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Marie-Claude Sévigny, psychologue
et coordonnatrice interdisciplinaire
Programme pour les personnes présentant
un trouble grave du comportement
INTERVENIR AUPRÈS DE L’USAGER DIFFICILE : DÉNOUER LES IMPASSES
ET CRÉER UN LIEN
Membre du consortium
opérant le
PLAN DE LA CONFÉRENCE
• Caractéristiques de la clientèle difficile
• État des connaissances sur l’efficacité en relation d’aide
• Le lien thérapeutique : le terreau fertile du changement
• Comment améliorer le lien thérapeutique
CARACTÉRISTIQUES DE LA CLIENTÈLE DIFFICILE
MANIFESTATIONS
• Absentéisme, retards
• Passivité, manque de collaboration
• Réactivité, méfiance
• Incapacité à maintenir notre plan de traitement
• Tensions au sein d’une équipe
• Clivage au sein d’une équipe
• Sentiment d’impuissance
CAUSES
• Style d’attachement ambivalent ou anxieux
• Tempérament inhibé ou difficile
• Sollicitation trop importante des capacités d’adaptation
• Présence d’un trouble à l’axe II (trouble de la personnalité)
INCOMPATIBILITÉ?
• Difficulté à avoir une identité forte
• Difficulté à créer et à maintenir des relations interpersonnelles
• Difficulté à réguler les affects
• Difficulté à mentaliser
• Avoir une idée claire de nos objectifs et de nos aspirations
• Avoir à côtoyer plusieurs intervenants
• Vivre des moments extraordinaires et de graves déceptions
• Devoir s’ajuster à une nouvelle réalité, faire des choix, faire un deuil
Caractéristiques de la clientèle difficile
Caractéristiques des services dispensés
RÉALITÉ ACTUELLE
Clientèle comorbide et fragilisée au plan psychosocial
Nécessité de faire plus avec moins
Durée de séjour restreinte
Pressions afin d’avoir des résultats rapidement
ÉTAT DES CONNAISSANCES SUR L’EFFICACITÉ
EN RELATION D’AIDE
ÉTAT DES CONNAISSANCES
• Les approches, techniques, trucs et outils contribuent peu à l’efficacité des interventions
• Les facteurs appartenant à l’usager et la qualité de la relation thérapeutique sont déterminants
(Duncan et al., 2010)
FACTEURS D’EFFICACITÉ EN RELATION D’AIDE
• Facteurs liés à l’usager (40 %)
• Qualité du lien thérapeutique (30 %)
• Approches et techniques (15 %)
• Effet placebo (15 %)
(Lambert & Barley, 2001)
CONSTATS
• 55 % des facteurs d’efficacité échappent à notre contrôle
• Perfectionnement sur 15 % ?
• Conception médicale de la relation d’aide : échec
• Importance du lien thérapeutique
LE LIEN THÉRAPEUTIQUE
Le thérapeute qui s’approche en contexte clinique, armé uniquement de sa bienveillance
et de sa générosité aura du mal à faire face aux aspects plus sombres et plus durs de la relation
thérapeutique. Il ne suffit pas qu’un thérapeute soit un être sensible, empathique, généreux; il va falloir qu’il soit capable de le
rester quand ça va mal.
(Gilles Delisle, mars 2011)
DÉFINITION
Ensemble des émotions et attitudes que l’intervenant et l’usager ont l’un envers l’autre et la manière dont celles-ci s’expriment.
(Gelso & Hayes, 1998)
FACTEURS INFLUENTS CHEZ L’USAGER
• Style d’attachement et qualité des relations d’objet
• Type de problématique (axe II constitue un obstacle)
• Gravité de la problématique
FACTEURS INFLUENTS CHEZ L’INTERVENANT
• Motivations inconscientes
Contrôle
Pouvoir
Admiration et reconnaissance
Maternage
Fantaisie de réparation
• Attentes envers les usagers
• Style d’attachement, tempérament et personnalité
CARACTÉRISTIQUES D’UN BON LIEN THÉRAPEUTIQUE
• Ressent l’empathie, la chaleur et l’intérêt de l’intervenant
• Se sent écouté et respecté
• Sent qu’on croit à son potentiel de changement
• Peut s’exprimer sans crainte que la relation ne se brise
• Peut exprimer les aspects déplaisants de la réalité sans crainte que la relation ne se brise
• Peut dénouer les impasses
• Est capable d’accueillir les côtés sombres de l’usager
• Demeure concentré sur les besoins de l’usager et non sur les siens
L’usager L’intervenant
COMMENT AMÉLIORER LE LIEN THÉRAPEUTIQUE
AMÉLIORER LE LIEN THÉRAPEUTIQUE
• Dénouer les impasses
• Développer sa qualité d’écoute et d’accueil
• Travailler sa compétence affective et relationnelle
• Demander de la rétroaction
DÉNOUER LES IMPASSES
• Les résistances sont vues comme une incapacité du thérapeute à s’ajuster adéquatement à l’usager.
• Renoncer à l’idée qu’une approche, une intervention, un outil ou un truc sera la solution à l’impasse.
• «Que se passe-t-il ?» plutôt que «Que dois-je faire ?»
• Unir plutôt que séparer.
• Dans le doute, mieux vaut ne rien dire ou faire et prendre un temps de réflexion.
DÉVELOPPER SA QUALITÉ D’ÉCOUTE ET D’ACCUEIL
• Déterminer par consensus le cadre, les objectifs de l’intervention et les moyens qui seront utilisés.
• Avec le consentement de vos usagers, enregistrez et écoutez vos interventions.
• Apprenez à tolérer les silences lors de vos rencontres.
• Demander et accepter la rétroaction fournie par vos usagers.
• Synchronicité avec l’usager.
TRAVAILLER SA COMPÉTENCE AFFECTIVE ET RELATIONNELLE
• Considérer de vous investir dans une supervision régulière afin de mieux :
tolérer et réduire les affects négatifs et douloureux associés au travail avec la clientèle difficile
identifier et réguler vos zones d’ombres
identifier et moduler l’impact de vos motivations sur la relation d’aide
TRAVAILLER SA COMPÉTENCE AFFECTIVE ET RELATIONNELLE (SUITE)
• Donnez-vous le droit de ressentir des affects négatifs envers vos usagers et de les exprimer à un collègue.
• Tenter d’être attentif à vos émotions, aux images ou mots qui vous viennent en tête lors de vos interventions avec vos usagers.
DEMANDER DE LA RÉTROACTION
• Faire des bilans réguliers avec les usagers.
• Utiliser des instruments permettant d’évaluer les interventions : • En psychologie, une panoplie d’instruments sont possibles (voir
Cahier recherche et pratique, OPQ, vol. 2, numéro 2, novembre 2012)
EN RÉSUMÉ ET EN GUISE DE CONCLUSION...
Soyez avec votre patient !
(Allan Schore, congrès de l’OPQ, 2008)
BIBLIOGRAPHIE http://www.centerforclinicalexcellence.com/
Gabbard. G.O. (2001). A Contemporary Psychoanalytic Model of Countertransference, Journal of Clinical Psychology, Vol. 57, 983-991.
Gelso, C. J. & Hayes, J. A. (2007). Coutertransference and the Therapist’s Inner Experience : Perils and Possibilities. Lawrence Erlbaum Associates Publishers, 170 pages.
Schore, A. (2003). Affect Dysregulation and Disorders of the Self. W.W. Norton Compagny, 403 pages
Schore, A. (2003) Affect regulation and the Repair of the Self. W.W. Norton Compagny, 263 pages.
Sussman, M.B. (2007). A Curious Calling : Unconscious Motivations for Practicing Psychotherapy. Jason Aronson, 237 pages.
Tansey, M.J. & Burke, W.F. (1995). Understanding Counter-transference : From Projective Identification to Empathy. Psychology Press, 222 pages.
BIBLIOGRAPHIE (SUITE) L’Alliance thérapeutique : Construire, maintenir et réparer le lien,
Psychologie Québec, Vol.28, numéro 2, mars 2011
Reportage sur le congrès 2008, Psychologie Québec, Vol. 26, numéro 1, janvier 2009
Cahier recherche et pratique, Ordre des psychologues du Québec, Vol. 2, numéro 2, novembre 2012
Safran, J.D., & al. (2001). Repairing alliance ruptures, Psychotherapy, Vol. 38 Winter 2001, No. 4, 406-412.
Ackerman, S.A. & al. (2001). Empirically supported therapy relationships : Conclusions and recommandations of the division 29 task force,
Psychotherapy, Vol.38 Winter 2001, No.4, 495-497.
Greenberg, L.S. & al. (2001). Empathy, Psychotherapy,Vol. 38 Winter 2001, No. 4, 380-384.
BIBLIOGRAPHIE (SUITE)
Gaston, L. (1990). The concept of the alliance and its role in psychotherapy : Theoretical and empirical considerations, Psychotherapy, Vol. 27 Summer 1990, No. 2, 143-153.
Horvath, A.O. (2001). The alliance, Psychotherapy,Vol. 38 Winter 2001, No. 4, 365-372.
Gelso, C.J. & Hayes, J.A. (1998). The psychotherapy relationship : Theory, research and practice. New York : Wiley.
Lambert, M.J. & Barley, D.E. (2001). Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome, Psychotherapy,Vol. 38 Winter 2001, No. 4, 357-361.
Duncan, B.L. & al. (2010). The heart and soul of change : Delievering what works in therapy, American Psychological Association.
