al. 2017b).

Geneettiset tekijät hypodontian taustalla herättävät myös mielenkiinnon lisätutkimusten tar-

peesta. Etenkin AXIN2-geenin mutaatio, joka aiheuttaa hypodontian lisäksi myös suurentu-

neen riskin paksu- ja peräsuolen kasvaimille, herättää huomiota (Lammi, Arte et al. 2004,

Nieminen 2009). Yhteyttä ja yleisyyttä näiden piirteiden välillä on syytä tutkia tarkemmin

esimerkiksi mahdollisen syöpäseulontakeinon löytämiseksi. Haasteita tässä mahdollisuu-

dessa on kuitenkin juuri AXIN2-mutaatiosta aiheutuvan hypodontian varmentaminen ja sii-

hen perustuvan seulonnan hyödyllisyys suhteutettuna sen aiheuttamaan haittoihin, kuten ta-

loudellisten investointien suuruuteen ja potilaiden mahdolliseen ahdistuneisuuteen suuren-

tuneesta syöpäriskistä.

Hypodontian esiintyvyyttä on tutkittu laajasti. Hypodontian esiintyvyydestä suomalaisessa

väestössä on kuitenkin vähän tutkimuksia ja tähän kirjallisuuskatsaukseen löydettiin vain

yksi tutkimus aiheesta (Haavikko 1971). Kyseisen tutkimuksen tulos hypodontian esiinty-

vyydestä Suomessa on verrattain suuri ja tutkimuksen toteutuksesta on aikaa useita vuosi-

kymmeniä. Onkin siis syytä arvioida tulisiko aiheesta tehdä tuoreempi tutkimus

35

esiintyvyyden varmistamiseksi nykypäivänä. Tämä voisi helpottaa myös hypodontian seu-

lontaa ja diagnosointia lasten hammastutkimusten yhteydessä.

Tässä tutkimuksessa on esitetty hypodontian diagnosoinnissa käytettyjä radiologisia kuvan-

tamismenetelmiä. Perinteisten 2D-kuvantamisen lisäksi esille on tullut myös 3D-kuvanta-

minen eli kartiokeilatietokonetomografia (KKTT). Vaikka puuttuvan hampaan diagnosoi-

minen onnistuu perinteisistä röntgenkuvista, voidaan KKTT:lla tutkia tarkemmin hypodon-

tian yhteydessä mahdollisesti ilmeneviä muita piirteitä, kuten kulmahampaan impaktoitu-

mista tai sitä voidaan käyttää hoidon tukena esimerkiksi implantoinnin suunnittelussa. Mie-

lenkiinnon kohteena tulevaisuudessa on varmasti diagnosointi- ja hoidonsuunnittelukäyt-

töön mahdollisesti soveltuva matala-annoksinen KKTT, jonka käyttö on yleistymässä Suo-

messakin. Lisätutkimuksia matala-annoksisen KKTT:n käytöstä hypodontian tai muiden

hammasanomalioiden seulonnassa ja sen aiheuttamasta sädeannoksesta tarvitaan, niitä ei

löytynyt tätä kirjallisuuskatsausta koostettaessa. Jos matala-annoksisen KKTT:n käyttö

yleistyy, on myös huomioitava KKTT-kuvien ottamiseen ja kuvantulkintaan liittyvät eritys-

piireet, kuten hammaslääkärien riittävät täydennyskoulutukset kuvausvastuun täyttämiseksi.

Kirjallisuuskatsauksessa on tutkittu laajasti hypodontian erilaisia hoitokeinoja. Suomessa

hypodontiapotilaan hoito voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoi-

dossa. Suomessa potilaan oikomishoidon tarve perusterveydenhuollossa arvioidaan 10-por-

taisella asteikolla purentavirheen vaikeusasteen perusteella (Nordblad, Palo et al. 2010).

Luokan 10-8 purentavirheet ovat etusijalla hoitoon pääsyssä. Hypodontian katsotaan kuulu-

van luokkaan 9, kun usean hampaan puuttuminen aiheuttaa purentaan toiminnallisen haitan.

Hypodontian aiheuttama yläetuhampaan puuttuminen katsotaan kuuluvan luokkaan 8 (Nord-

blad, Palo et al. 2010). Hypodontian kiireetön hoito toteutetaan erikoissairaanhoidossa, kun

hypodontia on vakava eli hammaspuutokset ovat laaja-alaisia tai siitä aiheutuu vaikeaa toi-

minnallista tai esteettistä haittaa (Nordblad, Happonen et al. 2010). Jako perusterveyden-

huollossa ja erikoissairaanhoidossa toteutettavasta hoidosta on kuitenkin häilyvä ja hoito to-

teutetaan usein yhteistyönä. Ainakin perusterveydenhuollossa toteutettava potilaan suun pe-

rushoito on syytä olla tehtynä ennen erikoissairaanhoidossa toteutettavaa hoitoa.

Hammaslääkärin on hallittava hypodontian ja sen eri muotojen diagnosoiminen. Lisäksi po-

tilas on lähetettävä jatkohoitoon hypodontiapotilaita hoitavaan yksikköön. Tärkeintä on

muistaa, että hypodontian hoito on monien eri hammaslääketieteellisten erikoisalojen

36

yhteistyössä toteutettavaa. Etenkin hypodontiaan liittyvän oikomishoidon osalta on syytä

aina konsultoida oikomishoidon erikoishammaslääkäriä, joka laatii hoitosuunnitelman.

37

LÄHTEET

AL-ANI, A.H., ANTOUN, J.S., THOMSON, W.M., MERRIMAN, T.R. and FARELLA,

M., 2017a. Hypodontia: An Update on Its Etiology, Classification, and Clinical Manage-

ment. BioMed research international, 2017, pp. 9378325.

AL-ANI, A.H., ANTOUN, J.S., THOMSON, W.M., MERRIMAN, T.R. and FARELLA,

M., 2017b. Maternal Smoking during Pregnancy Is Associated with Offspring Hypodontia.

Journal of dental research, 96(9), pp. 1014-1019.

ALEXANDER-ABT, J., 1999. Apparent hypodontia: a case of misdiagnosis. American

Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics : Official Publication of the American

Association of Orthodontists, its Constituent Societies, and the American Board of Ortho-

dontics, 116(3), pp. 321-323.

ALLEN, P.F., ANWEIGI, L. and ZIADA, H., 2016. A prospective study of the performance

of resin bonded bridgework in patients with hypodontia. Journal of dentistry, 50, pp. 69-73.

ANDREASEN, J.O., PAULSEN, H.U., YU, Z. and SCHWARTZ, O., 1990. A long-term

study of 370 autotransplanted premolars. Part III. Periodontal healing subsequent to trans-

plantation. European journal of orthodontics, 12(1), pp. 25-37.

ANWEIGI, L., FINBARR ALLEN, P. and ZIADA, H., 2013. Impact of resin bonded bridge-

work on quality of life of patients with hypodontia. Journal of dentistry, 41(8), pp. 683-688.

BARTZELA, T.N., CARELS, C.E., BRONKHORST, E.M. and KUIJPERS-JAGTMAN,

A.M., 2013. Tooth agenesis patterns in unilateral cleft lip and palate in humans. Archives of

Oral Biology, 58(6), pp. 596-602.

BERGENDAL, B., 2014. Orodental manifestations in ectodermal dysplasia-a review. Amer-

ican journal of medical genetics.Part A, 164A(10), pp. 2465-2471.

BERKOVITZ, B.K.B., 2009. Oral anatomy, histology and embryology. In: G.R.

HOLLAND and B.J. MOXHAM, eds, 4th edn. Edinburgh ; New York: Mosby/Elsevier, pp.

299-313.

BISHOP, K., ADDY, L. and KNOX, J., 2007. Modern restorative management of patients

with congenitally missing teeth: 4. The role of implants. Dental update, 34(2), pp. 79-80,

82-4.

BJERKLIN, K. and BENNETT, J., 2000. The long-term survival of lower second primary

molars in subjects with agenesis of the premolars. European journal of orthodontics, 22(3),

pp. 245-255.

BROOK, A.H., 1984. A unifying aetiological explanation for anomalies of human tooth

number and size. Archives of Oral Biology, 29(5), pp. 373-378.

38

BROOK, A.H., ELCOCK, C., AL-SHAROOD, M.H., MCKEOWN, H.F., KHALAF, K.

and SMITH, R.N., 2002. Further studies of a model for the etiology of anomalies of tooth

number and size in humans. Connective tissue research, 43(2-3), pp. 289-295.

CARMICHAEL, R.P. and SANDOR, G.K., 2008. Dental implants in the management of

nonsyndromal oligodontia. Atlas of the Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North

America, 16(1), pp. 11-31.

CHHABRA, N., GOSWAMI, M. and CHHABRA, A., 2014. Genetic basis of dental agene-

sis--molecular genetics patterning clinical dentistry. Medicina oral, patologia oral y cirugia

bucal, 19(2), pp. e112-9.

CHOI, S.J., LEE, J.W. and SONG, J.H., 2017. Dental anomaly patterns associated with tooth

agenesis. Acta Odontologica Scandinavica, 75(3), pp. 161-165.

COBOURNE, M.T., 2007. Familial human hypodontia--is it all in the genes? British dental

journal, 203(4), pp. 203-208.

CZOCHROWSKA, E.M., STENVIK, A., ALBUM, B. and ZACHRISSON, B.U., 2000. Au-

totransplantation of premolars to replace maxillary incisors: a comparison with natural inci-

sors. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics : Official Publication

of the American Association of Orthodontists, its Constituent Societies, and the American

Board of Orthodontics, 118(6), pp. 592-600.

DAVIS, P.J., 1987. Hypodontia and hyperdontia of permanent teeth in Hong Kong school-

children. Community dentistry and oral epidemiology, 15(4), pp. 218-220.

DENTINO, K.M., PECK, S. and GARIB, D.G., 2012. Is missing maxillary lateral incisor in

complete cleft lip and palate a product of genetics or local environment? The Angle Ortho-

dontist, 82(6), pp. 959-963.

DUREY, K., CARTER, L. and CHAN, M., 2014. The management of severe hypodontia.

Part 2: bone augmentation and the provision of implant supported prostheses. British dental

journal, 216(2), pp. 63-68.

DUREY, K., COOK, P. and CHAN, M., 2014. The management of severe hypodontia. Part

1: Considerations and conventional restorative options. British dental journal, 216(1), pp.

25-29.

FOGARTY, W.P., DRUMMOND, B.K. and BROSNAN, M.G., 2015. The use of radiog-

raphy in the diagnosis of oral conditions in children and adolescents. The New Zealand den-

tal journal, 111(4), pp. 144-150.

FORGIE, A.H., THIND, B.S., LARMOUR, C.J., MOSSEY, P.A. and STIRRUPS, D.R.,

2005. Management of hypodontia: restorative considerations. Part III. Quintessence inter-

national (Berlin, Germany : 1985), 36(6), pp. 437-445.

GILL D.S, N.F.B., ed, 2011. Orthodontics : Principles and Practice. Wiley-Blackwell.

39

GILL, D.S. and BARKER, C.S., 2015. The multidisciplinary management of hypodontia: a

team approach. British dental journal, 218(3), pp. 143-149.

GOMES, R.R., HABCKOST, C.D., JUNQUEIRA, L.G., LEITE, A.F., FIGUEIREDO, P.T.,

PAULA, L.M. and ACEVEDO, A.C., 2012. Taurodontism in Brazilian patients with tooth

agenesis and first and second-degree relatives: a case-control study. Archives of Oral Biol-

ogy, 57(8), pp. 1062-1069.

GONCALVES, T.M., GONCALVES, L.M., SABINO-BEZERRA, J.R., SANTOS-SILVA,

A.R., DA SILVA, W.J. and GARCIA, R.C., 2013. Multidisciplinary therapy of extensive

oligodontia: a case report. Brazilian dental journal, 24(2), pp. 174-178.

HAAVIKKO, K., 1971. Hypodontia of permanent teeth. An orthopantomographic study.

Suomen Hammaslaakariseuran toimituksia = Finska tandlakarsallskapets forhandlingar,

67(4), pp. 219-225.

HAN, D., GONG, Y., WU, H., ZHANG, X., YAN, M., WANG, X., QU, H., FENG, H. and

SONG, S., 2008. Novel EDA mutation resulting in X-linked non-syndromic hypodontia and

the pattern of EDA-associated isolated tooth agenesis. European journal of medical genetics,

51(6), pp. 536-546.

HEIJ, D.G., OPDEBEECK, H., VAN STEENBERGHE, D., KOKICH, V.G., BELSER, U.

and QUIRYNEN, M., 2006. Facial development, continuous tooth eruption, and mesial drift

as compromising factors for implant placement. The International journal of oral & maxil-

lofacial implants, 21(6), pp. 867-878.

HERMUS, R.R., VAN WIJK, A.J., TAN, S.P., KRAMER, G.J. and ONGKOSUWITO,

E.M., 2013. Patterns of tooth agenesis in patients with orofacial clefts. European journal of

oral sciences, 121(4), pp. 328-332.

HOVORAKOVA, M., LESOT, H., PETERKOVA, R. and PETERKA, M., 2006. Origin of

the deciduous upper lateral incisor and its clinical aspects. Journal of dental research, 85(2),

pp. 167-171.

HVARING, C.L., OGAARD, B. and BIRKELAND, K., 2016. Tooth replacements in young

adults with severe hypodontia: Orthodontic space closure, dental implants, and tooth-sup-

ported fixed dental prostheses. A follow-up study. American Journal of Orthodontics and

Dentofacial Orthopedics : Official Publication of the American Association of Orthodon-

tists, its Constituent Societies, and the American Board of Orthodontics, 150(4), pp. 620-

626.

JACOBSEN, P.E., HENRIKSEN, T.B., HAUBEK, D. and OSTERGAARD, J.R., 2014. Pre-

natal exposure to antiepileptic drugs and dental agenesis. PloS one, 9(1), pp. e84420.

JANG, E., LEE, K., AN, S., SONG, J. and RA, J., 2015. Retrospective Study of Association

between Displacement of Maxillary Canine and Tooth Agenesis. The Journal of clinical

pediatric dentistry, 39(5), pp. 488-492.

JENA, A.K. and DUGGAL, R., 2010. The pattern of maxillary canine impaction in relation

to anomalous lateral incisors. The Journal of clinical pediatric dentistry, 35(1), pp. 37-40.

40

JUNG, Y.H. and CHO, B.H., 2014. Radiographic evaluation of third molar development in

6- to 24-year-olds. Imaging science in dentistry, 44(3), pp. 185-191.

JUSSILA, M., CRESPO YANEZ, X. and THESLEFF, I., 2014. Initiation of teeth from the

dental lamina in the ferret. Differentiation; research in biological diversity, 87(1-2), pp. 32-

43.

KANG, C.M., HAHN, S.M., KIM, H.S., LYU, C.J., LEE, J.H., LEE, J. and HAN, J.W.,

2017. Clinical Risk Factors Influencing Dental Developmental Disturbances in Childhood

Cancer Survivors. Cancer research and treatment : official journal of Korean Cancer Asso-

ciation, .

KAPILA, S.D., 2014. Contemporary Concepts of Cone Beam Computed Tomography in

Orthodontics. In: S. KAPILA, ed, Cone beam computed tomography in orthodontics : indi-

cations, insights, and innovations. Wiley-Blackwell, pp. 5-42.

KAPILA, S.D. and NERVINA, J.M., 2015. CBCT in orthodontics: assessment of treatment

outcomes and indications for its use. Dento maxillo facial radiology, 44(1), pp. 20140282.

KASTE, S.C., GOODMAN, P., LEISENRING, W., STOVALL, M., HAYASHI, R.J.,

YEAZEL, M., BEIRAGHI, S., HUDSON, M.M., SKLAR, C.A., ROBISON, L.L. and

BAKER, K.S., 2009. Impact of radiation and chemotherapy on risk of dental abnormalities:

a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Cancer, 115(24), pp. 5817-5827.

KHALAF, K., MISKELLY, J., VOGE, E. and MACFARLANE, T.V., 2014. Prevalence of

hypodontia and associated factors: a systematic review and meta-analysis. Journal of ortho-

dontics, 41(4), pp. 299-316.

LAM, A.K., DAVID, D.J., TOWNSEND, G.C. and ANDERSON, P.J., 2010. Van der

Woude syndrome: dentofacial features and implications for clinical practice. Australian

Dental Journal, 55(1), pp. 51-58.

LAMMI, L., ARTE, S., SOMER, M., JARVINEN, H., LAHERMO, P., THESLEFF, I.,

PIRINEN, S. and NIEMINEN, P., 2004. Mutations in AXIN2 cause familial tooth agenesis

and predispose to colorectal cancer. American Journal of Human Genetics, 74(5), pp. 1043-

1050.

LARMOUR, C.J., MOSSEY, P.A., THIND, B.S., FORGIE, A.H. and STIRRUPS, D.R.,

2005. Hypodontia--a retrospective review of prevalence and etiology. Part I. Quintessence

international (Berlin, Germany : 1985), 36(4), pp. 263-270.

LEXNER, M.O., BARDOW, A., HERTZ, J.M., NIELSEN, L.A. and KREIBORG, S., 2007.

Anomalies of tooth formation in hypohidrotic ectodermal dysplasia. International journal of

paediatric dentistry, 17(1), pp. 10-18.

LIVERSIDGE, H.M., 2008. Timing of human mandibular third molar formation. Annals of

Human Biology, 35(3), pp. 294-321.

LOMHOLT, J.F., RUSSELL, B.G., STOLTZE, K. and KJAER, I., 2002. Third molar agen-

esis in Down syndrome. Acta Odontologica Scandinavica, 60(3), pp. 151-154.

41

MCGEOWN, M. and O'CONNELL, A., 2014. Management of primary molar infraocclusion

in general practice. Journal of the Irish Dental Association, 60(4), pp. 192-198.

MEHTA, U., BRUNWORTH, J., FETE, T.J. and SINDWANI, R., 2007. Head and neck

manifestations and quality of life of patients with ectodermal dysplasia. Otolaryngology--

head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and

Neck Surgery, 136(5), pp. 843-847.

MESTROVIC, S.R., RAJIC, Z. and PAPIC, J.S., 1998. Hypodontia in patients with Down's

syndrome. Collegium antropologicum, 22 Suppl, pp. 69-72.

NAVARRO, J., CAVALLER, M., LUQUE, E., TOBELLA, M.L. and RIVERA, A., 2014.

Dental anomaly pattern (DAP): agenesis of mandibular second premolar, distal angulation

of its antimere and delayed tooth formation. The Angle Orthodontist, 84(1), pp. 24-29.

NIELSEN, H.G. and RAVN, J.J., 1976. A radiographic study of mineralization of permanent

teeth in a group of children aged 3-7 years. Scandinavian journal of dental research, 84(3),

pp. 109-118.

NIEMINEN, P., 2009. Genetic basis of tooth agenesis. Journal of experimental zoology.Part

B, Molecular and developmental evolution, 312B(4), pp. 320-342.

NOHL, F., COLE, B., HOBSON, R., JEPSON, N., MEECHAN, J. and WRIGHT, M., 2008.

The management of hypodontia: present and future. Dental update, 35(2), pp. 79-80, 82-4,

86-8 passim.

NORDBLAD, A., HAPPONEN, R., HELMINEN, S., HOLMING, H., KELLOKOSKI, J.,

LAINE, J., LEHTIMÄKI, K., LINDQVIST, C., RUOKONEN, H., SÖDERHOLM, A.,

VARPAVAARA, P. and VINKKA-PUHAKKA, H., 2010. Hammas- ja muiden kudospuu-

tosten korvaaminen ja muu korjaava kiireetön proteettinen hoito erikoissairaanhoidossa. Yh-

tenäisen kiireettömän hoidon perusteet, Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä., (31), pp.

183-184.

NORDBLAD, A., PALO, K., HAPPONEN, R., HAUSEN, H., HELMINEN, H.,

HOLMING, H., HUHTALA, S., HÄNNIKÄINEN, R., KELLOKOSKI, J., KILPELÄINEN,

P., KNUUTTILA, M., KOVARI, H., LEHTIMÄKI, K., LINDQVIST, C., LUUKKONEN,

L., MERILÄINEN, T., OIKARINEN, K., PELTONEN, E., PIETILÄ, T., REMES-LYLY,

T., RUOKONEN, H., SÖDERHOLM, A., SVEDSTRÖM-ORISTO, A., SAJASALO, R.,

SCHNEIDER, S., TIAINEN, L., VARPAVAARA, P., VINKKA-PUHAKKA, H. and

VOIPIO-PULKKI, L., 2010. Kiireetön oikomishoito perusterveydenhuollossa. Yhtenäisen

kiireettömän hoidon perusteet, Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä, (31), pp. 177-178.

NUNN, J.H., CARTER, N.E., GILLGRASS, T.J., HOBSON, R.S., JEPSON, N.J.,

MEECHAN, J.G. and NOHL, F.S., 2003. The interdisciplinary management of hypodontia:

background and role of paediatric dentistry. British dental journal, 194(5), pp. 245-251.

OBEROI, S. and VARGERVIK, K., 2005. Hypoplasia and hypodontia in Van der Woude

syndrome. The Cleft palate-craniofacial journal : official publication of the American Cleft

Palate-Craniofacial Association, 42(5), pp. 459-466.

42

ONG, D., ITSKOVICH, Y. and DANCE, G., 2016. Autotransplantation: a viable treatment

option for adolescent patients with significantly compromised teeth. Australian Dental Jour-

nal, 61(4), pp. 396-407.

OWOSHO, A.A., BRADY, P., WOLDEN, S.L., WEXLER, L.H., ANTONESCU, C.R.,

HURYN, J.M. and ESTILO, C.L., 2016. Long-term effect of chemotherapy-intensity-mod-

ulated radiation therapy (chemo-IMRT) on dentofacial development in head and neck rhab-

domyosarcoma patients. Pediatric hematology and oncology, 33(6), pp. 383-392.

PECK, L., PECK, S. and ATTIA, Y., 1993. Maxillary canine-first premolar transposition,

associated dental anomalies and genetic basis. The Angle Orthodontist, 63(2), pp. 99-109;

discussion 110.

PECK, S., PECK, L. and KATAJA, M., 1998. Mandibular lateral incisor-canine transposi-

tion, concomitant dental anomalies, and genetic control. The Angle Orthodontist, 68(5), pp.

455-466.

PINHO, T., TAVARES, P., MACIEL, P. and POLLMANN, C., 2005. Developmental ab-

sence of maxillary lateral incisors in the Portuguese population. European journal of ortho-

dontics, 27(5), pp. 443-449.

PIRINEN, S., ARTE, S. and APAJALAHTI, S., 1996. Palatal displacement of canine is ge-

netic and related to congenital absence of teeth. Journal of dental research, 75(10), pp. 1742-

1746.

PJETURSSON, B.E., TAN, K., LANG, N.P., BRAGGER, U., EGGER, M. and

ZWAHLEN, M., 2004. A systematic review of the survival and complication rates of fixed

partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Clinical oral implants

research, 15(6), pp. 667-676.

POLDER, B.J., VAN'T HOF, M.A., VAN DER LINDEN, F.P. and KUIJPERS-JAGTMAN,

A.M., 2004. A meta-analysis of the prevalence of dental agenesis of permanent teeth. Com-

munity dentistry and oral epidemiology, 32(3), pp. 217-226.

PORTIN, P., 2012. Mullistaako epigeneettinen periytyminen evoluutioteorian perusteet?

Tieteessä tapahtuu, 30(2), pp. 26-34.

RAKHSHAN, V., 2015. Congenitally missing teeth (hypodontia): A review of the literature

concerning the etiology, prevalence, risk factors, patterns and treatment. Dental research

journal, 12(1), pp. 1-13.

RAKHSHAN, V. and RAKHSHAN, A., 2016. Systematic review and meta-analysis of con-

genitally missing permanent dentition: Sex dimorphism, occurrence patterns, associated fac-

tors and biasing factors. International orthodontics, 14(3), pp. 273-294.

RAKHSHAN, V. and RAKHSHAN, H., 2015. Meta-analysis of congenitally missing teeth

in the permanent dentition: Prevalence, variations across ethnicities, regions and time. Inter-

national orthodontics, 13(3), pp. 261-273.

43

RAVIN, J.J. and NIELSEN, H.G., 1977. A longitudinal radiographic study of the minerali-

zation of 2nd premolars. Scandinavian journal of dental research, 85(4), pp. 232-236.

REULAND-BOSMA, W., REULAND, M.C., BRONKHORST, E. and PHOA, K.H., 2010.

Patterns of tooth agenesis in patients with Down syndrome in relation to hypothyroidism and

congenital heart disease: an aid for treatment planning. American Journal of Orthodontics

and Dentofacial Orthopedics : Official Publication of the American Association of Ortho-

dontists, its Constituent Societies, and the American Board of Orthodontics, 137(5), pp.

584.e1-9; discussion 584-5.

ROSA, M., LUCCHI, P., FERRARI, S., ZACHRISSON, B.U. and CAPRIOGLIO, A., 2016.

Congenitally missing maxillary lateral incisors: Long-term periodontal and functional eval-

uation after orthodontic space closure with first premolar intrusion and canine extrusion.

American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics : Official Publication of the

American Association of Orthodontists, its Constituent Societies, and the American Board

of Orthodontics, 149(3), pp. 339-348.

ROSA, M. and ZACHRISSON, B.U., 2010. The space-closure alternative for missing max-

illary lateral incisors: an update. Journal of clinical orthodontics : JCO, 44(9), pp. 540-9;

quiz 561.

RUSSELL, B.G. and KJAER, I., 1995. Tooth agenesis in Down syndrome. American Jour-

nal of Medical Genetics, 55(4), pp. 466-471.

SABRI, R., 2008. Management of over-retained mandibular deciduous second molars with

and without permanent successors. World journal of orthodontics, 9(3), pp. 209-220.

SARNAT, H., KAFFE, I., PORAT, J. and AMIR, E., 2003. Developmental stages of the

third molar in Israeli children. Pediatric dentistry, 25(4), pp. 373-377.

SCHNEIDER, E.L., 1973. Lip pits and congenital absence of second premolars: varied ex-

pression of the Lip Pits syndrome. Journal of medical genetics, 10(4), pp. 346-349.

SHIMIZU, T. and MAEDA, T., 2009. Prevalence and genetic basis of tooth agenesis. Japa-

nese Dental Science Review, 45, pp. 52-58.

SPINAS, E., ARESU, M. and CANARGIU, F., 2013. Prosthetic rehabilitation interventions

in adolescents with fixed bridges: a 5-year observational study. European journal of paedi-

atric dentistry : official journal of European Academy of Paediatric Dentistry, 14(1), pp. 59-

62.

STEINER-OLIVEIRA, C., GAVIAO, M.B. and DOS SANTOS, M.N., 2007. Congenital

agenesis of premolars associated with submerged primary molars and a peg-shaped lateral

incisor: a case report. Quintessence international (Berlin, Germany : 1985), 38(5), pp. 435-

438.

SUZUKI, A., NAKANO, M., YOSHIZAKI, K., YASUNAGA, A., HARUYAMA, N. and

TAKAHASHI, I., 2017. A Longitudinal Study of the Presence of Dental Anomalies in the

Primary and Permanent Dentitions of Cleft Lip and/or Palate Patients. The Cleft palate-

44

craniofacial journal : official publication of the American Cleft Palate-Craniofacial Asso-

ciation, 54(3), pp. 309-320.

TERHEYDEN, H. and WUSTHOFF, F., 2015. Occlusal rehabilitation in patients with con-

genitally missing teeth-dental implants, conventional prosthetics, tooth autotransplants, and

preservation of deciduous teeth-a systematic review. International journal of implant den-

tistry, 1(1), pp. 30-015-0025-z. Epub 2015 Nov 18.

THESLEFF, I., 2003a. Developmental biology and building a tooth. Quintessence interna-

tional (Berlin, Germany : 1985), 34(8), pp. 613-620.

THESLEFF, I., 2003b. Epithelial-mesenchymal signalling regulating tooth morphogenesis.

Journal of cell science, 116(Pt 9), pp. 1647-1648.

THESLEFF, I. and NIEMINEN, P., 1996. Tooth morphogenesis and cell differentiation.

Current opinion in cell biology, 8(6), pp. 844-850.

THIND, B.S., STIRRUPS, D.R., FORGIE, A.H., LARMOUR, C.J. and MOSSEY, P.A.,

2005. Management of hypodontia: orthodontic considerations (II). Quintessence interna-

tional (Berlin, Germany : 1985), 36(5), pp. 345-353.

TONG, H.J. and TAHMASSEBI, J.F., 2014. Management of a child with severe hypodontia

in the mixed dentition stage of development. European archives of paediatric dentistry :

official journal of the European Academy of Paediatric Dentistry, 15(6), pp. 449-454.

URIBE, F., MEIERS, J.C. and NANDA, R., 2008. Fixed retention of congenitally missing

maxillary lateral incisors using a chairside, prefabricated fiber-reinforced composite bridge.

World journal of orthodontics, 9(4), pp. 349-354.

VISINONI, A.F., LISBOA-COSTA, T., PAGNAN, N.A. and CHAUTARD-FREIRE-

MAIA, E.A., 2009. Ectodermal dysplasias: clinical and molecular review. American journal

of medical genetics.Part A, 149A(9), pp. 1980-2002.

WISTH, P.J., THUNOLD, K. and BOE, O.E., 1974. Frequency of hypodontia in relation to

tooth size and dental arch width. Acta Odontologica Scandinavica, 32(3), pp. 201-206.

ZACHRISSON, B.U., ROSA, M. and TORESKOG, S., 2011. Congenitally missing maxil-

lary lateral incisors: canine substitution. Point. American Journal of Orthodontics and Den-

tofacial Orthopedics : Official Publication of the American Association of Orthodontists, its

Constituent Societies, and the American Board of Orthodontics, 139(4), pp. 434, 436, 438

passim.

ZIMMER, B., SCHELPER, I. and SEIFI-SHIRVANDEH, N., 2007. Localized orthodontic

space closure for unilateral aplasia of lower second premolars. European journal of ort-

hodontics, 29(2), pp. 210-216.