＝集計報告＝補助循環（PCPS・ECMO）jasect.sakura.ne.jp/wp/wp-content/uploads/2019/07/2015...補助循環（PCPS・ECMO） JaSECT 安全対策委員会 PCPSあるいはECMOによる補助循環をおこなっていますか？（対象：アンケートへの回答を「許可」された

JaSECT 安全対策委員会

＝集計報告＝

補助循環（PCPS・ECMO）

補助循環（PCPS・ECMO）145



PCPSあるいはECMOによる補助循環をおこなっていますか？（対象：アンケートへの回答を「許可」された 471施設）

はい458 施設（97.4％）

いいえ12 施設（2.6％）

無回答：1 施設

146



過去のアンケートとの比較（補助循環の実施）

はい458 施設（97.4％）

いいえ12 施設（2.6％）

はい382 施設（97.8％）

いいえ21 施設（2.2％）

アンケート2015 アンケート2013

n=403施設無回答：0施設


★ アンケート2011データなし

147



0

50

100

150

200

0 1-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-

54451314213951

95

163

43

補助循環（PCPS・ECMO）症例数の分布

0

50

100

150

200

0 1-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-

53241017183644

100

174

44

2013年：4,375 件

2014年：4,666 件



148



補助循環症例数（分布）の推移

50

100

150

200 2009 2010 20112012 2013 2014

0 1-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51- 無回答

2009 38 144 72 34 23 11 9 5 4 2 0 2 132010 34 135 86 36 16 20 8 5 3 2 1 1 102011 11 161 82 54 26 12 8 7 3 3 2 2 112012 14 147 89 49 32 15 5 6 8 2 2 2 112013 44 174 100 44 36 18 17 10 4 2 3 5 22014 43 163 95 51 39 21 14 13 5 4 4 5 2

アンケート対象年年間症例数対象施設数

アンケート20112009 2,893 件

ｎ=357 施設アンケート20112010 2,957 件

ｎ=357 施設

アンケート20132011 3,528 件

ｎ=382 施設アンケート20132012 3,650 件

ｎ=382 施設

アンケート20152013 4,375 件

ｎ=459 施設アンケート20152014 4,666 件

ｎ=459 施設

149



年別の補助循環症例数（分布）

50

100

150

200

2009 2010 2011 2012 2013 2014

0 1-5 6-1011-15 16-20 21-2526-30 31-35 36-4041-45 46-50 51-

150



成人症例と小児症例どちらが多いですか？

成人のみ360 施設（79.2％）

成人が多い78 施設（17.1％）

成人，小児ほぼ同数4 施設（0.9％）

小児が多い6 施設（1.3％）

小児のみ7 施設（1.5％）

ｎ=459 施設無回答：4 施設

151






過去のアンケートとの比較（症例比較：成人or小児）

360 施設（79.2％）

78 施設（17.1％）

4 施設（0.9％）

6 施設（1.3％）

7 施設（1.5％）

成人症例のみ成人症例が多い小児症例が多い小児のみ成人症例，小児症例ほぼ同数

294 施設（77.0％）

68 施設（17.8％）

3 施設（0.8％）

10 施設（2.6％）

7 施設（1.8％）


152



0

50

100

150

200

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ≧1014132

14

46

75

190

110

補助循環装置の保有台数をお答えください


153



0

50

100

150

200

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ≧1014132

14

46

75

190

110

補助循環装置の保有台数をお答えください

0

50

100

150

200

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ≧1010176

10

35

65

149

107


154



各年のインシデント・アクシデント発生件数

94

94

128

112

25

14 20132014患者影響レベル（3b～5）

患者影響レベル（1～3a）

患者影響レベル（0）

155



2013年2013年 2014年2014年 totaltotal

補助循環症例数 4,375 件4,375 件 4,666 件4,666 件 9,041 件9,041 件

患者影響レベル（0） 94（2.15%） 94 （2.01%） 188 （2.08%）

患者影響レベル（1～ 3a） 112（2.56%） 128 （2.74%） 240 （2.65%）

患者影響レベル（3b～5） 14（0.32%） 25 （0.54%） 39 （0.43%）

total 220（5.03%） 247 （5.29%） 467 （5.17%）

補助循環に関するインシデント・アクシデントの発生件数（発生率）

156



アンケート2015アンケート2015アンケート2015 アンケート2013アンケート2013アンケート2013

2013年 2014年 total 2011年 2012年 total

人工心肺症例数 4,375 件 4,666 件 9,041 件 3,528 件 3,650 件 7,178 件

患者影響レベル（0）

94 （2.15%）

94 （2.01%）

188 （2.08%）

44 （1.25%）

48 （1.32%）

92 （1.28%）

患者影響レベル（1～ 3a）

112 （2.56%）

128 （2.74%）

240 （2.65%）

78 （2.21%）

86 （2.36%）

164 （2.29%）

患者影響レベル（3b～5）

14 （0.32%）

25 （0.54%）

39 （0.43%）

14 （0.40%）

18 （0.49%）

32 （0.45%）

total 220 （5.03%）

247 （5.29%）

467 （5.17%）

136 （3.85%）

152 （4.16%）

288 （4.01%）

前回のアンケートとの比較（インシデント発生率）

157



突然の送血ポンプ停止もしくは流量低下を経験したことがありますか？

ある69 施設（15.1％）

ない387 施設（84.9％）

患者影響レベル件数発生率*

0 34 0.38%1～3a 58 0.64%3b～5 3 0.03%

無回答：10施設無回答：10施設無回答：10施設* 2年間の補助循環症例数（9,041件）に対する発生率 * 2年間の補助循環症例数（9,041件）に対する発生率 * 2年間の補助循環症例数（9,041件）に対する発生率


158



どのようなインシデントもしくはアクシデントでしたか？　各々の件数をお答え下さい（複数回答可）

ドライブモータ（遠心ポンプ）の異常

ローラーポンプの異常

ヘッドの破損・不良

ポンプヘッドのセット不良（脱落など）

凝血（回路・カニューレも含む）

カニューレトラブル（折れ曲がりなど）

不明の場合も含む

その他

0 10 20 30 40

24

12

24

20

5

10

1

10

対象：71 施設（無回答：4 施設）

159



インシデントもしくはアクシデント発生時にとった対応は？各々の件数をお答え下さい（複数回答可）

装置の交換

ポンプヘッドのみの交換

PCPS回路（一式）の交換

カニューレの交換

離脱した

そのまま使用した

その他

0 10 20 30 40

27

32

0

4

23

2

13


160




ある*29 施設（8.4％）

ない318 施設（91.6％）

* アンケート2011は「突然のポンプ停止」のみ


ある69 施設（15.1％）

ない387 施設（84.9％）


過去のアンケートとの比較（突然のポンプ停止,流量低下）

ある99 施設（46.4％）

ない282 施設（53.6％）

アンケート2015 アンケート2013 アンケート2011

161



突然の送血ポンプ停止もしくは流量低下前回のアンケートとの比較（インシデント発生率）

アンケート2015アンケート2015 アンケート2013アンケート2013

患者影響レベル件数発生率* 件数発生率**

0 34 0.38% 34 0.47%

1～3a 58 0.64% 85 1.18%

3b～5 3 0.03% 8 0.11%

無回答：10施設無回答：10施設無回答：10施設無回答：10施設無回答：10施設

* 9,041件に対する発生率 * 9,041件に対する発生率 ** 7,178件に対する発生率 ** 7,178件に対する発生率

162



流量センサーに関するインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？

ある91 施設（20.3％）

ない358 施設（79.7％）


0 102 1.13%1～3a 22 0.24%3b～5 0 0%



163




流量センサーの破損

取り付け忘れ

取り付け間違い

流量表示の誤り

センサーの外れ

その他（不明の場合も含む）

0 10 20 30 40 50

24

21

14

15

7

41


164




流量センサーの交換

流量センサーの取り付け

他の流量計の使用

センサーの付け直し

装置体の交換

その他

0 10 20 30 40 50

18

4

46

5

17

37


165




前回のアンケートとの比較（流量センサー）


ある91 施設（20.3％）

ある68 施設（17.8％）

ない358 施設（79.7％）

ない313 施設（82.2％）

アンケート2015 アンケート2013★ アンケート2011データなし

166



流量センサー前回のアンケートとの比較（インシデント発生率）



0 102 1.13% 66 0.92%

1～3a 22 0.24% 10 0.14%

3b～5 0 0% 1 0.01%



167



回路内への空気の引き込みを経験したことがありますか？

ある57 施設（12.6％）

ない395 施設（87.4％）


0 28 0.31%1～3a 49 0.54%3b～5 4 0.04%



168




回路破損による空気の引き込み

カニューレからの引き込み

操作ミスによる脱血側からの引き込み

プライミング等の空気除去不足

その他（不明の場合も含む）

0 10 20 30 40 50

9

28

30

10

2


169




カニューレや回路からの空気除去

回路（一式）を交換

低体温

経過観察

頭を下げるなど体位変換

その他

0 10 20 30 40 50

17

3

13

3

13

41


170



n=382.施設無回答：1施設

前回のアンケートとの比較（回路内への空気の引き込み）


ある57 施設（12.6％）

ある*68 施設（17.8％）

ない395 施設（87.4％）

ない313 施設（82.2％）


* アンケート2013の設問は「突然のポンプ停止」のみ


171



回路内への空気の引き込み前回のアンケートとの比較（インシデント発生率）



0 28 0.31% 28 0.39%

1～3a 49 0.54% 52 0.72%

3b～5 4 0.04% 10 0.14%



172



意図しない回路からの出血を経験したことがありますか？

ある39 施設（8.6％）

ない413 施設（91.4％）


0 25 0.28%1～3a 18 0.2%3b～5 1 0.01%



173




送血回路の三方活栓から出血

血液回路や人工肺などが破損

回路が何かに引っかかり，回路が外れた

何かに衝突して，破損した

使用していた鉗子が外れた

その他

0 10 20 30 40 50

8

0

0

1

2

36


174




回路（一式）を交換

破損部分を交換

操作ミスを修正した

経過観察

その他

0 10 20 30 40 50

5

16

24

1

2


175




ある43 施設（12.4％）

ない304 施設（87.6％）


ある39 施設（8.6％）

ない413 施設（91.4％）


過去のアンケートとの比較（意図しない回路からの出血）

ある40 施設（10.5％）

ない342 施設（89.5％）


176



意図しない回路からの出血前回のアンケートとの比較（インシデント発生率）



0 25 0.28% 36 0.5%

1～3a 18 0.2% 16 0.22%

3b～5 1 0.01% 2 0.03%



177



カニュレーションに伴うインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？

ある79 施設（17.5％）

ない373 施設（82.5％）


0 7 0.08%1～3a 82 0.91%3b～5 46 0.51%



178




送血カニューレの脱落

脱血カニューレの脱落

血管損傷による出血

解離

A-A ( V-V ）にカニュレーション

回路の接続ミスで A-V の循環

その他

0 20 40 60 80 100

16

7

58

8

38

1

9


179




補助循環の断念

カニュレーションのやり直し

回路、カニューレの接続し直し

その他

0 20 40 60 80 100

22

8

83

15


180




ある89 施設（25.9％）

ない254 施設（74.1％）


ある79 施設（17.5％）

ない373 施設（82.5％）


過去のアンケートとの比較（カニュレーションに伴うもの）

ある98 施設（25.9％）

ない280 施設（74.1％）


181



カニュレーションに伴うもの前回のアンケートとの比較（インシデント発生率）



0 7 0.08% 10 0.14%

1～3a 82 0.91% 105 1.46%

3b～5 46 0.51% 32 0.45%



182



移動中や移動先（ＣＴ室やアンギオ室）でインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？

ある71 施設（15.7％）

ない382 施設（84.3％）


0 52 0.58%1～3a 50 0.55%3b～5 2 0.02%



183




移動中にバッテリー切れ

移動中に患者の換気忘れ

酸素がなくなる or ガスチューブの外れ

（持続の）抗凝固剤が入っていなかった

遠心ポンプの回転数が変わっていた

装置が転倒

回路が何かに引っかかり，回路が外れた

回路がキンクし，流量低下

その他

0 10 20 30 40 50 60 70 80

15

60

4

2

9

0

13

0

8


184




回路の折れを直した

カニューレを再挿入した

ハンドクランクで手回しで対応した

予備の機器に取り替えた

その他

0 10 20 30 40 50 60 70 80

21

6

7

1

55


185




ある46 施設（13.3％）

ない300 施設（86.7％）


ある71 施設（15.7％）

ない382 施設（84.3％）


過去のアンケートとの比較（移動に伴うもの）

ある72 施設（18.8％）

ない310 施設（81.2％）


186



移動に伴うもの前回のアンケートとの比較（インシデント発生率）



0 52 0.58% 107 1.49%

1～3a 50 0.55% 66 0.91%

3b～5 2 0.02% 1 0.01%



187



電気の供給停止（停電など）に関するインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？

ある13 施設（2.9％）

ない442 施設（97.1％）


0 11 0.12%1～3a 5 0.06%3b～5 0 0%



188




地域の（予定外の）広域停電

地域の計画停電

病院全館の（予定外の）停電

病院全館の計画的な停電

火災や地震が発生

サーキットブレーカーが作動

コンセントがショート

コンセントや電源ケーブルが破損

コンセントの脱落（故意・偶発含む）

その他

0 5 10

3

5

0

0

4

0

0

1

0

2


189




無停電回路によりPCPS装置には影響なし

内蔵バッテリーの作動により停止せず

バッテリー作動せず，手回しにより対応

サーキットブレーカーをリセット

コンセントを延長

発電機を使用

コンセントを抜かれないように明記

コンセントを抜かれないように固定

その他

0 5 10

2

2

3

0

0

2

1

6

2

Q9-4


190




ある22 施設（6.3％）

ない325 施設（93.7％）


ある13 施設（2.9％）

ない442 施設（97.1％）


過去のアンケートとの比較（電気の供給停止）

ある21 施設（5.5％）

ない358 施設（94.5％）


191



電気の供給停止（停電など）前回のアンケートとの比較（インシデント発生率）



0 11 0.12% 13 0.18%

1～3a 5 0.06% 4 0.06%

3b～5 0 0% 2 0.03%



192



医療ガスの供給停止を経験したことがありますか？

ある8 施設（1.8％）

ない447 施設（98.2％）


0 1 0.01%1～3a 8 0.09%3b～5 0 0%



193




ある6 施設（1.7％）

ない341 施設（98.3％）


ある8 施設（1.8％）

ない447 施設（98.2％）


過去のアンケートとの比較（医療ガスの供給停止）

ある9 施設（2.4％）

ない373 施設（97.6％）


194



医療ガスの供給停止前回のアンケートとの比較（インシデント発生率）



0 1 0.01% 3 0.04%

1～3a 8 0.09% 4 0.06%

3b～5 0 0% 1 0.01%



195



稼働中はハンドクランクなどを傍に準備していますか？

はい390 施設（86.3％）

いいえ62 施設（13.7％）


196




過去のアンケートとの比較（稼働中のハンドクランク常備）


はい390 施設（86.3％）

いいえ62 施設（13.7％）



はい319 施設（83.7％）

いいえ62 施設（16.3％）

はい264 施設（76.7％）

いいえ80 施設（23.3％）

197



稼働中は予備の回路や人工肺は用意されていますか？

はい389 施設（86.1％）

いいえ63 施設（13.9％）


198




過去のアンケートとの比較（稼働中のハンドクランク常備）


はい389 施設（86.1％）

いいえ63 施設（13.9％）



はい294 施設（77.2％）

いいえ87 施設（22.8％）

はい276 施設（80.7％）

いいえ66 施設（19.3％）

199



補助循環回路に血液浄化療法の回路を取り付ける事がありますか？

回路に直接取り付ける 38 施設（8.4％）

緊急対応で取り付ける場合がある138 施設（30.5％）

小児の場合には取り付ける16 施設（3.5％）

取り付けない261 施設（57.6％）


200



n=382.施設無回答：1施設

前回のアンケートとの比較（血液浄化療法回路の取り付け）



38 施設（8.4％）

138 施設（30.5％）

16 施設（3.5％）

取り付けない261 施設（57.6％）

回路に直接取り付けるブラッドアクセスがとれない場合など緊急対応で取り付ける場合がある小児の場合には取り付ける取り付けない

39 施設（10.2％）

118 施設（31.0％）

23 施設（6.0％）

201 施設（52.8％）

201



補助循環装置の定期メンテナンスは実施していますか？

はい436 施設（95.8％）

いいえ19 施設（4.2％）

点検の間隔施設数　施設数　施設数　半年毎 6767 15.4%１年毎 276276 63.6%２～３年毎 5555 12.7%

不定期 1919 4.4%

故障発生時のみ 33 0.7%

その他 1414 3.2%ｎ=440 施設ｎ=440 施設無回答：6施設無回答：6施設


202



はい372 施設（97.4％）

いいえ10 施設（2.6％）



前回のアンケートとの比較（定期メンテナンスの実施）


はい436 施設（95.8％）

いいえ19 施設（4.2％）


203



定期メンテナンスを実施しているのは誰ですか？

メーカー305 施設（70.2％）

技士とメーカーの両方91 施設（21.0％）

その他 5 施設（1.2％）体外循環担当技士

33 施設（7.6％）


204





前回のアンケートとの比較（定期メンテナンスの実施者）


305 施設（70.2％）

91 施設（21.0％）

5 施設（1.2％） 33 施設

（7.6％）

体外循環担当技士メーカー技士とメーカーの両方その他

301 施設（82.0％）

7 施設（1.9％） 59 施設

（16.1％）


205



貴院では普段から「当直（もしくは夜勤）」をおこっていますか

はい164 施設（36.6％）

いいえ284 施設（63.4％）


206





前回のアンケートとの比較（当直もしくは夜勤の実施）


はい164 施設（36.6％）

いいえ284 施設（63.4％）

はい66 施設（17.4％）

いいえ314 施設（82.6％）


207



補助循環施行時の夜間の管理体制はどのようにしていますか？導入初期～１週間程度

施行場所で常時管理55 施設（12.1％）

施設内で待機し定期的に観察

227 施設（50.2％）

施設内で待機し異常時に対応26 施設（5.7％）

自宅で待機し異常時に対応

127 施設（28.0％）

自宅で待機し異常時は医師or看護師が対応8 施設（1.8％）

その他10 施設（2.2％）


208





前回のアンケートとの比較（夜間管理体制：初期～１w程度）


ICU等の施行場所で常時管理施設内で待機，定期的に観察施設内で待機，異常時に対応自宅で待機，異常時に対応自宅で待機，異常時は医師，看護師で対応その他

55 施設（12.1％）

227 施設（50.2％）

26 施設（5.7％）

127 施設（28.0％）

8 施設（1.8％）

10 施設（2.2％） 47 施設

（12.3％）

139 施設（36.5％）

10 施設（2.6％）

170 施設（44.6％）

9 施設（2.4％）

6 施設（1.6％）


209



補助循環施行時の夜間の管理体制はどのようにしていますか？１週間以上経過し，長期の場合

施行場所で常時管理45 施設（10.0％）

施設内で待機し定期的に観察

223 施設（49.3％）

施設内で待機し異常時に対応26 施設（5.8％）

自宅で待機し異常時に対応

137 施設（30.3％）

自宅で待機し異常時は医師or看護師が対応10 施設（2.2％）

その他11 施設（2.4％）


210



10 施設（2.6％）9 施設

（2.4％）

179 施設（47.0％）

10 施設（2.6％）

139 施設（36.5％）

34 施設（8.9％）45 施設

（10.0％）

223 施設（49.3％）26 施設

（5.8％）

137 施設（30.3％）

11 施設（2.4％）

10 施設（2.2％）



前回のアンケートとの比較（夜間管理体制：１w以上，長期）


ICU等の施行場所で常時管理施設内で待機，定期的に観察施設内で待機，異常時に対応自宅で待機，異常時に対応自宅で待機，異常時は医師，看護師で対応その他


211



その他，周辺機器を含めた補助循環に関するインシデントもしくはアクシデントについて

酸素フラッシュ後の戻し忘れ《4施設》PCPS開始時，酸素の吹送忘れ《2施設》PCPS開始時，酸素チューブの付け忘れ補助循環使用時の冷温水槽の不良酸素配管のピンインデックス破損補助循環の経験が少ない技士によるもの•血栓形成による回路交換の判断に遅れ医師による操作で発生した事例•吹送ガスのflowを停止させた•補助循環設定値の指示間違い•ガスラインの脱落に気づかず医師より回路からの補液投与指示→空気混入の危険

212



その他，周辺機器を含めた補助循環に関するインシデントもしくはアクシデントについて


0 33 0.37%1～3a 33 0.37%3b～5 3 0.03%

　　無回答：1施設　　無回答：1施設　　無回答：1施設* 2年間の補助循環症例数（9,041件）に対する発生率 * 2年間の補助循環症例数（9,041件）に対する発生率 * 2年間の補助循環症例数（9,041件）に対する発生率

32 施設から報告あり

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その他，周辺機器を含めた補助循環に関するもの前回のアンケートとの比較（インシデント発生率）



0 33 0.37% 25 0.35%

1～3a 33 0.37% 20 0.28%

3b～5 3 0.03% 10 0.14%



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＝おわりに＝

　アンケートにご協力戴き誠にありがとうございました。安全対策委員会では，今後も会員の皆さまに安全な体外循環を実施して戴けるようにインシデント・アクシデントに関するアンケートを２年ごとにアンケートを実施し，集計結果を報告していく予定にしております。　次回は2015年，2016年を対象年とした同様のアンケートを2017年に実施する予定にしております。ご協力の程よろしくお願い致します。

　日本体外循環技術医学会　安全対策委員会

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