HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

1

IIOIB

I,=,,.,meGodina roderuo i

I MB osigurane osobe .

I,__~!_~_~!_~~~_~~j_~. .==:-::__::-:__-==__::: ::-:__:::__-==:-:::~:li=~_~_:~:::-==~~7-:!_:-:-__.::::__::::__:::__-==__:-:-:::__::::__::::__::::__-==__::::::c__::-:__::::__-==__::: ::::__::-! . . . __. . . .

Ja* ~---~------~---------------------------------------------------- _Ime. prezime. adreša prebivališta. odnosno boravka osigurane osobe

izjavljujem i svojim potpisom potvrđujem da će od moj izabrani doktor primarne Zdravstvene zaštite zodan. mjesec i gOdino/,. 12. ..../ /.

__DĆ::-?<./771LI/A- ;7Eđ/C///h'- biti C701g0A-y I "6"'TtZ(Clc. Naziv djelatnosti Ime i prezime doktaro

o do tada je bio:

Ime i prezime do toco izabranog doktora

t : U-.-.--------.-. ---- 200--- g. . .. Potpis podnositelja izjave - zakonskog-zastupnikO!Skrbniko-- .

f-;-~-d--~dibij~t~~-b~6bG--iii--;~6bG--~6d-'~k-;b-~-i~N6~---~6d-d-tk~--~~i~~-j~--i--i-~i-;~G--~6t~i~~j~-~~i~~~-~-k;-~~~t-~~~;k---------------·----·-----------ii odnosno'skrbnik· . :1.··-~------------~---7---------:---:-----~-------------.----~--.--~----------------------------------~---------.--.----.--------.----------------~---.-------------_·------------7------·_-----------.--------:--------_·-----.------------------ ... -----~-----1. PODACIOIZABRANOM / NOVOIZABRANOM DOKTORU .r-:--------------------6-;-~-~;;:;-------p~;~=;~)--------------------i9t~1i;~---ilJill------------~--Lt~Llij~J~jJ~_-X---------1: Ime i prezime izabranog doktora Sifra izabranog doktora Sifra zdr. ustanove - ordinocije priv prakse :

:----·----------Q-4:-~·Z?t~~1tdJ8Cf .() t'C//f/4- BraJ~Ura~lh~obo u60~-r~lh zl flm I

i:1 U L~[J -------. -ood","og"~7Z-" G~~;;g:Jli?iĆ---'-------. ---- 200_. g. Potpisi.faksimiltzobronoqdortoro

:~••••• -----------.-------------- • ._. • • ._._ ••• • __----0_- •••• ----------.-._--_.· ••• ----.--------.------- • .!

Područni ured Broj osigurane osobe Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje

Pocrućol ured: ...._

IZJAVAO izboru / promjeni izabranog doktora

2. RAZLOG IZBORA/PROMJENE IZABRANOG DQI<TORA**[;.~·~::~;/~~~~:~~~':~~;tl··~~3. RAZLOG ODBIJANJA IZBORA ODSTRANE DOKTORA

1=-=~"~~~~:::==~~~~~~~=~:~;~;;.;.~:~~":~:,":~1r:}):~~~::~~~i~~~::l::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~:~:~iy.:!.~~i~~~::~~·~~~~!P~~!:6j:~:6~:j~~~!.~6:?~::~:?:~!:?!.~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::j:.--------------------.----------~--- -- ---.-.-.------ .. -.--- --- --.-.---. ._ _ _.. _._._. ._.. _ .. __ _. ------.--------.-------------- .. - ---.-------- •.•. -·---··--·--·--·-··-----····---··1: Dl , PNiizbor - novorođeni .;:-.------.----------.-.--- •• .!. __._ ••• _•• __•• ._. • __•• __••• _. • __• •• _. •• __._ ••• __._ ••• __._ •••• __•__._._._ ••• ~-_.__• • : ._._ •• __• __••• _. •••••• ----_·_··_--_··_-_· __··_·_·_·--1i 03 i PNiizbor - neopredjeljena osigurana osobo i:-------- -- - o •• - • __ • .!. __•• _•• _. • o_o. __ 0_- . .. ._ . ~_ ._._ .. . . __ . __ . _ .. _ . _ _ ._ __ . __ ._. .. __ _ o _ ••• __ • ._. ••• •••••••• • •• _. __ ••• .~ ••••• ----!

i 04 i Promjena I izbor unutor rokace godine dana osnovom poziva na izborza područjo no koilrno je osnovno mreža nepopunjeno ·i~.-- .. - --._ .. _. ...•. __ : _ - . __._~_._ o._.~_._ •. o.. _. ._. __. __ ._. _ __.. _.. _. ._ ...• ~__._ _...• _•__0_. . _.. __ .. _ •• __ .. ._. _.. __ .. : •.. _o. _ _. .•• - ._ •.... __.. _0 __ ...• _ .. _. •...... - •• - -.-- ---- ":., 05 , Promjena! izbor unutar roka od godine dona - prestanak rada izabranog doktora u svojstvuugovornog doktora Zavoda ,

(--::::---------------?-~--:-----------------------t--~_;_~~i~~~-_~_~_~~~~:~~~~:~~_-~-~~~~_~_-_~_~_~_~_-_~~~;_~X~~~.-_~?_-_~_~~?_~~~~~-:~~~~~_-~.b_~_9_'~_~!_~~~~~~~~:_~_?_~~~~:_~!_~?:~~?_~!~:~~0_~~~~:::_·_-:_-_·:::_---:--::--------:--:-------.--::::------::Ji 07 i Promjena unutar roka od godine dona zatraženo od izabronog doktora zbog narušenih odnoso s osiguranam osobom i".._-_._-----_._ .._- __ ..__ .__ ._- ----_ _ _ .._._---_._---_._ _._--------_._ .._----- .._-._--_ .._ _. __ _._.-._--. __ ._ __ .--_.- _ .._._._ -._. __ __ .._ .._ .._. __ .._-_ _ __ ._ _ __ {

i 1O i Promjeno adrese osigurane osobe :~ ---- ..--- ..---.--- ..- -;.-.- ..-..-.- -._ -.__ .._--_.- .._._._-_ _. __ .._._._._--- _._._ -.._._._ _-_ .._-_ __ .._ _ _._-_._-_ _--_ _ .._ _. __ ._.._._ .._-_.- .._._._._ _. __ ._.._.-._. __ .__ .._ ..__ _._-- .._---- ..__ -:i 12 i Izbivanje iz mjesta stanovanja duže od 3 mjeseca i:••. _ _-_._---._._-_._-_ _-.!._--_._-----_.--- .. _ _-_.. __.. _._--_ .. __.. __._-_ .. _------.-_ .. __ _.. _.. -_ _-.- .. _-_ _ _ --_._-_. __._.- ..•. _ -_._-_._---_ _._ _._-----_. __ -._----_._--_ .....•. _.. -----_._--_ __.- -----_.:: 14 ! Promjena nakon isteka godine dona :,-_._--------------------------+---_._------------------------------------------------------------------------------_._----_._--_._--------------------------_._--------------_. __._----------------------------------------------------------.----------,i 15 i Promjena unutar roko od godine dona - izabroni doktor ima u skrbi više od moksimoinog broja osiguranih osoba :i-------------1-6----·---------t---p;omje~;;-Tižbo;-;;~uia;-;oka-;;d-godi~-e-d-o~(;zoirc;ženo-od-c;;i~;u;a~e-o;Obe-o~-~o~om-izj;;~e-da·ie-e~i(ie~ii;onokOd-~;;b;onog-dOkio;0·---------·------1i i bez svog znanja i~ ._. __ • • • • • _ • ~_. _._. _._. • • _ •••••• • •• _ •• ' •• • • __ •• _ 0_ •• _. __ •• _. __ ._ •• • o •• __ .' "'_ • •• _._ ••• •••• __ ._. _ •• • •• __ •• •• _._. __ ._._._ •• o •• ._ ••• • __ • •• J

Osigurano osoba i izabrani doktor odgovorni su pod materijalnom i kaznenom odgovornošću za unesene podatke.

HZZO-Direkciio.ZagrebIzborDr.VeI.3.1.28/12/09 Izjava se ispunjava u 3 primjerka