KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ

KẾT QUẢ SỚM SAU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CỦA VIÊM RUỘT THỪA

TRONG THAI KỲ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH

HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35

TP. HCM, ngày 30 tháng 03 năm 2018

BS. Nguyễn Bùi Nhật Quang

ĐẶT VẤN ĐỀ Đặt vấn đề

Câp cưu ngoai khoa thương găp ơ phu nư co thai

với xuât độ khoảng 1/1500 thai phu.

Kho khăn không chỉ do triệu chưng chồng lâp với

thai kỳ, mà còn do thay đổi giải phẫu của thai phu.

Nguy cơ tử vong, sẩy thai cũng khá cao nếu chẩn

đoán trễ để xảy ra biến chưng.

Câu hỏi nghiên cưu: Nhưng dâu hiệu viêm ruột

thừa thai kỳ co đăc điểm gì? Kết quả sớm sau điều

trị phẫu thuật như thế nào?

Anderson B, Nelson TF. Appenticitis in pregnancy : diagnosis, management and complications. Acta Obstet

Gynecol Scand. 1999 : 78 : 758 – 62.

THAY ĐỔI GIẢI PHẪU Ở PHỤ NỮ MANG THAI

Đặt vấn đề

Tư cung năm trong hố chậu trong 3 tháng

đâu và năm trong vung bung tư tháng thư tư.

Bê cao tư cung tăng dân, tư tháng thư 2, môi

tháng tăng 4cm.

Thê tich tư cung tăng theo tiến triển thai ky,

càng tăng nhanh trong khoảng cuối của thai

ky

CÔNG THỨC MÁU VÀ SINH HÓA MÁU

Đặt vấn đề

Bạch cầu máu tăng cao

Tăng ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính chiếm

khoảng 80% tính tin cậy [*].

Chỉ 68% trường hợp có chỉ số CRP từ 10 mg/dl .

Nhưng đối với viêm ruột thừa vỡ thì hầu như là

100% sẽ tăng chỉ số CRP ( trung bình 55 mg/dl) [**]

[*] : Zang Y, Zhao YY, Qiao J, Ye RH. Diagnosis of acute appendicitis during pregnancy and perinatal

outcome in the late pregnancy. Chin Med J (Engl). 2009; 122: 521 – 4.

[**] Anderson B, Nelson TF. Appenticitis in pregnancy : diagnosis, management and complications. Acta

Obstet Gynecol Scand. 1999 : 78 : 758 – 62.

SIÊU ÂM BỤNG

Đặt vấn đề

Rất có giá trị trong tam cá nguyệt 1 và 2 nhƣng có

giá trị rất thấp trong tam cá nguyệt 3 do tử cung to.

Vẫn không thể chẩn đoán đƣợc một số ca nghi ngờ

cao trên lâm sàng [*]

Khả năng dự đoán dƣơng tính viêm ruột thừa của

siêu âm bụng gần nhƣ là 100%.

[*]: Freeland M, King E, Safcsak K, Durham R. Acute appendicitis in pregnancy.

2009 ;198 : 753 – 8.

KẾT QUẢ SỚM

Đặt vấn đề Trên bệnh nhân:

- Vỡ ruột thừa : Tỉ lệ vỡ ruột thừa trong 3 tam cá nguyệt

lân lượt là 8.7%, 12.5%, 26.1 % [*]

- Tử vong : Tỉ lệ tử vong ơ thai phu nhỏ hơn 1% [**].

- Tụ dịch sau mổ

- Nhiễm trùng vết mổ

Trên thai kỳ:

- Sẩy thai

- Sanh non

- Suy thai.

[*] : Ueberrueck T, Koch A, Meyer L, et al. Ninety – four appendectomies for suspected acute

appendicitis during pregnancy. World J Surg. 2004;28:508-11.

[**]: Anderson B, Nelson TF. Appenticitis in pregnancy : diagnosis, management and

complications. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999 : 78 : 758 – 62.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu nghiên cứu

Mô tả các triệu chứng lâm sàng của viêm ruột

thừa ở bệnh nhân có thai.

Mô tả các triệu chứng cận lâm sàng của viêm

ruột thừa ở bệnh nhân có thai.

Kết quả sớm sau phẫu thuật điều trị viêm ruột

thừa thai kỳ.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng và Phƣơng pháp nghiên cứu

1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả loạt ca.

2. Đối tƣợng nghiên cứu:

Tất cả những bệnh nhân có thai đƣợc chẩn đoán sau mổ là

viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2013 – 12/2016.

3. Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân có thai đã đƣợc phẫu thuật và chẩn đoán sau mổ là viêm

ruột thừa cấp

TUỔI BỆNH NHÂN Kết quả và bàn luận

3

41

21

2

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

<=20 20-30 30-40 >40

Phân t

răm

Nhóm tuổi

Phân bố nhóm tuổi

Tuổi trung vị là 28

Tuổi trung bình

28,76

TUỔI THAI Kết quả và bàn luận

10.45%

61.19%

28.36%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

Tam cá nguyệt 1 Tam cá nguyệt 2 Tam cá nguyệt 3

Nhóm tuổi thai kỳ - phân theo tam cá nguyệt

Tuổi thai trung bình

Tuổi thai trung vị là 25

TUỔI VÀ TUỔI THAI Kết quả và bàn luận

Nghiên cứu Tuổi trung bình của bệnh nhân

BS. Trân Phung Dũng Tiến Nội soi Mổ mơ

27,59 5,55 27,53 5,74

BS. Soo Jung 27,926,75

BS. Murat 29,65,6

Chúng tôi 28,76

Nghiên cứu Phần trăm trƣờng hợp ở tam cá nguyệt

2

BS. Trân Phung Dũng Tiến 51,9%

BS Soo Jung 56%

BS Murat 45%

BS Tamir 44%

Chúng tôi 61,19%

Tuổi bệnh nhân

Phần trăm bệnh nhân tam cá nguyệt 2

Nghiên cứu Tuổi trung bình của bệnh nhân

BS. Trân Phung Dũng Tiến Nội soi Mổ mơ

27,59 5,55 27,53 5,74

BS. Soo Jung 27,92 6,75

BS. Murat 29,6 5,6

Chúng tôi 28,76

THỜI GIAN ĐAU Kết quả và bàn luận

38.81%

49.25%

11.94%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

Trong vòng 1 ngày từ 1 đến 2 ngày sau 2 ngày

20.90%

67.16%

11.94%

0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00%

<6h

6h - 16h

>16h

Thời gian đau bụng trƣớc nhập viện Thời gian chờ phẫu thuật

THỜI GIAN ĐAU Kết quả và bàn luận

Phần trăm trƣờng hợp BS Dũng Tiến (N = 77) Chúng tôi (N = 67)

Đến viện trong vòng 24h 19,48% 38,81%

Đến viện từ 24 đến 48h 44,16% 49,25%

Đến viện sau 48h 36,36% 11,94%

Biến Tƣơng quan Pearson

P

Hồi quy

Logistic

P

ThờI gian đau bụng

trƣớc nhập viện với

kết cục thai kỳ

0.007 0.037

Phân tích tƣơng quan Pearson và hồi quy thì chúng tôi nhận thấy, số

ngày đau bụng trƣớc nhập viện là yếu tố nguy cơ độc lập của xảy ra

biến chứng lên kết cục thai kỳ trong viêm ruột thừa cấp.

THỜI GIAN CHỜ PHẪU THUẬT Kết quả và bàn luận

Tam cá

nguyệt <6h 6h - 16h >16h

1 0 7 (100%) 0

2 10 (24,3%) 25 (60,09%) 6 (14,6%)

3 4 (21%) 13 (68,4%) 2 (10%)

Biến P Biến chưng viêm phúc mac

0,045

Biến chưng thai kỳ 0,063

Phân tích hồi quy Logistic cho 2 biến thơi gian chơ mổ và biến

chưng viêm phúc mac, kết quả P = 0,04 . nên có thể nói răng,

thơi gian chơ phẫu thuật càng lâu, thì khả năng biến chưng vỡ

ruột thừa gây viêm phúc mac càng cao.

VỊ TRÍ ĐAU Kết quả và bàn luận

58.21%

13.43% 14.93%

8.96% 4.48%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

Hố chậu P Quanh rốn chuyển HCP

Thượng vị chuyển HCP

Quanh rốn và hoặc hông

P

Ha sươn P

Tam cá

nguyệt

Đau hố

chậu P Đau hông P

Đau hạ

sƣờn P

1 7 0 0

2 38 3 0

3 13 3 3

Vị trí đau bụng

Vị trí đau bụng phân theo tam cá nguyệt

VỊ TRÍ ĐAU Kết quả và bàn luận

Tam cá nguyệt Đau hố chậu P Đau hông P Đau hạ sƣờn P

1 (100%) 100% 0% 0%

2 (100%) 92,68% 7,32% 0,00%

3 (100%) 68,42% 15,79% 15,79%

Nghiên cứu N Hố chậu P Các vị trí cao hơn

vùng HCP

Murat 20 20 (100%) 0

Soo Jung 25 18 (72%) 7 (28%)

Chúng tôi 67 58 (86,57%) 9 (13,43%)

Phần trăm các vị trí đau theo từng cam cá nguyệt

So sánh vị trí đau

CÔNG THỨC MÁU VÀ SINH HÓA Kết quả và bàn luận

0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

30.00%

35.00%

40.00%

45.00%

WBC<10000 WBC 10000 -16000

WBC 16000 -20000

WBC >20

11.94%

44.78%

25.37%

17.91%

5.97%

94.03%

% NEU <75%

% NEU >75%

• Trong số 67 trƣờng hợp, chỉ có 15 ca đƣợc làm xét nghiệm CRP

để chẩn đoán viêm. Trong đó 14 ca có chỉ số CRP > 10mg/dl. Trị số

trung bình của CRP theo nghiên cứu này là 45,57

Số lƣợng bạch cầu máu Phân bố các trƣờng hợp theo phần

trăm bạch cầu hạt

CÔNG THỨC MÁU VÀ SINH HÓA Kết quả và bàn luận

• Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số các trƣờng hợp là tăng bạch

cầu đa nhân trung tính trên 75% tổng số bạch cầu ( chiếm 94,03%).

• So sánh với nghiên cứu nhóm BS Soo Jung có 68% trƣờng hợp với

% bạch cầu đa nhân trung tính lớn hơn hoặc bằng 70%.

• Theo kết quả của chúng tôi cùng với kết luận của các nghiên

cứu khác [*] cũng chỉ ra rằng, việc tăng tỉ lệ thành phần bạch cầu đa

nhân trung tính có giá trị cao hơn việc tăng bạch cầu máu .

[*] : Zang Y, Zhao YY, Qiao J, Ye RH. Diagnosis of acute appendicitis during pregnancy and perinatal

outcome in the late pregnancy. Chin Med J (Engl). 2009; 122: 521 – 4.

Soo Jung Jung, Do Kyung Lee , et il . (2012), “Appendicitis during Pregnancy: The Clinical Experience

of a Secondary Hospital” , 28, J Korean Soc Coloproctol 2012;28(3):152-159.

Anderson B, Nelson TF. Appenticitis in pregnancy : diagnosis, management and complications. Acta

Obstet Gynecol Scand. 1999 : 78 : 758 – 62.

SIÊU ÂM Kết quả và bàn luận

Hình ảnh siêu âm

0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00%

HÌnh ảnh ruột thừa viêm

Hình ảnh mang tính chất gợi ý

Không hình ảnh gợi ý

26.87%

17.91%

55.22%

Tam cá

nguyệt

Hình ảnh ruột thừa

viêm Hình ảnh mang tính chất gợi ý Không

1 0 4 3

2 14 5 22

3 3 4 12

Hình ảnh siêu âm theo từng tam cá

nguyệt

SIÊU ÂM Kết quả và bàn luận

Tam cá nguyệt Hình ảnh ruột thừa viêm Hình ảnh mang tính chất gợi ý Không

1 0,00% 57,14% 42,86%

2 34,15% 12,20% 53,66%

3 15,79% 21,05% 63,16%

Nghiên cưu Co hình ảnh gợi ý Không

Freeland M. 6 (12,8%) 41(87,2%)

Murat 12 (60%) 8 (40%)

Chúng tôi 30 (44,8%) 37 (55,2%)

Hình ảnh siêu âm theo từng tam cá nguyệt

So sánh hình ảnh siêu âm với các nghiên cứu khác

KẾT QUẢ SỚM SAU ĐIỀU TRỊ Kết quả và bàn luận

Tam cá nguyệt Vỡ ruột thừa Không vỡ ruột thừa

1 0 7

2 16 25

3 7 12

19.40%

37.31%

7.46%

20.90%

14.93%

0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

30.00%

35.00%

40.00%

VRT sung huyết

VRT nung mủ VRT hoại tử Viêm phúc mạc khu trú

Viêm phúc mạc toàn bộ

Hình thể ruột thừa viêm ghi nhận trong mổ

Vỡ ruột thừa theo từng tam cá nguyệt

KẾT QUẢ SỚM SAU ĐIỀU TRỊ Kết quả và bàn luận

Tam cá

nguyệt

Biến chứng thai

kỳ

Không biến chứng

thai kỳ

1 0 7

2 7 34

3 5 14 0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

Sẩy thai Dọa sanh non

Sanh non Chƣa ghi nhận

Giục sanh do suy thai

5.97% 2.99% 7.46%

82.09%

1.49%

Phần trăm biến chứng thai kỳ Biến chứng thai kỳ theo từng tam cá nguyệt

KẾT QUẢ SỚM SAU ĐIỀU TRỊ Kết quả và bàn luận

Tam cá nguyệt Biến chứng thai kỳ Không biến chứng thai kỳ

1 0,00% 7,00%

2 17,07% 82,93%

3 26,32% 73,68%

NGHIÊN CỨU Chƣa vỡ Đã vỡ

Chúng tôi 6,8% 39%

Gurbuz AT, Peetz ME. 1,5% 35%

So sánh tỉ lệ biến chứng lên thai kỳ trong các thể viêm ruột thừa

Tỉ lệ biến chứng lên thai kỳ Theo từng tam cá nguyệt

KẾT LUẬN Kết quả và bàn luận

• Thời gian đau bụng trƣớc nhập viện đa số là khoảng từ

24 đến 48 giờ.

• Vị trí đau bụng phụ thuộc vào tuổi thai. Tuy nhiên chiếm

tỉ lệ cao nhất vẫn là hố chậu phải 86,57%

1. Đặc điểm lâm sàng:

2. Đặc điểm cận lâm sàng:

Tăng bạch cầu chiếm 88,06%. Tăng bạch cầu đa nhân trung tính ƣu thế chiếm 94,03% trƣờng hợp. Việc tăng tỉ lệ thành phần bạch cầu đa nhân trung tính có giá trị cao hơn việc tăng bạch cầu máu.

Tỉ lệ âm tính giả trên siêu âm tăng dần theo tam cá nguyệt.

KẾT LUẬN Kết quả và bàn luận

• Vỡ ruột thừa gây viêm phúc mạc 34,3%

• Các biến chứng trên thai kỳ đƣợc ghi nhận trong nghiên cứu này

bao gồm: Sẩy thai (5,97%), dọa sanh non (2,99%), sanh non (7,46%).

• Số ngày đau bụng trƣớc nhập viện là yếu tố nguy cơ của xảy ra biến

chứng lên kết cục thai kỳ.

• Hình thể ruột thừa đƣợc ghi nhận sau phẫu thuật có liên quan đến

khả năng biến chứng thai kỳ.

3. Các kết quả sớm sau phẫu thuật:

KIẾN NGHỊ Kiến nghị (nếu có)

• Đối với thai phụ : Đến bệnh viện khám ngay nếu có nhưng dâu hiệu bât

thương như đau bung liên tuc kéo dài, nhât là đau bung ơ vùng hố chậu

phải.

• Đối với các bác sĩ lâm sàng : Chỉ định sớm nhưng xét nghiệm tìm phản

ưng viêm và siêu âm bung nếu có nghi ngơ viêm ruột thừa trên lâm sàng.

Nên theo dõi sát tim thai, cơn gò ơ nhưng bệnh nhân có vỡ ruột

thừa ghi nhận trong mổ

• Cân có nhưng nghiên cưu lâm sàng ngẫu nhiên với mẫu lớn hơn để có

thể xây dựng mô hình dự đoán khả năng biến chưng thai kỳ sớm hơn.

CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ

THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP!