Upload
phamdung
View
223
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON
Année 2010 - Thèse n°86
LES STRUCTURES ANATOMIQUES DELICATES A EPARGNER LORS DES BIOPSIES CUTANEES CHEZ LE CHIEN
THESE
Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1 (Médecine - Pharmacie)
et soutenue publiquement le 3 décembre 2010 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire
par
Estelle JACQUEMOUX Née le 24 janvier 1985
A Agen (47)
1
ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON
Année 2010 - Thèse n°
LES STRUCTURES ANATOMIQUES DELICATES A
EPARGNER LORS DES BIOPSIES CUTANEES CHEZ LE
CHIEN
THESE
Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1
(Médecine - Pharmacie)
et soutenue publiquement le 3 décembre 2010
pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire
par
Estelle JACQUEMOUX Née le 24 janvier 1985
A Agen (47)
2
3
4
5
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur J.Y. SCOAZEC, De la faculté de Médecine de Lyon
Qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de ce jury de thèse.
Hommage respectueux.
A Monsieur le Professeur D. PIN, De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon
Pour m’avoir soutenue, conseillée et aidée durant la réalisation de cette thèse,
Pour votre disponibilité et votre sympathie, Sincère reconnaissance.
A Monsieur le Professeur D. FAU, De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon
Pour le dévouement que vous portez à vos étudiants,
Pour avoir accepté d’être mon second assesseur, Avec toute ma gratitude.
A Madame le Professeur C. BOULOCHER, De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon
Pour votre investissement passionné,
Pour votre enthousiasme et votre gentillesse, Sincères remerciements.
Au Pôle Aventi et au Pôle Communication, Pour leur aide technique,
Sans vous la réalisation de cette thèse aurait été beaucoup plus compliquée, Un grand Merci.
6
A Manu, Pour ton soutien inconditionnel durant toutes ces années,
Pour avoir survécu à mes études, Pour tout l’amour que tu me donnes,
Et parce que tu me rend heureuse, Merci mon amour.
A Maman et Etienne,
Pour m’avoir toujours soutenue, Pour toutes les séances de kinésio,
Merci de m’avoir donné les moyens de réussir.
A Papa et Corinne, Pour nous avoir aidé à habiter la maison de nos rêves,
Pour nous avoir offert une jolie petite sœur, Pour avoir cru en moi, merci.
A mon frère Lilian,
Parce que je peux compter sur toi, Parce que tu es quelqu’un de bien et tu mérites d’être heureux.
A ma petite sœur Naelle,
Pour tous les instants à venir.
A mes grands-parents, Avec une pensée particulière pour mon grand-père Raymond et ma grand-mère Georgette,
Merci pour votre soutien et tous ces merveilleux souvenirs d’enfance, Avec toute mon affection.
A mes beaux parents,
Merci pour votre accueil, et tous ces délicieux petits plats préparés avec amour.
A toute la famille, Avec tout mon amour, infinis remerciements.
7
A Coralie, Parce que tu pars au bout du monde et que tu vas me manquer,
Nos balades, vacances et rigolades. Reviens nous vite.
A Valérie,
Pour tous ces bons souvenirs que l’on partage, Parce que notre amitié m’est précieuse, je viendrais te voir même en Lozère !
A Ingrid, mon bout-en-train,
Grâce à toi, toutes les soirées n’ont pas été un bol de tisane à la main sous une couverture ! Pour tous ces moments de complicité, merci.
A Elise,
Pour ces aventures partagées, pour le souvenir de 3 minettes à la belle étoile dans les bois, Parce que malgré la distance, tu restes présente, merci.
A mes amis vétos ruraux,
Qui ont répondu présents quand j’étais dans la bouse ! Merci Virginie, Guillaume, Marie, Brad.
A Didier,
Pour ta passion, ton soutien et ta patience. Parce que tu nous aides à nous surpasser, merci.
A toute l’équipe de l’A.C.Tassin,
Merci pour ces moments de bonne humeur et de souffrances aussi parfois. Sans vous ce serait très dur.
A François et Sylvie,
Pour m’avoir donnée ma chance, Il fallait du cran ! Un immense merci et longue vie à la clinique Michelet.
A toutes les ASV et amies,
Avec qui j’ai eu ou j’ai plaisir à travailler, Merci pour votre passion et votre bonne humeur.
Et à tous mes amis ENVL ou non,
8
A Bahia, Paco et Eden, Mes fidèles compagnons, la prunelle de mes yeux,
Merci pour votre participation active dans la réalisation de cet ouvrage.
Et à tous les autres : Baïkal, Dasco, Stich, Vickie, Bora, Aïla etc., Qui ont égayé nos balades et nous ont permis de rencontrer de nouveaux amis à Lacroix
Laval !!
A Jazz, Qui restera toujours dans mon cœur.
9
TABLE DES MATIERES Introduction
I) Les biopsies cutanées
A) Indications et intérêts des biopsies cutanées
B) Réalisation d’une biopsie cutanée
1) Choix des biopsies
a) Choix des sites de biopsies
b) Nombre de biopsie
2) Matériel
3) Préparation de l’animal
4) Choix d’une technique
a) Biopsie punch
b) Côte de melon
5) Devenir de la biopsie
a) Fixation
b) Envoi
C) Interprétation des biopsies
D) Les limites, contre-indication et risques des biopsies
cutanées
II) Atlas anatomique des structures sous cutanées
délicates
A) Grands schémas d’organisation
10
B) Topographie
1) La tête
2) La bouche
a) Le palais
b) La langue
c) Face dorsale de la mandibule
3) Le cou
4) Le tronc
5) Les membres
a) Membres antérieurs
i) Bras
ii) Coude
iii) Avant-bras
iv) Main
• Face dorsale de la main
• Face palmaire de la main
b) Membres postérieurs
i) Cuisse
• Face latérale de la cuisse
• Face médiale de la cuisse
ii) Jambe
• Face latérale de la jambe
• Face médiale de la jambe
11
iii) Pied
• Face dorsale du pied
• Face plantaire du pied
c) Queue et région périnéale
C) Atlas pratique
1) La tête
2) Le cou
3) Le tronc
4) Les membres
a) Membres antérieurs
i) Face latérale du membre antérieur
ii) Face médiale du membre antérieur
iii) Face dorsale de la main
iv) face palmaire de la main
b) Membres postérieurs
i) Face latérale du membre postérieur
ii) Face médiale du membre postérieur
iii) Face dorsale du pied
iv) Face plantaire du pied
c) Queue et région périnéale
12
III) Que faire lors de complications ?
A) Section d’un nerf
B) Section d’un vaisseau
C) Lésion d’un tendon
D) Complication infectieuse
Conclusion
Bibliographie
13
LISTE DES ILLUSTRATIONS ET TABLEAUX :
Illustration :
Figure n°1 : matériel nécessaire à la réalisation d’une biopsie au trépan
Figure n°2 : Réalisation d’une biopsie au trépan
Figure n°3 : Réalisation d’une biopsie au bistouri
Figure n°4 : flacon de formaldéhyde 4% et boîte de transport
Figure n°5 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face
Figure n°6 : Les structures anatomiques superficielles du palais
Figure n°7 : Les structures anatomiques superficielles de la face ventrale de la langue et de la
face dorsale de la mandibule
Figure n°8 : Les structures anatomiques sous-cutanées du cou
Figure n°9 : Les structures sous-cutanées du tronc
Figure n°10 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face latérale de l’avant-bras
Figure n°11 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face médiale de l’avant-bras
Figure n°12 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face dorsale de la main
Figure n°13 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face palmaire de la main
Figure n°14 : Les structures sous-cutanées de la face latérale de la cuisse gauche
Figure n°15 : Les structures sous-cutanées de la face médiale de la cuisse droite
Figure n°16 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face latérale de la jambe
gauche
Figure n°17 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face médiale de la jambe
droite
Figure n°18 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face dorsale du pied gauche
Figure n°19 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face plantaire du pied gauche
Figure n°20 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la région périnéale d’un chien
mâle
Figure n°21 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la région périnéale d’une chienne
Figure n°22 : chien de profil
Figure n°23 : tête de chien de profil
Figure n°24 : face ventrale du cou, du thorax et de l’abdomen
14
Figure n°25 : face médiale du membre antérieur
Figure n°26 : face dorsale du membre antérieur
Figure n°27 : face palmaire de l’extrémité du membre antérieur gauche
Figure n°28 : Face médiale du membre postérieur droit
Figure n°29 : face dorsale de l’extrémité distale du membre postérieur droit
Figure n°30 : face plantaire du pied droit
Tableau :
Tableau n°1 : lésions les plus significatives en histopathologie
Tableau n°2 : les colorations spéciales utilisables en histologie
Tableau n°3 : tableau des rôles des nerfs de la face et du cou
Tableau n°4 : tableau des fonctions des nerfs du tronc
Tableau n°5 : tableau des rôles des nerfs du membre thoracique
Tableau n°6 : tableau des rôles des nerfs du membre pelvien
Tableau n°7 : tableau des rôles des nerfs de la région périnéale
15
Liste des abréviations :
a. : artère
C : vertèbre cervicale
L : vertèbre lombaire
m. : muscle
n. : nerf
t. : tendon
T : vertèbre thoracique
v. : veine
16
17
INTRODUCTION
La dermatologie est une discipline qui nécessite une démarche diagnostique
rigoureuse. Pour aboutir à un diagnostic, le praticien utilise des examens complémentaires
variés, tel que le raclage cutané, le scotch test, le calque cutané, la cytoponction, la biopsie
cutanée etc.
La biopsie cutanée est un acte fréquemment pratiqué, soit en première intention face à
certaines lésions, soit en seconde intention quand d’autres examens complémentaires moins
invasifs n’ont pas permis d’établir un diagnostic.
Elle consiste en un acte chirurgical cutané et en ce sens un certain nombre de précautions
doivent être mises en place. Le site de prélèvement doit être réfléchi de façon à minimiser le
risque de l’intervention et à ne pas léser les structures sous-cutanées délicates, comme les
vaisseaux, les nerfs ou les tendons.
Dans un premier temps, nous étudierons les biopsies cutanées dans leur généralité.
Puis, nous présenterons un atlas anatomique des structures sous-cutanées du corps
du chien, ainsi qu’un atlas pratique visant à aider le praticien dans la réalisation de ses
biopsies afin que celles-ci se déroulent dans de bonnes conditions.
Enfin, il sera évoqué les conduites à tenir face aux principales complications qui
peuvent faire suite à une biopsie cutanée.
18
19
I) Les biopsies cutanées
La biopsie est un acte qui consiste à prélever un fragment de peau afin d’en réaliser
l’examen structural ou biologique. L’interprétation de cet examen se fera toujours en
tenant compte de l’anamnèse et de la clinique.
A) Indications et intérêts des biopsies cutanées [1, 5, 6, 8,
26, 30, 31]
La biopsie cutanée est, le plus souvent, réalisée pour établir un diagnostic
histopathologique. Elle permet soit :
- d’établir un diagnostic de certitude lors de lésions histopathologiques
pathognomoniques,
- d’orienter le diagnostic en éliminant certaines hypothèses.
Elle peut aider également à l’établissement d’un pronostic.
Il est conseillé de biopsier :
- lorsque l’anamnèse, la clinique et les autres examens complémentaires laissent
suspecter une dermatose dont le diagnostic de certitude nécessite l’examen
histopathologique, par exemple une néoformation,
- lorsqu’une démarche diagnostique rigoureuse n’a pas abouti,
- lorsqu’un traitement rationnel et correctement suivi n’a pas permis
d’amélioration,
- face à toute dermatose ulcérée persistante, évolutive ou sévère,
- face à toute dermatose d’aspect grave ou inhabituel.
Dans des cas très particuliers, les biopsies cutanées peuvent être utilisées dans le cadre d’un
examen bactériologique, comme lors de lésion infectieuse profonde (cellulite, panniculite,
furoncle) ou lors d’ulcère ou encore de dermatite de léchage.
Lors de suspicion de mycose sous-cutanée ou de manifestation d’une mycose systémique,
on peut réaliser un examen mycologique à partir de biopsie cutanée.
20
La biopsie peut également être réalisée pour mettre en place des techniques diagnostiques
plus sophistiquées comme la microscopie électronique ou les examens immunologiques.
B) Réalisation d’une biopsie cutanée [1, 5, 6, 8, 26, 29, 30,
31, 33, 34, 38]
1) Choix des biopsies
a) Choix des sites de biopsie
Il faut biopsier des lésions représentatives de l’affection. Pour ce faire, on choisira les
lésions élémentaires primaires les plus récentes, mais totalement développées.
Tableau n°1 : lésions les plus significatives en histopathologie :
Vésicules Papules
Bulles Purpura
Pustules Plaques
Nodules
On évitera dans la mesure du possible :
- les lésions immatures, peu développées, sauf en cas de maladies bulleuses où on
les préfèrera,
- les lésions chroniques peu typiques,
- les lésions secondaires remaniées par le prurit et les surinfections
(hyperpigmentation, lichenification, érythème…), mais certaines lésions
secondaires devront être biopsiées, car elles peuvent faire partie intégrante du
processus pathologique (par exemple : squames, croûtes dans les cas de
syndrome hépato-cutané, de dermatose répondant à l’administration de zinc, de
dermatite lichenoïde idiopathique, de leishmaniose, ou de pemphigus),
21
- les ulcères, les érosions (car les lésions histologiques décisives sont
superficielles), sauf en cas de suspicion d’un néoplasme,
- les lésions nécrosées,
- les lésions traitées par un topique.
b) Nombre de biopsie
Pour augmenter les chances de rencontrer des lésions spécifiques, donc d’aboutir à
un diagnostic, il est utile de réaliser plusieurs biopsies (2 à 5). En effet même si l’aspect
macroscopique est homogène, les lésions spécifiques peuvent être ponctuelles comme c’est
le cas lors d’alopécie des robes diluées.
Si plusieurs types de lésions élémentaires sont présents, on réalisera une biopsie de chaque
type.
Il est conseillé d’identifier les différentes biopsies.
2) Matériel
Pour réaliser une biopsie dans de bonnes conditions, il est nécessaire de préparer :
- des anesthésiques (xylocaïne par exemple),
- des trépans biopsiques de 4, 6 ou 8 mm de diamètre ou un scalpel,
- une paire de ciseaux fins,
- une paire de pinces à bord mousse,
- un porte aiguille,
- un fil serti irrésorbable,
- des compresses stériles,
- une paire de gants,
- un marqueur feutre indélébile,
- des flacons emplis de fixateur.
22
Pour pouvoir réagir rapidement en cas de complication (comme une section de
vaisseau), il faut avoir préparé, quel que soit la technique choisie, du matériel de petite
chirurgie, comme : une lame de scalpel, un fil serti résorbable, un clamp, des ciseaux courbes
et une quantité suffisante d’anesthésique.
Figure n°1 : matériel nécessaire à la réalisation d’une biopsie au trépan :
3) Préparation de l’animal
On arrêtera tous les traitements, quelques jours à quelques semaines avant
d’effectuer la biopsie, sauf si l’animal présente une contre-indication à l’arrêt du traitement.
Les sites de biopsies sont repérés à l’aide d’un feutre.
Les poils sont coupés à l’aide de ciseaux courbes et non à la tondeuse qui est traumatisante
et risquerait de nuire à la qualité du prélèvement.
23
Tout nettoyage ou antisepsie sont proscrits (sauf dans le cas de biopsie en vue d’un examen
bactériologique ou mycologique afin d’éviter les contaminations par la flore superficielle). La
désinfection ne sera réalisée qu’à la fin de l’acte afin d’éviter des remaniements non
spécifiques ou la disparition de certaines lésions (par exemple décollement des croûtes).
Une contention efficace est souvent nécessaire au bon déroulement de l’opération.
Généralement, on réalisera une anesthésie locale par injection sous-cutanée stricte de
xylocaïne 0,2% (0,5 à 1 mL par site). L’anesthésique est réparti sur l’ensemble de la zone
délimitée par le marquage au feutre. On attendra quelques minutes après l’injection pour
réaliser la biopsie. Une tranquillisation peut être associée à l’anesthésie locale.
Dans certains cas une anesthésie générale de courte durée à la kétamine, xylazine ou
propofol peut être indiquée, comme lors de biopsie de zones délicates (face, pied,
muqueuse, oreille, région anogénitale), de biopsie-exérèse de tumeurs ou lorsque l’on
suspecte un processus profond (panniculite par exemple).
4) Choix d’une technique
a) La technique au trépan ou « biopsie punch »
Cette technique nécessite l’utilisation d’un trépan emporte-pièce à usage unique. Des
trépans de 2 à 8 mm sont disponibles dans les centrales d’achat. Le diamètre est choisi en
fonction de l’espèce, de la zone à biopsier et de la lésion. Le plus souvent, on utilisera des
trépans de 6 mm. Les trépans de 4 mm seront appréciés lors de biopsie de zone délicate
(truffe, oreille…) et le trépan de 8 mm sera par exemple utilisé lors de prélèvement sur les
chevaux.
Lors de biopsie au trépan, le prélèvement sera obligatoirement effectué entièrement dans la
zone lésée. En cas de biopsie en périphérie de la lésion, la coupe effectuée au laboratoire
risquerait d’être uniquement en zone saine et donc de passer à côté de la lésion.
Pour réaliser une biopsie au trépan, il faut maintenir la peau bien à plat et placer
l’instrument perpendiculairement à la peau. On enfonce le trépan en exerçant un
mouvement doux de rotation toujours dans le même sens. L’hypoderme est atteint lorsque
24
l’on perçoit une perte de résistance. On retire alors lentement et doucement le trépan. La
carotte reste en place, généralement, fixée par sa base au tissu adipeux ; il faut donc la saisir
par sa partie profonde avec la pince mousse et sectionner sa base le plus profondément
possible avec les ciseaux fins. Il faut veiller à ne pas écraser la biopsie entre les mors de la
pince et à ne pas exercer de tractions brutales lors de la section de la base pour ne pas nuire
à la qualité du prélèvement. La biopsie est ensuite délicatement essuyée sur une compresse
avant d’être plongée dans le fixateur. On réalise une hémostase par compression, puis on
place un point cutané.
Cette technique a l’avantage d’être rapide, aisée, avec une suture minime. Elle est
donc souvent utilisée lors de lésions multiples ou de lésions macroscopiquement différentes,
mais aussi quand les lésions sont situées dans des zones de prélèvement difficile (la truffe,
les coussinets plantaires…).
Par contre, elle est parfois traumatisante, il est donc déconseillé de la choisir pour des
lésions fragiles comme des pustules par exemple. Elle n’est pas non plus indiquée lors de
lésions profondes, car les couches les plus profondes de la peau ne sont généralement pas
prélevées avec cette technique. Elle présente, également, comme inconvénient d’avoir une
taille de prélèvement imposée et il est difficile de choisir l’axe de coupe idéal au laboratoire
(avec le risque de passer à côté de la zone lésée si la biopsie était en périphérie de lésion).
25
Figure n°2 : Réalisation d’une biopsie au trépan :
Choix des lésions. Injection locale de lidocaïne.
Utilisation du trépan, mouvement
de rotation toujours dans le même sens.
Section de la base de la carotte avec les
ciseaux fins.
Prélèvement délicatement essuyé sur une compresse, puis suture de la plaie
et dépôt de la biopsie dans un milieu de fixation.
26
b) La technique en « côte de melon » ou biopsie au bistouri
Cette technique représente une petite intervention chirurgicale.
Lors de biopsie en « côte de melon », on peut prélever à la jonction peau lésée-peau saine
dans le grand axe de la lésion. Par convention le laboratoire effectuera la recoupe selon cet
axe ce qui lui permet d’être certain de passer par la zone lésée.
Pour réaliser une biopsie au bistouri, on maintient la peau bien à plat et on incise à
l’aide du scalpel à 0,5 à 1 cm de la lésion selon un axe perpendiculaire à elle. La lame de
scalpel doit être enfoncée suffisamment pour atteindre l’hypoderme. On réalise la même
incision sur le côté opposé afin de dessiner une côte de melon de 2 cm. La biopsie est
ensuite saisie par sa base à l’aide d’une pince mousse et est délicatement découpée. Comme
pour la technique précédente, il ne faut pas écraser le prélèvement entre les mors de la
pince et ne pas tirer trop brutalement en coupant sa base. On l’essuie doucement sur une
compresse afin d’éliminer le sang en excès avant de la plonger dans le fixateur. On réalise
une hémostase, puis quelques points cutanés.
Cette technique présente l’avantage de pouvoir choisir la taille et l’orientation du
prélèvement. Elle est conseillée lors de lésion solitaire surtout si l’on suspecte une origine
néoplasique, lors de lésion fragile (lésions bulleuses), profonde (panniculite) ou lors de lésion
à localisation auriculaire.
Elle est cependant un peu plus longue et invasive que la précédente, et elle nécessite
souvent une anesthésie générale de courte durée.
Figure n°3 : Réalisation d’une biopsie au
bistouri :
27
5) Devenir de la biopsie : fixation, envoi
a) Fixation
Avant de plonger les biopsies dans le fixateur, on les épongera délicatement afin
d’éliminer le sang en excès sans les laisser sécher. En cas de biopsies multiples, il est
conseillé d’utilisation un flacon par biopsie pour permettre au laboratoire de se repérer plus
facilement (chaque lésion étant décrite individuellement).
Selon la destination de la biopsie, on utilisera différents protocoles de fixation.
Pour les biopsies destinées à l’histopathologie classique, on placera les prélèvements
dans une solution tamponnée de formol à 10% ou dans du liquide de Bouin (mélange de
formol, d’acide picrique et d’acide acétique). Le volume de fixateur doit être suffisant, au
moins 10 fois celui de la biopsie.
Pour les biopsies destinées à un examen bactériologique ou mycologique, le
prélèvement sera effectué stérilement. Si la biopsie peut être acheminée rapidement au
laboratoire (quelques heures), on se contentera de la conserver sur une compresse
humidifiée avec un soluté isotonique. En revanche, s’il doit mettre plus de temps, on
l’immergera dans un milieu de transport adapté ou bien l’on appliquera un écouvillon stérile
sur sa surface de section.
Pour les biopsies destinées à des examens immunologiques, on utilisera :
- le milieu de Michel (qui préserve la structure immunologique de la peau) pour
l’immunohistochimie,
- la congélation pour certains immunomarquages.
Toutefois, actuellement, la plupart des immunomarquages peuvent être réalisées sur des
coupes de biopsies fixées par le formol.
Pour les biopsies destinées à des examens en microscopie électronique, on congélera
le prélèvement ou on utilisera du glutaraldéhyde comme fixateur.
28
Figure n°4 : flacon de formaldéhyde 4% et boîte de transport :
b) Envoi
La biopsie doit toujours être accompagnée d’une fiche de commémoratifs précis. En
effet l’examen histopathologique n’est qu’un examen complémentaire dont le résultat doit
être interprété et mis en relation avec le contexte clinique. Ainsi, il est important que cette
fiche précise l’espèce, la race et l’âge de l’animal, mais également les résultats des examens
complémentaires et traitements antérieurs, la description des lésions macroscopiques
observées et des lésions biopsiées, avec leur localisation, et les hypothèses diagnostiques.
Le prélèvement sera envoyé à un laboratoire spécialisé en histopathologie vétérinaire,
dont l’un des anatomopathologistes s’intéresse à la dermatopathologie ou qui s’attache les
services d’un dermatologue vétérinaire compétent en dermatopathologie.
Cet envoi doit être protégé des vicissitudes du transport par la poste.
29
C) Interprétation des biopsies [8, 22, 27, 29, 30, 34]
Le laboratoire choisit les colorations à employer en fonction des hypothèses
diagnostiques. L’hémalun-éosine ou l’hémalun-éosine-safran (HES) sont des colorations
usuelles. Cependant, dans certains cas, on peut demander une coloration spéciale.
Tableau n°2 : les colorations spéciales utilisables en histologie :
Coloration Indication de cette
coloration
Réaction à l’acide périodique, réactif de Schiff ou coloration de
Gomori-Grocott
Dermatomycose,
Bleu de toluidine Mastocytome
Bleu alcian Mucinose cutanée
Trichrome de Masson Troubles du collagène
Coloration de Ziehl-Nielsen Mycobactériose,
Coloration de Fontana-Masson Mélanome
Coloration au rouge congo Amyloïdose
Coloration de Gram Infection bactériennes
Coloration de Van Kossa Calcinose
Les résultats ne seront pas attendus avant au moins 36h.
L’anatomopathologiste indique une modalité de réaction cutanée et va orienter le
diagnostic. C’est au clinicien d’interpréter le résultat de l’examen histologique. Il doit donc
prendre en considération l’ensemble du compte-rendu (et pas uniquement la conclusion) et
faire le lien avec les lésions cutanées observées. Souvent l’examen histopathologique sera
évocateur d’une dermatose, parfois il en sera diagnostique. Il n’est que rarement inutile.
Dans les cas difficiles, le dialogue entre le clinicien et le dermatopathologiste est
indispensable et permet souvent de résoudre la situation.
30
D) Les limites, contre-indications et risques des biopsies
cutanées [1, 5, 30, 31, 38, ]
Même si la biopsie a été réalisée dans les meilleures conditions, elle ne donne pas
forcément d’information supplémentaire. Cependant, la plupart du temps, si l’examen
histopathologique n’est pas contributif, cela est dû à une mauvaise indication, à un mauvais
choix des sites de prélèvements, à une taille ou un nombre insuffisants des biopsies, ou bien
à une manipulation non soignée des fragments cutanés.
Il n’existe que très peu de contre-indication à la biopsie cutanée, ce peut être le cas
lors de troubles de la coagulation ou de traitement anti-mitotique à haute dose.
Les risques encourus lors de la réalisation d’une biopsie sont minimes. Ils consistent
essentiellement en la section ou l’altération de structures sous-cutanées délicates comme
des vaisseaux, des nerfs, des tendons, plus rarement des glandes. Un choix judicieux et
réfléchi des sites de biopsie, ainsi qu’une réalisation soignée permettront de minimiser ces
risques. Il faudra également penser au risque de dissémination d’emboles tumorales lors de
biopsie de tumeur, on préfèrera dans ce cas réaliser une biopsie-exérèse ou bien des
cytoponctions avant d’envisager une chirurgie.
31
II) Atlas anatomique des structures sous cutanées
délicates
A) Grands schémas d’organisation [2, 3, 4, 10, 18, 42]
D’une manière générale, la face et l’extrémité des membres sont les zones qui
nécessitent le plus de précaution lors de biopsie. En effet, elles possèdent des structures
sous-cutanées superficielles dont les lésions peuvent avoir des conséquences plus ou moins
graves.
Les parties ventrales et médiales sont également plus susceptibles d’être en regard
de vaisseaux ou nerfs importants.
Le réseau veineux peut être séparé en 2 parties : les veines profondes et les veines
superficielles.
Les veines profondes sont souvent satellites des artères (exceptée la veine cave caudale),
tandis que les veines superficielles ou sous-cutanées n’ont souvent pas d’équivalent artériel.
Les plus grosses veines superficielles peuvent en revanche être satellites de rameaux
nerveux. Les veines contrairement aux artères possèdent de nombreuses anastomoses avec
les veines profondes, la section des veines superficielles et leur ligature a donc peu de
conséquences sur le drainage des tissus.
Seules les artères de faible calibre ont une position superficielle. Les artères
importantes sont situées plus profondément dans les cavités splanchniques ou dans les
interstices musculaires les plus protégés des membres. Cependant, au niveau de la face et
de l’extrémité des membres, il existe des artères qui cheminent dans le conjonctif du tissu
sous-cutané.
32
Le rôle des différents nerfs évoqués dans cet atlas est regroupé dans des tableaux,
tableaux n°3, 4, 5, 6 et 7, afin que le praticien puisse comprendre les conséquences d’une
lésion de tel ou tel nerf.
Dans un souci de clarté le système de drainage lymphatique ne sera pas évoqué. En
effet, il ne représente pas un danger lors des biopsies cutanées. Les vaisseaux lymphatiques
possèdent de nombreuses anastomoses, le drainage ne sera donc pas perturbé par la
section d’un vaisseau superficiel. De plus cette structure est un système de basse pression, la
fuite de liquide lymphatique sera modérée en cas de lésion d’un vaisseau. Enfin il présente
généralement une organisation satellite des veines qui seront décrites par la suite.
B) Topographie
1) La tête [2, 3, 4, 10, 11, 19, 20, 21, 24, 28, 35, 39, 42]
Les structures primordiales à éviter au niveau de la face sont le nerf facial et le
conduit parotidien qui sont recouverts par le muscle peaucier du cou, et passent sous le
muscle malaire et le muscle zygomatique. Pour cela il est conseillé d’éviter la zone délimitée
dorsalement par l’arcade zygomatique et caudalement par la glande parotidienne.
Une lésion du nerf facial au niveau de son passage en zone superficielle aura pour
conséquence une paralysie périphérique avec déviation des lèvres et du bout du nez du côté
opposé à la lésion.
L’artère et la veine dorsale du nez, ainsi que l’artère et la veine angulaires de l’œil
sont présentes dorso-latéralement au chanfrein de la truffe jusqu’à la partie crânio-dorsale
de l’œil. Ces rameaux sont recouverts par le muscle releveur naso-labial et la peau. Ils se
rejoignent crânialement au canthus médial de l’œil pour former l’artère et la veine faciale.
L’artère faciale longe la veine du même nom jusqu’à la région gutturale. Cette zone ne
présente pas un risque majeur, mais elle est à prélever avec précaution pour éviter des
hémorragies qui pourraient nécessiter la réalisation d’une hémostase par l’opérateur.
L’artère et la veine faciale passent ventralement à l’arcade zygomatique. Sur son trajet, elle
33
est d’abord recouverte par le muscle releveur naso-labial, puis par le muscle malaire et enfin
par le muscle zygomatique et le muscle cutané de la face.
Il est également important d’épargner les veines maxillaire et linguo-faciale qui se
rejoignent en arrière de la mandibule pour former la veine jugulaire externe. La veine linguo-
faciale passe ventralement à la glande maxillaire et sous le muscle parotido-auriculaire. La
veine maxillaire, quand à elle, est plus profonde que la glande parotidienne, son trajet se
poursuit ventro-caudalement à celle-ci avant de longer caudalement la glande maxillaire (ou
mandibulaire) pour rejoindre la veine linguo-faciale.
Pour cela on apportera une attention particulière au prolongement de la gouttière jugulaire
et à la partie ventrale et ventro-caudale de la glande parotidienne.
La partie caudale de l’œil est à biopsier avec précaution en raison de la présence,
sous le muscle frontal, de l’artère et de la veine temporales superficielles, ainsi que du nerf
auriculaire antérieur. Le muscle frontal protège donc ces structures excepté le rameau
zygomatique du nerf auriculaire antérieur qui est ventral par rapport à ce muscle et donc
plus exposé lors de la biopsie.
Pour des raisons évidentes, les biopsies de paupières sont à éviter dans la mesure du
possible : risque de lésion directe du globe oculaire, risque d’entropion par la rétraction
cicatricielle, ou risque de lésion des glandes lacrymales. Si les lésions sont uniquement
localisées à cette zone, on essayera de prélever le plus à distance possible de l’œil. En cas de
nodule sur la paupière, on peut réaliser une biopsie en forme de triangle dont la pointe
s’éloigne de l’œil, le prélèvement sera de taille raisonnable pour éviter des complications
post-chirurgicales. Dans le cas de lésion plus étendue, on préfèrera une biopsie au trépan, en
évitant de prélever le bord libre de la paupière.
Les glandes parotidienne et mandibulaire sont recouvertes par le muscle parotido-
auriculaire et le muscle peaucier du cou.
34
Figure n°5 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face [2, 3, 4, 19, 35, 39]:
1. A. et v. angulaires de l’œil
2. A. et v. dorsales du nez
3. V. nasale externe
4. A. et v. labiales inférieures
5. A. et v. faciales
6. A. et v. temporales superficielles
7. V. maxillaire externe
8. V. linguo-faciale
9. V. linguale
10. A. et v. labiales inférieures
11. V. jugulaire externe
12. Glande parotide
13. Glande maxillaire
14. Noeud lymphatique mandibulaire
15. Conduit parotidien
16. N. auriculaire antérieur (VII)
17. Rameau buccal dorsal du n. facial
(VII)
18. Rameau buccal ventral du n. facial
(VII)
19. Rameau transversal facial du n.
auriculo-temporal (V)
20. 2ème n. cervival
21. 3ème n. cervival
22. Arcade zygomatique
23. Processus angulaire de la mandibule
35
2) La bouche [20, 21, 39]
Les figures n°6 et 7 de cette partie ont été, en partie, réalisées à partir de dissection
de chien.
a) Le palais
Au niveau du palais dur, la muqueuse est très adhérente au plan sous-jacent, formé
d’os alvéolaire, ce qui rend les biopsies plus difficile à réaliser. Ce territoire est richement
vascularisé par de nombreux vaisseaux de petite taille qui forment le plexus veineux palatin.
Le palais mou possède une muqueuse plus souple, plus facile à prélever. En revanche,
de volumineux vaisseaux ont un trajet superficiel à ce niveau (l’artère et la veine palatines
majeures).
36
Figure n°6 : Les structures anatomiques superficielles du palais :
1. Plexus veineux palatin
2. A. palatine majeure
3. A. et v. palatines majeures
37
b) La langue
La partie dorsale de la langue n’est pas le siège de vaisseaux ou de nerfs de taille
importante. Une biopsie pourra être envisagée sans risque sur la face dorsale de la langue.
A l’opposé, la partie ventrale de la langue est une zone à éviter ou à prélever avec
précaution. De part et d’autre du frein de la langue, passent l’artère et la veine linguales
dont le trajet suit l’axe de la langue. Elles viennent ensuite s’épuiser vers l’apex de la langue
en libérant de nombreuses terminaisons vasculaires.
Le nerf lingual propre est une ramification du nerf mandibulaire, lui-même issu du nerf
trijumeau (V). Il suit le même trajet que l’artère et la veine linguales à partir de la base de la
langue. Mais au niveau de la moitié rostrale de la langue, son trajet est plus profond. Dans
son parcours, il reçoit les rameaux communicants du nerf hypoglosse (XII). Le nerf lingual (V)
a essentiellement un rôle sensitif ; le nerf hypoglosse, en revanche, apporte les fibres
motrices.
c) Face dorsale de la mandibule
De la base de la langue jusqu’aux caroncules sublinguales, longeant le frein de la
langue, de chaque côté se situent l’artère, la veine et le nerf sublinguales, ainsi que le
conduit salivaire de la glande mandibulaire.
Latéralement à ces vaisseaux et en regard des prémolaires 2 et 3 se trouve la glande
sublinguale.
On évitera donc de biopsier à proximité de l’axe médian de la face dorsale de la mandibule.
38
Figure n°7 : Les structures anatomiques superficielles de la face ventrale de la langue et de
la face dorsale de la mandibule :
1. A. et v. linguales
2. N. linguale propre (V)
3. A., v. et n. sublinguales
4. Glande sublinguale
5. Conduit salivaire mandibulaire
6. Corps de la langue
7. Frein de la langue
8 Caroncule sublinguale
39
3) Le cou [2, 3, 4, 10, 17, 18, 19, 20, 21, 28, 35, 39, 42]
Dans la région du cou, la seule zone à risque est la gouttière jugulaire. Il faut éviter les
biopsies tout le long de cette gouttière jugulaire et jusqu’à l’angle de la mandibule.
Cependant la peau étant souvent lâche en partie ventrale du cou, il est possible de tirer
légèrement la peau au moment de biopsier pour que le prélèvement soit en regard du
muscle brachiocéphalique (dorsalement à la gouttière jugulaire).
On veillera également à ne pas léser le cartilage de la trachée lors des biopsies réalisées
ventralement au cou. En effet la trachée n’est recouverte que partiellement par les muscles
sterno-céphaliques, sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens. Le muscle sphincter du cou
recouvre l’ensemble en position plus superficielle.
Les branches cutanées des nerfs cervicaux ont une répartition métamérique le long
du cou, de C2 à C8 pour les rameaux dorsaux et de C2 à C6 pour les rameaux ventraux. Les
rameaux des nerfs spinaux qui sont en position superficielle sont sensitifs ; leur lésion sera
sans conséquence.
40
Tableau n°3 : tableau des rôles des nerfs de la face et du cou :
Nerf de la tête et du cou Rôle sensitif pour : Rôle moteur pour :
N. facial (VII) Via le nerf intermédiaire uniquement : - fibres gustatives pour les 2/3 rostraux de la langue, - fibres sensorielles pour la muqueuse palatine, le carrefour rhinopharyngé, la muqueuse tympanique et le conduit auditif externe.
- Presque tous les m. peauciers de la face, des lèvres, du nez, de l’oreille externe et de l’œil (sauf le m. releveur de la paupière supérieur). - M. de l’étrier au niveau de l’oreille moyenne. - M. ayant un rôle dans la déglutition.
N. auriculo-temporal (V) et n. auriculaire antérieur (issu du précédent)
La joue (de la base de l’oreille à la lèvre).
Non.
N. cervicaux : - C1
Face médiale du pavillon de l’oreille.
M. de la nuque.
- C2 La nuque (n. occipital majeur), l’auge et la gorge (n. transverse du cou) et la face latérale de l’oreille (n. grand auriculaire).
Faible.
Branches dorsales de C3 à C8 De la région cervicale dorsale (plat du cou) jusqu’au garrot.
M. cervicaux dorsaux (extension du cou).
Branches ventrales de C3 à C6
Des régions cervicales moyenne et ventrale jusqu’à la pointe de l’épaule.
M. cervicaux ventraux et moyens (flexion du cou).
Branche ventrale de C6 Le poitrail et la pointe de l’épaule (n. supraclaviculaire).
M. dentelé cervical et rhomboïde (n. dorsal de la scapula).
Branche ventrale de C7 et C8 Forment le plexus brachial.
41
Figure n°8 : Les structures anatomiques sous-cutanées du cou [2, 3, 4, 10, 18, 19, 35, 39]:
1. Glande parotide
2. Glande maxillaire
3. Noeud lymphatique mandibulaire
4. Conduit parotidien
5. V. faciale
6. V. glosso facial
7. V. maxillaire
8. V. jugulaire externe
8’. V. omo-brachial
9. Rameau transversal facial du n.
auriculo-temporal (n. V)
10. Rameau buccal dorsal du nerf facial
(n. VII)
11. Rameau buccal ventral du n. facial (n.
VII)
12. Rameau cervical du n. facial (n. VII)
13. Rameau dorsal du n. spinal
14. Rameaux dorsaux des branches
cutanées des nerfs cervicaux (C2 à C8)
15. 2ème, 3ème et 4ème n. cervical
16. Processus transverse de l’atlas (C1)
17. Processus épineux de l’axis (C2)
18. Processus épineux des vertèbres
cervicales C3, C4, C5, C6 et C7
19. Epine scapulaire
42
4) Le tronc [2, 3, 4, 9, 10, 17, 20, 21, 36, 40]
Au niveau du tronc, la seule zone qui nécessite une attention particulière est la partie
ventrale du tronc en regard du passage de l’artère épigastrique caudale superficielle et de
l’artère épigastrique crâniale superficielle.
On trouve également le nerf thoracique latéral (C8, T1, T2) qui suit un trajet crânio-caudal à
partir du plexus brachial. Le nerf thoracique latéral a un rôle moteur pour les muscles
cutanés du tronc et le muscle omo-brachial et sensitif de la peau d’une partie de l’épaule et
du tronc jusqu’au grasset.
Le nerf thoracique long (C7) suit un axe parallèle dorsalement au nerf thoracique latéral.
En regard de la partie caudale de la scapula se situe le nerf intercostobrachial.
La partie dorsale du tronc peut être biopsiée sans risque, en effet elle ne présente
pas de vaisseaux importants. On notera seulement les rameaux cutanés dorsaux des nerfs
thoraciques avec une répartition métamérique de Th 1 à Th13, ainsi que des nerfs lombaires
de L1 à L7 et des nerfs sacraux de S1 à S3. Ces nerfs en position superficielle ont uniquement
un rôle sensitif.
Les nerfs spinaux thoraciques présentent également des rameaux cutanés ventraux et
latéraux.
Ces nerfs ne représentent donc pas un risque important lors de prélèvement cutané.
Au niveau ventro-latéral du thorax passent les nerfs intercosto-brachial et thoracique
latéral.
43
Tableau n°4 : tableau des fonctions des nerfs du tronc :
Nerfs du tronc Rôle sensitif pour : Rôle moteur pour :
N. thoracique latéral Parois latérales du thorax et de l’abdomen.
M. cutané du tronc.
N. thoracique long Non. M. dentelé ventral du thorax.
N. intercostobrachial Face latérale de l’épaule. M. cutané omo-brachial.
N. génito-fémoral Aine et face médiale de la cuisse, scrotum et fourreau chez le mâle, mamelle chez la femelle.
M. oblique interne et crémaster.
Rameau latéral de la branche dorsale des n. spinaux
La partie dorso-latérale du tronc (1er rameau cutané).
Non.
Rameau latéral et ventral de la branche ventrale des n. spinaux
La partie latérale (2ème rameau cutané) et ventrale (3ème rameau cutané) du tronc.
Non.
44
Figure n°9 : Les structures sous-cutanées du tronc :
45
1. A. et v. épigastriques caudales
superficielles
2. A. et v. épigastriques crâniales
superficielles
3. Rameau caudal de l’a. circonflexe
iliaque profonde
4. Rameau cutané de l’a. et de la v.
subscapulaires
5. V. céphalique
6. V. médiane
7. V. axillobrachiale
8. V. omobrachiale
9. A. et v. circonflexes humérales caudales
10. V. jugulaire externe
11. N. thoracique latéral
12. N. thoracique long
13. N. intercostobrachial
14. N. génito-fémoral (L3)
15. N. cutané caudal de la cuisse
16. N. cutané fémoral latéral (L3-L4)
17. N. ilio-hypogastrique crânial (L1)
18. N. ilio-hypogastrique caudal (L2)
19. N. ilio-inguinal (L3)
20. Rameau cutané latéral du n. costo-
abdominal
21. Rameaux cutanés dorsaux des n.
spinaux cervicaux (C4 à C8)
22. Rameaux cutanés dorsaux des n.
spinaux thoraciques (T1 à T13)
23. Rameaux cutanés dorsaux des n.
spinaux lombaires (L1)
24. Rameaux cutanés latéraux des n.
spinaux
25. Rameaux cutanés ventraux des n.
spinaux
26. Rameaux dorsaux des n. sacrés
27. Epine scapulaire
28. Crête iliaque
29. Tubérosité ischiatique
30. Grand trochanter du tibia
31. Arc costal
46
5) Les membres
a) Membres antérieurs [2, 3, 4, 9, 12, 13, 14, 21, 37, 40]
i. Bras :
La veine céphalique a suivi le bord radial de l’avant-bras et reste crâniale en partie
distale du bras, puis elle donne la veine axillo-brachiale proximalement au coude avant de
croiser obliquement en profondeur sous le muscle brachio-céphalique pour rejoindre la veine
jugulaire externe. Avant d’obliquer, la veine céphalique est accompagnée de la branche
médiale du nerf radial superficiel. Plus latéro-caudalement passe le nerf cutané latéral de
l’avant-bras.
La veine axillo-brachiale reste crâniale au bras, chez le chien. Elle donne naissance à la veine
omo-brachiale qui passe sur le muscle brachio-céphalique, puis entre ce dernier et le muscle
sterno-céphalique avant de rejoindre la veine jugulaire externe plus crânialement que la
veine céphalique.
La veine axillo-brachiale devient profonde après l’émission de la veine omo-brachiale, en
passant sous le muscle deltoïde à mi-hauteur du bras.
ii. Coude :
Au voisinage du coude, la veine céphalique émet un rameau, la veine médiane du
coude, qui rejoint la veine brachiale superficielle (ou veine humérale) sur la face médiane du
bras. Puis la veine brachiale superficielle devient plus profonde, recouverte par le muscle
pectoral superficiel.
iii. Avant-bras :
Tout le long de la face dorsale de l’avant-bras passe la veine céphalique qui est
généralement palpable. La branche latérale et médiale du nerf radial superficiel et l’artère
superficielle de l’avant-bras longent cette veine jusqu’à l’extrémité des doigts. Cette zone
facilement repérable par la veine céphalique est donc à éviter ou à biopsier avec précaution.
47
La veine céphalique accessoire vient de la face dorsale de la main et rejoint la veine
céphalique proximalement au carpe.
La veine céphalique quand à elle vient de la face médio-palmaire de la main et passe
dorsalement à l’avant-bras proximalement au carpe.
Le nerf ulnaire est profond, il longe le membre sur sa face palmaire avec l’artère et la
veine collatérale ulnaire. Le rameau dorsal du nerf ulnaire devient superficiel au tiers distal
de l’avant-bras, puis il longe la main latéralement jusqu’à l’extrémité du doigt V.
48
Figure n°10 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face latérale de l’avant-bras :
49
1. V. céphalique
2. V. médiale ulnaire ou v. basilique
3. A. superficielle de l’avant-bras
4. A. et v. collatérales ulnaires
5. Branche médiale du rameau superficiel du n. radial
6. Branche latérale du rameau superficiel du n. radial
7. N. cutané latéral de l’avant-bras
8. N. cutané caudal de l’avant-bras
9. Rameau dorsal du n. ulnaire
10. Rameau palmaire du n. ulnaire
11. T. du m. long abducteur du doigt I
12. T. du m. extenseur antérieur du carpe
13. T. du m. extenseur des doigts I et II
14. T. du m. extenseur commun des doigts
15. T. du m. extenseur latéral des doigts
16. T. du m. ulnaire latéral
17. T. du chef long du m. triceps brachial
18. T. du chef latéral du m. triceps brachial
19. T. du m. anconé
20. T. du chef ulnaire du m. fléchisseur ulnaire du carpe
21. T. du m. ulnaire latéral
22. T. du m. extenseur latéral des doigts
23. T. du m. extenseur commun des doigts
24. Olécrane
25. Humérus
26. Corps du radius
27. Coussinet ou bourrelet carpien
50
Figure n°11 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face médiale de l’avant-bras :
51
1. V. humérale
2. A. humérale
3. V. céphalique
4. V. céphalique accessoire
5. A. brachiale superficielle
6. Branche médiale de l’a. brachiale superficielle
7. A. et v. collatérales ulnaires
8. A. et v. radiales
9. A. médiane
10. N. médian
11. Branche médiale du nerf radial superficiel
12. N.ulnaire
13. N. cutané caudal de l’avant-bras
14. N. cutané médial de l’avant-bras
15. T. du m. rond pronateur
16. T. du m. perforé
17. T. du m. fléchisseur radial du carpe
18. T. du m. long supinateur
19. T. du m. long abducteur du doigt I
20. T. du m. extenseur antérieur du carpe
21. T. du m. tenseur du fascia antébrachial
22. T. du chef ulnaire du carpe
23. T. du m. fléchisseur superficiel des doigts
24. T. du m. fléchisseur radial du carpe
25. T. du m. rond pronateur
26. Olécrane
27. Humérus
28. Radius
52
iv. Main
La main étant une partie peu charnue, les éléments importants seront plus
superficiels, donc plus exposés.
• Face dorsale de la main :
Le long des doigts II, III et IV, on note deux veines, artères et nerfs pour chacun de
ces doigts sur la face dorsale : veine digitale propre dorsale médiale et latérale qui sont
satellites des artères et nerfs homonymes.
Pour le doigt I, on notera seulement en partie dorso-médiale la veine dorsale du doigt I et le
nerf digité dorsal propre latéral I.
Pour le doigt V, dorso-médialement on remarquera l’artère et veine digitales dorsales
propres médiales et le nerf digité dorsal médial.
A la racine de chaque doigt, chaque veine rejoint sa voisine du doigt adjacent pour former la
veine digitale commune dorsale. Il en existe donc 4 : la veine digitale commune dorsale I, II,
III et IV. Les nerfs et artères satellites suivent le même schéma et forment respectivement le
nerf digité dorsal commun et l’artère digitée dorsale commune I, II, III et IV.
En résumé, au niveau des doigts, les veines, artères et nerfs seront latéraux ou
médiaux à chaque doigt. La partie dorsale de chaque doigt est dépourvue de vaisseaux ou de
nerfs, cependant on y retrouve les tendons du muscle extenseur commun des doigts pour
les doigts II, III, IV et V, les tendons du muscle extenseur des doigts I et II et les tendons du
muscle extenseur latéral des doigts III, IV et V.
Cette région sera à biopsier avec précaution et on préfèrera un site de biopsie dorsale en cas
d’indication de biopsie podale.
En regard des métacarpes, on évitera la partie distale délimitée par l’axe de la veine
céphalique accessoire à la base du doigt V qui est riche en vaisseaux, nerfs et tendons. En
biopsiant dans la partie proximale de cet axe, on prendra garde de ne pas léser les tendons
des muscles extenseurs des doigts I et II, du muscle extenseur commun des doigts et du
muscle extenseur latéral des doigts. On évitera également les biopsies latéralement à la
53
main où passe la branche dorsale du nerf ulnaire et la branche de l’artère interosseuse
caudale.
54
Figure n°12 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face dorsale de la
main gauche :
55
1. V. céphalique accessoire
2. V. céphalique
3. A. superficielle crâniale de l’avant-bras
4. Branche de l’a. interosseuse caudale
5. Branche médiale de l’a. superficielle crâniale de l’avant-bras
6. V. dorsale du doigt I
7. A. digitale palmaire commune III
8. Branche latérale du rameau superficiel du n. radial
9. Branche dorsale du n. ulnaire
10. N. digité dorsal commun I (ou branche médiale du rameau
superficiel du n. radial)
11. N. digité dorsal propre latéral I
12, 12’ et 12’’. A., v. et n. digités dorsaux communs II, III et IV
13, 13’, 13’’ et 13’’’. A., v. et n. digités dorsaux propres médiaux II,
III, IV et V
14, 14’ et 14’’. A., v., et n. digité dorsaux propres latéraux II, III et IV
15. T. du m. long abducteur du doigt I
16. T. du m. extenseur antérieur du carpe
17. T. du m. extenseur commun des doigts
18. T. du m. extenseur du doigt I et II
19. T. du m. extenseur latéral des doigts
56
• Face palmaire de la main :
La veine céphalique prend naissance de la réunion de la veine digitale palmaire
propre et de l’arcade veineuse palmaire distale, puis elle longe le muscle interosseux en
regard du métacarpe II, son trajet devient médial en regard du carpe. Contrairement à la
face dorsale, on remarque plus d’anastomoses entre les veines des extrémités :
anastomoses entre les veines digitales propres palmaires et l’arcade veineuse palmaire
distale. Cet arc veineux et une partie des vaisseaux et nerfs le long des doigts sont protégés
par le coussinet métacarpien.
Au niveau du carpe et des métacarpes, l’artère et le nerf médian sont protégés par le muscle
perforé, ils sont satellites et suivent la même répartition. Ils donnent respectivement les
artères digitales communes palmaires I, II, III et IV et les nerfs digités palmaires communs qui
se situent dorsalement et entre les tendons du muscle perforé et les métacarpes ce qui les
protègent des biopsies superficielles, mais on veillera tout de même à réaliser délicatement
le prélèvement. Le nerf digité palmaire commun IV et le nerf digité palmaire propre latéral V
sont issus en revanche de la branche profonde du rameau palmaire du nerf ulnaire de
laquelle ils se séparent au niveau du carpe.
A la base des premières phalanges, chaque artère digitale commune palmaire et chaque nerf
digité palmaire commun se séparent en deux artères digitales propres palmaires et deux
nerfs digités propres palmaires (médiale et latérale) qui longe chaque doigt jusqu’à son
extrémité.
Les biopsies face palmaire de chaque phalange présentent donc un risque
d’hémorragie plus important que sur la face dorsale en raison des anastomoses veineuses.
On remarquera également la présence de nombreuses structures tendineuses : on retrouve
de la partie la plus distale à la plus proximale la terminaison du tendon des muscles
fléchisseurs profonds des doigts, le ligament annulaire digital distal, proximal et la
terminaison du tendon des muscles fléchisseurs superficiels des doigts. A la base de chaque
phalange existe une gaine digitale.
Au niveau des métacarpes, on évitera la zone en regard des métacarpes I et II pour ne pas
léser la veine céphalique. Sur les autres métacarpes, les seules structures sous-cutanées
57
délicates sont les tendons du muscle fléchisseur superficiel des doigts et le muscle court
fléchisseur du doigt V.
Tableau n°5 : tableau des rôles des nerfs du membre thoracique :
Nerfs des membres antérieurs
Rôle sensitif pour : Rôle moteur pour :
N. radial - Région latéral du bras et de l’avant-bras. - Région dorsale et dorso-latérale de la main.
- M. extenseurs du carpe et des doigts : m. triceps brachial, m. supinateur et m. antébrachiaux crâniaux. - M. fléchisseur du carpe : m. ulnaire latéral.
N. ulnaire Région cutané latérale. M. fléchisseur du carpe et des doigts : m. antébrachiaux caudaux.
N. médian Région palmaire médiale et latérale du métacarpe et des doigts.
- M. fléchisseur : m. antébrachiaux caudaux. - M. de la main.
58
Figure n°13 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face palmaire de la
main gauche :
59
1. Veine céphalique
2. Rameau dorsal du n. ulnaire
3. Branche superficielle du rameau palmaire du n. ulnaire
4. A. digitale palmaire commune II et n. digité palmaire commun II
5. A. digitale palmaire commune III et n. digité palmaire commun III
6. A. digitale palmaire commune IV
7. N. digité palmaire commun IV
8. Arcade veineuse palmaire distale
9. A. et v. digitales palmaires propres latérales I et n. digité palmaire propre latéral I
10. N. digité palmaire propre médial II
11. A. et v. digitales palmaires propres latérales II et n. digité palmaire propre latéral II
12. A. et v. digitales palmaires propres médiales III et n. digité palmaire propre médial III
13. A. et v. digitales palmaires propres latérales III et n. digité palmaire propre latéral III
14. A. et v. digitales palmaires propres médiales IV et n. digité palmaire propre médial IV
15. A. et v. digitales palmaires propres latérales IV et n. digité palmaire propre latéral IV
16. A. et v. digitales palmaires propres médiales V et n. digité palmaire propre médial V
17. N. digité palmaire propre latéral V
18. T. du m. fléchisseur superficiel des doigts
19. T. du m. fléchisseur profond des doigts
20. T. du m. court fléchisseur du doigt V
21. Ligament annulaire digital distal
22. Ligament annulaire digital moyen
60
b) Membres postérieurs [2, 3, 4, 15, 16, 21, 37, 41]
i. Cuisse
• Face latérale de la cuisse :
La face latérale de la cuisse ne présente pas de risque pour un acte biopsique. En
effet, les structures délicates comme le nerf sciatique, l’artère et veine fessières caudales ou
l’artère et veine fémorales (qui deviennent latérales en partie distale de la cuisse) sont en
profondeur dans le membre, protégées par le muscle fessier superficiel, le chef superficiel et
profond du muscle biceps fémoral.
On portera une attention particulière aux biopsies en région caudale ventro-
latéralement à l’anus pour éviter de léser l’artère ou la veine glutéale (= fessière) caudale.
On notera également le nerf cutané latéral de la cuisse (= nerf cutané fémoral latéral) qui se
trouve crânialement et proximalement à la cuisse, le nerf cutané caudal de la cuisse (= nerf
cutané fémoral caudal) le long du muscle demi-tendineux et dans une moindre mesure les
branches dorsales des nerfs sacrés dorsalement à la cuisse.
61
Figure n°14 : Les structures sous-cutanées de la face latérale de la cuisse gauche :
62
• Face médiale de la cuisse :
La face médiale est plus riche en structures vasculaires ou nerveuses importantes. On
pourra palper l’artère fémorale en partie proximale du membre, ce dernier est voisin de la
veine fémorale et du nerf saphène tout le long du membre. L’artère et veine fémorale et le
nerf saphène sont protégés par leur position médiale, ainsi que par le fascia superficiel et le
tégument qui ne sont que de faibles remparts lors d’un prélèvement biopsique trop
énergique. Ils longent caudalement la portion caudale du muscle sartorius.
On remarquera également la branche du nerf obturateur qui passe obliquement sur la face
superficielle et proximale du muscle adducteur de la cuisse.
Au tiers proximal de la cuisse, l’artère et la veine fémorales reçoivent l’artère et la veine
fémorales caudales proximales. Ces vaisseaux sont également superficiels.
Au tiers distal de la cuisse, l’artère et la veine fémorales donnent distalement l’artère et la
veine saphènes.
Au niveau du grasset, ces derniers donnent deux branches : la branche crâniale et la branche
postérieure de l’artère et de la veine saphènes médiales.
63
Figure n°15 : Les structures sous-cutanées de la face médiale de la cuisse droite :
1. A. et v. iliaques externes
2. et 3. A. et v. fémorales et leurs rameaux
musculaires
4. A. saphène
5. V. saphène médiale
6. Rameau crânial de l’a. saphène et de la
v. saphène médiale
7. Rameau postérieur de l’a. saphène et de
la v. saphène médiale
8. N. saphène
9. Branche du n. obturateur
10. Noeud lymphatique poplité
11. Patella
12. Condyle médial du fémur
13. Condyle médial du tibia
64
ii. Jambe :
• Face latérale de la jambe :
Le nerf fibulaire commun est protégé par le muscle biceps fémoral.
La veine saphène latérale devient caudo-latérale à la jambe distalement au nœud
lymphatique poplité qui est palpable, puis au tiers distal elle donne une anastomose qui
rejoint la veine saphène médiale. Sa position devient alors latérale. A ce niveau, la branche
crâniale et la branche caudale de la veine saphène latérale se rejoignent.
Le nerf cutané caudal de la jambe reste proche de la veine saphène latérale depuis le nœud
lymphatique poplité jusqu’à l’anastomose avec la veine saphène médiale.
Le nerf cutané latéral de la jambe longe le nerf cutané caudal depuis la partie distale au
nœud lymphatique, puis donne un rameau qui suit l’anastomose et un autre qui suivra la
branche caudale de la veine saphène latérale puis la veine métatarsienne plantaire IV.
65
66
Figure n°16 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face latérale de la jambe
gauche :
67
1. A. et v. fémorales
2. A. et v. poplités
3. A. et v. fémorales caudales
4. V. saphène latérale
5. Branche crâniale de la v. saphène latérale
6. Branche caudale de la v. saphène latérale
7. V. métatarsienne plantaire IV
8. N. tibial
9. N. péronier commun
10. N. péronier profond
11. N. péronier superficiel
12. N. cutané crânial de la cuisse
13. N. cutané latéral de la jambe
14. N. cutané caudal de la jambe
15. T. du m. vaste latéral
16. Ligament rotulien
17. T. du m. gastrocnémien
18. Ligament collatéral latéral
19. M. extenseur commun des doigts
20. T. du m. fléchisseur superficiel des doigts
21. T. du m. triceps sural
22. T. du m. extenseur latéral des doigts
23. T. du m. long péronier
24. T. du m. extenseur commun des doigts
25. Rétinacle distal des m. extenseurs
26. Rétinacle proximal des m. extenseurs ou bride tibiale
27. Nœud lymphatique poplité
28. Patella
29. Condyle latéral du fémur
68
• Face médiale de la jambe :
L’artère saphène et la veine saphène médiale passent médialement au genou, puis se
séparent en deux trajectoires distinctes :
- la branche crâniale de l’artère saphène accompagnée de la veine saphène médiale et
du nerf saphène,
- la branche caudale de l’artère saphène et de la veine saphène médiale, plus
caudalement.
Ces dernières sont superficielles sur la grande majorité de leur trajet.
La branche postérieure de l’artère et de la veine saphène médiale émettent un rameau :
l’artère et la veine péronière qui partent rapidement en profondeur. Puis au niveau du tarse
l’artère devient l’artère plantaire médiale, elle est alors rejointe par un rameau du nerf tibial,
le nerf plantaire médial qui lui sera satellite.
Le nerf tibial descend dans la jambe entre le muscle long fléchisseur du doigt I et le muscle
fléchisseur superficiel des doigts. Il est donc protégé par sa position profonde.
69
Figure n°17 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face médiale de la jambe
droite :
70
iii. Pied :
• Face dorsale du pied :
Le long des doigts III et IV, on note deux veines, artères et nerfs pour chacun de ces
doigts sur la face dorsale : veines digitales propres dorsales médiale et latérale qui sont
satellites de l’artère et du nerf homonyme.
Pour le doigt II et V, on notera les artères digitales propres dorsales médiale et
latérale, une seule veine digitale propre dorsale : latérale pour le doigt II et médiale pour le
doigt V. Chaque doigt sera entouré de deux nerfs : le nerf digité dorsal médial pour le doigt II
et latéral pour le doigt V et le nerf digital propre dorsal latéral pour le doigt II et médial pour
le doigt V.
A la racine de chaque doigt, chaque veine rejoint sa voisine du doigt adjacent pour
former la veine digitale commune dorsale. Il en existe donc 3 : la veine digitale commune
dorsale II, III et IV. Les nerfs et artères satellites suivent le même schéma et forment
respectivement le nerf digité dorsal commun et l’artère digitée dorsale commune II, III et IV.
En revanche, le nerf digité dorsal médial II longe le doigt puis le métatarse II avant de
rejoindre le nerf digité commun dorsal II. Le nerf digité dorsal latéral V longe le doigt puis le
métatarse V et rejoint le nerf péronier superficiel au niveau du tarse.
En résumé, au niveau des doigts, la répartition se fait comme au niveau de la main,
c’est-à-dire que les veines, artères et nerfs seront latéraux et médiaux à chaque doigt.
La partie dorsale de chaque doigt est dépourvue de vaisseau ou de nerf. Cependant on y
retrouve les tendons du muscle long extenseur des orteils, les tendons du muscle court
extenseur des orteils, le tendon du muscle long extenseur du pouce et le tendon du muscle
extenseur latéral des orteils pour le doigt V.
Les veines digitales communes dorsales se rejoignent sur la face dorsale du
métatarse et forment la racine crâniale de la veine saphène latérale ; au niveau du tarse elle
reçoit la veine tarsienne latérale et médiale, puis se sépare en la veine saphène médiale et la
71
branche crâniale de la veine saphène latérale. Les artères digitales communes dorsales
suivent le même schéma, elles sont issues plus proximalement du rameau superficiel de
l’artère tibiale crâniale et du rameau crânial de l’artère saphène. Les nerfs digités dorsaux
communs et les nerfs digités dorsaux médial II et latéral V se regroupent pour former le nerf
péronier superficiel au niveau du tarse. Médialement à ce nerf passe la branche crâniale du
nerf saphène.
Plus médialement que la racine crâniale de la veine saphène latérale et suivant le même
axe, on remarque la racine crâniale de la veine saphène médiale qui présente des
anastomoses avec la précédente. Encore plus médialement passe la veine tarsienne médiale.
72
Figure n°18 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face dorsale du pied gauche :
1. Branche crâniale de la v. saphène
latérale
2. V. saphène médiale
3. Branche crâniale de l’a. saphène
4. V. tarsienne latérale
5. V. tarsienne médiale
6, 6’ et 6’’. A., v et n. digités dorsaux
communs II, III et IV
7, 7’ et 7’’. A., v. et n. digités propres
dorsaux latéraux II, III et IV
8, 8’ et 8’’. A., v. et n. digités propres
dorsaux médiaux III, IV et V
9. N. péronier superficiel
10. Branche crâniale du n. saphène
11. N. digité dorsal médial II
12. N. digité dorsal latéral V
13. Rétinacle proximal des extenseurs
14. T. du m. long péronier
15. T. du m. tibial crânial
16. T. du m. extenseur commun des doigts
17. T. du m. extenseur latéral des doigts
73
• Face plantaire du pied :
Le long de chaque doigt en médial et en latéral se trouve les veines, artères et nerfs
digitaux plantaires propres médiaux et latéraux, excepté :
- côté médial du doigt II où passe le nerf digité plantaire médial II qui rejoint le nerf
plantaire médial à mi-longueur des métatarses,
- côté latéral du doigt V où passe le nerf digité plantaire latéral V qui longe les
métatarses latéralement et rejoint le nerf plantaire latéral au niveau du tarse.
A la racine des doigts, chaque veine, artère ou nerf rejoint sa voisine du doigt adjacent pour
former la veine, l’artère ou le nerf digital plantaire commun II, III et IV.
En partie distale des métatarses, les veines digitales plantaires communes se déversent dans
l’arcade veineuse plantaire distale qui passe ensuite médialement pour devenir profonde.
Les artères ou nerfs digitaux plantaires communs se rejoignent en partie distale des
métatarses pour former l’artère et le nerf plantaires médiaux qui longent les métatarses en
suivant l’axe du membre.
De la partie distale à la partie proximale des doigts, on retrouve la terminaison du tendon du
muscle fléchisseur profond, les ligaments annulaires distaux et proximaux, la manica flexoria
(anneau du tendon du muscle perforé), puis les tendons du muscle fléchisseur superficiel des
orteils.
En résumé, le réseau veineux est dense au niveau des doigts sur la face palmaire. En
regard des métatarses, on prendra particulièrement garde à la zone de projection de l’artère
et du nerf plantaire médiaux.
74
Tableau n°6 : tableau des rôles des nerfs du membre pelvien :
Nerfs des membres postérieurs
Rôle sensitif pour : Rôle moteur pour :
N. fémoral Non. M. quadriceps, (m. iliaque et sartorius) (flexion de la cuisse et extension de la jambe).
N. saphène (prolongement du n. fémoral)
Partie médiale du membre à partir de l’articulation du genou jusqu’aux extrémités digitées.
Non.
N. obturateur Non. M. carré fémoral et obturateur (adduction de la cuisse).
N. tibial Non. M. jambiers caudaux (flexion des orteils et extension du pied).
N. fibulaire Non. M. jambiers crâniaux (extension des orteils et flexion du pied).
N. cutané fémoral latéral (L3-L4)
Le bord crânial de la face médial de la cuisse.
M. grand psoas.
75
Figure n°19 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face plantaire du pied droit :
76
c) Queue et région périnéale [2, 3, 4, 15, 16, 17, 18, 20, 21, 37, 41]
Latéralement à la queue, à droite et à gauche, longent l’artère et la veine
coccygiennes latérales.
Au niveau de la région périnéale, les principales structures vasculaires et nerveuses ont une
disposition longitudinale par rapport à l’axe du membre.
On retrouve des plus latérales au plus médiales :
- l’artère et la veine glutéales caudales accompagnées du nerf fémoral caudal, leur
trajet passent en regard de la tubérosité ischiatique ;
- l’artère et la veine périnéales dorsales ;
- l’artère et la veine périnéales ventrales qui forment un arc suivant un axe dorso-
médial puis qui se prolongent distalement suivant l’axe du périné ;
- le nerf périnéal superficiel qui se prolonge par plusieurs branches :
o chez la femelle : les nerfs labiaux (rôle dans la sensibilité du tégument des
lèvres de la vulve) et un rameau mammaire (rôle dans la sensibilité de la peau
en région caudale à M5),
o chez le mâle : les nerfs scrotaux ;
- l’artère et la veine rectales caudales et les ramifications du nerf honteux externe ;
- chez la femelle : l’artère et la veine du clitoris et plus distalement la branche labiale
dorsale ;
- chez le mâle : l’artère et la veine du pénis, puis la branche scrotale dorsale.
77
Tableau n°7 : tableau des rôles des nerfs de la région périnéale :
Nerfs de la région périnéale Rôle sensitif pour : Rôle moteur pour :
N. rectal caudal Le tégument anal. Le sphincter strié de l’anus
et les muscles voisins.
N. périnéal superficiel Le tégument anal et de la
région périnéale.
Non.
Ramification du nerf honteux
externe
La zone périnéale et
périanale, la vulve chez la
femelle.
Le clitoris, les muscles
superficiels et profonds du
périnée, le sphincter strié de
l’urètre et le sphincter
externe de l’anus.
N. cutané fémoral caudal La région crâniale et médiale
de la cuisse jusqu’au grasset
par le rameau superficiel.
Le muscle grand psoas par le
rameau musculaire (profond
donc non visible sur les
planches jointes).
78
Figure n°20 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la région périnéale d’un chien
mâle :
1. A. et v. caudales latérales
2. A. et v. périnéales ventrales
3. A. et v. glutéales caudales
4. A. et v. périnéales dorsales
5. A. et v. du pénis
6. A. et v. rectales caudales
7. Branche scrotale dorsale
8. Rameau cutané ventral du n. sacré
9. N. rectal caudal
10. N. périnéal superficiel
11. Ramification du n. honteux externe
12. N. cutané fémoral caudal
13. Muscle rétracteur du pénis
14. Tubérosité ischiatique
79
Figure n°21 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la région périnéale d’une
chienne :
1. A. et v. caudales latérales
2. A. et v. périnéales ventrales
3. A. et v. glutéales caudales
4. A. et v. périnéales dorsales
5. A. et v. du clitoris
6. A. et v. rectales caudales
7. Branche labiale dorsale
8. Rameau cutané ventral du n. sacré
9. N. rectal caudal
10. N. périnéal superficiel
11. Ramification du n. honteux externe
12. N. cutané fémoral caudal
13. Tubérosité ischiatique
80
C) Atlas pratique
Cette partie a pour but de simplifier l’usage de cet ouvrage par les praticiens. Elle
regroupe des planches réalisées à partir de photographies de deux chiens de morphotypes
différents (un labrador et un croisé terrier). Ainsi qu’un descriptif des zones anatomiques à
éviter afin de se repérer plus aisément.
Les zones rouges sur ces photos correspondent aux territoires cutanés à risque pour
réaliser une biopsie, c’est-à-dire les zones en rapport avec des structures sous-cutanées
délicates et importantes. Pour plus de détails, il est conseillé de se référer à l’atlas
anatomique vu en II).
Figure n°22 : chien de profil :
81
1) La tête
Au niveau de la tête, on évitera le plat de la joue (artère, veine et nerf facial, conduit
parotidien), délimité :
- Dorsalement par l’arcade zygomatique,
- Ventralement par la partie latérale de la mandibule,
- Caudalement par les glandes parotide et maxillaire,
- Rostralement par le premier tiers du museau.
Dans une moindre mesure, on prendra garde à la zone latérale au chanfrein (artère et
veine angulaire de l’œil et artère et veine dorsale du nez) de la truffe à la partie dorso-
crâniale de l’œil, ainsi qu’à la partie caudale de l’œil jusqu’à la base de l’oreille (artère et
veine temporale superficielle et nerf auriculaire antérieur).
82
Figure n°23 : tête de chien de profil :
2) Le cou
Au niveau du cou vu de profil, on évitera la gouttière jugulaire, ainsi que le bord
crânio-ventral de la scapula (veine jugulaire externe et veine omo-brachiale).
Sur la vue ventrale, on prendra des précautions au niveau des parties rostrales et latérales
du larynx.
Etant richement vascularisée, toute la partie ventrale de la mandibule sera à biopsier avec
précaution. On préfèrera l’axe médian de la mandibule.
Voir la figure n° et n° (profil entier et ventre)
83
3) Le tronc
On évitera principalement les axes suivant les chaînes mammaires afin d’épargner
l’artère épigastrique superficielle crâniale et caudale et le nerf génito-fémoral.
On distinguera également la zone ventrale à la crête iliaque (rameau caudal de l’artère
circonflexe iliaque profonde).
Ensuite on remarquera la zone longitudinale caudale à la scapula et environ jusqu’à la 5ème
côte (rameau cutané de l’artère et de la veine subscapulaire).
Parallèlement et ventralement à cette dernière, on notera une zone qui se prolonge plus
caudalement jusqu’à la 11ème côte environ et qui correspond au nerf thoracique long. Ce
territoire n’a pas été mis en évidence sur la planche de la figure n° , car ce nerf a une
importance relative. Il est certes le nerf moteur du muscle dentelé ventral du thorax, mais il
présente de nombreux rameaux, donc la section d’un de ces rameaux lors d’une biopsie ne
lui fera pas perdre sa fonction. De plus il est recouvert par le muscle cutané du tronc.
84
Figure n°24 : face ventrale du cou, du thorax et de l’abdomen d’un chien
85
4) Les membres
a) Membres antérieurs
i) Face latérale du membre antérieur
Sur environs 5 cm proximo-latéralement au bourrelet carpien se situent l’artère et la
veine collatérale ulnaire et le rameau dorsal et palmaire du nerf ulnaire.
On évitera également la zone dorsale du carpe, visualisable par la veine céphalique
accessoire, dont le trajet suit celui de l’artère superficielle de l’avant-bras et la branche
latérale du rameau superficiel du nerf radial.
ii) Face médiale du membre antérieur
Tout le long du membre, on évitera la zone dorso-médiale repérable aisément par la
veine céphalique. Non palpable, mais qui suivent le même axe, on retrouve les branches
latérales et médiales du rameau superficiel du nerf radial, ainsi que la branche médiale de
l’artère brachiale superficielle.
On notera également, sur la face médiale du membre, la présence du nerf médian, de
l’artère médiane et de l’artère et de la veine radiale le long de la partie palmaire du tiers
distal du radius.
Toujours sur la face médiale, on évitera la partie dorsale au coude (nerf ulnaire, artère et
veine collatérale ulnaire et nerf cutané caudal de l’avant-bras et encore plus dorsalement le
nerf médian, l’artère et la veine humérale et l’artère médiane).
86
Figure n°25 : la face médiale du membre antérieur :
87
iii) Face dorsale de la main
Sur la face dorsale de la main, on préfèrera la partie latérale à la partie médiale pour
réaliser une biopsie.
Au niveau des doigts, on évitera les zones dorso-latérales. Cependant en regard des
territoires dorsaux aux doigts se situent les tendons du muscle extenseur commun des
doigts.
Figure n°26 : face dorsale du membre antérieur :
88
iv) face palmaire de la main
Sur la face palmaire, on veillera à ne pas léser la veine céphalique dont le trajet, qui
suit l’axe du membre, est médial au bourrelet carpien. L’arcade veineuse palmaire distale est
protégée par le coussinet.
Au niveau des extrémités distales, la répartition des vaisseaux et des nerfs de la face
palmaire est similaire à la face dorsale, c’est-à-dire latérale à chaque doigt.
Figure n°27 : face palmaire de l’extrémité du membre antérieur gauche :
89
b) Membres postérieurs
i) Face latérale du membre postérieur (figure n°22)
Au niveau de la face latérale du membre, nous conseillons d’éviter la partie latérale
du genou (artère et veine fémorale et poplité, nerf tibial et péronier), la corde du jarret
(veine saphène latérale).
La branche crâniale de la veine saphène latérale au niveau de la partie distale de la jambe est
généralement palpable, donc facile à repérer proximalement au tarse.
Enfin nous éviterons l’axe latéro-plantaire du métatarse (branche caudale de la veine
saphène latérale).
ii) Face médiale du membre postérieur
Pour la face médiale du membre postérieur, la palpation de la cuisse mettra en
évidence la dépression entre le muscle quadriceps (crânialement) et le muscle adducteur de
la cuisse (caudalement) qui correspond au trajet de l’artère et de la veine fémorale ainsi que
du nerf saphène.
Plus distalement, nous prendrons garde à ne pas léser le nerf tibial, la branche postérieur de
l’artère et de la veine saphène et l’artère et la veine péronière dont le trajet forme un axe de
la partie médiale du genou à la partie crânio-médiale du calcanéum.
La partie crânio-médiale du corps du tibia est également à éviter (nerf saphène et branche
crâniale de l’artère et de la veine saphène médiale).
90
Figure n°28 : Face médiale du membre postérieur droit :
91
iii) Face dorsale du pied
Au niveau de la partie dorsale du
pied, on évitera toute la partie proximale
du tarse sur 2 cm de long environ (veine
saphène médiale, branche crâniale de la
veine saphène latérale, branche crâniale
de l’artère saphène et nerf péronier
superficiel).
La partie centrale et dorsale des
métatarses correspond au trajet de
nombreux vaisseaux et nerfs superficiels
(artères, veines et nerfs digités dorsaux
communs).
Au niveau de chaque doigt les structures
vasculaires et nerveuses se situent
latéralement. Dorsalement on prendra
tout de même garde de ne pas léser les
tendons du muscle extenseurs commun
des doigts.
Figure n°29 : face dorsale de l’extrémité
distale du membre postérieur droit :
92
iv) Face plantaire du pied
La zone longeant le membre médialement au tendon du muscle perforé est à éviter,
elle correspond au trajet de l’artère et du nerf plantaire médial.
Sur 2 cm, on évitera de biopsier proximalement au coussinet plantaire (artères et nerfs
digités plantaires communs).
Au niveau des doigts, les vaisseaux et les nerfs se placent latéralement à chaque doigt.
Figure n°30 : face plantaire du pied droit :
93
c) Queue et région périnéale
Au niveau de la queue, on évitera de biopsier le bord latéral de la queue (artère et
veine caudale latérale).
Chez le mâle comme chez la femelle, la zone délimitée par la base de la queue et de
part et d’autre du périnée sur environs 4 cm est richement vascularisée et innervée.
94
III) Que faire lors de complications ? [7, 23, 25]
A) Section d’un nerf
En cas de section totale d’un nerf important (comme le nerf facial ou le nerf radial),
une suture chirurgicale devra être réalisée dans les 12 heures suivant le traumatisme ; en
effet ce type de lésion ne guérit pas spontanément.
En parallèle du traitement chirurgical, il est conseillé d’administrer une corticothérapie selon
le protocole suivant : SOLU-MEDROL© à 30 mg/kg en 30 mn au temps T, puis 15 mg/kg à T +
2h et 15 mg/kg à T + 6h. Ce traitement médical a pour but de diminuer le phénomène de
péroxydation lié à la libération de radicaux libres au niveau des lésions.
Cette chirurgie nécessite un matériel particulier :
- une paire de lunettes-loupe ou un microscope opératoire (grossissement
nécessaire : 4 à 6 fois),
- des instruments de micro-chirurgie,
- une paire de pince d’Adson,
- du fil de suture synthétique irrésorbable de taille 9/0.
En urgence, on pourra réaliser des points d’appui afin de limiter la rétraction des
abouts nerveux.
La bonne réussite de cet acte dépend de quelques principes de base :
- la suture doit être sans tension, pour cela il est possible de réaliser des points
d’appui à distance,
- elle doit utiliser le moins de fil possible (dans le but de limiter l’inflammation)
- le nerf doit être manipulé par l’épinèvre,
- les gaines (périnèvre, épinèvre) doivent parfaitement s‘affronter (il est parfois
nécessaire de recouper l’axone, car les gaines se rétractent de façon plus
importante).
La suture sera soit :
95
- épineurale,
- périneurale (à réserver au chirurgien expérimenté et au cas de greffe de nerf),
- épipérineurale.
On réalisera au maximum 4 à 6 points.
Toujours afin de limiter les tensions sur les sutures, il sera important d’immobiliser la
zone durant 3 semaines.
Si la suture ne peut pas être réalisée sans tension, il est possible de réaliser une
greffe de nerf périphérique.
B) Hémorragie
Si l’on sectionne un vaisseau au cours de la biopsie, la démarche à suivre sera
différente selon l’importance de l’hémorragie, donc selon la taille du vaisseau lésé et selon
sa nature (veine ou artère).
En cas de saignement modéré d’une veine, on pourra essayer de réaliser une hémostase par
compression à l’aide de compresses stériles. Il est possible d’imbiber la compresse
d’adrénaline pour favoriser la vasoconstriction du vaisseaux.
Si la compression est insuffisante ou si l’hémorragie est importante, il sera conseillé de
clamper le vaisseau en question. On peut ensuite soit :
- laisser le clampe en place quelques minutes avant de le retirer, le temps que
l’hémostase se fasse,
- ligaturer le vaisseau avec du fil résorbable,
- réaliser la technique du « tournicotage ».
Il peut être nécessaire en cas de lésion d’un gros vaisseau de disséquer la zone à
l’aide d’un scalpel et d’une paire de ciseaux à bout rond afin de mettre en évidence ce
dernier et de pouvoir ligaturer ces deux extrémités rapidement.
96
Cependant si l’on a choisi la zone de biopsie à l’aide des planches anatomiques vues
précédemment, il est difficile de sectionner des vaisseaux de tailles importantes.
C) Lésion d’un tendon
La région principale, où la lésion d’un tendon est possible au cours de la réalisation
d’une biopsie, est l’extrémité des membres. En effet, les tendons y sont en position
superficielle, peu protégés par d’autres tissus.
Leur section n’est pas sans conséquence, car les muscles de cette région ont un rôle
important dans le maintien de la position normale des doigts. Par exemple, la section d’un
tendon du muscle fléchisseur des doigts provoquera un aplatissement d’un ou plusieurs
doigts et le soulèvement de la griffe et du coussinet digital lors de l’appui. Ces tendons sont
les plus fréquemment lésés.
En cas de rupture totale d’un tendon, le pronostic sera meilleur si la chirurgie
réparatrice est réalisée dans les 4 à 6 heures suivant le traumatisme.
La présence de gaines synoviales, de ligaments annulaires et des coussinets compliquent la
mise en évidence des 2 abouts du tendon sectionné.
La suture sera réalisé avec du fil résistant et irrésorbable, comme :
- le polyester tressé,
- l’acier,
- le crin nylon.
Différents types de suture pourront être utilisés :
- la suture de Bunnel,
- la suture de Kessler,
- des points en U.
Les ligaments annulaires et les gaines synoviales qui ont été sectionnés durant la chirurgie
devront être suturés également.
97
La période post-opératoire devra faire l’objet d’un repos strict durant 3 semaines.
Durant cette période, l’extrémité du membre devra être bandée afin de réduire au
maximum les tensions sur le tendon. Par exemple, en cas de réparation du tendon du muscle
fléchisseur des doigts, on réalisera un pansement avec plâtre ou attelle qui place le carpe ou
le tarse en position fléchie.
L’exercice sera limité jusqu’à 6 semaines après la chirurgie. La natation sera l’exercice
privilégiée durant la convalescence.
Le pronostic est réservé sur ce type de chirurgie en raison des tensions importantes
qui sont exercées sur les tendons.
En cas de section partielle d’un tendon, le praticien devra évaluer l’étendue de la
lésion et choisir, soit :
- de renforcer chirurgicalement le tendon par une suture,
- d’effectuer un pansement dans le but de diminuer les tensions exercées sur le
tendon, le temps de la cicatrisation,
- de restreindre l’exercice.
D) Complication infectieuse
La plaie de biopsie peut être l’objet d’une surinfection bactérienne dans les jours
suivant l’acte.
Selon les cas, le praticien pourra :
- effectuer un nettoyage local avec une solution antiseptique,
- prescrire un traitement antibiotique par voie générale, par exemple : amoxicilline
et acide clavulanique ou céfalexine.
Si le risque est important, on pourra également prescrire une antibioprophylaxie le jour du
prélèvement.
98
Une déhiscence de plaie peut survenir, surtout dans le cas des biopsies en côte de
melon et si l’animal s’arrache les points de suture.
Dans ce cas, on réalisera des nettoyages et des pansements en vue de faciliter la
cicatrisation par seconde intention et l’on administrera des antibiotiques par voie générale.
Les plaies étant de taille réduite, ces complications ont un bon pronostic si un
traitement adapté est mis en place.
101
BIBLIOGRAPHIE :
1- ALHAIDARI Z., MAGNOL J.P (1992) La biopsie cutanée. In : Encyclopédie vétérinaire, Dermatologie Elsevier, Paris, 2, (0600), 1-5.
2- BARONE R. (1980) Anatomie comparée des mammifères domestiques. Tome 2 : arthrologie et myologie. Vigot, Paris, 984 pp.
3- BARONE R. (1996) Anatomie comparée des mammifères domestiques. Tome 5 : angiologie. Vigot, Paris, 904 pp.
4- BARONE R., BORTOLAMI R. (1996) Anatomie comparée des mammifères domestiques. Tome 6 : neurologie I. Vigot, Paris, 904 pp.
5- BENSIGNOR E. (2000) La biopsie en dermatologie vétérinaire. Action vét., (1522), Cahiers cliniques 53, 2-7.
6- BENSIGNOR E., HARVEY RG., MC KEEVER P.J (2000) Une approche orientée du diagnostic au traitement. Manuel de dermatologie canine et féline. Masson, Paris, 240 pp.
7- BOJRAB M.-J. (1988) Techniques actuelles de chirurgie des petits animaux. Tome 2- Tissus mous (2ème partie). Os et Articulation. Vigot, Paris, p 118-137.
8- BOURDEAU P. (1991) La biopsie en dermatologie des carnivores. Point vét., 16, (84), 499-503.
9- CHATELAIN E. (1993) Les régions du tronc squelette axial. Laboratoire d’anatomie de l’E.N.V.L., Lyon, 91 pp.
10- CHATELAIN E. (1992) Disposition générale des vaisseaux sanguins. Irrigation du tronc. Irrigation de la tête. Le système lymphatique. Laboratoire d’anatomie de l’E.N.V.L., Lyon, 80 pp.
102
11- CHATELAIN E. (1993)
Innervation de la tête et organes des sens. Laboratoire d’anatomie de l’E.N.V.L., Lyon, 79 pp.
12- CHATELAIN E. (1991) Technique de dissection du membre thoracique. Laboratoire d’anatomie de l’E.N.V.L., Lyon, 32 pp.
13- CHATELAIN E. (1991) Arthrologie et myologie du membre thoracique. Laboratoire d’anatomie de l’E.N.V.L., Lyon, 45 pp.
14- CHATELAIN E. (1993) Régions et ostéologie du membre thoracique. Laboratoire d’anatomie de l’E.N.V.L., Lyon, 79 pp.
15- CHATELAIN E. (1991) Techniques de dissection du membre pelvien. Laboratoire d’anatomie de l’E.N.V.L., Lyon, 33 pp.
16- CHATELAIN E. (1991) Arthrologie et myologie du membre pelvien. Laboratoire d’anatomie de l’E.N.V.L., Lyon, 56 pp.
17- CHATELAIN E. (1992) Arthrologie et myologie du tronc. Laboratoire d’anatomie de l’E.N.V.L., Lyon, 84 pp.
18- CHATELAIN E. (1992) Système nerveux périphérique - Innervation du tronc. Laboratoire d’anatomie de l’E.N.V.L., Lyon, 70 pp.
19- CHATELAIN E. (1999-2000) Technique de dissection du tronc de la jonction cervico-céphalique et des plans superficiels de la tête. Unité pédagogique d’Anatomie, Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon, Lyon, 31 pp.
20- COLLIN B. (2003) Anatomie du Chien. Derouaux Ordina, Liège, 562 pp.
21- CONSTANTINESCU G.M (2005) Guide pratique d’anatomie du chien et du chat.
103
Med’Com, Paris, 380 pp.
22- DIETER DELLMANN H., JO ANN EURELL (1998) Textbook of veterinary histology. Williams and Wilkins, 380 pp.
23- DUHAUTOIS B. (2003) Guide Pratique de Chirurgie des tissus mous chez le chien et le chat. Med’Com, Paris, 607 pp.
24- DYCE K.M., SACK W.O., WENSING C.J.G. (2010) Textbook of Veterinary Anatomy, Fourth Edition. Saunders Elsevier
25- FOSSUM T.W. (2007) Small Animal Surgery, Third Edition. Mosby Elsevier, p1318-1324.
26- GIRARD F. (1988)
Dermatologie des carnivores domestiques : intérêts sémiologiques et limites de la biopsie. Thèse de doctorat vétérinaire, Université Claude-Bernard, Lyon, 75 pp.
27- GRAU H., WALTER P. (1975) Précis d’histologie et d’anatomie microscopique des animaux domestiques. Traduit de l’allemand par APPERT M. et APPERT A. Vigot Frères, Paris, 188 pp.
28- KLAUS-DIETER BUDRAS, WOLFGANG FRICKE, PARTICK H McCARTHY (1994) Anatomy of the Dog, An illustrated Text, Third Edition. Mosby-Wolfe, 125 pp.
29- LONGEART L., GEORGE C., LENET J.L (1994) Geste de base en biologie. Examen histopathologique : la biopsie cutanée. Point vét., 26, 162, 371-372.
30- MEYER A. (2003) Intérêts et limites de la cytologie et de la biopsie en dermatologie canine. Applications à trois lésions élémentaires : les pustules, vésicules et ulcères. Thèse de doctorat vétérinaire, Université Claude-Bernard, Lyon, 126 pp.
31- MIALOT M., DEGORCE F. (1995) La biopsie cutanée : réalisation, intérêts et limites. Action vét., (1343), 23-26.
32- MURTAUGH R.J, JACKSON M.A. (2001) Dermatologic diagnosis. Revue clinical technics in small animal practice, 16, (4), 1999, 248.
104
33- NESBITT G.H. (1986)
Les bases du diagnostic en dermatologie. Précis de dermatologie du chien et du chat. Vigot, Paris, 222 pp., 15-23.
34- PALAZZI X. (2000) Sémiologie macroscopique et microscopique de la peau (CD-ROM). Thèse de doctorat vétérinaire, Université Claude-Bernard, Lyon, 77 pp.
35- POPESKO P. (1977) Atlas d’anatomie topographique des animaux domestiques, volume I, La tête et le cou. Maloine,
36- POPESKO P. (1977) Atlas d’anatomie topographique des animaux domestiques, volume II, Le tronc. Maloine, Paris, 194 pp.
37- POPESKO P. (1977) Atlas d’anatomie topographique des animaux domestiques, volume III, Bassin et extrémités. Maloine, Paris, 205 pp.
38- PRELAUD P. (1996) Tirer le meilleur parti des biopsies cutanées. Action vét., (1293), 43-45.
39- RUBERTE J., SAUTET J. (1995) Atlas d’Anatomie du Chien et du Chat, volume 1, Tête et cou. MultiMedica, Barcelone, 112 pp.
40- RUBERTE J., SAUTET J. (1997) Atlas d’Anatomie du Chien et du Chat, volume 2, Thorax et membre thoracique. MultiMedica, Barcelone, 120 pp.
41- RUBERTE J., SAUTET J. (1998) Atlas d’Anatomie du Chien et du Chat, volume 3, Abdomen, Bassin et Membre pelvien. MultiMedica, Barcelone, 136 pp.
42- STANLEY H. DONE, PETER C. GOODY, SUSAN A. EVANS, NEIL C. STICKLAND (1988) Color Atlas of veterinary anatomy, volume 3, The Dog and Cat. Mosby-Wolfe, London.
JACQUEMOUX Estelle
LES STRUCTURES ANATOMIQUES DELICATES A EPARGNER LORS DES BIOPSIES CUTANEES CHEZ LE CHIEN
Thèse Vétérinaire : Lyon , le 3 décembre 2010
RESUME :
La biopsie cutanée est un acte, à but diagnostic, essentiel en dermatologie. Il est donc important de savoir dans quel cas y avoir recours, quelle technique privilégier selon les cas, et quelles lésions prélever.
Certaines zones du corps doivent faire l’objet d’une attention particulière afin de ne pas léser les structures sous-cutanées délicates, comme les nerfs, les vaisseaux ou les tendons. Ainsi, chaque zone du corps fait l’objet d’une planche d’anatomie des structures sous-cutanées délicates et d’une partie didactique précisant le trajet de ces structures. Pour plus de clarté, les différentes zones du corps font l’objet d’un second atlas, qui reprend les principales zones à risque pour la réalisation d’une biopsie, à partir de photographies de chien et d’un texte donnant des repères anatomiques simples.
Enfin, il sera évoqué l’attitude à avoir face aux complications de type infectieux, hémorragique, ou face la lésion d’un nerf ou d’un tendon.
MOTS CLES : - Biopsie cutanée - Chien - Anatomie sous cutanée - Trajets nerveux - Prévention - Trajets vasculaires - Complication - Tendons
JURY : Président : Monsieur le Professeur Jean-Yves SCOAZEC 1er Assesseur : Monsieur le Professeur Didier PIN 2ème Assesseur : Monsieur le Professeur Didier FAU Membre invité : Madame le Professeur Caroline BOULOCHER
DATE DE SOUTENANCE :
Vendredi 3 décembre 2010
ADRESSE DE L’AUTEUR :
Le Granotier 69590 Larajasse