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よくわかる！

介護保険改正と介護報酬改定

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最終更新日：2017/9/1

もくじ

1.介護保険制度はどうして誕生したか？2.これまでの制度改正・報酬改定の流れ・2006年度改正で「予防給付」サービス誕生・2度目の改正を経てさらなる改革が進む・初の3年後改正となった2015年度の改革3.個別のサービス別にみるこれまでの流れ・居宅介護支援、訪問介護、通所リハビリ、福祉用具貸与

4.これから介護保険はどうなっていくか？



1.介護保険制度はどうして誕生したか？

わが国の高齢化率は、90年代初頭から伸び率が加速し、それとともに家族にかかる介護負担が国民生活に大きな影響を与え始めました。こうした状況を受け、「高齢者の介護を社会全体で支える」というしくみが模索され、2000年に年金、医療に加えた第三の社会保険制度として介護保険制度が誕生しました。

具体的には、40歳以上の国民が負担した保険料と公費を財源とし、介護が必要な人へのサービスを（原則）現物で給付するしくみです。公的医療保険と比較した際の特徴としては、利用できる年齢を40歳以上とした点と、「介護が必要な状態」として公的な認定（要介護認定）を受けることを利用要件とした点です。



2.これまでの制度改正・報酬改定の流れ

介護保険制度は、施行後5年を目途にした制度見直し、3年ごとの介護報酬（給付単価）の改定が定められました。このサイクルは、2012年度まで続きました。その間介護保険の受給者数は急増し、制度開始から12年で給付費総額は3.6兆円から8.9兆円へと拡大していきました。

・2006年度改正で「予防給付」サービス誕生

国は、社会保障財政への影響を緩和すべく、最初の制度改正となる2006年度に主に2つの大きな改革を行いました。

1つは、軽度者である要支援認定者を1・2に分け、要介護にならないための「予防重視」の介護予防給付を設けたことです。もう1つは、施設等の居住費・食費を保険給付から切り離し原則自己負担（利用者の所得等に応じて軽減あり）とした点です。さらに、居宅介護、施設介護に加え第3の類型となる地域密着型サービスを創設しました。また、地域密着型サービスの事業所指定権限は市区町村が担うこととしました。この予防重視と施設給付の見直しに加え、3年ごとの報酬改定も2003年度にマイナス2.3％、2006年度（2005年10月分含む）にマイナス2.4％と引き下げが行われました。




・２度目の改正を経てさらなる改革が進む

そうした中、リーマンショックによって景気が大きく後退します。国は、景気対策の一環として2009年度の報酬改定をプラス3％とし、10月には現行の介護職員処遇改善加算の前身となる処遇改善交付金を設けました。

その後、2012年度には2度目の制度改正が行われ、地域密着型サービスに「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」と、小規模多機能型居宅介護に訪問看護を組み合わせた「複合型サービス」が加わりました。いずれも、地域包括ケアシステム推進にともなう、在宅医療・中重度介護ニーズの拡大への対応を想定したサービスとなっています。

また、2012年度改正では、介護保険財源が使われる地域支援事業に介護予防・日常生活支援総合事業が誕生しました。これは、介護予防事業対象者および要支援者を対象とし、市区町村が主体となって行う訪問・通所型予防サービスと生活支援サービス（配食や安否確認など）を組み合わせたものです。当改正により、要支援1・2の方も地域支援事業の利用対象者（この段階では予防給付との併用可）に加わることとなりました。このしくみが、2015年度に誕生した「新しい総合事業」の原型となっています。




2015年度改正では、ケアマネジメントのしくみも変わりました。要支援者等で、予防給付によるサービスの利用がない場合（総合事業のみ利用など）は、地域支援事業に位置付けられた介護予防ケアマネジメントが行われますが、配食や見守りなどの生活支援サービスや、住民主体の通所サービスなどのみを利用する場合は、利用開始時のみのケアマネジメントや、サービス担当者会議の省略など、緩和した基準によるケアマネジメントで良いこととなりました。一方、介護予防訪問看護や介護予防通所リハビリテーションなどの予防給付によるサービスを利用する場合には、従来どおり介護予防支援（予防給付におけるケアマネジメント）が行われます。また2015年度には、5回目となる報酬改定も行われました。全体では2006年度以来のマイナス改定（マイナス2.27％）となり、中重度要介護者や認知症高齢者の受け入れに対する加算の新設や強化のためのプラス改定分を除くとマイナス4.48％となり、過去最大のマイナス改定となりました。



3.個別のサービス別にみるこれまでの流れ

①居宅介護支援

2015年度の制度改正では、市区町村の保険者機能の強化、ケアマネジメントの質向上を図るため、2018年度から事業者の指定権限が都道府県から市区町村へと移譲されることとなりました。また地域ケア会議が正式に介護保険法に位置づけられたことにともない、ケアマネジャーは、地域ケア会議において個別のケアマネジメントの事例提供の要請があった場合には、協力するよう努めることとされました。その他、サービス提供事業者に対して個別サービス計画の提出を求めることが義務付けられました。

報酬改定については、認知症加算と独居高齢者加算が基本報酬に包括化され、その分基本報酬は引き上げられました。また、特定事業所加算が2区分だったものが3区分となり、常勤専従の介護支援専門員や主任介護支援専門員の配置要件を厳格化し、法定研修等の実習受入れ事業所となるなどの要件が加えられました。後者については、法改正にともない変更となった介護支援専門員養成研修のカリキュラムに合わせ、実務研修の質向上を図ったものです。

一方、特定事業所集中減算の対象サービスの範囲が拡大され、集中率も引き下げられるなど、事業者にとって厳しい内容も見られました。




②訪問介護

2015年度の報酬改定では、基本報酬全体が引き下げられ、旧ヘルパー2級修了者をサービス提供責任者（以下、サ責）として配置している場合の減算が1割から3割に厳格化されました。一方で、特定事業所加算は、中重度者・認知症の方の一定以上の受け入れや、基準を上回るサ責の配置を評価するため、所定単位数に5％を加算する新たな区分Ⅳが新設されました。なお、人手不足でサ責の確保が難しい状況もある中、一定以上のサービス提供規模がある事業所に対し、サ責の配置基準を緩和する策も設けられています。また、「20分未満の身体介護」について、在宅における中重度の要介護者の支援を促進するため、2時間以上の間隔を空けない頻回の訪問でない限り、全ての訪問介護事業所において、要介護1～5まで、日中、夜間、深夜、早朝を問わず算定が可能になりました。




③通所リハビリテーション

2015年度の報酬改定では、より効果の高いリハビリテーションを実現するために、訪問・通所リハビリテーションともにリハビリマネジメントに対する評価が強化されました。たとえば通所リハビリテーションでは、医師やケアマネジャーなどが参加するリハビリテーション会議の実施などを要件とした、より高い加算が新設されました。訪問指導等加算はリハビリテーションマネジメント加算に統合され、リハビリテーションマネジメントのプロセスとして一体的に評価される形となりました。また、利用者の生活場面での具体的な行為の維持・向上について、明確な目標設定や実施方法などを定めた計画の作成などを要件とした生活行為向上リハビリ実施加算が新設されました。さらに、認知症短期集中リハビリテーション実施加算については、新たな区分Ⅱが設けられ、認知症の状態に合わせて柔軟な対応を選択できる報酬体系となりました。この他、通所リハビリテーションを「卒業（通所介護等へ移行）」した後の社会参加に資する取り組みの実施を要件とした社会参加支援加算が新設されるなど、全体的に利用者の実情に即した「切れ目ないリハビリ支援」を強化する方策が盛り込まれました。




④福祉用具貸与

2015年度報酬改定にともなう基準改正により2つのしくみが設けられました。1つは、複数の福祉用具を貸与する場合の価格の適正化です。福祉用具については、あらかじめ利用料を都道府県等に届け出る必要がありますが、セット（車椅子とその付属品など）で貸与した場合のコスト減による減額に関する規程（運営規程等）も併せて届け出ることで減額を可能とするしくみです。もう1つは、福祉用具専門相談員の資質向上についてです。福祉用具専門相談員に対しては指定事業者による講習が実施されていますが、そのカリキュラムが2015年4月から10時間分の拡充がなされます。これに合わせて、現に従事している福祉用具専門相談員について、福祉用具貸与に関する必要な知識の習得および能力の向上といった自己研鑽に常に努めることとする規定が盛り込まれました。



4.これから介護保険はどうなっていくか？

介護保険制度については、2018年度に制度改正の施行が予定されています。この改正では、「自立支援・重度化防止、地域共生社会の実現、制度の持続可能性の確保」を目的とし、「地域包括ケアシステムの深化・推進」、「介護保険制度の持続可能性の確保」を推し進める内容となっています。具体的には、自立支援・重度化防止に向けた保険者機能の強化・インセンティブの付与や、介護療養型医療施設の廃止にともなう転換先として、新たな施設サービス「介護医療院」の創設、地域共生社会の実現に向けた「共生型サービス」の創設、自己負担2割負担者のうち、特に所得の高い層の負担割合の3割への引き上げ、第2号被保険者の介護納付金徴収方法の「総報酬割」への移行などが盛り込まれています。また、同時期には介護報酬の改定も予定されていますが、診療報酬との同時改定にあたるため、医療保険制度の改革と歩調を合わせたうえで「在宅医療・中重度介護」にさらに力点をおいた改定となることが予測されます。これからの介護保険制度は、「重点化・効率化」の流れが今後もさらに続く見通しです。





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