ภาวะฟอสเฟตในเลือดตํ่า (Hypophosphatemia) ฟอสฟอรัสเปนสวนประกอบสําคัญในจํานวนสารประกอบตางๆของเซลล เชน เปนสวนประกอบของ Phospholipids ซึ่งเปนองคประกอบในเย่ือหุมเซลล (cell membrane) เปนสวนประกอบของ Nucleic acid , Adenosine triphosphate (ATP), 2,3-diphosphoglycerate (2,3-DPG) และเปนปจจัยสําคัญในกระบวนการ เผาผลาญสารอาหารตางๆ (metabolism processes) ดังนั้นฟอสฟอรัสจึงอยูภายใตการควบคุมอยางเขมงวด ระดับของฟอสเฟตในซีร่ัมขึ้นอยูกับปริมาณการไดรับจากการบริโภคอาหาร, การดูดซึมในลําไส, การหมุนเวียนของฟอสเฟตจากกระดูก (bone turnover), การแลกเปลี่ยนเขาเซลล (cellular shifts) และการควบคุมท่ีทอไต (renal tubular handling) การรักษาสมดุลของฟอสฟอรัสสวนใหญขึ้นอยูกับ parathyroid hormone (PTH) และ vitamin D ปริมาณฟอสฟอรัสในรางกายของผูใหญท่ีมีน้ําหนัก 70 กิโลกรัมจะมีฟอสฟอรัสประมาณ 700 กรัม โดย 85 % อยูในระบบโครงรางกระดูก (skeleton) 15 % อยูในเนื้อเย่ือ (soft tissue) และอีก 0.1 % อยูในสารน้ํานอกเซลล (extracellular fluid) ภาวะฟอสเฟตในเลือดตํ่า (Hypophosphatemia) คือ ภาวะท่ีมีระดับฟอสเฟตในพลาสมานอยกวา 2.5 mg/dl เกิดจากหลายสาเหตุ (สาเหตขุองภาวะฟอสเฟตในเลือดตํ่าแสดงในตาราง) ภาวะฟอสเฟตในเลือดตํ่าสามารถเกิดขึ้นไดเมื่อมีการสูญเสียฟอสเฟตเพิ่มขึ้น,การไดรับฟอสเฟตนอยลง หรือมีการเคลื่อนยายฟอสเฟตเขาเซลล เพ่ือท่ีจะจําแนกแยกแยะระหวางสาเหตุของปญหามันเปนสิ่งสําคัญท่ีจะไดรับจากการซักประวัติอยางละเอียด การตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏิบัติการ ภาวะฟอสเฟตในเลือดตํ่าท่ีเกิดขึ้นจากการไดรับจากอาหารนอยลงหรือการดูดซึมในลําไสลดลงจะพบไดนอยเนื่องจากในอาหารจะมีปริมาณฟอสเฟตเพียงพอ แตก็สามารถเกิดขึ้นไดในบางรายท่ีมีภาวะขาดสารอาหารแบบเร้ือรังและภาวะขาดสารอาหารอยางรุนแรง การดูดซึมฟอสฟอรัสไมดีพบไดบอยในภาวะท่ีมีการอักเสบของลําไส การผาตัดลําไส และอาการทองเสีย ซึ่งสาเหตุของภาวะฟอสเฟตในเลือดตํ่าที่พบไดมากท่ีสุด คือ โรคพิษสุราเร้ือรัง โดยมากกวา 50 % ของผูปวยในโรงพยาบาลท่ีมีอาการโรคพิษสุราเร้ือรังจะเกิดภาวะฟอสเฟตในเลือดตํ่าเนื่องจากไมสามารถรับประทานอาหารในชวงเวลาของวันไดหรืออยูในระยะท่ีกําลังถอนพิษสุรา การเพิ่มขึ้นการขับฟอสฟอรัสทางไตเกิดขึ้นในผูปวย primary hyperthyroidism, Vitamin D deficiency, Vitamin D-resistant และ Vitamin D-dependent rickets , hyperglycemic states และ oncogenic osteomalacia ซึ่งเปนผลจากปจจัยท่ีไดรับและปจจัยทางพันธุกรรมท่ีนําไปสูการการสูญเสียฟอสเฟตเพ่ิมขึ้น การเคลื่อนยายฟอสฟอรัสเขาสูเซลลเกิดขึ้นจากให insulin หยดทางหลอดเลือดดําสามารถทําใหเกิดฟอสฟอรัสในซีร่ัมตํ่าแบบเฉียบพลัน แตจะเกิดขึ้นแบบช่ัวคราวและไมทําใหเกิดภาวะขาดแคลนฟอสฟอรัสอยางถาวร การเคลื่อนยายฟอสฟอรัสเขาสูเซลลทําใหเกิดภาวะฟอสเฟตในเลือดตํ่าซึ่งพบไดบอยเม่ือมีการบริหารการใหกลูโคสหรือสารอาหารทางหลอดเลือดดํา (total parenteral nutrition : TPN)

ในผูปวยท่ีมีภาวะขาดสารอาหาร การเพ่ิมขึ้นของระดับ insulin เปนสาเหตุท่ีทําใหฟอสเฟตเกิดการเคลื่อนยายสูเซลล ยิ่งไปกวานั้นการเพ่ิมขึ้นของกระบวนการการสังเคราะหสารชีวะโมเลกุล (anabolism) จะนําไปสูการสราง high energy phosphate bonds เปนผลใหเกิดการสูญเสียของระดับฟอสเฟตในพลาสมา ซึ่งมีกลไกท่ีคลายกบัในภาวะฟอสเฟตในเลือดตํ่าที่เปนผลมาจากการบริหารยาโดยการให insulin ในการรักษาภาวะ diabetic ketoacidosis (DKA) หรือ hyperglycemic hyperosmolarity nonketonic coma (HONK) ผลทางคลินิกของภาวะฟอสเฟตในเลือดต่ําขึ้นอยูกับความรุนแรง และระยะเวลาในการมีระดับฟอสเฟตในพลาสมาตํ่า ผูปวยท่ีมภีาวะฟอสเฟตในเลือดต่ําระดับปานกลาง (moderate hypophosphatemia) คือ ภาวะท่ีมีระดับฟอสเฟตในพลาสมา 1.5-2.5 mg/dl โดยท่ัวไปจะไมมีอาการแสดง แตถาผูปวยท่ีมภีาวะฟอสเฟตในเลือดต่ําระดับรุนแรง (severe hypophosphatemia) คือ ภาวะท่ีมีระดับฟอสเฟตในพลาสมานอยกวา 1.5 mg/dlสามารถทํามีอาการ metabolic encephalopathy (ผูปวยจะมีระดับความรูสึกตัวเปลี่ยนแปลง ซึมลง) , ปวดกระดูก หรือมีอาการกลามเนื้อทํางานผิดปกติ (muscle dysfunction) คือ ความแข็งแรงลดลง มีการสลายของเซลลกลามเนื้อ (rhabdomyolysis) โรคกลามเนื้อหัวใจผิดปกติ (cardiomyopathy) ภาวะหายใจลมเหลว (respiratory failure) ผูปวยท่ีมภีาวะฟอสเฟตในเลือดต่ําสวนมากจะมีคาการตรวจทางโลหิตวิทยาท่ีแสดงถึงความผิดปกติ (มีภาวะเม็ดเลือดแดงแตก ทําใหคา 2,3-DPG และระดับ ATP ลดลง,เม็ดเลือดขาวทํางานผิดปกติ,ภาวะเกล็ดเลือดตํ่า) เมื่อตัดสินใจไดวาจะจัดการกับภาวะฟอสเฟตในเลือดตํ่าอยางไร สิ่งสําคัญที่ตองคํานึงถึง คือ ระดับฟอสเฟตในซีรั่มไมไดสะทอนถึงปริมาณฟอสเฟตท่ีถูกเก็บไวในรางกายทั้งหมด แตเกิดขึ้นจากการท่ีมีปริมาณฟอสเฟตท่ีสะสมในรางกายลดนอยลง ปกติ หรือสูงกวาปกติ ความสําคัญทางคลินิกของภาวะฟอสเฟตในเลือดต่ํามีแนวโนมเกิดขึ้นเมื่อมีภาวะความสมดุลรวมของฟอสฟอรัสท่ัวรางกาย (total-body deficit of phosphorus) สามารถใหฟอสฟอรัสทดแทนท้ังการรับประทานหรือใหเขาทางหลอดเลือด โดยการใหทางการรับประทานจะปลอดภัยกวา ซึ่งรูปแบบการรักษาโดยการรับประทานจะประกอบดวยฟอสเฟตและเกลือ (sodium phosphate หรือ potassium phosphate) และการรับประทานผลิตภัณฑจากนม (เชน ในน้ํานมจะมีปริมาณฟอสเฟต 1 mg/ml) โดยท่ัวไปการใหรับประทานฟอสเฟตทดแทน จะใหในรูปแบบยาเตรียม 60 mmol ตอวัน แบงเปน 3-4 dose เปนเวลา 7-10 วัน ถึงจะเพียงพอในการรักษาภาวะฟอสเฟตในเลือดตํ่าระดับปานกลาง (moderate hypophosphatemia) สําหรับการใหฟอสเฟตเขาทางหลอดเลือดใชในกรณผีูปวยท่ีมีภาวะฟอสเฟตในเลือดตํ่าระดับรุนแรง (severe hypophosphatemia) หรือสําหรับผูปวยท่ีไมตอบสนองตอการรักษาโดยการใหรับประทานฟอสเฟตทดแทน รูปแบบเภสัชภัณฑยาฉีดประกอบดวย sodium phosphate และ potassium phosphate โดยขนาดการรักษาปกติจะให 2.5 mg/kg เกินกวา 6 ช่ัวโมงในผูปวยท่ีมภีาวะฟอสเฟตในเลือดต่ําระดับรุนแรง (severe hypophosphatemia) ที่มีลักษณะทางคลินิกไมชัดเจน และขนาดการรักษา 5.0 mg/kg เกินกวา 6 ชั่วโมงในผูปวยท่ีมภีาวะฟอสเฟตในเลือดตํ่าระดับรุนแรงท่ีมีอาการวิกฤติ (hypophosphatic emergency)

การรักษาโดยการใหฟอสเฟตเขาทางหลอดเลือดจะมีอาการขางเคียงได ขึ้นอยูกับรูปเกลือฟอสเฟตท่ีใช ฉะนั้นผูปวยควรไดรับการติดตามอยางใกลชิดเกี่ยวกับภาวะโซเดียมในเลือดสูง (hypernatremia) ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง (hyperkalemia) ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง (hyperphosphatemia) และภาวะน้ําเกิน (volume overload) สําหรับผูปวยท่ีไดรับฟอสเฟตในรูปเกลือเสริมชนิดรับประทานอาจมีอาการทองเสียไดจึงควรหลีกเลี่ยงการแบงยารับประทาน ในระหวางท่ีใหการรักษาโดยใหฟอสเฟตเขาทางหลอดเลือดสิ่งสําคัญอีกอยางคือ ตองติดตามระดับ calcium phosphate ดวย การเกิด calcium phosphate ในปริมาณท่ีมากเกินไปสามารถนําไปสูการแพรกระจายการสะสมของ calcium และทําใหเกิดภาวะแคลเซียมในเลือดตํ่า (hypocalcemia)

นอกเหนือจากการแกไขระดับฟอสฟอรัสในพลาสมาใหเปนปกติแลว จําเปนท่ีจะตองจําแนกและคนหาถึงสาเหตุพ้ืนฐานของภาวะฟอสเฟตในเลือดตํ่าและใหการรักษาดวย

ตารางแสดงสาเหตุของภาวะฟอสเฟตในเลือดต่ํา (Hypophosphatemia) การสูญเสียเพ่ิมขึ้น การเคลื่อนยายเขาเซลล การไดรับนอยลง

เกิดภายหลัง พันธุกรรม -Acute respiratory alkalosis -Insulin administration in DKA or HONK -Refeeding of malnourished patients (alcoholics,anorexia) -TPN without phosphate administration -Hungry bone syndrome (after parathyroidectomy or thyroidectomy in the setting of osteopenia) -Increased cellular synthesis - Increased cellular metabolism -oncogenic hypophosphatemic osteomalacia

- Vitamin D deficiency -Malabsorption -Alcoholism -Poor nutrition -Antacids containing Mg and Al -Diarrhea/steatorrhea

-Hyperthyroidism -Vitamin D deficiency -Renal tubular disease -Extracellular volume expansion -Diuretics (acetazolamide,thiazides) -Osmotic diuretics -Renal transplant -Administration of bicarbonate -Corticosteroids

-Fanconi’s syndrome -X chromosome-linked hypophosphatemia -Autosomal dominant hypophosphatemia rickets -Type I distal renal tubular acidosis

ผูปวยท่ีมีภาวะฟอสเฟตในเลือดตํ่า (Hypophosphatemia)

พิจารณาถึง -Fanconi’s syndrome -X chromosome-linked hypophosphatemia -Autosomal dominant hypophosphatemia rickets -Distal RTA

พันธุกรรม ความผิดปกติท่ีเปนมาภายหลัง

การเคล่ือนยายเขาเซลล การไดรับนอยลง การสูญเสียเพ่ิมขึ้น

การจําแนกและใหการรักษาตามสาเหตุ

มี/ไมมีอาการ ไมมีอาการ ไมมีอาการและการรักษาโดยการรับประทานยาลมเหลว

Severe Hypophosphatemia (<1.5 mg/dl)

Moderate Hypophosphatemia (1.5-2.5 mg/dl)

Hypophosphatemia (<2.5 mg/dl)

การซักประวัติ การตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏิบัติการ

มีอาการ

การรับประทานยา การใหยาทางหลอดเลือดดํา

การใหยาทางหลอดเลือดดํา

การใหยาทางหลอดเลือดดํา

พิจารณาถึง -Renal tubular disease -Hyperthyroidism -Vitamin D deficiency

พิจารณาถึง - Starvation -Malabsorption -Poor nutrition -Antacids

พิจารณาถึง -Hungry bone syndrome - Refeeding syndrome - Increased cellular metabolism