INSTITUCIÓN EDUCATIVA AMÉRICA Puerto Berrío, Antioquia

Resolución departamental n° 5986 del 24 de febrero de 2010 NIT: 811.017.958-7 // DANE: 105579000259

Cr 13 #48 - 49 // Tel.: 833 52 96

Formamos para el desarrollo humano

ORIENTACIÓN EDUCATIVA Carlos Augusto Arias Vidales, Licenciado en Pedagogía Reeducativa (FUNLAM) e-mail: carlosariasorientador@gmail.com // Blog: carlosariasorientador.blogspot.com // Cel.: 313 738 01 77

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FORMA I-01 VERS. 2016

FICHA DE INGRESO

Caso: Referencia:

AÑO ID. GRUPO ID. SUJETO CONS.

/ / - /

AÑO MES DÍA HORA MINS. CONS.

- -

FECHA:

D D M M A A A A

HORA:

h h m m a.m. p.m.

:

A. IDENTIFICACIÓN DEL (DE LA) ESTUDIANTE

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:

1. EDAD: 00 2. GRUPO: 00 3. SEDE: -a.-Central -b.-Pedro Justo Berrío -c.-Malena

4. PROBLEMÁTICA: -a.-Social -b. Familiar -c. Comportamental -d. Académica -e. Emocional

B. IDENTIFICACIÓN DEL (DE LA) SOLICITANTE

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:

1. RELACIÓN CON EL(LA) ESTUDIANTE:

2. BARRIO Y/O DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:

3. OCUPACIÓN: 4. NIVEL ACADÉMICO.:

5. TEL. FIJO: 6. CEL.:

7. E-MAIL:

C. MOTIVO DE CONSULTA

D. RECOMENDACIONES

Docente Orientador