Embed Size (px)
Citation preview
MENTERI TENAGA KERIAREP'UBLIK INDONESIA
PERATURAN MENTERI TENAGA KERJANOMOR: 03A,IEN/98
TENTA}IG
TATACARA PELAPORAN DAN PEMERIKSAAN KECELAKAA}I
MENTERI TENAGA KERJAI
Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan pasal I I UU No. 1 Tatrun 1970 tentangKeselamatan Kerja, diperlukan adanya ketentuan mengenai tatacaf,apelaporan dan pemeriksaan kecelakaan di tempat kerja;
b. bahwa untuk itu perlu ditaapkan dengan Peraturan Mefieri.
Mengingat : l. Undang-Undang Nomor 3 Tatrun l95l tentaflg Pernyataan BerlakunyaUndang-Undang Pengawasan Perburuhan Tahun 1948 No. 23 DariRepublik Indonesia Untuk Seluruh Indonesia (Lembaran Negara Jahunl95l Nomor 4);
2. Undang-Undang Nomor I Tahun 1970 teilang Keselamatan Kerja(kmbaran Negara Tahun 1970 Nomor l, Tambahan Lembaran NegaraNomor l9l8);
3. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial TenagaKerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor l4);
4. Keputusan Presiden RI Nomor 96/lvITahun 1993 tentang PembentukanKabinet Pembangunan VI;
5. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor PER-04/I\4EN/1993 tentangJaminan Kecelakaan Kerja;
6. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor PER-05/IVIEN/1993 tentangPetunjuk Teknis Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, PembayaranSartunaq dan Pelayanan Jaminan Sosial Tenaga Kerja.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAhI MENTERI TENAGA KERIA TENTANIG TATACARAPELAPORANI DA}I PEMERIKSAA}I KECELAKAAN.
33
BAB I
PENGERTIAN
Pasal I
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1. Kecelakaan adalah suatu kejadian yang tidak dikehendaki dan tidak diduga semula yang dapatmenimbulkan korban manusia dan atau harta benda.
2. Kejadian berbahaya lainnya ialah suatu kejadian yang potensial, yang /apat menyebabkankecelakaan kerja atau penyakit akibat kerja kecuali kebakaran, peledakan dan bahayapembuangan limbah.
3. Tempat kerja adalah tiap ruangan atau lapangan tertutup atau terbuka, bergerak atau tetapdimana tenaga kerja bekerja, atau yang sering dimasuki tenaga kerja untuk keperluan suatuusaha dan dimana terdapat sumber atau zumber-sumber bahaya.
4. Pengurus adalah orang yang mempunyai tugas memimpin langsung suatu tempat kerja ataubagiannya yang berdiri sendiri.
5. Pegawai pengawas adalah pegawai sebagaimana dimaksud dalam Pasal I ayat (5) UU No. ITahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
6. Pengusahaadalah:
a. Orang perseorangan, persekutuan, atau badan hukum yang menjalankan suatu perusahaanmilik sendiri;
b. Orang perseorangan, persekutuan, atau badan hularm yang secaf,a berdiri sendirimenjalankan perusahaan bukan miliknya;
c. Orang perseorangan, persekutuan" atau badan hukum yang berada di Indonesia mewakiliperusahaan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b yang berkedudukan di luarwilayah Indonesia.
7. Menteri adalah Menteri yang membidangi ketenagakerjaan.
BAB II
TATACARA PELAPORAN KECEL AIaqu{NI
Pasal 2
(1) Pengurus atau pengusaha wajib melaporkan tiap kecelakaan yang terjadi di tempat kerja yangdipimpinnya.
34
(2) Kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (l) terdiri dari:
kecelakaan kerja;penyakit akibat kerja;kebakaran atau peledakan atau bahaya pembuangan limbah;kej adian berbahaya lainnya.
Pasal3
Kewajiban melaporkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (l) berlaku bagi pengurus ataupengusaha yang telah dan yang belum mengikutsertakan pekerjaannya ke dalam program jaminansosial t€Nraga kerja berdasarkan Undang-Undang No. 3 Tahun 1992. I
Pasal4
(1) Pengurus atau p€,ngusaha sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 wajib melaporkan secaratertulis kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf a" b, c dan d kepadaKepala Kantor Departemen Tenaga Kerja setempat dalam waltu tidak lebih dari 2 x 24-(duakali duapuluh empat) jam terhitung sejak terjadinya kecelakaan dengan formulir laporankecelakaan sezuai contoh bentuk 3 KK2 A Lampiran I.
(2) Penyampaian laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (l) dapat dilakukan secara lisansebelum dilaporkan secara tertulis.
Pasal5
(l) Pengurus etau pengusaha yang telah mengikuts€rtakan pekerjanya pada program jaminansosial tenaga keda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, melaporkan kecelakaansebagaimana dimaksud dalam Pasal2 ayat (2), huruf a dan b dengan tatacara pelaporansesuai Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. PER-05A{EN/1993.
(2) Pengurus atau pengusaha yang belum mengikutsertakan pekerjanya pada program jaminansosial turaga kda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, melaporkan kecelakaansebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf a dan b dengan tatacara pelaporansesuai dengan Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. PER-04A4EN/1993
BAB III
PEMERIK SAA}I KECELAKAAN
Pasat O
(l) Setelah menerima laporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (l), dan Pasal 5,
Kepala Kantor Departemen Tenaga Kerja memerintahkan pegawai pengawas untukmelakukan pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan.
a.
b.
c.
d.
35
(2) Pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (l) harusdilaksanakan terhadap setiap kecelakaan yang dilaporkan oleh pengurus atau pengusaha.
(3) Pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (l) dilakukansesuai peraturan perundang-undangan ketenagakerjaan.
Pasal 7
Pegawai pengawas dalam melaksanakan pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan sebagaimanadimaksud dalam Pasal 6 dengan mempergunakan formulir laporan pemeriksaan dan pengkajiansesuai Lampiran II untuk kecelakaan kerja, Lampiran III untuk penyakit akibat kerja, LampiranIV untuk peledakan, kebaliaran dan bahaya pembuangan limbah dan Lampinn V untuk bahayalainnya.
Pasal S
(l) Kepala Kantor Departemen Tenaga Kerja berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajiankecelakaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 pada tiap-tiap akhir bulan menyusunanalisis laporan kecelakaan dalam daerah hukumnya dengan menggunakan formulirsebagaimana Lampiran VI peraturan ini.
(2) Kepala Kantor Departemen Tenaga Kerja harus menyampaikan analisis laporansebagaimana dimaksud pada ayat (l) kepada Kepala Kantor Wilayah Departemen TenagaKerja setempat selambat-lambatnya tanggal 5 bulan berikutnya.
Pasal 9
(1) Kepala Kantor Wilayah Departemen Tenaga Kerja berdasarkan analisis laporan kecelakaansebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 menyusun analisis kecelakaan dalam daerahhukumnya dengan menggunakan formulir sebagaimana Lampiran VII peraturan ini.
(2) Analisis kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibuat untuk tiap bulan.
(3) Kepala Kantor Wilayah Departemen Tenaga Kerja hanrs segera menyampaikan analisiskecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (l) kepada Menteri atatr Pejabat yangditunjuk.
Pasal l0
Cara pengisian formulir sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II, III, IV, V, W, dan VIIsebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (l), Pasal 8 ayat (l) dan Pasal 9 ayat (l) diatur lebihlanjut oleh Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan.
pasai t t
Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan berdasarkananalisis laporan kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (l) menyusun analisislaporan kekerapan dan keparahan kecelakaan tingkat nasional.
36
BAB IV
SANKSI
Pasal 12
Pengurus atau pengusaha yang melanggar ketentuan Pasal 2, Pasal 4 ayat (l), diancam denganhukuman sesuai dengan ketentuan Pasal 15 ayat (2) UU No. I Tahun 1970 tentang KeselamatanKerja.
BAB V
PENGAWASAN
Pasal 13
Pengawasan terhadap ditaatinya Peraturan Menteri ini dilakukan oleh pegawai pengawasketenagakerjaan.
BAB VI
KETENTUAN PENUTT]P
Pasal 14
Dengan dikeluarkannya Peraturan Menteri ini, maka formulir bentuk 3 KK2 dalam PeraturanMenteri No. PER-04A4EN/1993 dan Peraturan Menteri No, PER-05A4EN/1993 dinyatakan tidakberlaku.
Pasal 15
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkandi:JakartaPada tanggal : 26 Pebruari 1998
MENTERI TENAGA KERIA
ttd
DRS. ABDTJL LATIEF
37
Lampiran I PERATURAN MENTERINOMOR :03/IVIEN TAHUN 1998
TANGGAL :26 PEBRUARI 1998
LAPORAN KECELAI(AAN
FORMULIR BENTUK 3KK2 A
Nonor KLUINonroi Kecelakaan :
Diterinra tanggal :
(Diisi oleh Petugas Kantor Departenen Tenaga Kerja) iWajib rlilatrorkan dalam 2 X 24 jan setelah
terjadinya kecelakaan
Tempat dan Tanggal lahir
Llraian I(Eadian Kecelakan
L Bagaimana terjadinya kecelalan
2. Jenis pekerjaan waktu kecelakaan
3. Saksi yang nelihat Lecelakaan
4 a. Sebutkan: nresin, pesawat, instalasi, alatproses. cara kerja, bahan atau lingkung-
Sebutkan bahan, proses, lingkungancara kerja atau sifat pekerjaan yang me-
nyebabkan trenyakit akibat kerja,
a. Akibat yang diderita korban
b. Sebutkan bagran tubuh yang sakit
c. Sebtrtkan jenis penyakit akibat he4a
2) Dirawat di Alamat:
38
6, Narua dan alamat dokter/tenaga Dedik yang
reDberikan pertolongan pertama (ddam halpenyakit yang timbul karena hubungan keda,
nama doLter yang pertama Lali nendiagnosa)
7. Kejadran diteurpat herja yang menbahaya.lan keselamatan dan lesehatan kerja (nisal :
kebakaran, peledakan, rubuhnya bagiankonstrulsi bangrrnan, dll.
-)
8. Perkiiaan kerugiana. waktu (dalau han - orang)
b. uraterial
9. Upah Tenaga Keria S€hari Sehulan Borongan
a. Upah (upah pohoh dan tunjangan) Rp. Ib. Penerinaan lain-lain Rp.
c. Jumlaha+b Rp.
10. Kecelalaan dicatat dalan BuIu Kecelilaao
pada No. Urut
I l. lftterangan lain.lain yang perlu
') Jita diDerlukan dapat ditambah
NaDa daD tanda tangan pinpinan perusahaan Jabatan
laporan Lecelakaan ini rlildrin
- Warna Putih, Merah tlan merah Janbu ke Kandep
Tenaga Kerja Seteupat
- Warna Kuning untuh arsip perusahaan
- Warna hijau tlan Biru Badan Penyelenggara/Pl. JAMSOSTEK (Persero)
Peserta Jausostek
Tanggal
Ditetapkandi : JakartaPada tanggal : 26 Februari 1998
MENTERI TENAGA KEzuA,
ttd.
DBS. ABDUL LATIEF
Dibuat doryansesungguhnya
39
LAMPIRA}I IT PERATI.JRAN MENTERI TENAGA KERIANOMOR : 034{EN TAHLIN l99ETANGGAL: 25 Pebruaari 1998
LAPORA}.I PEMERIKSAA}.I DAN PENGKAJIAN KECELAKAAN KERIA
NO. :KANDEP TENAGA KERIA :
KA}IWIL DEPNAKER: KLUI :
I. DATA UMUM :
A. Id€ntifikasi Perusahaan
l. Nama Perusahaan :
2. Alamat Perusahaan :
3. Nama Pengurus :
4. Alamat Pengurus :
B. krformasi Kecelakaan
l. Tenpat, Tanggal, Jam Kecelakaan2. Sumber Laporan :
3. Tanggal Diterima Laporan :
4. Tanggal Pemerilaaan :
5. Atasan langsung Korban :
6. Saksisaksi :
C. Lain-lain
1. P2K3lAhli K3 : Ada/Tidak *)
2. KKBIPP : Ada/Tidak *)
3. Program Jamsostek : Ada/Tidak *)
4. Unit KerJa SPSI : Ada/Tidak t)5. Jumlah Tenaga Kerja :
6. Asuransi lainnf :
il. DATAKORBAN
l. Jumlah : orang
Laki-laki : orang
Perempuran : orang
Kode A
tTEEtlE
2. Nama '. a. Umur: tahun
Umur: tahrmb.
c. *)
40
: PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA:GTAHUN 1S: 26 FEBRUARI 1S8
LAMPIRAN VINOMORTANGGAL
BULAII(ATTOE OCPIRT*I TETACA KERJA
I(AXUL DCPAiTilCT 'ETIOA
XilJAl. stATlsTrK
rrntln[mTrrlmlrrnrrnrrnrrnrrnrTT'1fTn
rrn
rrn
m'1Trnrrnr.rnrrnTrnrrnI-ITI
FrnlTn
rTTl
rrn
rrnrrnrrnrrntTn
TTTIn-r-]rrn
rrnrTnrrn
cmrrnlTnrTnrrnrrn
rTnrrnrTn
lTn
rrntTn
n-nn-Tt
rmrTn
rTnrTn
n.I.l
rT.nTrnrITl
TI-n
EID
rTn
rrnrlnfl-nr.mn-nffn
Anclilrrn
nTl
n:nNTI
r:m
rrn
l,*lmDlrrnlrrnl*lrmlffilcmlrml,-lrmlrrn
fTnrrnrTT.|
fiTjl
Frn
rTn
rrnEID
ntl
rr-n
FrnTrnrrn
tmrrn
rTn
I;rn
rrnrTTlrTnr.TnTrnrrn
EturTnfTnrTn
ITTTENrT-n
rTn
m
rrn
rrn
rTn
EIf]
tcmlrrnlrmlrrnlrrnltmlrrnlr*ln:nlrrnlEnlrmlrrnln-rllrrnlrrnlrrnlmlrmlrm
tTnrrTllTn
EEI]
i1Tl
rrnrrn{Tn
EIDrTncEnrnl
t1T1
uTl
fTIllTN
rrn
rrnrTn
rrnrrn
trIlrrD
r[Nrrn
cttrrTn
mnrrn
crD
rrn
rrnn-T]
n:rl
tmrrnrtflmn
rrnrrnFrn
CInrrn
rTTl|TT-I
rTT1n-nnTt
rItrrrnrTn
tTn
rm
rrnrrn
ffiifrn
rTTr irrnirrn IrmlrmlrItrI
-l,-lrrnlrT.nlrtrrlrmlrTnlrmlrmlrmlrrnlamlrmlrrn I
rTT'I
mnnTln-nn-nrrnrmtfDrrnfTnnTr
rr-nn-Tlrrnf-rntED
FT'N
rtrlrrnFrnTrnfl-nrTnrrn
rrnlmfl-n
rrnrrn
n-nTrnIUJTI-NrrnIIDn-]r
riTlrrnrT-n
rrnn-T]FrnrrnrTTI
FFN
fT-n
PEREURU^N OAN PENINNAN- Pci.nisinril bahannkant pokd(
- Patbnis tam6 l-nF- F.dnim- J5pa6riuAnpdrulcn- fdrftmn rbn ,aiabd{an h6- P!tt{a.n. pattarElqpdr bi[bg liar dangu Fd '
p.ilek4l&nF ibi*omE.!M- PdlaMP€RTAMSANGAN OAN PENGGALIAN
- P.fr;*re.n bil ber- P.hnboo.n ninFk d.n !s bqi- F..lri$add Uiih logn- P.liurn nim b. d$ FnlAaiItNDusrRi PEiIGoI-AHAN
- lnddri brhn mtanD- lndmimilrlNn- lnrtu*i bftb.bs- lndudi*t- lndulti p*dx ird kEof, untt t *.dqn X.H- ldu$ kundfi brMg-b.nng d..i k [ tuttlaib lGrdi 6U( k !.rtqn t ti d.n p.k hn
- hdfri b.Ene-hs$a w$rkh.D1tuff fd d0 klfr- h.lufri k yu6.n Lug.t nE dan f.r!, runu4 rn- lnd60i .bt{h nmh bryol dfi k yu
AXAUA|I LAFOilAX IGGELATAAX(xEcEt xaAx xrruA PEry xtT x(f,aT t(EttA ?ELEoAtGr, (EAtuRAt,DAT TAHAYA ?TUAiOAi I.FAH SEiTA XE'ADIAX IEiIAI{AYA LATIXYA
SEKTOR
. SUB SEKTOR
c\ r+
Trnrrn[ilTrn
n-nrrnn:n
rrnrrnFrn
cffrn:rlrrnTTNrrnrrrlrT-nrrrJ
rrnrrnrT.nTrnrrn
vtdruFu.d rp tSH -uluqu ulp uqu qaunu -
|m6!t['lFf,d _
_ - raq u.our!.prd -.B!OH
Nrc NVXYII T{YriNU VTd:tSNVB;Df NVO l,VSgB tlveNYgvoll3d
uunaurs -
NYNN$&B
rP urqrr,tued urP rnluC.tlca -
din{agr!'#lafl -
UtV NY€ SY9 )|IUI9N
ltt{f,t qnpq -' tluglqlaouop!
Gpp tnFua )cpo tud ltultiradrr,(u$qlc$d -'FIEF urluxq 'un{D&ad lqa_lit wnpll -
vqrqludo.d n|}tq! snpq -
d!@!o!+{tFrq 'D{wrdqlu+ad llsj ulrt lsrPul -
nq pr,lit fnpq -
qruqtatuN uqqoauad ulp uqaraqurd -
tlsuq a@ lsriq4crq Ul'uq -tu|Wf -
r,(Enb. [p uqqruad luqed UFnpul
@yBOesdur(uapawmpq
tr[TT.n
rmrrnrrn
rTnr[-rn-nrrnrrnrrrllTNn-nrTntr-nn"n{-rnCrJErnrri-]r-rni-rnn-nmltrn
rrnTrnTrntr!rrnnnTrnTrn
nTlrrnrmn-nn-nFrnrrntIDrttrrrncmrrnrrnn-T-]tTTlrTIlrrnrrn
lrrnlrmlrm
l*lrml.- lrm
l'- lrrnIrmlrmlrml,- lrrnlrrnI rrnlrmlrmlrrnlrmlrmlrmI rrnlrrnlnn lrmlrrrrlcm
trtr fTn
rm
rTnrmrrn
nTr
rmrTE
l.TT'lrTnrTnrTn
rTnrrnITtrcrD
im
rr.nrTnrrnmrrnrTnrTnrTn
rrnrrElrT-nfftrrT.nrTnrrnrr"nrT-nrT"nn-TrLEI
rrnrrfr|-rn
rITlg.nEm
rrnrTtrmlrrfi
nTrrEn
rTnrrElrIDrrnrTn
rrnrrnrrnETBrr"r,rlrnrr"nrrn
rrnrT'nrmtID
rrnrrn.Ertr
r.mcfnrrnrrnrrnfTnrTnnTrrrnrTnrTn
rrn
r{TJ
rTnrrn
rrnLln
m
fTT-l
q
rrnITTIrrn[nEmrrn
EIDrfn
rqlrrnrnrTn
rrnrrnrm
rrn
rTn
EN
rrntrnf-Tnrn-lrmtmnTr
rlnrrnrrnrTn
nT]mEtr]@rrE
ErrntlrrrnEENrrnn-n
rrnrrnrrnrrnrrnrrnrrnrrnITT'IEfDrT.nrrnrTTltmr.rnffn11 nl:mrrn
iTnrrn
mnTr
rrnFrn
r-n'l
rrnrrnrr! rTT]rmEmr-t-nrrn
rmn-nr,rnrfll rTn1'ITI
rmm-r
mrmml
rnl
rrT1
rrnrTn
rrnEtr
cmrrn
rTnrTnfTI-]mrrnrrn
rT.n
{-.nrrIUrrnetr
tmrmnTlml rTn
rrtrmtrcmmr
rlT]rrnrTn
rr! rl:nTI-Ntrn
rrn
tn
rrnnTrn-nrn-'l
EIrT'nrrnrrnEEI
rrnnTlfi'nnTlrfntm
rrnrrnm
rTnr.f]]rTn
frn
rTnENrT-nrrn
rT-n
nr.lITT']r,m(rT]mlTn
rrn
tm
tTtrrrn
MJnr]rrn rrntrErT-n
Trnm-lctDrrnnTl
Lrnn-ntT]-1lTn
[mrrntm
rrnITtr
fTn
Trn|TNFrn
rrnFrnrTn
nTlrrnrrnrrnrrnE[trrr'nrrnrftr
Frnrrnrrntm
|-rn
frnrFnrTn
Frn
rnrrn|Tn
cmn*nrrnm:rr.1.rlrrrJrr-nq.ntTn
|TTTnT.lfTnrm
rrn
mr.rn
rFnrrn
rTnn-nttrtlrrrlcmrTnrrnrrrlrrntTn@rrnITT]rmrTntTn
trD
rFnmrTn
rrn
rTn
rTn
rmrrn
[nFrnrrnrrnrFn
fTnn'n
Trn
mE1..l
rrnrrnrTn
rrnEr! rrnrrnrTnfiIl rrnrrn[fnrrnrrnrrnnTl
rrnCEtrffntTnrTTl
lTNr-l-flTrnttilr-fn
mr rrn
JTNtm@rmrrn rTTlTrntmrrnrrntmrrnnT)tm
FrTl
rrnriuuidbF{atLd a
ulp uDu Enoiltlol plp Arfll4hal rynpul -
lw.@qlu4tqrp$F.Fut -
rFq ulp !.q rrp lmput -
duFts6ot urinq us! turlq{srlq lsput .
l.t qwqFgwuniurq &a.q4urrq |A.nPq -
tl.6 yrp tura+mrq vrp lrdol lr]s Fnpq -
rq.o Drp tus.q4ulq urp rqc! l{ pui
, qrq ulp 'pt qlq lqprod lluaot Arr.q{stq qpq -
uolxSs 8ns
u01)t3s HV'rvJnrtr uuqtl{
lhlmn 3
SEKTOR
SUB SEKTOR
JUMLAII AK!8AT KETERANGAN CEDERA
NOKEC
XCNEAN UM U RMNGI. Lr LR A7 At A9 at0 atl 'A12 o.tt Alrl at5 At6 /{17L
s.!
1
I
e
KOffiXAg- Angk6n alr
- Anlktrtld.E
- J*r Fllll|glotr- bunkadlcufi{o N. Agt R Ns us H FER66,\I AN,
B^MN.r{AN DAN TANA}I OAN JASA
P€RTJIIAI{AN
- hbeilkaa€u- Arnti- Udhr p..w bangumn da.r tarh dar ira FalulunJAS l<ElnSY R lc;r ll,gOqAL OAr'l
P€RORATIOAN
rrnrTTln-n
rrnd
IID
tTnn-nrrn
rT-n
rTn
DN
rINrrnl:rtr
rTn
rTn
nTrrrnETD
EIIIcrtr
nTr
Ertrffnn-n
tmrTTl
rm
cmrTTl
rnr
rrn
nTrrTnrrn
rrn
tItr
cmETD
rrn
rIN
tm
rrnrTTlrTT'I
rrnrmrTn
rTn
rTTlrmrTTIITE
rTIrm'!rrn
rTn
crtrn-n
rTnrmrTn
fl-T']
FFNETBrTT'I
rnl
fTn
fLtr
@
nTltrn
t-rttErnrTnfl'n
cftrtItr
LIJJ
rrnn-n
r.m
rEtr
I l.t I
ffn
rrn
llll
|ItrEN
EIl]
LIIIm-trT.Ifrrn
crtr
tm
llll
rTn
ErtrrrnTn-'l
tlrt
t:rT.Irrn
rrncEln-n
lrtt
tTnf'I'11
mlrTTlrrrl
tm
IIUtTn
rTnm-lrrD
Y-OlAl i-rn tTrt rrn rTn rTT] rrn ll!1l-r rrn rr]l-.l rTTI rFn rTT'I rrn n-n rln5(,
SEKTOR
SUB SEKTOR
tTnnnrrn
t-n-in1]TrnnTt
T.rn
FrlrrnTrntTnTrnrrnn-DTrnrrnrrnrrn
n-n
rTn
nTrrTTIn*nn-n
rT-n
rrnlTn
rrnrrnl-rn
n.r]m1rrnr:rn
ntn
nTlrrT'rrTn
Trn
rrnrrn
rrnTT-NrFnTrn
TrnTrn
rItrtmrr!
rFn
rT'n[TnrrJlfT-n
rrnrrnrrnl.m
rrnFrnrFnTrnrrn
rrnI-TT1
rrnmlrTTl
rI-ni:rnrTT'1Trn
r,m
[rnrTIl
rT-ntmrTnrTT1
Fr-nrT-nE['ltIDn-nITN*=t ll.t
|TTIn-n
t-rnUDTrnm.ltTnm-'lri-ni-rn
r:TTr
lTn
nTlffntTn
rm
rrn
rrnrm!-T-n
rmrrnrTn
Trnrrnn-nEEtr
rTn
mnrrn
rTT]
nx
nTlrrnfrn
rrn
rmrtiln-nmT:l
[D
nTi]Trnrtn
FrnNTl
rrn
EtDrrDT,-nfTntmTrn
tmrrDfFnrm
rLDrTT'I
nT]rrnrrnrrn
rrnTrn
rTnTrnITT]
nT]
rFnrmrrntTNrrnrrnrmn-nn-n
n-nFntrmrmtrnrmFrn
rrnmItmrTnrm
nTtrr-n
lTn
rrnrm
rrnrFnnTr
n-nrmrrnrrn
rrn
Et!rfnnTlrT'nrrnrm
nTl
tmITT]nTl
rrnnT
tm
Frn
tmf-rn
rTn
rTT'l
rrn[TT-Irrn
rrnTrnrrnrm
I-rnrmr.InrrnTMrTT-'ln-i-1n-n
rrnTrnrrnrTTI
rrn
rtrrrnrrnrrnrrn
trETTN
n-T-]rrnrTn
rm
nTlmlTJT]fl-nrTnrTT'I
rrnn-Trn-nrTnrrn
rTn
rrnrrn
trnrrntmtrI
rrntfn
rrnTTTIrrnrTnn-nrT-n
rrT'lrT-nm-]Efnn-nrrn
rrnnTl
nTrrrnn-TlrrrltTnrnl
TITlrrnrrnTrntTnrrnrrniTn
rTnrTnITT]nr]nTl
rrnrrnnnrT'n
rTTlrT.n
n-nm-'lrmTTN[T.n
rrnftDl-l-nTrntmTrnrrnrrnrrnn-ntmri*nrrnn-nrrnrrnrrn
n-nrrnrrnrT1-ltmrrn
FrnrrnrrnrT-nFrn
rrn_rrnFrnrrnu:DrTn
trntrflrrnrrnt-IT]tTTI@r-TnrrnrIT]rT-nrTTIrrntTnrl]lrrn
rTnrrnn-nITT]
n-n
ffDnTlrrnrrnTITl
rlnrrnrrnrrnfTnfl-nrrnrrnrrnnT]Fr-nnTrn-nrrn
Frnn-nn*nn-nn-nrrnrrn{-rntTrJITTl
EI]rrnrrnrrnmtrTrnn-nrrnnnrrnrrnttllTrnTr-nrrnTTNn-nrT-nrrn
F5
PERTANIAN, XEHUTANAN
FERAURUAN DAN PERIXANAN- Psiani.n trnmn bc[n mlrna pokok
- Potbniln bnmn lainnla- Pqtilhn- Ju p.rtr$an dan pctcnrkrn- K.idrmndanpcnaben9.nhutan- P.rbuun, pemngbprn biEb^e lh. drng.n i.nu
Fnngkry drn pslialrn mDr rtm- Prrikamn
PERIAfIIBANGAN DAN PEI{GGALIAN
- Pedmbanlan b.tu ban- P.firrtrngan miny* drn gs bmi- Pdtar$ug.n itjih logo- Psrbntrng.nhindrpai9gdi.nINDIJSTRI PENGOLAHAN
- lrdu!tri brhu mrlrmn- lndurtri tri^tmn- lndurti btrlbrk u
- lndulfi trkrlil
- lntuS pdkahn ladi keuli untlk kap.rlnn kah
- lndurti lulfr dil b.trlFbrBng din kLdit, kulit
imih.i krffiliuntuk k p.rlw kdd ds p.kaan- Musti b.nno-b6B^g unt/l kcporlu.n k ki d.n kulit
- hdllai k yi, d.n brnn!.D.nng d{ikaw, rumFrt rcirn- lndu5ti .H-Crt meh bngg. d.d k yu
- hdu.ti kprbr d3. bm.lg'b.rng dln kr.b
- lhdustri pcrc.bkrn. psnarttrndan lirnbnlc- lnduti Kinia
- tndu:fri brnngbanng kini. lainnlE
- Pmbsdun d.n pcrgoldrn miny.k bn.h- lndEtri lmelMs.m h6ilminFkt Eh den batu baE
- lndusihsd;kmt- lndu!fri b.r.n!.ba6.g dad da€d(
- lndEti ba6ngFba[ng kamk ponrlin, bmh lrt, drn bdu
- lndurtri gals den hEnlEbffing dari g€la!
- lnd[ti lryn, krpur, dan bdnfbilng dari so- lndu&i b.[ngFD.nng bileumn dsibn.h lirt- lndulti b.Eng b.mg Flbn bukrn logm lahnyz
NO SEKTOR
SUB SEKTOR
JLH SUMBER KECELAKAAN
KEC
4
5
6
7
8.
I
- lrrdurti dur b$i drn b{r- lidustri darar non i$sr mdl- hduttri btBn!.ba[ng.rrri logmlGdi rnin 6npqtdllhp.m}[
.lnd{*i minkGCitrran ffi*- lndusti rcin lbfri( FrlqellpilnF, b.gi.Fb.Oirnnln I- lndurti alr}.l* pcngnghJt n
- lndustri .hdat pang6h€n, timblogrn rlrt{lrtPnarlkunnyrrpcnCiltu yang tr k [hnl d.lrDgobr!$ hinnyt
- lndvfi.' lriclainLISIRIK, GAS OAN AIR
- Listil( gs nn uep
- P$iamih.n d.n panyldir.n rilSANGUMN
- BugunrnPERDAGANGAN A€'AR OAN ECERAN
SERTA RUMAH MAKAN OAN HOTEL
- Pedrgngan basr- Pqdagtrn9an @En. Rum.h mrlqn ds minllm- Hqtd d$ pr.rginrpr^
KOMUNIKASI
- Angkvtrh .ir. Angkutan udrE- Jr$ panoegkutr
- KmurkrsiKEUANGAN, ASURANSI USAHA P€RSAIAAN,
BANGUNAN DAN TANAH DAN JASA
PERUMAHAN- Lmbrg k ung$- Atumii- Ushe pcFman bngun.n d.n t|n.h dih.,a[ p.lqhsJASA XEMASYARAKATAN, SOSIAL OAN
P€RORAi{GAN
- Pmcintah drn perlEhanan ksamn
n-ntftJrrnrmrTTIn-nt-tl-t
rflltm
rfnn-nn-n
Trnn-nTI-Nrrn
rrnTrnn-n
rmlfinrrnlrmrmlrmcmlurrrnln-nrmlrmrrnlrrn
lTn lrrnrm lrrnrmlmlrmlrTn
trll lrmEmlrmrrn lrTnriTrlrm
.mlmrrnlrrrlrm lrrnrrn lrrn
Irrn lrrrrrm lrrnrm lrrn
qryl.*
Efn
r:rT:rrTn
Frn
rTn
frnn-nn-nr.rn
rrnrTT'I
crn
rrnnT'r
rm
nTrlrnrlnrrnI'ITI
EIxn-n
fIT]tTn
nT.l
rrnrrn
tmrrnrm
1T]-'l
rrnnT]
[TnfrnrErrtr
rrn
tItrmnEtn
tIDmrrn
rTn
rm
ITTI
ITT]
mtrTTlrrn
n-n
frfr
rmrrnnTl
Ernrrn
m]n-n
rm
l-rT1
rTlr
rrn
rT.nrTn
Em
trntTn
rTT'Irrn
rrn
Frnt-i-'!-r
rTTIn-n
tr!rrtr
Efnrrnrrn
rmrftrrrn
rtn
rmtEil
nTl
tml"]T1
rrn
rrTl
fftrrJrl
rTnrrnrIN
rrn
rrnrmTID
rrn
rm-
rItr
tmn-n
trn
rTnn-T-]rrnn-nri-nrmfrn
nTl
nT-l
rmElllrrn
lTnrTT1rrnrrn
TrnTrn
rTTlu-!nTlrTnnT]Trnn-r'l
D-n
rrn
tultmtm
rmI TTlnTtn-n
rrnmltrD
trll
rTn
tINrrnnrl
t-1-I-l
rrn
rnTrn
rTntTn
tmrrnTrnrrn
Trnrrnrr0
rIN
rrnETrrnffrrf,mrrn
mrTn
rrn
rrn
tttrrmrrTlrrtr
tTnrrnrrn
ITT]
nTln-nrrnrrnEfnrn-'r
rrnI.rnrm
rrn.rri-!rrnEN
rmrm
tTnrrulrrn
rrn
n-nnT]rTT'Irmn-nrm
n-nnTlTrn
rrnrinFrnrtrItnn:nn-f'r{-rrr
n-nrrnn-n
!-rntm
rrnrrEr:mrrn
rrnrrn
rmrnlrrn
Trnrrnrrn
Trn
rrTt
tTnr,rnn-n
cmri!rrn
rTn
ml
EtnrrntmrTnrrorrn
rrnn-n
n*nTOT^L rr11 rn lrrn nn rTn rTn rTn rTT'I rrn rrn nT'r rrn
5Qtr
SEKTOR
SUB SEKTORTINDAK.AN YANG BERBAHAYA
t]]]TT]rTn
rrnrro
mlrrnn-nrn]rrrlnnfii:tlnrrntfnTTTlrTnrnTrn
n-nn-nn*nrrnmnt-rnrrnm-r
n:T-'lI'TT1rrnENn'nTrnn-nftDrmtlnflTlrTn
nTt
rrnN:D
rrnrrnrIDmrTrnn-nrf-nt-rnmti-l-nTrntlnrmTFNTrnrrn
tmtnjCLDrrnn*nMIlrrnttDrrnrTnTi-n
ErnrJ-nrmTrr'1ITN
lffin-nnTlrrnrrnn-nrrnn-nTrn
rTnTrnrT-nrFnrrnTrnn-n
rr-n
rrnrrnrrn
mnrT-n
rTT"t
t]:orTT'ItrnrrT'l
TTNrrnTrn[rnrrnmlTrnn-nm--lrrntmTrnn-nrrnTrnTrn
rmrrnrrnrrntmrrnn-nrTT'IrrnrTT'I
n-nr,mrfnTrnn-nlrnrrnttntr-nIIIJn-nrrnn-nTTNTrnrrnn"niTnrfnITTI
rTnrmrrnrTTlrrnrrn
rrnrrnTrn
rmrrnrrnTrnrrntTn
rrnT,rnrrnrrnrl,tr
rTI'ITFNTrnTTTIrrnrrr]rrn
TrnFrnnTlrrn
rrn
rmrrnn-nNTJ
rrnrrnn-nrrnrrnrrnrl-nrrnrmrrn
rrnilnn-nn-n
rrnfTnl-l'r'rtTnrrn
m-1Trni-T-n
rrn
rrnrEIIrTTITTTIfr-nnnrrnTrn
TTTIt-l-TlTrnn-1;lrrT'r
rTnnTr
rrn
rmrmfi_ntnln"nn-nnT]Trn
n-nn-TtTrnrrnrrnrm
rmm-ln-nErnn.ntmrrnTrn
rm
m]rrn
EI:n
rmrfntrIjrrnrl-]rrntTnrmn-nrrnrlnE]rrrl
rrnrm
rrnrTT'IrIEfrnmrrrn
rrnrItrnTlEfnCTT]
Frr-r
rrnrrnnn
n-I.r
rrnrrnEilrrT'trin
n].|-lrTTl
rTT1
rItr
rTn[n
III]tTnn-nn-nrrnrmrTnrrnrTnrTn
Trnffn
n-ntmrrnrTn
rrnrrT'rET]]rrnnrrrrnrrn
rrnfmrrnrnjlf,TlrrnrFnrrnrrtr
n-nn-nn-n
rmrrnrrnffi-'lnTln-nTrnn-n
Trn
I
nT]
IIIJrrnrTnrrnrTxrrnrmrmrTrlTrn
rrnrrnrrnnrnrTn
tTnrrn
rrnTrn
rrn
rrnrrD
rTT'I
rrnrmrrn
rrnrrnITTIn-nn-n
rrnn-nrrnrrnrmrrn
rrnrmrrnrm
nTrnT.lEI
tEtfDrrnrrnn-nIII]rrnrrnrrnrrncm
i-rrlfTn
rrnrnl
IIDtTTltm
n-nrm
l-lT]mT'ln-n
Frn
nT]rmfi-r'r
cmFXcmn-nl-rTlrrnu-n
rTT'irrnnTlrrnrrn
EENm-]n-nFTTIrrnrrn
rnrLTN
rrn
nnTrn
lTnrrnTrn!-TTIrTtrfTnrTnrrn
n-n
rrT.lrrnrTnrrnrTT'1
rTxrrn
lTnn-nFrnrrnrsi-rnn-nrmffnrTTlrFnnrlrrn
[nnT]rrnnT]rrnrnlTrnn-nmnrrnTI-Nrrnn-nITT-IITT]Trn
f-r-nrrnn-nn-T-]
TI-N
rrnITDITTI[T-ntmrrnulrrfnrTnTrnn-nm-ltTnTrnmlTrnn*ntrnTrn
rrnn-nrrnfnrrnTl*nrrn
n T-lnTtTrnrr-t-'luflT[-n
TrntTnrtri]tTlriTrtrrni-rT1mttrntnl0fln-nn:T1
rTTITrnfi-nTrnmnrrnn-nITTIi.TTIrrnn*nfi-n
50\
PERTANAN, KEHUTANAN
PERBIJRUAI'I DAN PERIKANAII- P!,Liid trnffin b.he nkenl pbtit<
- Pcrt .id bnffin ldnnta- Peltrnian. Ja$ padrr*.n dan padlmk h
- KlhubDndanprmb.ng.nhutrn- Pdburu.n, fDhrngkapan bhahng li.r dchgrn jcmv
pcnntkrp d.n Fibi.loh h.rg. uim
PentnUeeXCrl OrH peXC-eeU,fw
- Pcrfe-nbangenletrUrn- Pltbtrlbrt!.n dinF* d0 9a bmi- PdtNnbln!.nUi,hbom- Port mhanorn lain ds p.nggdi.nINOUSTRI PENGOLAHAN- lndu$i bahin m.kan.n- lndusi minman
- lndu!tritofrb.k.u- ln('iFbit kriil- lndGti pek id rad lEU.[ unt* kcperlqn kakj
' lndustri kllit dil b.Eng-baEng dari ktlil, kultinit ti k&Eli untuk kcpql€n krki d, p.kd.n
- lndurbi b.nng+.Eng uituk klpcduan krki den kult- lndusti k.y! da. b.hngFbrEno dari h.y!, rumtu! r$n- lndusti rhl-.lrt rumrh brggr d.ri kayu
- indGtri katB d.n ban^lFb.ErE drn ktrb[- lndu*ri paEcbkan, peM(an dan sgbnsnya
- lndusbi Kinia
- lndGtsi b.Eng.baEng kimia lainn!6
- Pmb.tilun dan p.rE6l.hrn hinFk nhrh- lndwt i rc|m*.m hailminFk t n.h dan bdtu ba6
lndlsti hril dtri k dlndusti banngFb.nng d$i pl.tlik
- lndu6td b.dncb€nig km{( Fradih, bruh l.t dln betu
- tnOultri lclo Can baE E{rnng dad gdas- lndasti ss, k pw, drtr brnr!+aong dari sa- lndusti b.[n!"brnnt b.ngunD d]i bnrh tEt- lndualn btran!-baEtg gali.n bukrn lolam l.innya
Halrmen 7
S:KTOR
SUB SEKTCR
JLH TYPE KECELAKAAN TINDAKAN YANG BERLTAHAYA
KEC ct c2 c4 c5 c6 c7 caica l0 E1 e2 E3IE4 E5 E6 E7 E8 E9 El0rl[ - nauru aut ur, Ou o.ir
I
I - hdu.ti da. non l.rcr drGbl i
| - riar*i.L.n!.t mt dai b!|t*4li ror'n d.n
I rFnoCrFnr*r[ - ,no* .-,n *t mrdn litt*| - nar.u nrin t-fih F.flngkrF trF, brgbGbtgbrnF
I - ndusri rterrat pogcng*um
I - nOu.ti .ttt t.t prtgct"iee, trbng.n tl.tsJtl'
I pm*rrnnta,pcndililn yrng lidd( bttrluk d.leI gobnglnLinnyr
I - nou.ti t"i.l.inl-
r. I usrrix,crsoexetnI - ulsbir,s-d.nu.P
| - e-i.-t - o"n n nFdb.n .ir5. I BANGUNAN
| - anrrgun.n
e. I eenorcericelr B€sARoAa{ EoERAN
I sERr RUM^H MAKAN DAN HorEL
l - P.rdr!f,ng4b6arI - p"rdo"-.n oonI - Runeh rokan dan minmn
| . rcot orn p-q;nap.n
r. I nncxweneeRGUDANGANoAN
I rouurx,rsr
| - rngruun air
| - Anlkubn uda6
| - .b." pogengk t"l. - xaru'tee
a. I xeuerern. rsuR^Nsr usAHA pERsEl^rAAN.
I "o*crnon
oo" ,^NAH DAlr JASAI
I PERUMAHTN
| - Lcmb.g! karnmnl- n**t| . uetre rmmrn o.ngun.n d.n t n.h dil jca paN!.he.r
o I lrsn xgrnwenexei,il. sos,rl o *I "enon^*o"l- "*-*no-r.ahmnkamns
tlntrr-nllrrll
IrffltTtr
rTT'I
n-nrrnirnmtr
t]f]rrnLIN
rrnrrntlnlrn
IIEm-rrrr
m-
rTn
rrnmnrTnEtr
@rmrrnrrn
ffIr
rTnn-nn-nnx
FTNrFnrrn
m-l
ffitrtrxrTT"I
mlm"lrrnTrltm.l
m-lrTnn-nrrn
crErnln-rlrrn
rm
n-nm1tfn
nTl
-rT"l-rn-rT-'l
Itr-IT1
iTn
rrnrrntmNI
rntE1tfIf]TJ
rTnrnln*nt-T.n
rTnI-rn
|-ITt
rmlrmlrmlrm
r-rnlrm lffiD lmlrrnlrrnlrrnlrmrmlrrnlrmlmrmlrmlcmlcmrrnlnT'llrrnlrmtm lrrn lrLTl ln-nrm ltm lrr.i-rlrrn
rml[mltrnlfrn
rmlrmlrrnltrni-mlrmlcmlm
nnlrm lnn lrmrTnlmnlfmlrrnrrnirmirrnlrrnrrnlrrtr lrm Irrn
rrn!rrn lrmlrrnrmlrmicmlirtrm lrm ln-n ln-l-lrmlrmlrmlrm
,r'1,*l*rl*rmlrmlrmlrmtm lrm lrrrr I nrl
,*l*"1*1,,o
rmlEm
trnlrm,.Tn lrrnrmlrmcmlcmrrnlrmrrn lrlnrrnlrrtr
rm
nTlrrnTTT]
n-ntINrrnrrn
r,rn
rrnrTnffn
|TnrrnnTl
rrn I rrnm]lrm
@lcItrrrnlrrnrmlrm
rrn I rm
tmrmrrn
rrnn-nrrn
ffnlrmlrrnl
rTnrFn
fiT1nT'lrrnn-n
tmlTnrrnCtnrln
l,-rrn
clnFrn
n-n
r-tr]
TrnIIJ]
[nTrnrrntIIlrrn
ml
{-TTIi-Tr-1tTT-'l
rm
rrnfftrFrn
rrnrrn
n-nrrntTn
n-nTTNI-EE]rrn
rmrFnrrn
lTrr
rrnrFnrrnn-n
rTTl
rmltItrr.rn lmttmlrmcmlmnfmltlnrrn lm]n-fl lrmmrlfmrmlmrrrn I rmcn:lr:-r:
rmtrmrm lm-rrrn ltm
n-nrrnTTNn-n
nTlt1-!t-1-T1
rmrmn-nrrn
n-n
n*nn-n
t.l-n
Frn
rT-nqltmmrml
m-rmlcnl
tm
IATJ
rrnrm
rID
Trrl
rm
E]
TFNn-n
rrn
n-nffilrm
nTlrrnrrnrrn
rrn
fintInm-rENn-nrrnm-l
rr-ri
mlTI-N
tfntmrFn
n-n
rrnTI'TIrrnnTl
m-1trtrnl-rTrn
TiTI
r-i'li-'ITirn-trrnrrnrrnn-n
ff'nrTnrrn
rmfi-nrT'n
rT'ri
TrnEl]r.tnm:l
TrnrmtmtIJ
m]
nTrrn:
n-nrtDrrn
[mtmIItr
rrntIlrrn
rTT]t_tn!-FnTn'l
LIII
tTTltfn[n
tm
tmrrn
n-nrTTIrtJf
n-n
n-n
n-n
TFNtrfl
iTnTrnn-nn-n
T OT AL lrn n-n nT] rrr lsr lmt rmlrm Trn tTn rmlrm rrn TI-N rrn m.l ITTI tm
F-*I
L:-__] mmmmmmmmmmmmmmt!mmmmmmt! mmL!LUmmmm
mmLIt]tlmmmmtx rtrmmmmtrf,mmmmtD tDmr'I-1mL-IJ t.IJmmmm
f*----] .ox|rI qq pe [un6uaq tuulq{ulaq gFnpq -
ElE urp !ua.q-!!o!q ulp lndq'l,ffi umut -
$p8 u.p !u$tq{cq u? Btp! !4dptl -
Ht urp l.{ itsq'utF.Fd 5lsbt 6ssgj@q !4spq -
)F.qd lrp 6l/!!+Ouraq splt -
Frq 6p I!.q @nput -
r!mmmmt-I
qluq lelu@ u.rilpar.d ulp u.qs*$!ed -
ltuuFt ru olsrq{Ntq llsp0t -
luDt [3nput -
duiuelil ue uqe.u.d 'ualFt.d snput -qq ulp 0lurq-Ew€q uap spt gFnpq -
n/hl ulp !66uq qw pl*Flr @nNt -
ued 'lrduru 'nlq Ulp 6uu.+6!a!q ulp aIDi qanput -
l{Dl ulp Bq urnpadol lBun 6u3rq&arq qnpq -
urqld 6p D uhldel lqun {erl illrurUnl llFl @ ouor+OeE utp I|ilt qnput -
qol uonp"ittl lqrn laot erf lrrqld snpq' -
. 0qaUFnPq -
[fr]ltITIIIJ rrn-tlfrrmn-rJ-rTrrrrntftlllr[tfx iTtm_TImffILT:iTTTItrr_ErImTInTITIIIJ_TJ:t]]tDTlfr-ftln n-n-rTt-rn-nrrrrT-[l-rrnrrnr-rrrTITl[ffirrrn mtrItfLn n-n-rrrrrmn-rrrmTmmIftmftr
oorf,
mm
mn:lmF]mmmulmnl
iryHylocil3d ntlsnu!rF!0u.d @p !q ua6ur$lsd
u6q {!ln urluwwdgnq rtd uw lrlqu urolrquq5.l
oqqequrEurqueed -
NYI]VOEN:U NYO NVONY€NVIU:Id- wullFd
wr Etrlu u.flqurd ulp d!$us.d/xr.[ @0€0 [lt guqrulq urdotrutued 'u!Mql.d -
usq wGu.qasrd uap uesq.ry -
uquqad sp ltuad sq -
uqusd -!{uuq uHauq uquqld -
Iof)d Hqa ua|!q u!l@ uttu4ad -
NYNVXUSd NYO NYNUNAUS
IWNYTNH:D{ ,NYINYIU3d
TT-I'Ifft:1n-nTrnrfnn-nrT-nrrnrT-nTrnTFNrTnrfUEu rl*-Tl
[i_] TTTItEl TTNfmtmrT-rtrn-ltItrt[rrrnTrnTrntfUlf]l n-nn-tt
TrnrmFrnTrnTrnn-nrmTrnrrnrrnrrnrrn
TT!-ItI! nTt
Trnrrnrr-TttII FI-Nn-nn-nt-TT'lrmTrnrrnt]nFrn
rmTrnrrrlrrnTrnrmtrnLTTIrT-n
rmTrnTrntTIILrl']nTifftr nTlr-fnr-mffufU-Jtr!LNml rmTMirnLtllLfn
rTT]n-nfl-nffnmJrrnTFNrr-nn.ntTnrrnrTn[nml rTIItrnfinm] tmitlfiIIJtTn[tr T,r f1tl_t_.]
rTT-l
t[i] tm[r]LLNn:rfnTr
rrnTrn[l:n nTlrrnTrnTrnn-nrTnrrnrmrrnTrnmtffntmttrj[nTTTI
rnmrtlnrmilrnTrnrmITNtmrTnTrn
lrnrrnfi] rrnrttr Frnrrn
TT-TIFFN|TNffil rrnTTN
rrntr! tmflT'}
rrnrmrrnn-nrrtrtlnn-nrTnrJ-,nrrntTil
TrnrrnTTNrrnrFnTrnrTT-lTrnm-t.rrn TTNrmTrnrmrmtfnftnTTNTTNLInTTNTI-NnrlLl_n
n-nrrn[nTTNtlnTr-nnTl
EITrnrI-I-l
nTlTrnn-T1Frnn-nTT-N[nrrnn-TrrrnrrnTI-NttxTrnTrnrInrTTIftrjrn-]rfnnTr
m-li-rnrrn
I
rrnrrnr,.mFrnriTJrrnrrnnT'rrrtrrmTrnFr-nrnrm
rrrtrrnrrntL! rrnrTnFI-Nrrnmnn-nqtmrrnrmrTntmrrn
rrntmTrnrrnTFNrrntTnTrnrir:lrrrlr.rnrTnTrnl-rnn-n[nrrnrrnrrtrrrnTrnffxTTN
Trnn-nFrnrrJrrTnrm
rrnrItr rr-nTFNTrnrrnn-nrrnrmn-ntTntTnn-nrrnrrnn-nrr,nTFNn-nnTlm-ltmtrnTrnrmftnTrntInilnfmnT]t-T]-t
tmrritrrnrrnTrnTrnFrnrrntEl n-nrrnTFTlTrnm] [LrtIL]trNm_rml rTrlftnm:lffIl rTnr-rr1
m..lTTiIonlTnrrfj[nrrTt
irnrrn
fT.nrrnrmtmn-nTrnrrnTrnTFN
lTntr-IJn-n
rmrrntmtfr rT-nlmtmFrnrrnCEIrmrrnrmrm
dr'r
dH'dH
fnmtntlj E! iI]mmEMmm
mtrl m
mmtT] f,Jrnmmm
mrxmmi]l mmtnummm
rnmttr ttrLtr INmtn mmmm
N\ff \a'E3f)tVQVd gN\r]IH ONV
gNVUO '^vt
totvSs sns
UOIY?S v^vHvgu3s 9[\JVA rsloNoy
5\o
Halam.o S
NO
SEKTOR
SUB SEKTCR
JL}I
KEC
KONDISI YANG BERSAHAYA JUMLAHSR FR
D,i o2 D3 D4 D5 o6 07 o8 D9 D1D 011 D12JAM ORANG
ANG HILANG PADAKECELAKAAN
K|:KU9IAN
MATERiAL
4.
5.
a.
7
8.
9.
- lftt8tri b.m!Fb.E[e !.lLn b{k n loFm l.hhtd
- lidurtift..rbaidanLi.- lndu*idaaarmt@atrati- hrdu!tsi bJsg+lEho ddi b!tr*c8l min dD iFldl'laPsF
- lnduiti m.in ldik FbidcFnn,l, b.Oi.n+.!irhy.- hdu$i.bLl.tp..Eo!r(6n- tdldi .hdrt poldhum, inb{noan aht-C.t,
Prndibdnnyarpardnian 'a.g
fid* iahGuk ffigolongs himF
- l^duin biil.krUSTRT'{. GAS UAN AIR
. Lifi.FtunP- PanihhD dan panyadixn ait
SA'{GUNAN
- S.ngMrnPERDAGAT{GAN EESAR IAN EC€RN .
SEFITA ilNNAH TiAKAN OAN HO]EL
- Pddags!.n br- P.rdteatEm 6n- Rumrh irtrn dil ninhu'HOIdmPdlimp|rANGKUTAN PERG1JDAIIGN DAN
KOMrr{rKASl
- htkd r*- Angkutam{du- Jsm.El6- Kqnur*raiX€UANGAN, ASURANS USAHA PERSEV\IAAN,
BANGUNAN DAN TANAH OAN JASA
PERUMAHAN
- L.ht gr Fq.n- Armni- Umha paffi b$gumn dan hmh d$ ia. pdnlsnJASA (EMA TARAKATAN. SOSIAL OAN
.PERORANGAN
TrnTI-NtfnmlttnrT-nTFNTFN
ti-ttrrnrflrrm
TrntrDrrnn-n
Trnt-rnrTTlfrn
i-i.I'lnTlTrn
Trn
trfln-nrlnrrnf,-nrrntm
lItrtTnTFNrr-nrn-lTI-NTrn
{-r-n
Trnrmn.1-'l
TrnrlnrrnTrn
n-n
TrnTrnTI-n
tmTrnn-nrrn
n-n
nT]rIT.1TTT]rrn
TI:T-I
tTnrmrTTl
TrT'lfIIln-nmlrm
TTTI
tm
rINrrntmn-rlrrnru]
it-n
Trrr
Frn
n-n
rTTl
rTn
ri-nrrntmrID
rrn
n-nn-nEfnrrnrrn
rTTl
rTn
EIIJTTN
mlrrnTrnrrn
rrnn-n
Trn
rrntmtmt[lTrnrmlanTn-r
Tl-ll
Trnrrnrm
rrnTrnFrnrrn
rrn
Trn
rmn-nT,rnrrn
rrnTTN
tmrrnrrn
n-l-.]FTN
Rp.
Rp.Rp
RP
Rp.
Rp
l^,
rtmL:D tllmmmmmmmmmtDflrm
i!mmmtrtmLII EmmmtDtDmmtn
mmmmmm
LnmElm
mm
mm
Tnm
mtnt!CnmEntrlmmmmmmmmmmm
LLIJtmrm
rrnnrlrTT-In-n
rrnrmn-n
ilT]rrnrrn
Trn
rrnrrnrrnILD
rm
LLLI
rrn
tmn-nrTTIrrn
rrn
tttlriTl
rIN
TFNn-nml
rrnrtT.lrrn
rFnrrnrrn
t-rn
TI-NrIUtmrm
Trnrrnrrn
lllltTn
C]-D
rTnn-nfi-nrm
n-n
crn
n-T]inllrn
rrnrrnrln
nTlTrn
tlrlrrn
rrn
rTnrrnrrnrrn
lttt
Etnrrtn-nED
rrnrrn
rrrl
rFnrrnn-n
rrnn-ntmnn
rrn
lttlrm
tttt
n-n
rrn
rrnTrn
Trnn-n
rTT]
nTlrrnrrn
rrnnT]n-nn-n
LIIi
n-n
n-n
rTn
tTn
rrnfiT'lm]TTT"I
tmrrnrnrTrn
LLLITFTl
Trn
rrn
rrrrFrrnTrl
xP
IRP
l^'lap.lnr.
lffl^,
p
li;,lo' t.--_--:-l
mmmfnmmtDm
mmmmmmmm
mmmtEmm
r rrlr l
mmIN LD
TnrnTOTAL Trn rTT-I rrn ITT] rrn rrn rTn n:n Frn nTr r-rn ffIfrmm lnp T-:------] mm mm
Ix. TINDAKAN YANG LEBIH LANJUT
X. HAL-HAL LAIN YANG PERLU DILAPORKAN
(Langkah-langkah yang telah diambit oleh perusahaan)
Mengetahui :
Kepala KantorDepartemen Tenaga Kerja
(_)
o) Coret yang tidak perlu
Pegawai Pengawas
I
Ditetapkandi: Jakartapada tanggal : 26 Pebruari 1998
MENTERI TENAGA KERJA
ttd
DRS. ABDUL LATIEF
50
Kepala Kantor WilayahDepartemen Tenaga KerjaPropinsi
*) Coret yang tidak perLuI
Keterangan:L = Laki-lakiP = PerempuanA = Jumlah KorbanB = Sumber Kecelakaan / CideraC = Type KecelakaanD = Kondisi BerbahayaE = Tindakan BerbahayaMNGL = MeninggalLB = Luka BeratLR = Luka RinganFR = Frequency Rate (Tingkat Kekerapan)SR = SeverityRate(TingkatKeparahan) Ditetapkandi: Jakarta
pada tanggal : 26 Pebruari 1998
MENTERI TENAGA KERJA
ttd
DRS. ABDUL LATIEF
5l
PERATURAN MENIERI TENAGA KERJA
03TAHUN 1908
26 FEBRUARI 1SO8
LAMPIRAN VII
NOMORTANGGAL
BULANKAI.IWL DEPARTEMEN TENAGA KERJA
I. STATISTIK
SEKTOR
SUB SEKTOR
rLTlTrnTTTl[]!Trnfrnirnn-nTFNtf!rrntItrnn{-rnTrnTrnTTN
n.mIITlTTN
rrncrxtmn-n[DtTTI
rrnrrnn-nTrnn-nn-nFrnn.nn-nTrnnTlr-mTrnn-n
n-nTrnrrnr_mTI-Nrrnr.mrrnn-n[mrrntfffl-nm]rrnFrn
rrnTrIrrTTI
IrlllI rrnlrmln-nimJlrlnI
lrnlmlrmlrrnlmrlrmlrmlf-rrllrmlnnlrmIlrmlrmli-m
rTnn-nTrnn-nTTTITrnn-nTrntt]-I-TTIrrnn-nTTN{-rntmTrnfmI'rnFrnTT-TI
rrnlrmrmlrmtID lrmrml|-f.ntILr lrm,mlilotrnlrmcmlcmrm l!-rnr'rn ln-nttn ltr:nrm ln-nrmlrmFrnlrmrrn I n-rlrmltmrmlfmmlrm[I lrmrrn I rrn
n-nrTntTl-'trrnD-nru-rTrnimn-nrm
Trnn-nn-nn-niTDLEil
rrn I rrnrrrl I rrni-TTr lm-r
rTnmrrrnTrnrrnTrnn-n[ml...1T
TrnrrnTTNtTnTrn
n-ntTE
rTT'Irrnrrr.rTrnrmmnrTnrrnTrnrrnrrnrm!-iT-"IFrnn-nTrnr.m
rrntIDrmi-rnffnrTT'l
rrnrrnr,rnrrnrrnrFnTrnTrntmTI-NnTr
LlT]rrnrTnn-nTrnn-r'1
@mt-n'lrrnrnTFrnFrnnTn-nmn
rTTlrrnrtlIfftrTrn[r]rmffiLJJJrrrrTrnTrnTrnn-nm'rtmrrn
n-nrrn
mrrrnTrnTrntmTrnTrnffi
n-ntmrrtrrTnTrnn-l'ttmn-n
EITIm-lm'1rrnmn
fl-n
i-rnn-ntTnr.m
rFnTrnn-n
TrnrTTJrn-]
CLtrrTnrrnrFnTTIIqrmTrniTnri-nrrnF'Jrrnrmtmtmrmn-nrTnm-l
cr:tr
TrnITNrrnT,rn
rrnn-nn-nTrT'lrrnn.mi-rnTrnrrnttnn-n
TnrTTTIrrn
E]I]I:rtrTrnrTT"lrTT'I
n-ntrfln-nrrn
rrnrnlTrr1TFNtLNr-.]Tl
n-nrT-ntTT'I
rrnrrnFrnrrnrrDmlrrn
rmrrnm]TrnTTNFrnn-nLmFrnrrnFrnn-n
n-nrrnrrnTTNrT-nn-ncryn-ntlnn-nn-nn-ntr-nt[rn-nrrnrlmTFNri-nrrn
l.-lrrnlrrnlrrnlrml.-lffnlrmlrrntrrnlmlrmlrmlrm
rrnrrnrrFrmnT-tTrnTrnrrnTTNiT.n
TrnTrnrrntt!rmrrnttnrrnFFN
crnml[nttrln,-nTTN
TrnTTTIn-nn-t-tTrnFrnMJrrnn-nn-nTrnn-nF-nlrm
ffiNIN,GruTANANP€RBURUAN OAN PERI(ANAN
- Pdnhn h.lm b*r.n mkrnd Fkok- P&nien bffin ldnny.
- Pcfrnian
- Jaspahnirndrnpabmaken- Kchdilan 6n pd.brntan htrn, P.6uMr, tsongbtrn hebE li.t&ng.nid
Fnngk p dil pffii*rn m.rya nM- Pedkanan
9tNJ
PERTAMBANGAN DAN PENGGALIAN
- Pohffinoan batu tEE- P.tumb.nlen dnFkd..9$bun- Fefrtib.ng.nurhlogtm- Pdhnb.ngil l.in dn FnggCian
PENGOLAMN- lnduatibrhtnmabnen- ldlrbi minFrn- hddi hb.kru- tndudffi
rrnln-n IrrnmllrrnlrrnrrnlrrnlrrFrTrnt..rnTrn
- hdd pdhii l.di kE6t u.t* kcFdu.n bh- hdu&i kufr drn brnn$hEng &d kdt! kuh
ldb keuJi mk bp.dB bld dil P*lu- |trtr b.EngFb.dnE untrk kaF.dun kali dan hlt- hdrdi kayu d.n bsng'bd.i! tt d byu, rumFrt 6n- l^d6fi.lal!t.i lmh &Es drd bw
ANALISIS LAPORAN KECEINKMN(KECELAIGAN KERJA, PENYAKIT AKIBAT KERJA, PEI..EDAI(AN, KEBAKARAN,
DAN BAHAYA PEMBUANGAN LIMBAH SERTA KEJADIAN BERBAHAYA LAINT,IYA
AKIBAT
FtoI!)=)a8,9okF
u,)<
aS
eo
EE
EE
HE
EH
EE
HE
HE
HE
EH
EE
EH
HH
EE
HE
HE
EE
HH
EE
E
HH
EE
EE
HE
E E
H E
EE
HH
HH
E
EE
EE
BE
EH
EH
HE
EE
EE
EH
EE
E E
H E
EE
EE
EE
EH
EH
EE
HE
EE
HE
HE
EE
EE
E E
E B
EE
EE
i HH
EH
EE
EE
EH
EE
HH
EE
EH
EE
E E
H H
EE
HH
EE
EH
HE
EH
HE
HH
HH
EE
E
EE
EE
EE
E E
HE
H
HH
HE
EH
EE
EH
EH
HE
EE
E
EH
HE
HH
H E
HH
E
EE
HE
EE
EE
EE
HE
HE
EE
EE
HE
E E
E E
,EB
EH
ffiE
EE
E H
EE
HE
EF
C
E H
E E
-E E
E g
HE
EH
HE
HH
HH
HE
HH
HH
HE
HH
H E
H E
E
HH
H
EH
HB
EE
HH
HH
EE
HE
HH
H
HH
HE
HE
H E
HH
H
EH
HE
EH
HH
EE
HE
HH
HH
H
HE
HH
HE
H E
HH
H
HH
EH
HE
EH
EE
HH
HE
HH
EB
EE
H H
E H
HH
HH
EE
FffiH
H H
H E
EH
HH
EH
EE
EH
HH
EH
HH
HH
EE
E
EE
EE
HH
H E
HE
H
EE
HE
HH
HH
HH
EH
HH
HE
BH
HH
E H
E H
EH
EH
HH
HE
HH
HH
HE
EH
HH
EE
HH
HH
H H
H H
EH
HH
HH
HH
HB
HH
HH
HH
HH
HH
E
HH
HH
HH
E E
EH
E
HH
EE
HH
EE
HE
EH
EB
HH
H
HH
EH
HH
E E
HE
E
EE
EB
HH
HE
HH
EH
EH
HE
H
EE
BE
EH
H E
EE
H
H H
E H
HB
HH
HE
EE
EH
BE
-EE
EE
E H
H H
EH
EH
EE
JEH
HH
HB
EH
EH
EH
HH
H
EE
H
EE
EH
EF
EE
EE
EH
EE
HH
EE
EE
E-E
E-E
-EE
EE
H H
E E
EH
HE
€ F
:!! i
IE
E -A
Ei
E
=tE
ics
E I r-E
5
F i$F
EE
rrF
nilliiEirli
E!,E
EE
E!gE
EE
.t ,
, r.
.Ei ;r
fiEr
q. i
! r4i
gE-li"iIE
EE
iE E
E! gIE
i Fi '!
!1 sr iE f F
Ei if,iE
ii, E: E
E?E
iE!; i:
EE
EE
iEE
EE
EE
EE
EE
- fiH
E i;
E
i ig:ti; i
EzE
Z
=E
:EE
3gif;fiiiit
(Jrs
H.l.mn 3
NO
SEKTOR
SUB SEKTOR
JUMLAH AKIBAT KETERANGAN CEOERA
KECXOREA'i UMUR
lilNGL IB LR A7 Ag A9 A10 A11 412 A13 At4 A15 A16 AilL P A3AJ.I N.U
8.
e.
Korrur{qsr- Alrlhtudr- anekhudn- Ju Fllrndob- Kwnh.i
BAT.IGUMN OAN TANAH DAI'I JASA
PERI$'AHAN
^ L.nbg. kd.n!.n- A{nrg
U.drr pdM- b.nlun$ d; nhh d..r i-i-palub.nJASA KSIASYARAIqTAN. SA9^L OAN
PERORAT.IGAN
rTTIr.TTTn"nm
rTTTN
Tr-n
ml|-rnMD
nTl
n-nTrnTFNTFN
Frnrrnn-n
TEtrrrnr{tr
rfnrrln
m]ENrTni-rn
rrnrTn
!-Tn
tTn
n-n
rrnrTIJrrn
tTn
rrn
q-nrF..|nT
Frrl
rrnr-rTr
ffn
rnrrrtr
EM
rT.nt-r,nrmrTtr
rfnrrnrJ'n
Trn
rrnrTn
tmIE
rm
rrnrrurrn
Trnrrn
Trn
UI!r.mrT"nrn:t
rrnm.r
rTn
r.rnEEN
Trn
r{-n
n-n
Trn
rmrTlltmtTn
Tntm'nITT]
rrn
r.rnn-nrrntm
I.mfl-nrrn
FTN
rt:Elrrnrrn
rfrlrTnn-t-l
rrn
rrnrrnnT]
TrnTrn
rm
rrnn-nrTnIID
t-trttmn-n
I-TTI
rTnn-nrTnrrn
ITN
rm
F--D
rrnTI-Nn-ntm
rmFn-l!-m
m
rmrrnttNirn
rrDru]rfl-r
nT
[ntflln*ntm
rmtr-IltTn
Trn
rrnrrnTrnTrn
n-nrmrul
rrTr
FrrJTr-nTrnn-n
'OTAL Trn Ti-n FFN rrn rrfr rm r.m rnl FTl rFn tTTr Trn rrn trN Trn tE f=rn n-n rTT] rrn
rn(n
t (uuq uaq tqnq ent6 AElqaclq uranpul -
lrl {Buq uB mnoueq teq4E.q lainpq -
ffi wp !@E$tultq u!9'ndtt'l..r$ ur$put -
3BFA utp lus€+AEiq uT e|e6 !4$pul -
Atq [p lti qluq uqGrod ]we4 telq{eql Fpul .
)lg-td ulp oif,lq{ssq e3ap.rt .
l.rDt |lp t$q gFnll4 -
utq etq ulp qtue rFturu ltq uwu |Jtmpq -
qruq )l!^u|u crtqoAEd urp lsaaaq€d -
iluuu rlllDt 6urq{ussl lrsrpr4 .
!u{r.YrP|{:duqoeb. sp uqt4ouod 'ua{qtc/.d t FnPq '
iqDl ulp 6urcq{elq Ep st0tot n$pq 'nl"l ulp tE6uq qtw FtHstr lFnPUl -
uqor 'ltEuru 'nl3l ulp ElsB+lcaq qlp nlq gFnpq -
$Dl crp qq urnFdal {qun 6saEq{ss:q lrlsnpul -
uqqld [p p|]l uBItd$t rfqun llml tElqurq ttF)| ylP tu$e.6uaq urpuDl l4.nPq -
qq omye&I Xun tenD)t ptl r|r)|td t4sput 'lg$lel |4snpul -
nqquqtFnpq -
wsw {rnp{l -
ctortu urucq lsn9ur -
NVH\nocN3d lursrENluelF Gwd @9 qrl u3ArlqlqDd '
s6ol ll{'n w6urqwaled -
unq at! utP lelulu ullwqwqFd -
aPqlqBqlBtulquErad -
' NV|1VC9N3NVONYCNVByIVI!3duwttluad '
w'lF 36rBu qlFlq$d wP dqouuad
nsJ uEoap s 6ur{.qq uldaFuqrod 'uinlnqred -
ltqnq u!6{tqctrd ltp q8qqn{gY 'uqlunad u"P lllutued slf . '
uautqred -
dulPl ur4oq uauqr9d -
)p)|od euqu ua{"q reuq uguQltd -
NVNV)|IU3dNVO NVNUNEU3d
WNYINH:DI ,NYINVIU3d
rlDrrJ'r
rrnrrnrTTI
trn
Fi-nrT-t'rnT]
FT-NrTT]
f-l-'l-r
rTnn-n n-n
rrnEEN0nrrn
rrntTn
tTnfTn
ri-nrrnrrntInn]n
rrn
rmtmE[l lTn
rTrl
tmn-nrT-n
nT'|rrnrrnrTT]
rrnrrnnTr
iTtrrmrrnn-nn-nnTl
[TT'ItflJtm
rrnrTTl
rrn rTTlm-tt-rntr.tl
rrnEmrrnrrnn-Tlrrnrmtmrrncm
i'Tn
EN
rrn'frn[ti rrn rrnrrn
n:Trrrn
nTl
nT]mrrn
TTN
rrnrrn
m
ETD
i rT'l
rrnrTn
nTtrrnrrnrrnrrn
rTn
nTlrII1nxrT.n
rl-nrTnrrnrrn
Trn tTnn*nn-nFI-N
Trn
mnnT]trnrrn
rrn[m
rrn
n-n[n1nTltTl-1ITTI
ETDml tmrrnrmrrnrEnrnTI-Nrm
n-ntmTFN
rrnrTTI
ffnrrn$n
rrnEtT]
cmrmrTntm
rrnffn
m.]CErrnrTTlfTn
ctDrTnmtn-nEtnttDcrnrrn
n-n
tm
nTr
TItrn-n
rrrJrm
rnl.rrn
t|n
rmnTlt.TlJrrtrr:-mrm
rrn
trll TrnrTnrTT]
nrlrrtrfl-n
rrncmrIDrrnrrn[rr-rrrnrmn-r'rrTT'I
oflnrni-rnrm
rTI]l:ftro-nflnfTn
rrnrrnTrn
rrnrrnrT.nTFNrmrrnr-rnTrnrrnrITIrrnrrtr rrrirrnn-nrrn rmnT'l
rrnnn
rrnnT.ltrn
nT.lrrnrm
rTT'ImrrnnTlrrnrTnrTnn-ntrnmnrrnrrnrrnrlnrrT.lENrrnfinEll rrnn-nn-nrT-nrrnffTlrTT'i
rrn
rrntTntmrrnrlnrrnrrnrrnfi-T-]rrnErl]rrnTrnffnifnn-nnxn-r'lFrnn:nrITJn-ntrtrrrnnrl rrn irT.rf-miTxtrT-l
rrnrrnTrnTrn
rrnrrnrrnrrnrTlrrnn-nTEDmrlrntmtmTrnLEDTrnrrDffnL]nrrnnTrtrtrrrnrrnrrntmt-rrlTrn
n-n
F-ntmn-nrrnrmrnrm[ntmrmrrnn-n[rnn-nn-nn-nTrnrrnrT*nqn[rn[Drrnn-nri]rmtrrrnrrnrrnnT1l:Il
rrnrrnrrnITTIrrnrrnTi-nrrnrrnTTNn-n
tmrrnr-rn
TrnTTTIrrnrrn rTT'lnTt
[TT-Trrnn-nrrnt_mTTNrmf,]1fl-nfi-n
rrnTI_NrrnrrnrTnu-xrrntml-I-nTrnn*n
trnn-nrrn
TrntmiTnt-t-Tr
tmml rrnt'TT]rTnr.-'-nTrn
trnTrnrmTI-TITTNnTtttnnT]{-Tnrff]rmrTnrn-lTl-nrrnmn|-rilnrlN-Ilfftr TrnrTTIrit ml ITnn-ntrt] nTlcmn-ntinTrn
rr!rrnfmi-T-nrrn
NVil{!n333X H3SWn3
uoly3s sns
i:-OIY3S
(rro\
Helernan 5
NO SEKTOR
SUB SEKTOE
JLH SUMBER KSCEI-P.KAAN -
KEC B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 BT B9 810 811 812 | 813 Bt4 8't 5 816 817 818
a
5.
7
6
e
- lnduiti dur bri d.n ldt I
- lnduibidurrcntrMri.bl I. lrdudi b.En9bmng dlri logsktql mdin drn Ipdmgk FnnF'
I.lndurtriruinlmlim-inliCril( i
. lrtdu.ti mrin litfrik pdlrEfir!.nnn. bagirDbaeinnF I
- lrldu$i rbhlrt Pqlgdghrin I
- lndutti .ht-rlrt p.ltgdiu.n. timb.nlnn rl't'Jat, I
PrnsltrEnnyr/pqrdlbn Fng tid.k im-uk dCm I
golegrn hinnye I
- lndulh l.irldn ]
LISTRIK GAS DAN AIR
- Li5trik.tGdrnuap- Pojmihs ds pqry€dban air
BAI{GT'NAN
- B.ngg!!PERDAGANGAN B€SAR DAN ECERAN
S€RTA RUMAH MAKA! O N HOIEL
- Pcrdagangen b6.t- Prrdagengar &sBn- Ruhah mkan dln mhman- Hotll d.n pan9inapan
ANGKUTAN PERGUOANGAN OAN
KOMUNIKASI-
- Angkubn air
- Angiotan udaB
- Jasa pdfangkvta
- K@unikasi
xeunfciru, nsunmsl uSAHA P€RSErr'vAAN,
BANGUNAN DAN TANAH DAN JASA
PERTJi,lAHAN
- m-ra[ taingan- Asudnti- Usha paffiil bangunan dan tanah dan ia parustEln
JASA KEMAS.TARAKATAN, SOSIAL DANI
I PERORANGAN
i - Pmintrtr da pcdrhamn lsntf,il
rT-nrTnrr:n
n-n
rTrl
rrn
rrn
rTTl
n-nrrntlnnT]
lItrrrnn-ntTTl
rrn
rT!rrn
rrnrrnrm
i-rnrItr
rnlrmTrn
Tri:]
rTn
rTnrrnnT]
rrnllF]rrnrrn
I
rrn
n-r'1rrrr
n-n
rrn
n-nn-n
rrnrrnLrtr
n-n
rrnmn
rrn
rrnrmn:n
rm
rmn"nTT-N
rrtrEOTrnrryn-n
[r!n-nTT*NlmtItrrT-n
rItr
rrElFrn
rLtrrrn
rTnEtr
rTn
mrnlrrn
t-tTl
ITNrTn
rF"]nlrrEnrrn
rrn
rrnrEn
Ern
tmrrn
trnrm
rrn
nTl
rrnlrT:rrrnrrn
r.mtmrrn|TN
r.rn
rTnn-n
rrD
rrn
rEn
rmn-nrm
n-n
rr.nr,mrr]_rrn
mn-nn-nrm
rn]
mtrrnrTn
ITF1rTn
[r]rrr
rrnrrn
tmET!
rtn
rrtrrmrrnnr]
ttr]tmrrpnTl
rrn
lmrrnFrn
Etrrrn
Errn
rTnrrnrrtr
rm
[mr=rnTFNrnl
rrnrT"nrTnrrn
rrn
EN
nTlrrn
rrnn-n
mrm
Etn
rnEmrmrttr
rrTrr.T.Tr
@
rrn
@rTrl
rTnITDr-rn
nnE-TI
rrnTI-r'lttnrrn
n-n
rrnn-nn-n
tmTrnrrnrrn
rFn
n-nFrnn-n
TI-Nrrn
rl;,nrrn
n-nrrnTrnrrn
rTn
n-nTrnn-nn-n
ritrcrnrrnn-n
rrn
rrnrrnn-n
rT-nln-nrrn lrTnrrfl lrT'n
mlrrnrrn I rmrrn I rmtlnlrm
n-n
rmlf,n
rrEl
rrn
rT-nn:n[Tn
rrE
rTnrrtrnl-rml
rrtr I rmrrn lrnn-nlrm.*l*rmlcmrmlrmrfn I rm
.*loo
tmrItr
TTNrnt
ffrlrmrrnFrn
rrn
rrn
rEDn-nirnr-'-D
n-ntrntr'lltTn
nTl[Itrn-n
rrn
Trnn*nrrDlTn
I.l-n
rrn
TrnrmrmnT,r
Trnn-nn-nrrn
TTNm-'t
TTnn-n
TT-NrrntItr
rrn
mrr.T-rffilTrn
r-m
rEnn-ntTn
[i]!-rnn-n
rmfn-lrrnrrn
n_nn-nrrnrrn
rrnrrnrrn
rT-n
rr-nrT.nrrn
rrnrrn
rmrmn-ntm
n-rl
rmrmrTn[ntlt]rn-rftlfn-n
n-nnTFrn
n-Et
rT'nrrn
rrnFrn
rrrltrllrrn
rrnFrnrm
mlTI-N
TrnrTn
n-nrrnrm
'-fl1TOTAL frTl r].n nTr rrn EIn u3 rTtr [t[ t,rrt rrn rrn rrn rrn I rm rrn TTN rrn n.i] rm
LAPORAN KEJADIAN BERBAHAYA I"AINNYA
Lampiran V PERATURAN MENTERI TENAGA KERJANOMOR : 03/MENTAHUN 1998TANGGAL : 26PEBRUARI 19e8
NO. :
KLUI:KANDEP TENAGA KERJAKANWIL DEPNAKER
I. DATA UMUM :
Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan2. Alamat Perusahaan3. Nama Pengurus4. Alamat Pengurus5. Jenis Perusahaan
Informasi Keiadian Berbahava Lainnya
1. Tempat / Tanggal2. Sumber Laporan3. Tanggal Diterima Laporan4. Tanggal Pemeriksaan5. Atasan Langsung Korban6. Saksi-saksi
Lain-lain
1. P2K3 / Ahli K32. KKB/PP3. Program Jamsostek4. Unit Keria SPSI5. Jumlah Tenaga Kerja6. Asuransi lainnya
II. URAIAN KEJADIAN BERBAHAYA II\INNYA
III. AKIBAT KEJADIAN BERBAHAYA LAINNYA
A.
B.
c.
Ada / Tidak *)
Ada / Tidak *)
Ada / Tidak *)
Ada / Tidak *)
57
Iv. SYARATSYARAT YANG DIBERIKAN
Mengetahui :
Kepala KantorDepartemen Tenaga Kerja
*) Coret yang tidak perlu
'r;;;;;i ;P;;;;;;; "
Ditetapkandi : Jakartapada tanggal : 26 Pebruari 1998
MNNTERI TENAGA KERJA
ttd.
DRS. ABDUL LATIEF
s8
3. Akibat Kec. : Mati EFilE
tltl
Luka - Berat
Luka - Ringan
Tanpa Korban
Jumlah Kerugian
orang:
orang
orang
jam orang yang
hilang
Rp. I
4. Bagian Tubuh Cidera
.a.
b. *)
W. FAKTA YANG DIDAPAT
l. Kondisi Yang berbahaya
a.
b.
c.
d.
dan seterusnya
2. Tindakan Yang berbahaya
a.
b.
c.
d.
dan seterusnya
V. URAIAN TERJADINYA KECEII\KAAN
*) Bila perlu dibuat lampiran tersendiri
VI. SUMBER KECEII\KAAN
59
KODE B
[]
VII. TYPE KECELAKAAN
VIII. PENYEBAB KECEI"AKAAN
1. I(ondisi Yang Berbahaya
2. Tindakan Yang Berbahaya
VIII. SYARAT YANG DIBERIKAN
D(. TINDAKAN LEBIH LANJUT
X. HAL-HAL YANG PARLU DII,APOBKAN
1. Jumlah jam kerja/hari
2. Jumlah jam orang hilang
KODE CtlKODE DTKODE E
[]
Jam
jamorang
Mengetahui :
Kepala KantorDepartemen Tenaga Kerja
*) Coret yang tidak perlu
(l
' Ditetapkan.di : Jakartapada tanggal : 26 Pebruari 1998
MENTERI TENAGA KERJA
ttd.
DRS. ABDUL I"ATIEF
60
LAmpiTAn III PERATUMN MENTERI TENAGA KERJANOMOR : 03/MENTAHUN 1998TANGGAL : 26PEBRUARI 19e8
LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN PENYAKIT ANIBAT KERJA
KANDEP TENAGA KER,IA : NO.IGNWILDEPNAKER : KLUI :
I. DATA UMUM :
A. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan2. Alamat Perusahaan3. Nama Pengurus4. Alamat Pengurus5. Jenis Perusahaan
B. Informasi Penvakit Akibat Keria
1. Tempat / Tanggal2. sumber Laporan3. Tanggal Diterima Laporan4. Tanggal Pemeriksaan5. Atasan Langsung Korban6. Saksi-saksi
C. Lain-lain
1. PaKS tAhli K32. KKB / PP
3. Pfogram Jamsostek4. Unit Kerja SPSI5. Jumlah Tenaga Kerja6. Asuransi lainnya
U. DATAKORBAN
A. Identitas
1. Nama2. NIP3. Jenis Kelamin4. Jabatan5. Unit / Bagian Kerja6. Lama Bekerja
B. Riwavat Pekeriaan
Ada / Tidak $)
Ada / Tidak *)
Ada / Tidak *)
Atla / Tidak *)
Kode A
6l
C. Riwavat Penvakit
D. Pemeriksaan Kesehatan Sebelum Bekeria
1. Dilakukan / Tidak Dilakukan *)
2. Kelainan Yang Ditemukan
E. Pemeril<saan Kesehatan Berkala
1. Dilakukan / Tidak Dilakukan *)' 2. Kelainan Yang Ditemukan
Pemeriksaan Kesehatan Sekarane
1. I{elainan Yang Ditemukan- Keluhan Penderita- Mental- Fisik- Laboratorium. ECG- Rontgen- Patologi Anatomi
Perneriksaan Tambahan / Bioloei Monitorinc
(Pengukuran kadar bahan kimia penyebab sakit didalam tubuh tenaga kerja misalnya kadar dalamurin, darah, dan sebagainya, dan hasil tes/pemeriksaan fungsi organ tubuh tertentu akibat pengaruhbahan kimia tersebut misalnya tes fungsi paru.paru dan sebagainya.
III. FAKTA YANG DIDAPAT
HASIL PEMERIKSAAN LINGKUNGAN KERJA DAN CARA IGRJA
1. Faktor lingkungan kerja yang dapat mempengaruhi terhadap sakit penderita
- Faktor Fisik- Faktor Kimia- Faktor Biologi- Faktor Fsikososial
2. Faktor cara kerja yang dapat mempengaruhi terhadap sakit penderita.
- Peralatan Kerja- Proses Produksi- Ergonomi
G.
62
TINDAI(AN YANG BEREA!{AYA
nTlci!rTnryF
t-iT]
rrnrrnrrn
tItrn-nT|T]tINrr,nn-n
rTnrrllEE}
rTn
rrn
tmfl-T-rFrnrrnrnnTr[m
i-rn|-t-I'lm''i
tmrrn
rrDFrnn*nmrmln-ritfntmfT-r
rrnilnrmrrnIITIrrTjrrnl-rnrrrJFT-Nrrnrfnn-n
rrrln-nm-'rffnrrnn-ntmtmrmtm
mlTrnTI-TI
rTnrmrFrlm
tmrrnrrnrrrJ
n-nn-nrrn
rrnrrnn-n
rrntr!rmN-T'I
rrntfnrTTl
rrT,l
tmtml-l-TlfTnlrDrrnrrn
I
I
rrnrTnlTtrn-nrT-n
lTnrm
rrn
mnELN
nTr
rrnrrl]Frn
TrnfrnrTTlTrn
rrnrTnrTn
rfnrrtr
rrnn-nnTlrmtmrrTlrrn
tTD
rrnrTnnTFrn
nTl
n-nrnlrFnTrn
Etr]ITN
mlrTT1rn-!tilirmrr,nrffltrorm
[l--r
rrnmtr
ITtr
rm[rrlrynrrnrmrrn
rln
ETD
rTIr
r,m
TT'N
rTn
rm
rrnFrn
rrnr.n-lrrrtErTt!-rnEErTn
rEtr
rrnrTnmlTnrrn@rm
rn.t@rT]l
EttrrrTr
rrn
TNFrntmrIE
ir.]
Trn
n-Tl
EDrrll
rnlITT,I
q-n
rmi-rn
rm
rrn
rrtr
rrnrTrlrrnr.m
rrnTFN
l:Tt'1Etrr.rlmrr,n
riDrTTlmiTntIIlnrr
m-r
rJI]u!
lnr[rtrrrrllTn
Errn
rri.]rmornrrT.l
rrn
trE
nTlctflITDrrnlrnr,rll
FT]l-1 ,-T'l
rrn
rrrt
Lrn
nTlrTn
nlrrt!rlmnTlEEN
nT,]
{-m
rrnrTn
rrEl
rT'nr"nrrrF.tr_rnirErnTrrtrEDlTnrn]
rLTrErr[lqn
nTlEnTr
Frrr.rn
rTrl
nTrnlnTlrTn
ryn
rErlllntrFCFEED
EfltTn
@
lmEfirrn
m]
ITE]
nTlTTD
@ml
rrnrrngrlmI
rrn
ri-ntmFl-l'-rrrnrnltmttfi
rTT.ITrn
rmrm
rTNr,nrrT'nrrrtrrnrT-nrrnrrnnTl
rrnCrn
rrnTrn
rrnrTnrrnnT]
rm
rrn
{"mrT.nrT.n
rrnrrnrT.nrrnrrnrrn
nTlrTncttrnT]mUIl
firimrrnrITrrmtTnrmtTnrrn
EEE
r,rnEIDErtr
r,mrr,nrrnrrEmrm
rIDirrnlrrnlrrT]lrrnlETImlrmlrrn Irmlrrnlrmlrrnlmnlrrnlmtrlrrnlf,trlrrnlmlfTn IrrnlrrnlrrT]lrrnlrrnlrrnlrrnlrrnlrrnlrrnlrmlrnll
o\(,
PCRTANiAN, KEHUTANAN
PERBT'RUAN DAI{ PERIKANAN
- Pqbnian tan.nn bahan mlrm Pol6k- Fdtaoiantlmbnnyr. Fbaaaat- Js p.tuhn d.. p.b.Efm- KdNtlnn du p.i*$CD hut n
- Pdbqun, pa.railkrp$ bh:tr6! lhr dai!.n jahu /p..rr{k+ ds p.ibidcn mrtlD !$F
- PrikaMPERiAMaANGAN DAN PENOGALIAN
- Pariant$grnbatlbab. Pdni$angs riny.k dd gs bmi- PdLit$gm tij,h log.m
- Paiatr! n{m Lin ds fFtgdi.nINTXJSTRI PENGOIAHAN
.o- lndl$i tnitn mtkrn n
. lnduiri himn
. lnddiffik u
- lndqtri bHil- l4rr&i Ftlhi i.di k&!.li unh* ki.d6 hh- lhdutfi ku& d.n b.mg+.nn! dsi hlil kuK
iiibi k c6li ut k lcods tdd d- p.ldfi. Irdrlfi b.n g-b.mg untut k pdl@n k kj d.n kulit
- hdrdi k yu d.i b.nng"b.ndg d.ri krw, rumFd, dil- rnaui.r*.di*h lnegr rhiiiyn- hdu.bifril..dDb.drEtsbd$gdr.i k rb- lndu.bi ps.tdon, Fatlbn dm ldibtF- lndudriKini.- Indrti b.nnlFb.nng knb ldnnF
- Prrnlctru lr Fngohhd dny.k bDh- Indwti ffi lflilnin}lki.mh d$ bt ban- lndu*i hsil d.ri k.J.t
- lndrrlti b.iltFbdne d.n ddk- h!.fi brnfFbdno kffik por.din, t*$ l.t, d.n h.lu- lndudri CaLa dan bmiiFbaoog dari-t.Ls
- lnduatf, w, krpur, dtn baEnlFb.mg drd sd- lnd$tri brngibaong bmluM dli Ln.h h.t
hdului baBnlib.n.g g.la.n but$ logm krhn).
o\5
tl.irmn t
NO SEKTOR
SUB S€KTOR
JLI{ rYPE KECEUUIMN TINDAI(AN YANG 9ERBAI'IAYA
KEC cl c2 c3 ca c5 c6 c7 ct c9 ct0 Et €2 E3 E' E5 es €; ES .E9 Et0
5
a
7
L
g
Indlsi dur b.ti d.n tFi.lnduffi das M tlda nrabl
paatlogkl'annya
' lndu*i m6i. keot min lirtik. lndudi l6in lifrl! prrtangkrFannF, bc{i.Fb.0inny.
' lndu$d{Ltmqlqbn- lndu.frt .ld{hFrldhu.n tmhnFn di-dd,
PffiabnnYa/panCiltrn Fng tdd( muk dCmgolonCan leinnF
- lndusti l.iftlain
LrsrRrK GAs oAN AriL6ffi( gs d.n 6p
- Psidnh- ds p.iltdA.6.irBAI{GUMN
- Bslunan
PEROAGANGAN BESAR OAN ECERAN
SERYA RUMAH MAXAN OAN HOTELo
- Pqd4$ts h-8- PadaorrllF-qu- Ruriahdbndaafrallm- Hoal d.n F{i.q-
KMNK^g. Andobnri- Argfmode- frFlt ight. KmaoiKzuA{G t{,SATGUNAII OAII TAIIAH OA}I JASA
PGRI.TAI||II- l$ferbnfn- A.w.i. [ltd! p.rdr bqmda.t n* &rin plruadrrJASA (ETIASYAR^KATAN, SOSAL t'ANPERORAI{GA'I
- P@iitah dr tsdham lcnand
r.rnFrnrT:nrTfl
CE
rrnlrI:Dlrrnl
rrnITT]
lT.nrrTl
rrnrTn
nIntTT"lrTn
rfD
rrf,r
rID
rrn
trtrrmrrn
rTT'I
rINrrtrrrn!-ITI
rrnrTn
l*
rru
rrrJTrn
rTn
rrnm.'I
nTr
rITrI
lrml(rnlrmlcm
tTn
rTT'l
tTl
r,rnfr-nETD
l,'lT1m
cmtTn
rrn
EN
nTlrTTl
rr|l
rrn
EEnLTD
TTNrnrTtr
mrtrrrl
EIlf-"rD
nrl
EtocEn
rrrJ
[rnrTr"t
trEEIErrn
rrnrTn
EEI]
[]3
rT1,1
rrnEtr]
E[tr
nTl
rrTl
fTnrITltttr
flT-rrrnrrncrtrrrn
tm
rEn
nTt
NTIENrrn
m
rfnm
rrrtqnEtN
fin
EMrT,nr,rT.i
IE@rrnrrn
ctrcrD
mm
{Tn
rTn
tTnrTnrrrrTn
{-rn
cm
lurT'n
CEtrm.l
nTl@
rrn
nTl
c[DlTn
rrnrTrt
rErmrrnclD
rFrmrF.r
cEnrrlrrrl
EtI]crDrirl
unrTn
nTl
rTni-1TtEID
nTlulm
rmtTt
rlr
rTT1
ErI]rrnrGt
rnrrr-n
rrnrrrl
Ertr@
rfllrFnrn'1rTn
rmEfD
rTncm
n-nn-n
lrnrrnFItrfTnn.n
ITDcrltrTn
nT]
rrnlrmlrml
IrmlrT'n
1
rrn.lnTl
rFnrrnrrrl
rynrm
rrEr
tItrtTn
rrn
rTn
rmrrn
FI-N
ffnEN
Trnn-n
n-n
nTt
rTn
t-t-rJrTn
rrnrTnn:tr
rm
rrT-trrnnTl
rrnTrn
rrn
rmiIUrEl
T.rnE-TJrmn-n
tr:tr
ffi]tmrln
tfnn-n
rrnrT.nrrn
rrn
n-nrTT'InT-irnlrrni-rn
r-rn
rrrlrlnrrn
ffi]
ft.m
rmrm
tm
TFNfl:T1rEt
rFn
rm
rrn
m'rrTnrrnrm
tTn
mr
rftrn-nrTn
rm
n.l-l
rmrrn
rrn
rT-nnTln-nrr!rTT'I
rrn
rrnFrnrTnrrn
m
rrrln-nn-n
rrn
TOTAL rT.n rrn rrrl rrn tTn m rfrl Trn ml n-n rrn
acIt
BE
BS
EE
E B
BE
E B
BB
BB
B E
BB
BtsB
BB
EB
BB
BE
EE
EB
HE
B E
BB
EB
EE
BE
BB
BE
BE
EE
EB
BE
EE
BB
B
EE
EE
EB
B B
EB
E E
SB
EE
E B
EE
BE
EE
BB
BE
EE
BB
AE
EE
BE
B E
BB
H B
EB
EB
B E
EB
EB
BE
BE
EE
EE
EE
HH
HH
EH
B H
HH
E H
HH
EE
H H
HE
HE
EE
EH
HH
SE
HE
HE
HB
BH
H H
HH
H H
HE
HH
E H
EH
EH
HH
HH
HH
EE
HH
EH
HE
EH
E H
HH
E H
HE
EH
E H
EH
HE
ffiEE
HH
HH
EE
HE
HH
HE
E H
EH
H H
EE
HH
E H
EE
EH
EH
EH
EB
HH
HH
HE
HH
ffi E E
HH
H H
HH
EE
H E
EH
HH
HE
EH
HH
EE
EH
HE
HH
HE
H H
HH
E H
HH
EE
H H
HH
HB
EB
EH
HH
EH
HH
HH
HH
EH
E H
EH
H H
EH
EE
H H
HH
EE
EH
EH
BE
HH
HH
HH
EH
HE
E H
HE
H H
HE
HH
H E
EH
HE
HE
HE
EE
EH
HH
HE
HH
HH
E H
EH
H H
HH
BH
H H
HH
EH
BH
EE
HH
HH
HH
EE
HH
SB
H H
HH
H E
HH
HH
H E
BH
HE
HE
HE
HH
HH
HE
EB
EH
HH
E H
BH
E B
HH
HH
H H
HH
HH
HH
EH
HE
HH
HH
HH
HH
EH
H B
HE
H H
EH
HH
S E
HE
HE
HE
HE
BE
EH
HH
ffiilililil il ilililil ilililililil ililililililililililililililfl.i c.i.i.i.i
ci d.i.i.i
cid.i.i.i ri
.;.i.i d d d ci.i
Ei riG
i Gi.i
ri.(aettcc
( drE
c E
ccEcc
atztGE
llG
GE
cgtaac
*ir rlii a.lillsr, iiiiiiii iii,iilii
Etr9okF
U'
YO
Aso
H.lrrm I
NOSEKTOR
SUB SEXTOR
JLH
KEC
KoNDI3I YT,I.b.].BETBAHAYA JUMI.AHSR FR
D'! D2 D3 D,a o5 o6 D7 Dt D9 or0 Dll Dr2JAM g'{AN(.'
YANG HII,^'{G PADAKEC€tAI(AAN
ntsxu9rAN
MATERIAL
8.
4
5.
3
€.
- hdq-i bdtn NEif t*i hlai loefr hlnoF r- lndu&i dr lri d$ ta.-lnffiid.-amtffirnd
rElcrtrctDrTnr,fflrrn'
FTIrrn
rmrrnrrn
rrEtm]
rrn
Ertr
rrn
ffTJ
nTr
trTt
rTTl
cl:tr
rm
m'1rrnEtr
EI]f,
rm
EEN
EtIl
rmnTr
rrrlrm
rmnnrrn
rrn
ri'T]
rrnn-nrTn
rmrrtr
C[l
rrnrmnTl
tElITDrrD
rrhrnl
trDrrnEXtm
ErtrrrtrrTn
rrnrTTl
mrrn
rq.r
rrn
n-rlrEnrmcmn-nr1-nnrl
rrrTrrrrrrnnTrrrnTmrrrrrrrrTTTl
Rp.
Rp.
t{p.Rp.
mmmmtTl t-t-']
EENtDmEETNmmmmmmcDmmm
EnctrtDt!trmEtDmmmmmmtDm
mmEDtn
' hdr*i 'r* lcli tr!.an !.tt(. hdu.ti lilin &Oilc Fd.nsb!|dvr, bqtiDb{hy.. lndudt .l.td.t n ngaeldn- hdumi .Lts h p.i!dhu.n, tmb.ngs .lrbdd'. Pffiilqiryrrprt lt- nn! lid* bN* d.lh- gdsgrn lainF- lndu.ti l.ii{dnUS'RIK gAS OAN AIR
- Li.ti( f- in (ry- P6Fmih.n -n Fitrdh.n rig^I{Clt t{AN
-8$tmPERDAGANGAI{ SESAR OAN ECERAN
SEKTA RUMAH MAXAN OAN HOTEL
-Ptd.t[E$b-ar o
-Pa&'rlts@-RuBho-,rthhhmn- tlot l da H'NS
KOMUNI(AS|
.. Anehlt.n -r- Angkutan udn- Ja.a F iekd- l(.nsak dKEUANGAN. ASTJRANSI USAHA FERSEI,,AAN,
SANGUI.IAN DAN TANAH OAN JASA
FERUMAHAN
- [afrba$ kauruan.AsBii. U-ha pdhn blelns di ffi dmio rehgI
JASA XEIi EYARAT(ATAN, SOSAL OAN
IPErcRArcAl- fordnhl aea pcrf*mn ks.mn
rrncm
rrT1
rrn
rr,n
imI
In-nlortrrrl
rrnrTtr-r,n
ITD
r,rirryr]Ernf.nl
rTnrrnn-n
[nr
rrn
rTn
rrrrrrrrrl:I']rnT-rrrrrrnrrrrrrrrrmrr-fr-rmrm
nT,nTr-Lrry-r
rrrrrrrTrrnrrrrrrrT'rrn
np, F--]
RP.
;lp.RF.
Hp.
Rp
R'rr-rlrrn ftTJ
f.I.n
fTTlrTnrTn
ctn
cm
nTl
rTn
rrn
cENEEtrlmrrn
cm
rTn
lml-olrrnlrrnlrrn
l,-lrT.nlrrnlEr
l,-lrrnlrrn
l-,
rrn
rrn
EEn
rrn
rrn
ErIlfrn
r-rn
crD
rErl
rE5
nTl
IED
nnrT'n
rTTlEIII
rrn
rrn
uD
cttrrTn
ITtrrmrrn
rrnnT
rrtri-i-n
lTn
$ncEl
n'Tr
rrrJrttrlTn
rrn
rnr
n.rn
rTr'l
rrn
r,rn
rTnrrnrrrr
n-n
mrrn
rrnTrrrrrn xp f--l
RP.
Rp.
Rp. T.---:
Rp.
Rp.
Rp.
RP,
Pp.
Rp.
Rp.
RP.
EtnmctrErtr
mm
m'-n
EtrCtrEEtrmEnmmmmmmcDEEDEN
mrn
cnmt! tDmmmmmmmmmmmm
tnEtrmmmm
mmiOTAL Frn rrn rrn rrn rrTr m mJ nTl n-rrrrrrrrn ap. [--*-l mm ulfu
o\o\
Kepala Kantor WilayahDepartemen Tenaga KerjaPropinsi
*) Coret yang tidak perlui
Keterangan:
L = Laki-lakiP = PerempuanA = Jumlah KorbanB = Sunber Kecelakaan / CideraC = Type KecelakaanD = Kondisi BerbahayaE = Tindakan BerbahayaMNGL = MeninggalLB = Luka BeratLR = Luka RinganFR = Frequency Rate (Tingkat Kekerapan)SR = SeverityRate(TingkatKeparahan) Ditetapkandi: Jakarta
pada tanggal : 26 Pebruari 1gg8
MENTERI TENAGA KERJA
ttd
DRS. ABDUL LATIEF
67
\a
LampiTan IV PERATURAN MENTERI TENAGA KERJANOMOR : 03 /MENTAHUN 1998
TANGGAL : 26PEBRUARI 1998
KANDEP TENAGA KERJA :
KANWILDEPNAKER :
I,APORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIANPERISTIWA KEBAKARAN / PELEDAKAN / BAHAYA PEMBUANGAN LIMBAII
NO. :
KLI-II :
DATA UMUM
A. Identitas Perusahaan
Nama Gedung/BangunanJenis Kegiatan UsahaAlamat
PemilikPengelolaNama PengurusData Konstruksi Bangunan- Luas lahan
Luas bangunan- Konstruksi Bangunan
1.
2.3.
4.
5.
6.7.
..,...........,.mz
................meter
********
Struktur utamaLantaiDinding luarDinding dalamRangka plapondPenutup plapondRangka atapPenutup atap
Tinggi bangunanJumlah lantaiJumlah luas lantaiDibangun tahun
Rincian peruntukan ruangan/unit kerja
..................meter
................,..ms
Sarana proteksi kebakaran- AIat Pemadam Api Ringan
68
- Instalasi Alarm Kebakaran Otomatik- Instalasi Hidran- Instalasi Springkler- Sarana Evakuasi- Instalasi Penyalur Petir- Instalasi khusus (sebutkan)
B. Informasi kecelakaanftejadian Kebakaran / Peledakan / bahaya Pembuangan Limbah)
Ada/Iidak *)
Ada/tidak *)
AdaTidak *)
Adallidak *)
Adi/lidak *)
Ada/Iidak *)
HariTanggal :
Jam I
Adaffidak *)
Adaffidak *)
Ada/lidak *)Adaltidak')Ada/Iidak *)
Adatfidak *)
1. Waltu kejadian
2. Sumber Laporan3. Tanggal Diterima Laporan' 4. Tanggal Pemeriksaan
C. Lain-lain
1. PzK3/Ahli K32. KKB/PP3. Unit Kerja SPSI4. Program Jamsostek5. Regu penanggulangan kebakaran6. Buku Prosedur Tanggap Darurat7. Data Pengawasan :
a. No/tanggal Akte pengawasanb. No. tanggal Sertifrkat instalasi
proteksi kebakaranc. Tanggal Pemeriksaan terakhir
Olehd. No/tanggal Nota Pemeriksaane. Syarat-syarat yang tclah fiberikan
(Copy dokumen pengawasan dilampirkan)
II
69
3. Upaya Pengendalian- Alat Pelindung diri- Ventilaei- Penyedot Udara Lokal
Iv. KESIMPULAN
Penderita/tenaga kerja tersebut diatae menderita penyakit akibat kerja :
Diagnosie :
V. CACAT,AKIBAT KERJA
Penyakit akibat keda tereebut diatas menimbulkan/tidak menimbulkan :
a. Cacat Fisili/mental *) : .
b. Kehilangan kemampuan kerja :
vI. TINDAKAN LEBIH LI\NJUT
Mengetahui :
Kepala KantorDepartemen Tenaga Kerja
Ditetapkandi: Jakartapada tanggal : 26 Pebruari 1998
MENTERI TENAGA KERJA
ttd.
DRS. ABDUL LATIEF' *) Coret yang tidak perlu
70
II DATA KORBAN
1. Jumlah : orang
Laki-laki
Perempuan
2. Nama
orang
orang
a. Umur : tahunb. Umur : tahun ic. n)
orang
KODE A
EEE
EEE
hilang
TT
3. Akibat Kec. Mati
Luka Berat
Luka Ringan
Tanpa Korban
: Jumlah Kerugian
4. Bagian Tubuh yang Cidera
a.
b. *)
5. Lain-laina. Kerugian harta
- Bangunan- Peralatan- Bahan- Lain-lain
orang
orang
jam orang yang
Rp.
Rp.Rp.Rp.Rp.
Total . Rp.
a
b. Dampak akibat kejadian kebakaranBhgian-bagian bangunan yang terbakar
- Peralatan yang rusak' Berapa lama waktu yang diperlukan untuk rehabilitasi
.Masalah hubungan kerja karyawan
71
III. FAKTA YANG DIDAPAT(Proses terjadinya kebakara/peledakan/bahaya pembuangan limbah) *)
1. Kondisi berbahayaa.
b.c.
d.dan seterusnya
2. Perbuatan berbahayaa.
b.'c.
d.dan seterusnya
3. Proses berbahaya
4. Fungsi sarana proteksi kebakaran yang ada
URAIAN TERJADII{YA KECELAI(AAN(Uraian kejadian kebakaran/peledakan/bahaya pembuangan limbah) *)
1. Tempat/lokasi asal mula :
Tanda-tanda yang diketahui/dilihat :
(Nama dan keterangan saksi)
4. Langkah/tindakan yang segera dilakrrkan setelah mengetahui adanya kebakaran/peledakan/bahaya pembuangan limbah *)
w.
2.
3.
Kegiatan yang sedang dilakukan atau kegiatan terakhir ditempat asal kejadian
(Jelaskan alat, mesin, bahan apa yang digunakan)
72
5.
6.
Bantuan yang datang memberikan pertolongan
Sketsa tempat kerja
(Berikan tanda lokasi asal api, bagian yang terbakar dan bagian yang tidak terbakarbila perlu ililampirkan gambar tersendiri)
i
Sketsa tempat asal mula kebakaran/peledakan/bahaya pembuangan limbah) *)
Diagram alur proses
(Bila perlu dilampirkan gambar detail teknie alat yang diduga menjadi faktor penyebabawal terjadinya kebakaran/peledakan/bahaya pembuangan limbah) *)
SUMBER KECELAKAAN(Sumber utama penyebab kebakaran/peledakan/bahaya pembuangan limbah) *)
'7.
8.
v.
Listrik, api terbuka, reaksi kimia, pengelasan, bungapenyalaan spontan, sambaran petir, paparan radiasi,listrik statik, pembakaran sampah, dan lain-lain.
vI. TYPE KECELAKAAN(Kronologis terjadinya korban manusia)
api pembakaran, bunga api mekanik,pemanaean lebih, permukaan panas,
KODE BtlKODE CI]
KODE DtlKODD Etl
vII. TYPE KECELAKAAN(Faktor utama penyebab terjadinya korban manusia)
1. Kondisi berbahaya
2. Tindakan berbahaya
VIII. SYARAT-SYARAT YANG DIBERIKAN(Upaya-upaya untuk pencegahan, memperkecil resiko, sarana protelsi kebakaran, dll.)
73
