1

Hypoglycemia : Update for Emergency Management in Diabetes mellitus type 2 patients

นนทยา มงคลลาภ

นกศกษาแพทยชนปท 6

ภาควชาเวชศาสตรฉกฉน

คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

ในผ ปวยโรคเบาหวาน จะพบวาภาวะนาตาลในเลอดตาเปนหนงในภาวะแทรกซอนทพบมากในหองฉกเฉน

ภาวะนาตาลตาโดยไมทราบสาเหตจะพบไดและเปนขอจากดในการรกษาและควบคมระดบนาตาลโรคเบาหวาน 1 พบได

ทงในโรคเบาหวานชนดท1 และชนดท2 โดยในโรคเบาหวานชนดท2มกจะพบในผ ปวยทไดรบอนซลนหรอรบยา

sulfonylurea รวมไปถงผสงอายและมภาวะไตลมเหลว2 ภาวะนาตาลในเลอดตา มโอกาสทาใหมอาการทางสมองเกด

อาการสบสนและซมไดเนองจากสมองตองตองการนาตาลในเลอดมาใช เพอทจะชวยลดอตราการเจบปวยและอตราการ

เสยชวต การจดการรกษาเรองภาวะนาตาลในเลอดตาในผ ปวยเบาหวาน จาเปนตองนามาจดการการรกษาในหองฉกเฉน

รวมไปถงระยะเวลาการเฝาระวง และการดแลหลงจาหนายผ ปวยออก

CASE REPORT

ผ ปวยหญงมอาการซมลง พดจาสบสน 5 ชม.กอนมาโรงพยาบาลโรคประจาตวเดม โรคความดนโลหตสง

โรคเบาหวาน กนยา glibenclamide 5 mg 2tab oral bid, pioglitazone 15 mg 1 tab oral od, metformin 500

mg 2 tab oral tid เดมจดยาเอง มบางครงไมไดกนยา 5 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาลพบวาซมพดจาสบสนไมรเรอง ลกขน

ไมได เมอวานกนอาหารไดปรมาณนอยลง จงรบนาสงโรงพยาบาล ไมมประวตแพยา แพอาหาร ไมมประวตดมสราหรอ

สบบหร ตรวจรางกาย พบวามdrowsiness ตรวจรางกายอยางอน ปกต neurology: motor cannot evaluate

motor gr.III at least all extremities stiffness of neck: negative จากอาการของผ ปวย ซงมาดวยอาการ

alteration of consciousness สามารถdifferential diagnosis ไดดงน

• Systemic

2

• Cardiac :hypertensive encephalopathy

o เนองจากผ ปวยมโรคประจาตวเปนโรคความดนโลหตสงดวย ซงอาการhypertensive

encephalopathy ซงจะมอาการซมหรอชก มblood pressureสง

• Gastrointestinal: liver failure

o ตรวจรางกายควรม sign of chronic liver disease และมคาเอนไซมการทางานของ

ตบสง

• Renal: Uremia, hyponatremia, hypernatremia

o ภาวะยรเมยมอาการซมได จากการตรวจรางกายควรพบ volume overload

• Endocrine o Diabetic cause :Hypoglycemia, DKA, Hyperglycemic hyperosmolar

hyperglycemic state

มโอกาสเปนไดทงหมด แตจากประวตนกถงhypoglycemicมากกวา

• Infection Pneumonia Urinary tract infection

o ซกประวตไมมลกษณะอาการของการตดเชอเฉพาะทมากอน แตมโอกาสทจะมการตด

เชอในกระแสเลอดได ซงเปนสาเหตของการซมลงได

• Intoxication : alcohol toxin ผ ปวยไมมประวตการดมสรามากอนทจะทาใหมอาการซม

• Intracranial cause

• Trauma : นกถงได เพราะจะไมตรวจพบ focal neurodificit ทชดเจน นอกจากม sign of brain

herniationแลว

• Hemorrhage o Subdural hematoma o Epidural hematoma

• Concussion

• Brain herniation • Vascular cause

• Ischemic Stroke at brain stem and hemispheric • Hemorrhagic stroke

o ลกษณะทเกดตองมพยาธสภาพขนาดใหญ หรอ มพยาธสภาพทงสองซกของสมอง

หรอบรเวณกานสมองททาใหเกดอาการซมมากขน

• Inflammation • Infection: meningitis encephalitis

จงทาการประเมนการหายใจและระบบหมนเวยนเลอดของผ ปวยวายงสามารถหายใจไดดอย ชพจรปกต จง

ทาSecondary survey จากประวตผ ปวยมประวตกนอาหารไดนอยลงแตกนยารกษาโรคเบาหวานเทาเดม

ไมมอบตเหตกระทบกระแทกมากอน ไมมประวต ไข ปสสาวะแสบขด ไอ เสมหะมาก โรคประจาเดมไมมโรค

3

ไต หรอโรคตบมากอน ตรวจรางกายไมพบวามการระคายเคองของเยอหมสมอง การผดปกตของระบบ

ประสาทเฉพาะจด จงคดถงจากภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานมากทสด โดยคดถงภาวะนาตาลในเลอด

ตาซงจะม อาการทางneuroglycopenicได เชนอาการซม ชก หมดสต

จงตรวจวดระดบนาตาลในเลอดจากปลายนวพบวา มระดบนาตาลในเลอด 28 mg/dL ซงถอวามภาวะนาตาล

ในเลอดตา จากdefinitionในAssociation Diabetes Association ผ ปวยไดรบ 50%glucose 50 ml + 10% DN/2

1000 ml IV drip 80 ml/hr เพอคงระดบนาตาลในเลอดใหคงท ตดตามระดบนาตาลในเลอด30 นาท ตอมา 180

mg/dL และตดตามระดบนาตาลในเลอดอก 2 ชม. 79mg/dL , 97mg/dL และ106mg/dL ตามลาดบ ผ ปวยเรมตนและ

สามารถกนอาหารเองได จงใหกลบบานและลด glibenclamideเปน 5mg 1tab oral ซงจากประวตยารกษา

โรคเบาหวานทผ ปวยไดรบเปนยากลมsulfonylurea ทมฤทธ long action ทเปนยาททาใหเกดภาวะระดบนาตาลใน

เลอดตามากทสด ซงควรสงเกตอาการอยางนอย 24ชม. ตามคาแนะนาจากการศกษา ซงเปนระยะเวลาของชวงออกฤทธ

ยา

OVERVIEW ภาวะนาตาลในเลอดตาในผ ปวยเบาหวานคอการตรวจพบวามระดบนาตาลในเลอดตานอยกวาหรอ

เทากบ 70 mg/dL โดยอาจจะมอาการแสดงหรอไมกได แบงประเภทเปน

Severe hypoglycemia –เปนภาวะระดบนาตาลในเลอดตาทตองการการใหนาตาลทดแทน หรอฮอรโมนกลคา

กอน โดยหลงการใหนาตาลผ ปวยจะกลบมามอาการและความรสตเปนปกต

Documented symptomatic hypoglycemia – มอาการของภาวะนาตาลในเลอดตา และมระดบนาตาลนอย

กวา 70mg/dL

Asymptomatic hypoglycemia- ไมมอาการของภาวะนาตาลในเลอดตา แตมระดบนาตาลในเลอดตากวา

70mg/dL

Probable symptomatic hypoglycemia-,มอาการของภาวะนาตาลในเลอดตา แตไมทราบระดบนาตาลใน

เลอด

Whipple’s triad 1)มอาการทเขาไดกบภาวะนาตาลตาในเลอด 2)มระดบนาตาลในเลอดตา3)อาการทเปนด

ขนหลงระดบนาตาลในเลอดสงขน

อาการของภาวะนาตาลในเลอดตา

4

ซงจะมอาการไดหากนาตาลในเลอดตาจะไปกระตนการตอบสนองทางระบบประสาทสวนกลาง ซงระบบ

ประสาทจะรบรทบรเวณHypothalamus ไปกระตนระบบประสาทอตโนมต ซงจะหลงhormone glucagon ซงชวยการ

กระตนการหลงนาตาลจากตบและลดการดดซมนาตาลเขาไปในไขมนและกลามเนอ ซงในเบาหวานชนดท2 กระบวนการ

เหลานจะเรมมการตอบสนองทนอยลง ใน 5 ปหลงจากทเปนโรคเบาหวาน4

โดยจะมอาการได2อยาง autonomic symptom และ neuroglycopenic symptom

Autonomic symptoms: เรมมอาการเมอมระดบนาตาลในเลอด 59-65mg/dL อาการทพบมใจสน เหงอ

ออก ตวสน

Neuroglycopenic symptom:เรมมอาการเมอมระดบนาตาลในเลอดประมาณ 47-54mg/dL สบสน งวงซม

ออนแรงครงซก ชก

ปจจยเสยงของการเกดภาวะนาตาลในเลอดตาในผปวยเบาหวาน

ผปวย:พบวาผ ปวยสงอายจะมการลดลงของautonomic response5 รวมไปถงระยะเวลาทเปนโรคเบาหวานทมากขน

หรอผ ปวยทมภาวะhypoglycemic unawareness ซงจะมthresholdตอการตอบสนองภาวะนาตาลในเลอดตาลง ซง

จะมautonomic nervous system response ในระดบนาตาลทตาลง คอในระดบนาตาลทตากวา45mg/dLหรอตาลง

กวานน4 ,การรกษาดวยอนซลน ซงจะเพมความเสยงหลงการออกกาลงกาย หรอผ ปวยทดมเครองดมแอลกอฮอล กทาให

มโอกาสเกดภาวะนาตาลในเลอดสงมากขน 3

ยารกษาเบาหวาน

• อนซลนและยากระตนการหลงอนซลน

อนซลน พบวาการใชอนซลนรวมกบยารกษาเบาหวานชนดอนชวยลดอตราการเกดภาวะนาตาลในเลอดตาได

มากกวาการใชอนซลนอยางเดยว6

ยากลมSulfonylurea

เปนกลมยาทเพมการหลงอนซลนจากเซลลตบออนและกระตนการทางานของอนซลน ม 1st,2nd และ 3rd

generation ซงกลม2nd และ 3rd generationจะมความสามารถในการเขาสเยอหมเซลลไดดกวา นอกจากน

sulfonylureaยงลดการกาจดอนซลนออกทางตบดวย

อนซลนและกลมยา Sulfonylurea ทมlong acting เชน glibenclamide gliclazide ควรจะเกดภาวะนาตาล

ในเลอดตานานสด ใน glibenclamide มชวงเวลาทมระดบยาสงสดใน 2-6ชม. มครงชวตท10ชม. และมเวลาในการออก

5

ฤทธทงหมด12-24ชม. ซงจะมเวลาออกฤทธนานขนดวยหากผ ปวยมโรคตบหรอโรคไต ซงยาจะถกmetaboliteทตบและ

ถกขบออกทางไตในบางตว7,8

ยารกษาโรคเบาหวานกลมอน ๆ

Biguanides:ในกรณทใชรกษาเพยงตวเดยว มความเสยงนอยทจะมภาวะนาตาลในเลอดตา มกจะพบเมอม

การใชรวมกบยารกษาโรคเบาหวานตวอน เพราะเปนยาทมผลตอการจากดgluconeogenesis ในตบ และเพมตวรบ

อนซลนในกลามเนอ จงเกดการดดซมนาตาลเขาเซลลมากขน เคยมการพบภาวะนาตาลในเลอดตาเมอมการใช

แอลกอฮอลรวมดวย ภาวะแทรกซอนทพบไดและเปนภาวะรนแรงคอlactic acidosis ซงจะสมพนธกบการทาใหการ

ทางานของไตเสอมลง 8

Repaglinide: เนองจากมกลไกททาใหเกดการหลงอนซลน จงสามารถมการเกดภาวะนาตาลในเลอดตาได

จากการศกษามโอกาสเกด 16%จากผ ปวยทรบประทานยา repiglinide ทงหมด แตระยะเวลาทเกดจะไมนานเทากบ

sulfonylurea เพราะเปนยาทอยในรางกายเวลาสนโดยจะถกทาลายทตบ และคาครงชวตอยท1ชม. พบวามยาบางตวท

ทาใหเกดDrug interaction ในCYP 3A4 inhibitor เชน erythromycin ซงจะทาใหฤทธยาอยนานขนมโอกาสทาให

เกดภาวะนาตาลในเลอดตา และมความเสยงมากทจะมภาวะนาตาลในเลอดตาเปนซาไดอก 9

Thiazolidinediones : rosiglitazone , pioglitazone เปนยาทออกฤทธทเซลลไขมนไปกระตนnuclear

receptor ทชอperoxisome proliferator activated receptor gamma(PPAR-gamma)ทาใหกระบวนการสลาย

ไขมนและกรดไขมนอสระลดลง ซงสงผลใหการออกฤทธของอนซลนดขน ความเสยงนอยทจะมภาวะนาตาลในเลอดตา

จากยากลมน 10,12

Alpha glucosidase inhibitors ทมหนาทยบยงเอนไซม alphaglucosidase จงทาใหการดดซมกลโคสชาลง

ไมพบวามการทาใหเกดภาวะนาตาลในเลอดตา

6

Dipeptidyl peptidase-4 (DPP4) inhibitors : ออกฤทธโดยการเพมGlucagon like peptide โดยเฉพาะ

หลงมออาหาร และ Glucose-dependent insulinotropic peptide มโอกาสตาทจะมภาวะนาตาลในเลอดตา 10เคยม

การนายา Sitagliptin มารกษารวมกบ metformin เปรยบเทยบกบ glipizide รกษารวมกบ metformin ในผ ปวยทคม

ระดบนาตาลไมได มระดบการรกษาระดบนาตาลไดคลาย ๆ กน และไมทาใหมภาวะนาตาลในเลอดตาหรอมนาหนกเพม

หลงรกษาดวยยา และพบวาVildagliptin มการทางานทดไมมภาวะนาตาลในเลอดตา และสามารถลดระดบนาตาลไดใน

ผสงอายทมากกวา75ป 21 ทางานโดยเปนGLP-1 receptor agonist ไปกระตนการหลงอนซลน และลดการหลงฮอรโมน

กลคากอน มความเสยงตาทจะทาใหเกดภาวะนาตาลตาในเลอด 11’23

GLP-1 receptor agonist ซงชวยกระตนการหลงอนซลน ซงโปรตนGLP-1 จะถกเมตาบอไลซโดยdipeptidyl

peptidase IV ซงมระยะเวลาสน โดย Exenatide ใชโดยเปนยาฉดเขาชนใตผวหนง ซงมประสททธภาพในการรกษา

เมอใชยาmetformin sulfonylureaครบขนาดแลว และยงลดHbA1cไมไดนก และพบวามนาหนกลดมากขน 1.5-

2.5kg มภาวะขางเคยงทาใหเกดอาเจยนเยอะประมาณ 50%ของผ ปวยทไดรบยาexenatideในการศกษา และพบวาม

ภาวะนาตาลในเลอดตามากขน 4-5เทาเมอใชรวมกบ sulfonylurea 22

UPDATE OF MANAGEMENT IN DIABETIC PATIENT WITH HYPOGLYCEMIC

• การรกษาภาวะนาตาลในเลอดตาในผ ปวยทมาทหองฉกเฉน ขนตอนทตองประเมนอยางแรก

คอทาการประเมนขนปฐมภม (primary survey) airway breathing และcirculation ดวาพดหรอหายใจได

หรอไม ประเมนสญญาณชพและระดบความรสต หากมภาวะซมเรยกไมตน ไมตอบสนองตอการกระตนควร

พจารณาใสทอชวยหายใจ หลงจากการตรวจดprimary surveyแลว ประเมนหาสาเหตของอาการตามอาการท

คดถง พรอมกบตรวจวดระดบนาตาลในเลอด เมอตรวจพบวามระดบนาตาลในเลอดตาหากผ ปวยสามารถกนได

ใหกนเปนอาหารทมคารโบไฮเดรต 15 กรมเชน นาผลไม ลกอม ขนมปงแครกเกอร (นาผลไม 120มล.,ลกเกด 2

ชอนโตะ,ขนมปงแครกเกอร 4-5ชน,นาตาลทราย 4ชอนโตะ หรอ นาผง 1ชอนโตะ) หรอใหเปนสารนา 50%

dextrose in water 50ml ทางหลอดเลอดดา bolus ใหซาไดหากวดระดบนาตาลซายงมระดบตาอย และเมอ

7

มระดบนาตาลทดแลว จะตองใหสารนาทมdextroseไปดวยเปน maintenance ซงจากTintinilli

emergency medicine แนะนาใหใช10%Dextrose in water เพอใหมระดบนาตาลมากกวา 100mg/dL

ซงควรตดตามระดบนาตาลทก30นาทจนครบ 2 ชม.13

Glucagon ในกรณทไมสามารถใหสารนาทางหลอดเลอดดาไดมการใหกลคากอนทางชนใตผวหนงหรอ

กลามเนอ 1 mg โดยกลคากอนจะออกฤทธประมาณ15นาทหลงฉดยา รวมถงมอาการขางเคยงคออาเจยน กลคากอน

มกใชรกษาภาวะนาตาลตาในผ ปวยเบาหวานชนดท1 และมการนาไปใชเปนการรกษากอนมาโรงพยาบาลพบวาไดผลท

ดกวาการใหทางหลอดเลอดดา14

นอกจากนหากสาเหตของอาการนาตาลตาเกดจากSulfonylurea overdose ยงมขอขดแยงระหวางการใช

activated charcoalอย ซงหากเปน1st generationจะจบกบactivated charcoalไมด แตถาเปน2nd generationจะ

มการจบตวกบ activated charcoalไดด ซงตองประเมนถงความเสยงวาจะมโอกาสเกดการสาลกไดมากกวาประโยชน

หรอไม15

Octreotide เปน somatostatin analog ชวยยบยงฮอรโมนหลายตวทสาคญ ชวยลดการหลงอนซลน ซง

octreotideมประโยชนในเรองชวยลดโอกาสเกดrecurrent hypoglycemia และมผลดในกรณทเปน sulfonylurea

overdose ซงมการนามาใชในกรณทใหเปน 50%dextroseแลวไมไดผล ซงในผ ปวยทมขอจากดในการรบสารนา ใน

ผ ปวยภาวะหวใจวาย โรคไต จงมการนาoctreotide 50 mcg SC ทก 8 ชม. ซงชวยใหระดบนาตาลในเลอดกลบมาคงท

ได

8

From Candace D. McNaughton, MD, Wesley H. Self, MD, and Corey Slovis, MD Diabetes in the Emergency Department: Acute Care of Diabetes Patients Volume 29, Number 2, 2011 • CLINICAL DIABETES p54-56

9

การตดตามระดบนาตาลและระยะเวลาการสงเกตอาการ

DISPOSITION

สามารถใหการจาหนายผ ปวยออกเมอ

ภาวะนาตาลในเลอดตา

o เปนภาวะนาตาลในเลอดตาครงเดยว ไมมrecurrence hypoglycemia

o สามารถมระดบนาตาลกลบมาในระดบปกตโดยไมตองใหสารนาผสมนาตาลตอ

o หาสาเหตของการมภาวะนาตาลตาไดและไมมโอกาสเกดซา

o ไมไดเกดจากการกนยาลดระดบนาตาลหรอ long-acting insulin

ผ ปวย

o ไมมอาการภาวะนาตาลในเลอดตา ใน 4 ชม. และการตดตามระดบนาตาลในเลอดอยทเกณฑปกต

o สามารถรบประทานอาหารไดในชวงสงเกตอาการ

o ไมมโรคอนรวมททาใหรบกวนตอระดบยาลดระดบนาตาล

ในกรณทจาหนายผ ปวยกลบควรลดขนาดอนซลน 25%จากทรบประทานอยเดมใน 24ชม.แรก เพอลด

ภาวะระดบนาตาลในเลอดตากลบเปนซา

การประเมนวาผ ปวยคนใดทควรรกษาตอทหอผ ปวยใน

ดงนนผ ปวยทรบประทานยารกษาลดระดบนาตาลแบบLong-acting หรอไดรบอนซลนแบบ

intermediate to long actingควรไดรบการสงเกตอาการทหอผ ปวย รวมไปถงมภาวะอยางอนรวมดวย หรอภาวะ

นาตาลในเลอดตาทมาดวยneuroglycopenic symptom แลวยงรกษาดวยนาตาลไมได

ในผ ปวยทกนยาSulfonylurea ควรตดตามระดบนาตาลในเลอดตลอด glibenclamideเปนยาทออกฤทธนาน

จงควรสงเกตและตดตามระดบนาตาลในชวง24ชม.9 และควรสงเกตอาการทหอผ ปวยเนองจากเปนยาทออกฤทธนาน

เชนเดยวกบmetiglinide

สวนยารกษาเบาหวานกลมอนไมมขอมลเกยวกบการแนะนาใหสงเกตอาการเนองจากมผ ทมภาวะนาตาลใน

เลอดตาจากยาตวอน ๆไดนอย เนองจากมระยะเวลาในการออกฤทธของยาทเปนระยะเวลาสนกวา

10

References 1. Cryer PE. Diverse causes of hypoglycemia-associated autonomic failure in diabetes. N EnglJ

Med. 2004;350:2272-2279.

2. Andrew P. Hall, Melanie J. DaviesDiabeticemergencies in acute/criticalcareThe Foundation Years ,Volume 4, Issue 6, October 2008, Pages 230–233

3. Shih-Hung Tsai, Yen-Yue Lin, Chin-Wang Hsu,Chien-Sheng Cheng and Der-Ming Chu Hypoglycemia Revisited in the Acute Care Setting Yonsei Med J 52(6):898-908, 2011

4. Simon Heller Hypoglycaemia in diabetes Medicine, Volume 38, Issue 12, December 2010, Pages 671-675

5. A Brackenridge, H Wallbank, R A Lawrenson, D Russell-Jones Emergency management of diabetes and hypoglycaemia Emerg Med J 2006;23:183–185

6. Hamvick OP,McMahon GT.Balancing risk and benefit with oral hypoglycemic drugs.Mt Sinai J med 2009,76:234-43

7. MICHAEL BODMER, MD, MSC,CHRISTIAN MEIER, MD,STEPHAN KR¨AHENB¨UHL, MD, PHD,SUSAN S. JICK, DSC,CHRISTOPH R. MEIER, PHD, MSC Metformin, Sulfonylureas, or Other Antidiabetes Drugs and the Risk of LacticAcidosis or Hypoglycemia , DIABETES CARE, VOL 31, 11, NOVEMBER 2008:2081-2096

8. Richard A. Harrigan MD,Michelle S. Nathan,MD, Philip Beattie, MD,Oral Agents for the treatment of type 2 Diabetes mellitus:Phrmacology,toxicity and treatment.Annals of Emergency medicine,July 2001:68-78

9. Adam K. Rowden,Charles J.Fasano. Emergency Management of oral hypoglycemic drug toxicity,Emerg Med Clin N Am 25,2007:347-356

10. Barnett AH.Avoiding hypoglycemia while achieving good glycemic control in type 2 diabetes through optimal use of oral agent therapy.Cur Med Res Opin 2010;26:1333-1342

11. Montanya E. A comparison of currently available GLP-1 receptor agonists for the treatment of type 2 diabetes. Expert Opin Pharmacother. 2012 Jul;13(10):1451-67.

12. Bron M, Marynchenko M, Yang H, Yu AP, Wu EQ. Hypoglycemia, treatment discontinuation, and costs in patients with type 2 diabetes mellitus on oral antidiabetic drugs. Postgrad Med. 2012 Jan;124(1):124-32.

11

13. Judith E. Tintinalli, J. Stephan Stapczynski, David M. Cline, O. John Ma, Rita K. Cydulka, and Garth D. section 17,chapter219 Diabetes mellitus type 2:Meckler Tintinalli's Emergency Medicine:A Comprehensive Study Guide, 7e , The American College of Emergency Physicians

14. Marian J. Vermeulen ,Michael Klompas, Joel G. Ray, Chris Mazza and Laurie J. MorrisonSubcutaneous Glucagon May Be Better Than Oral Glucose for Prehospital Treatment of Symptomatic HypoglycemiaDIABETES CARE, VOLUME 26, NUMBER 8, AUGUST 2003,2472-2473

15. Kiviito KT,Neuvonen PJ.The effect of chlestyramine and activated charcoal on glipizide absorption.Br J Clin Pharmacol1990;30(5):733-736

16. SpillerHA.Management of sulfonylurea ingestion.Pediatr Emerg care.1999:15:227-230

17. Howland MA.Pharmakokinetics and toxicokinetics.In:Goldfrank LR,Flomenbaum NE,Lewin NA,et al eds.Goldfrank’s toxicology Emergencies 6thd.Starmford, CT: Appleton&Lange; 1998:173-193

18. Paul I. Pelavin, Erika Abramson, Steven Pon and Maria G. Vogiatzi, Extended-Release Glipizide Overdose Presenting with Delayed Hypoglycemia and Treated with Subcutaneous OctreotideJournal of Pediatric Endocrinology & Metabolism, 22, 171-175 (2009);171-176

19. T Yokota, Y Yamada, M Takahashi, Y Kunii, K Iwamoto Successful treatment of repaglinide-induced hypoglycemia with octreotide. The American journal of emergency medicine (2001) ,Volume: 19, Issue: 6, Publisher: Elsevier Inc., Pages: 334-335

20. From Candace D. McNaughton, MD, Wesley H. Self, MD, and Corey Slovis, MD Diabetes in the Emergency Department: Acute Care of Diabetes Patients Volume 29, Number 2, 2011 • CLINICAL DIABETES p54-56

21. Schweizer A, Dejager S, Foley JE, Shao Q, Kothny W : Clinical experience with vildagliptin in the management of type 2 diabetes in a patient population ≥75 years: a pooled analysis from a database of clinical trials. Diabetes Obes Metab. 2011 Jan;13(1):55-64.

22. VanDeKoppel S, Choe HM, Sweet BV. Managed care perspective on three new agents for type 2 diabetes. J Manag Care Pharm. 2008 May;14(4):363-80

23. Zerilli T, Pyon EY. Sitagliptin phosphate: a DPP-4 inhibitor for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Clin Ther. 2007 Dec;29(12):2614-34

12