Otorinolaringoiatria, lez 1 28/10/14

Giulia Palmisano

Introduzione allotorinolaringoiatria Otorinolaringoiatria si occupa della patologia del distretto testa-collo, della patologia dellorecchio, del naso e

seni paranasali e della laringe.

Argomenti che tratteremo a lezione: tonsille, adenoidi, epistassi, sinusiti, laringe, visita ORL, tracheotomia,

patologia dell'orecchio: otiti, otosteatoma, otosclerosi, esame dell'udito.

Esercitazioni: quest'anno non sono previste, nel caso di interesse chiedere di frequentare il reparto.

TONSILLE E ADENOIDI 20-30 anni fa tutti venivano operati di tonsille-adenoidi, ora all'opposto, si tende a operare molto meno.

Cosa sono?

Parlando di tonsille si pensa generalmente alle tonsille palatine, destra e sinistra, situate alla fine dell'arcata

palatina, ma esse non sono le uniche strutture linforeticolari: a livello della base della lingua troviamo

la tonsilla linguale, (non proprio corretto dire che ce ne siano due, dx e sx, perch la base della lingua in

realt una struttura unica mediale, e di conseguenza anchessa di fatto ritenuta unica).

Inoltre abbiamo la tonsilla faringea, ossia le adenoidi.

Vicino troviamo la tonsilla tubarica, cos detta perch circonda la tuba di Eustachio.

Inoltre altro tessuto linforeticolare similare a livello del ventricolo di morgagni, la tonsilla laringea, a livello

della laringe, se ne parler meglio quando si tratter la laringe.

Immagine: fossa nasale, turbinati o cornetti,

che sono tre (superiore medio e inferiore); qui

a livello della faringe vediamo: adenoidi nel

rinofaringe, posteriormente alle fosse nasali,

in realt alle coane.

Le tonsille palatine e la tonsilla linguale si

trovano a livello dell'orofaringe, non pi cavo

orale.

Laringea nella laringe.

Sotto vediamo l'orofaringe.

La tonsilla faringea, palatine e linguale si

chiamano anche complessivamente anello

(faringeo) del Waldeyer: una definizione

che si usa perch talvolta l'infiammazione

diffonde, per esempio dalle tonsille palatine

alla linguale o alle adenoidi. In realt queste ultime, le adenoidi, sono pi importanti in et pediatrica,

nell'adulto la tonsilla faringea quasi scomparsa, durante la crescita involve, per cui non si pu parlare in un

trentenne di ipertrofia delle adenoidi: se si trova una massa a livello rinofaringeo probabilmente

qualcos'altro, che va indagato, da semplice ipertrofia del tessuto rinfaringeo a qualcosa di peggiore, ma

sbagliato far passare il messaggio che un soggetto di 30 anni abbia un'ipertrofia delle adenoidi, tenerne

conto.

ADENOIDI Si trovano a livello rinofaringeo, quando c'

ipertrofia, - stiamo parlando quindi di

pazienti pediatrici -, di cosa stiamo

parlando?

Clinica

Quando le adenoidi sono ipertrofiche

possono riempire quasi tutto il rinofaringe,

quindi il bambino non respira bene dal naso:

il primo motivo per cui i genitori portano il

bambino dal pediatra perch respira dalla

bocca, tiene la bocca aperta: in ambulatorio

con tipica facies adenoidea del bambino

che respira con bocca aperta, con naso

affilato perch non respirando bene a volte il naso prende questo aspetto caratteristico, labbro superiore

sollevato. Possono avere malocclusione dentaria, a forza di respirare con la bocca. Hanno problemi di

nutrizione, e a volte giungono mandati dal dentista, perch prima di mettere l'apparecchio vogliono che il

bambino sia operato, che venga tolto il problema adenoideo. Pallore cutaneo.

Abbiamo ostruzione a livello dellorifizio della tuba di Eustachio, che aggetta a livello del rinofaringe, di

conseguenza il bambino avr una sensazione di ovattamento bipolare, episodi otitici frequenti, ricorrenti,

che preoccupano i genitori, perch con questa ostruzione il muco/ catarro formato blocca l'orecchio -> questi

bambini hanno spesso otiti catarrali, che saranno viste meglio quando si tratter l'orecchio, con perdita

uditiva (basti pensare a quando si ha l'influenza o semplicemente il naso tappato, sembra di non sentire

bene): otalgia, ipoacusia di tipo trasmissivo (per quanto riguarda i termini, a volte si dice perdita dell'udito,

calo dell'udito, ma dal punto di vista tecnico l'abbassamento dell'udito si dice ipoacusia).

Tradossia: in questo caso il problema della parte meccanica dell'orecchio, dall'esterno al medio, che non

funzionante. Il problema non a livello del nervo. Sapere questo torner utile per l'esame dell'udito che si

vedr in seguito.

Inoltre parlata nasale, la rinolala chiusa posteriore, non propriamente disfonia, parlano come se

avessero sempre il naso chiuso. Bambini che hanno qualche lieve ritardo nella crescita, perch

inappetenti, mangiano poco, si stancano facilmente, di notte russano (roncopatia), possono andare in

apnea, anche perch hanno un sonno disturbato, per questo sono sempre stanchi, o a volte al contrario

iperagitati, per l'alterazione del ritmo sonno-veglia.

I genitori si preoccupano anche per il problema dell'udito, perch vedono che questi bambini sentono e non

sentono, a volte mostrano anche cambi del linguaggio.

Si distraggono facilmente, a volte a scuola sembrano distratti, assenti, estranei all'ambiente circostante,

definiti un po' asociali, in realt perch non sentono, perci si disinteressano alla lezione. A volte negono

assegnati agli insegnanti di sostegno, i genitori si preoccupano, lo portano in otorino e si scopre che c' un

problema alle adenoidi.

Rinorrea (goccia al naso),

A volte ci si trova di fronte a bambini di 2,5-3 anni. Anamnesi in questo caso raccolta dai genitori. Tutti i

sintomi detti prima: russamento, bocca aperta, apnea, otiti, raffreddori, sempre ammalato...etc

Esame obiettivo

Lesplorazione digitale veniva fatta soprattutto una volta: con un dito nella bocca del bambino, si deve

andare dietro l'ugola, a sentire la adenoidi. Per un bambino cos piccolo difficilmente permetter

l'esecuzione della manovra, tender a mordere il dito, e oltretutto non una bella manovra, molto difficile

essere in grado di visitarlo dopo, perch non vorr.

Dati raccolti dall'anamnesi per lo pi.

Timpanogramma, insieme all'esame dell'udito.

Terapia

Quando si operano le adenoidi? Non tutti i bambini con un po' di ipertrofia delle adenoidi vengono operati,

altrimenti si tornerebbe come a 30-40 anni fa. Ci sono ipertrofie che necessitano intervento, altre che

necessitano solo di un po' di tempo di osservazione.

Indicazioni alloperazione

- Stenosi respiratoria nasale

- Flogosi auricolari (otiti) nonostante cure adeguate, situazione del "glue ear", ossia quando si

accumula muco a livello dell'orecchio medio per le frequenti recidive di otiti, e questo diventa sempre

pi colloso, al punto che n i mucolitici, n l'aerosol, n antibiotici riescono a scioglierlo e risolvere il

problema dell'udito, si arriva a una situazione in cui per necessit di far guarire l'orecchio dobbiamo

togliere il fattore meccanico, e quindi intervenire togliendo l'adenoide.

- Riniti recidivanti, sempre collegate

- Malformazioni del palato legate al respirare spesso a bocca aperta, pu assumere forma

ogivale, invece che essere arrotondato diventa quasi un arco di tipo gotico, e questo pu causare

problemi a livello dentario (gli odontoiatri spesso mandano i bambini, come dicevamo, serve

lapparecchio perch il palato non si deformi, ma prima c bisogno che lotorino operi togliendo le

adenoidi o non si ottengono buoni risultati).

Quando non operare, nonostante infiammazioni frequenti?

- Bambini al di sotto dei due anni, adenoidectomia oltre i 3, ormai anche oltre i 4, si comincia ad

alzare l'et operabile.

- Caso di insufficiente funzione del palato molle, come per esempio nella schisi dell'ugola.

La funzione dell'ugola di sfintere funzionale durante la deglutizione, si sposta permettendo al cibo di

passare all'orofaringe, ma non di salire nella cavit nasale. Se c' insufficienza del palato molle, e c'

ipertrofia delle adenoidi, esse sopperiscono all'insufficienza del palato molle, per cui se le operiamo creiamo

un problema di denutrizione. Quindi nei bambini con schisi, malformazioni del palato etc, l'intervento

controindicato, preferibile tenere sotto controllo, fare delle cure con aerosol e via cos, meglio terapie

mediche che operare.

L'intervento

Adenoidectomia o adenotomia, in anestesia generale con intubazione oro-tracheale.

Lintubazione rino-tracheale non indicata. Dobbiamo operare nel rinofaringe, e ci si potrebbe arrivare anche

dal naso, usando endoscopi, o con tecniche rinoscopiche o rinosinusali, ma la adenoidectomia classica

viene fatta dal cavo orale.

Quindi facciamo l'intubazione orotracheale, con un abbassalingua teniamo abbassata la lingua del bambino,

e con uno strumento che si chiama adenotomo, una specie di piccola pialla, mentre il bambino disteso, si

passa dietro all'ugola e con questo si "grattano" le adenoidi, resta una specie di grattatura.

Complicazioni

A parte la tecnica, che dura 5 minuti e non presenta particolari difficolt, tecnicamente difficile controllare il

sanguinamento: di fatto la complicanza maggiore l'emorragia.

Non bisogna mai correre in questo tipo di intervento, come per la tonsillectomia, non va fatto con l'idea di

fare un paziente dietro l'altro, comunque un intervento di piccola/media chirurgia, che se non fatto

adeguatamente pu complicarsi. Possono esserci sanguinamenti che non si fermano, peggio ancora se il

bambino viene svegliato troppo presto, perch comincia a tossire, vomitare, il sanguinamento continua, e il

bambino pu arrivare a morire!

Per il resto l'intervento di per s, fatto in maniera pulita e tecnicamente corretta, dura circa 10-15 minuti, non

un intervento lunghissimo.

Controllo del sanguinamento durante lintervento: generalmente basta il controllo tramite

compressione, con dei piccoli tamponcini o con delle piccole garzette. Si comprime e si aspetta, se non

sufficiente si pu elettrocauterizzare, con un elettrobisturi o qualcosa similare si coagulano i vasetti che

stanno sanguinando, ma non si pu ovviamente cauterizzare tutto il rinofaringe, quindi dev'essere una

elettrocoagulazione molto delicata e semplice.

Non vengono dati punti n lasciate garze o tamponcini, non bisogna togliere nulla in questo intervento.

Ormai si fa in day surgery, il bambino entra la mattina ed esce la sera stessa, non c' strettamente

necessit di ricovero notturno, a meno che non venga fatto nel tardo pomeriggio, per cui bisogna aspettare

la metabolizzazione dei farmaci dopo l'anestesia.

Non un intervento doloroso, il bambino al massimo soffre per un paio di giorni di un po' di bruciore alla

gola, non come quando si operano le tonsille, che intervento pi difficile, sia tecnicamente che nel

postoperatoria. L'unica cosa da tenere sotto controllo, il motivo per cui il bambino deve rimanere sotto

osservazione, che non ci siano emorragie o sanguinamento nelle prime ore immediatamente dopo

l'intervento. Il bambino va posizionato in posizione di sicurezza, cio va tenuto leggermente sul fianco, con

la bocca verso il cuscino, in modo che, se si presenta sanguinamento, lo vediamo dalla bocca. Se fosse

supino e dormisse, nel momento in cui si presentasse emorragia potrebbe deglutire inavvertitamente il

sangue.

Ci sono stati casi in cui il bambino stato trovato morto per dissanguamento, ma nessuno si era accorto di

niente. Per cui nelle prime ore oltre a lasciar riposare il bambino controllare se collabora, se presente, o

no. Tutto il percorso deve essere seguito con un'attenzione particolare, innanzitutto perch non abbiamo

una persona adulta che suona il campanello e dice quello che ha: il bambino pu starsene tranquillo, i

genitori magari si stanno leggendo un giornale e non si accorgono di nulla. Per questo l'allerta dev'essere

doppia, il paziente pediatrico una cosa completamente diversa.

TONSILLE PALATINE Le tonsille classiche. Come abbiamo detto sono organi a struttura linforeticolare, a livello parete laterale

della orofaringe, fra pilastro anteriore e posteriore, quindi in realt ogni tonsilla contenuta in una specie di

loggia.

Hanno funzione reattivo immunitaria nei confronti di complessi antigenici, batterici o non batterici. Significa

che hanno funzione nel nostro sistema immunitario, e anche qui c' da sfatare un mito: questa funzione

reale, ma a 5-6-7 anni! Non che se a 30 anni un soggetto viene operato si sconvolge il uo sistema

immunitario, perch si gi creato prima. Sicuramente avr pi dolore che ad essere operato da bambino, e

avr pi complicanze, ma dal punto di vista immunitario non ci sar problema.

anche per questa funzione immunitaria nei bambini che nelle indicazioni si vede che non si devono

operare i bambini al di sotto dei 4 anni. Di solito a 5/7 anni, si alzata per questo l'et a cui si opera di

tonsille, o perlomeno questa l'et consigliabile.

Poi gli esempi che si vedranno nelle varie strutture potranno essere contrastanti, questa sono le linee

generali.

TONSILLITE

Tonsilliti sono l'infiammazione delle tonsille, se sono coinvolte anche le strutture circostanti dell'orofaringe si

parla di angine.

Normalmente se abbiamo situazioni croniche parliamo di tonsillite cronica: generalmente l'infiammazione

cronica riguarda le tonsille, non tutti i tessuti intorno, cio abbiamo episodi di tonsilliti recidivanti nel corso

degli anni, e solitamente vedremo paziente con tonsille leggermente arrossate rispetto alle strutture

circostanti.

Sezione istologica: la tonsilla tessuto linforeticolare e all'interno ci

sono come delle specie di cavernette, piccole cripte, significa che la

tonsilla non cistica, ossia rotonda e chiusa, ha delle invaginazione

all'interno.

Le tonsille in realt sono adese tramite una membrana, che durante

l'intervento andr scollata, quindi togliere la tonsilla chirurgicamente

significa scollarla da questa capsula-membrana e asportala, non va

tolta a pezzettini dunque, va tolta intera, scollandola.

Bisogna considerare che pi episodi infiammatori ci sono, ossia pi

tonsilliti una persona ha, pi si creano aderenze a livello della

capsula, per cui sar pi difficile scollarla. Per questo pi facile

togliere la tonsilla in un bambino che in un adulto, conseguentemente

avremo meno sanguinamento nel bambino che nell'adulto. Infatti la

complicanza maggiore per quanto riguarda la tonsillectomia dell'adulto l'emorragia, anche in questo

caso.

TONSILLITE GRANULOMATOSA

A volte succede che a livello delle tonsille si vedano dei puntini biancastri/gialli, che non sono delle

placche (che sono tipiche di eventi acuti, della tonsillite acuta). In questo caso ci troviamo di fronte a una

tonsillite granulomatosa: significa nel corso di giorni/mesi/anni il cibo che passa dalla bocca all'orofaringe

penetra in questa specie di cripte, la tonsilla lo riconosce come tessuto estraneo, lo rielabora e sempre

attraverso queste cripte lo espelle sotto forma di granuletti. Tanti paziente arrivano dicendo che non passano

con la terapia antibiotica, ma questa non un'infezione, un problema meccanico legato alla struttura

della tonsilla.

Clinica

A volte causa di alitosi, sensazioni di gusto cattivo, sapore/odore in bocca.

Con qualche colluttorio o integratore si riesce spesso un po' a sopperire, ma a volte bisogna toglierle

chirurgicamente per eliminare il problema.

Classificazione

Angine e tonsilliti possiamo classificarle in moltissime maniere, alla fine limportante distinguere la tonsillite

acuta dalla cronica, e dare qualche caratteristica obiettiva in pi.

Forme acute:

- per esempio la tonsillite senza placche si chiama tonsillite eritematosa, per essere tecnicamente

pi sottili, pi professionali.

- se ci sono le placche chiamata eritemato-pultacea, "tonsillite a placche" un po' grezza come

descrizione.

- pseudomembranosa: nella mononucleosi si forma una membrana, la tonsilla viene ricoperta da

una "tendina" bianca, aspetto pseudomembranoso, appunto.

- ulcero-necroticha deve far preoccupare, sospetto per forma linfomatosa/cancerogena

- vescicolare se si formano delle vescicole

- bollosa: se si formano delle bolle.

Nellambito delle tonsilliti croniche abbiamo generalmente forme aspecifiche, tuttavia possiamo avere

forme specifiche, perch sono tornate malattie che erano state messe da parte: possiamo avere forma di

TBC e di sifilide sotto forma di tonsillite cronica, da tenere presente.

Immagine: una tonsilla extravelica, ossia va al di fuori del

pilastro, del velo. [Se invece non si vedesse sarebbe

ultravelica. Ipertrofiche: possono arrivare a toccarsi.]

Arrossamento di tonsilla e orofaringe -> si tratta di un'angina.

Vediamo le placche, chiazze bianche. I puntini di cui parlavamo

sono presenti. il tipico caso della tonsillite eritemato-

pultacea.

Esami

Generalmente in paziente con tonsillite cronica dobbiamo capire se queste tonsille sono realmente la sede

della malattia, e perch il paziente ogni volta che si ammala sviluppa sempre la tonsillite, 2-3 volte l'anno o

qualcosa di simile.

Tampone faringeo: da fare per vedere se c' qualche batterio specifico, cerchiamo di escludere infezione

da Streptococco beta-emolitico di gruppo A, perch entra nell'ambito dell'autoimmunit: reumatismi,

endocardite batterica, glomerulonefrite...per questo si fanno fare anche gli esami delle urine, per escludere

un eventuale compromissione renale.

Oltre a questo proteina C reattiva, il reuma test (per il fattore reumatoide: si avvale di una reazione di

agglutinazione che utilizza una sospensione di particelle di lattice sensibilizzate con IgG umane. Se il siero

del paziente contiene RF IgM, questo si legher alle IgG provocando l'agglutinazione delle particelle di

lattice), la VES, indici di infiammazione, e il TAS, il titolo antistreptolisinico. Ci sono pazienti che arrivano con

TAS elevatissimi, spaventati, ma in realt da mettersi in relazione alla VES e alla PCR, se elevato il

TAS ma VES e PCR sono normali significa che il paziente venuto a contatto spesso con batteri produttori

di streptolisina, vediamo quindi anticorpi che ci dicono indirettamente questo contatto, nulla pi, solo

conferma delle infiammazioni precedenti del paziente. Non c' terapia per abbassare il valore, si abbassa da

s nel tempo, ed probabile che trattandosi di anticorpi non sparisca mai del tutto. L'importante che sia

disconnesso da VES e PCR, altrimenti significa che c' infezione in atto.

Complicanze

Il paziente con tonsillite acuta generalmente prende cortisone, antibiotico etc.

Ma poniamo il caso che non si curi bene, prenda solo propoli/borocillina, esca lo stesso senza

sciarpa...diciamo insomma che trascuri la tonsillite.

Le complicanze che possono presentarsi sono:

- Ascesso peritonsillare, che si forma non nella tonsilla, ma attorno, dove c' la capsula, la

membrana. A seconda di dove si formi pu essere anterosuperiore, postsup, superiore esterno...etc

Sintomi

Febbre elevatissima, pu essere oltre i 40C, disfagia, ossia difficolt a deglutire, odinofagia, ossia dolore

a deglutire -> disfagia dolorosa: difficolt a deglutire e dolore.

Alito fetido, sa di marcio.

Violenta otalgia, otalgia riflessa, se guardiamo l'orecchio non ha membrana timpanica infiammata, non

c' otite dunque, dolore che parte dalla regione tonsillare e si irradia verso l'orecchio.

Scialorrea: produzione di saliva superiore alla norma.

Trisma: paziente non riesce ad aprire la bocca.

Esame obiettivo: il paziente arriva in situazione abbastanza critica: non pu mangiare n bere n parlare,

temperatura alta, non pu aprire la bocca. Se il medico riesce a vedere qualcosa grazie ad un

abbassalingua, vede solitamente un ascesso monolaterale che comporta lo spostamento della tonsilla

verso la linea mediana: vediamo le tonsille infiammate, una eritemato-pultacea e una completamente

spostata, a volte supera la linea mediana dell'ugola e passa oltre, spostamento asimmetrico, proprio

l'ascesso a spingere la tonsilla fuori dalla sua loggia.

- Se il paziente ancora non viene curato la complicanza perifaringea l'espansione del pus, ai

tessuti molli del collo, e ancora pu scendere sino al mediastino, e questo pu significare morte del

paziente.

Terapia

L'ascesso tonsillare non va quindi sottovalutato. Innanzitutto bisogna drenarlo, incidendolo lateralmente o

aspirandolo con una siringa, in modo da togliere il pus. Ovviamente in questi casi si fa unospedalizzazione

del paziente, va ricoverato, si fa terapia cortisonica e antibiotica endovena, un trattamento intenso e

immediato, proprio per evitare complicanze gravi.

Indicazioni alla tonsillectomia

Alla fine quindi quando si opera il paziente alle tonsille? questo il punto. Anni fa tutti, adesso nessuno,

questo il trend, invece importante scegliere una via di mezzo, dare le indicazioni giuste.

- Innanzitutto aver avuto in anamnesi un ascesso tonsillare significare consigliare tonsillectomia. Di

solito programmazione ad un mese di distanza dalla risoluzione del problema ascessuale. Questo

significa che pi di met dei pazienti non si fa operare, perch l'ascesso si risolto. Se per il

paziente ha un secondo ascesso sono guai, perch sar peggiore, e che questo secondo ascesso si

verifichi molto probabile, il paziente rischia la vita. L'otorino deve dare l'indicazione, che il paziente

decida di adeguarsi a essa o meno.

- Tonsilliti recidivanti, 5-6 episodi all'anno, o 3-4 episodi per diversi anni. Pu succedere che

bambini abbiano tonsilliti frequenti dagli 8 ai 12-13 anni, poi si calma tutto con lo sviluppo, ma a 18-

20 anni riprendono con lo stesso trend, con 5-6 episodi all'anno. Sono considerate tonsilliti croniche

dell'adulto, ma in realt questi soggetti hanno quasi una predisposizione sviluppata a causa degli

episodi che hanno avuto nell'infanzia.

Tante volte bisogna essere pi incisivi nell'infanzia per prevenire il problema nell'adulto. Succede tante

volte che arrivino pazienti a 30-35 anni che chiedono l'operazione alle tonsille...chiedersi perch non

stato operato prima: tante volte perch i genitori decidono che non devessere operato, a volte perch i

medici non lo operanopoi per a 35 anni loperazione pi difficile, anche se si fa.

- Oppure, le tonsille possono essere anche tolte, anche se non si infiammano molto spesso, perch

talmente ipertrofiche da dare gli stessi sintomi di una ipertrofia adenoidea, ossia chiudono quasi

l'orofaringe, sindrome pseudoadenoidea.

- Altra indicazione la positivit allo streptococco beta-emoltico di gruppo A che non si riesce a

eradicare con semplice terapia antibiotica. Questo non significa che il semplice riscontro di un

tampone faringeo positivo per lo streptococco equivalga a dire intervento chirurgico. In questo caso

innanzitutto fare terapia, ricontrollare nel tempo se si ripresenta la positivit al tampone faringeo, e in

caso operare, per evitare la cosiddetta malattia polifocale di cui abbiamo parlato (malattia

reumatica).

Immagine: in questo caso linfiammazione non presenta placche, non

emato-pultacea, presenta solo un po' di arrossamento, ma le

tonsille possono diventare molto grandi, e possono schiacciare

l'ugola, come si vede qui.

Indicazione alla chirurgia in questo caso.

Tonsillectomia

Tonsillectomia il nome dell'intervento, significa asportare chirurgicamente le tonsille.

L'intubazione ideale sarebbe rino-tracheale, per quasi sempre fatta loro-tracheale. Quindi bisogna

operare a livello della bocca con il tubo in bocca. Abbassalingua e apribocca usati per aiutarsi. Intervento

un po' pi lungo rispetto all'adenoidectomia.

Anche questo ha le sue insidie e quindi non dev'essere fatto MAI di corsa. Nell'immagine istologica abbiamo

visto la struttura della tonsilla, che va scollata dalla sua capsula, quindi inizialmente bisogna afferrarla, con

uno strumento apposito, e con uno scollatore la si scolla poco a poco, generalmente risulta grande come

un'oliva. C' sanguinamento, perch a livello della capsula ci sono dei vasi che arrivano per irrorare la

tonsilla. In realt si pu scegliere se operare con il laser, o con l'elettrobisturi, o con lo scollatore semplice,

se cauterizzare con l'elettrobisturi, o controllare il sanguinamento chiudendo i pilastri...varie tecniche,

comunque in linea di massima bisogna togliere la tonsilla e prendersi cura del sanguinamento

dell'emorragia.

Come si coagula? se usiamo il laser o l'elettrobisturi, mentre si scolla automaticamente una parte della

coagulazione avviene con lo strumento stesso che noi usiamo. Cauterizzando man mano che si scolla si fa

emostasi insieme allo scollamento.

Tecnica classica invece lo scollamento del tutto, mentre il tessuto sanguina: una volta tolta la tonsilla si

controlla l'emostasi con l'elettrobisturi o, qualche volta, con un piccolo tampocino riassorbibile e dei

punti con cui chiude il pilastro tonsillare anteriore con quello posteriore, si "impacchetta" la loggia tonsillare,

che non rimane aperta come con la coagulazione, ossia con lelettrobisturi. Si fa la prima tonsilla, e solo

quando si sicuri che l'emostasi sia avvenuta a livello di essa si passa alla seconda tonsilla. Errore

madornale sarebbe non concludere bene la prima, cos oltre al sanguinamento della prima avremmo anche

quello della seconda.

L'intervento di per s non pericoloso, il problema quello che si fa "innavvertitamente", ossia quando si

corre. Quando si opera non bisogna fare in fretta, ma poniamo la situazione in cui ci sia questa fretta da

sala operatoria, e che il chirurgo estubi, mentre lavora, il paziente, ossia faccia uscire per sbaglio il tubo

anestesiologico dalla trachea del paziente. Il campo pieno di sangue, l'anestesista ha molta difficolt a re-

intubarlo. Se si estuba il paziente e l'anestesista non riesce a reintubarlo, il paziente muore.

Tonsillectomia verrebbe anch'essa data in day surgery, o comunque meno di 24h di sorveglianza.

Indicativamente comunque almeno una notte di ricovero, se c' qualche dubbio altre 24h.

Dubbio cosa significa? Nelle prime ore postoperatorie c' il momento pi alto per l'emorragia

postoperatoria: se il paziente sanguina e non si riesce a fermare bisogna riportarlo in sala operatoria,

assolutamente questi vasi vanno chiusi, il paziente pu dissanguarsi. Anche qui molta attenzione: se

l'infermiere chiama e dice che il paziente sta perdendo sangue controllare. Un conto la saliva rosata, un

conto sangue rosso vivo che esce dalla bocca, qui un'emorragia irrefrenabile si verifica rapidamente, per

cui recarsi SUBITO a vedere il paziente e capire cosa significa "il paziente sta perdendo", non fidarsi troppo,

"perde (sangue)" significa che bisogna andare subito a rendersi conto personalmente di che cosa significa.

Se una cosa minima si tiene in osservazione, se non passa va portato in sala operatoria.

Il problema delle tonsille che il sanguinamento si pu verificare anche a una settimana/10 giorni di

distanza dall'intervento! Dopo che il paziente ha gi ripreso a mangiare e riprendersi, perch sottostante a

una delle crosticine che si formano possono esserci piccoli capillari, o comunque vasi, che non sono chiusi

perfettamente, per cui quando cade la crosticina c' sanguinamento. Non un errore del chirurgo, pu

capitare. L'importante che il chirurgo lo sappia, e avvisi il paziente: se per caso capita un

sanguinamento, anche dopo la visita di controllo, anche se andato tutto bene, recarsi subito al pronto

soccorso.

La tonsillectomia uno degli interventi che si trova sempre come caso clinico disperato sui giornali:

paziente mandato a casa muore a casa dopo l'intervento. Bisogna per chiarire alcune cose: se il paziente

muore o non stato avvisato correttamente o ha fatto qualcosa di strano, perch comunque non si muore

improvvisamente, il paziente ha tutto il tempo per arrivare in ospedale, a meno che non ci sia un vaso

anomalo, un'alterazione anatomica...molto raro, in questo caso un evento catastrofico imponderabile, ma

generalmente se l'intervento viene fatto secondo le caratteristiche tecniche classiche e corrette non

dev'esserci paura di operare, n tensione nel trattare i pazienti.

EPISTASSI Per definizione sanguinamento nasale, pu essere la goccina nasale di tanto in tanto come il

sanguinamento irrefrenabile per cui bisogna recarsi al pronto soccorso.

molto comune, gran parte delle persone ha avuto un sanguinamento nasale nella vita, colpisce tutte le

fasce d'et, incidenza fra il 5 e il 14% della popolazione, ma di questa percentuale solo il 10% circa si

rivolge allo specialista. Di solito o i bambini piccoli portati dai genitori perch hanno sanguinamenti

frequenti, la maggior parte delle volte legati al fatto che il bambino si tocca/gratta il naso, parte del corpo con

cui il bambino fa di tutto (stessa storia anche per l'orecchio: corpi estranei, manovre strane...pensare anche

ai genitori che usano i cotton fioc, ne riparlemo quando parleremo dell'orecchio).

Immagine seguente in cui si vede la parete laterale della fossa nasale, il setto nasale ribaltato verso l'alto,

aperto: va molto bene per vedere l'irrorazione a livello della parete laterale delle fosse nasali e del setto

nasale: prevalentemente arteriosa, per questo quando il naso sanguina, se lo fa veramente, fa paura: il

paziente arriva al pronto soccorso con un asciugamano pieno di sangue, non un fazzolettino, e nonostante

l'asciugamano il sanguinamento non si ferma, bisogna passare al tamponamento nasale.

Si vede zona pi irrorata, posteriormente, soprattutto a livello del turbinato inferiore, tipicamente interessata

nelle epistassi posteriori, mentre la parte anteriore, dove affluiscono le terminazioni ultime, principalmente a

livello del setto nasale, la zona dove tipicamente hanno origine le epistassi anteriori.

Meglio avere un'epistassi anteriore, la posteriore non solo ha maggiore intensit, anche pi difficilmente

raggiungibile e tamponabile.

Cavit nasale con lateralmente i tre turbinati con tutti gli osti e gli anfratti che portano verso i seni paranasali;

in mezzo, fra le due fosse nasali, troviamo il setto nasale, una parte cartilaginea, anteriore, e una parte

ossea, posteriore.

Vediamo ancora le ossa nasali proprie in alto, che quando si incrinano generalmente si fratturano, la lamina

cribrosa dell'etmoide, la parte che va verso l'interno del cranio, contro lo sfenoide. Il pavimento della fossa

nasale costituito dall'osso mascellare: sotto il naso c' il palato. Epitelio di tipo cilindrico pseudostratificato ciliato con contenute cellule caliciformi: si produce muco.

Nella parte superiore si trova la mucosa olfattiva: per questo quando si ha il raffreddore, con chiusura

nasale, anche l'odorato scema. Idem in pazienti con poliposi nasale: hanno oligosmia, non sentono bene gli

odori. Nei traumi facciali/cranici si pu danneggiare questa mucosa olfattiva, che neurosensoriale (quindi

una volta danneggiata non si ripara); idem quando si fanno interventi a livello nasale.

Irrorazione arteriosa soprattutto dalla carotide esterna. Alla prof. non interessa che si sappiano tutte le

diramazioni, solo che carotide esterna e interna danno tutta l'irrorazione della parte posteriore del

naso, che si chiama zona di Woodruff (sede dellomonimo plesso: composto da rami laterali dellart.

sfenopalatina), a livello del turbinato, e del Locus Valsalvae (sede del plesso di Kiesselbach: composto da

rami terminali mediali dellart. sfenopalatina, dai rami mediali delle art. etmoidale anteriore e posteriore,

dallart. palatina maggiore, dallart. del sottosetto) , che si trova nella parte anteriore: qui arrivano diramazioni

sia da carotide interna che esterna. Dalla carotide esterna invece rami che vanno direttamente alla zona di

woodruff con varie diramazioni. Queste due sono le due zone possono sanguinare maggiormente.

Epistassi anteriore: a livello del setto nasale. Tipica di chi si gratta il naso, che va a grattare di fatto il locus

valsalvae. Bambini e giovani adulti.

Epistassi posteriori: pi spesso in pazienti anziani, magari anche ipertesi.

Si sanguina di pi quando pi freddo o pi caldo, negli sbalzi di temperatura insomma: passando da

ambiente freddo a caldo o a volte il contrario. Se ci sono situazioni infiammatorie, come riniti frequenti, pu

essere che ci siano epistassi, o anche per uso di spray nasali, come decongestionanti, cortisonici...possono

irritare la mucosa nasale. Approfondiamo dunque le cause di epistassi.

Cause

Epistassi da causa locale:

- Le pi comuni sono le varici del locus valsalvae, ossia piccole varici a livello della parte anteriore del

setto nasale che saltuariamente, pi o meno frequentemente, a volte in maniera spontanea, (per

esempio paziente che sta mangiando), sanguinano.

- Traumi: cadute, pallonate, incidente stradale...

- Corpi estranei nasali: soprattutto nei bambini, erodono le mucose.

- Anomalie vascolari

- Alterazioni congenite

- Esposizione ai raggi solari, per esempio al mare, pu capitare in chi ha fragilit capillare, che ha pi

sanguinamenti.

- Riniti

- Lesioni da farmaci: uso/abuso di spray nasali, decongestionanti o cortisonici, chi inala tabacco,

cocaina. In chi viene per epistassi bisognerebbe avere il coraggio di chiedere se sniffano.

- Esposizione a fattori irritanti: per esempio pazienti che lavorano in ambienti con polveri, acidi.

- Polipi sanguinanti del setto

- Ulcere che si formano a livello cartilagineo del setto nasale.

- A volte epistassi indice di neoplasia maligna, nasale o paranasale. Non sottovalutarla!

- Fibroangiomi sanguinanti che nascono a livello di rinofaringe e si estendono a livello nasale

- Congestione passiva dal basso, per tumori mediastinici o tiroide, che creano vasodilatazione

soprastante con epistassi, ma generalmente il paziente mostra qualche altro sintomo prima

dell'epistassi.

art. etmoidale anteriore L. Valsalvae

Art. carotide int.: art. oftalmica:

art. etmoidale posteriore

art. faciale: art. labiale superiore: art. del sottosetto

Art. carotide est.:

art. palatina maggiore

art. mascellare int.:

art. sfenopalatina Z. di Woodruff

Epistassi da cause generali:

- Ipertensione arteriosa: spesso il paziente non sa di essere iperteso, gli si fa misurare la pressione

per una settimana e si vede che in concomitanza col picco ipertensivo c' sanguinamento. Quindi

controllando la pressione con dei farmaci l'epistassi scema.

- Emopatie: tutte. Anemie, diatesi emorragiche, fattori della coagulazione carenti...

- Alterazioni vascolari anche qui: vasculiti, teleangectasie

- Uso di anticoagulanti/antiaggreganti, per esempio paziente che prende aspirina ha pi facilit ad

avere sanguinamenti.

- Deficienze vitaminiche: deficit di vitamina K, vitamina C

- Cardiopatie

- Diabete con tutti i suoi problemi di microcircolazione

- Problemi epatobilari

- Malattie renali

- Malattie del sistema endocrino

- Barotraumatismi in aviatori/subacquei, per variazione di pressione veloci.

Terapia

Se abbiamo trovato una malattia generale va tenuta sotto controllo, curando questa si risolver

l'epistassi, ad esempio, stabilizzare la pressione, si mander il paziente dal cardiologo o dal suo medico, o

bisogna controllare il diabete...etc. Possiamo dare una pomatina cicatrizzante.

In paziente che ha epistassi debole per causa locale, se c' una piccola varice del locus valsalvae, o un

piccolo capillare pi debole, si pu cauterizzare, a livello ambulatoriale, con una specie di piccola matitina

con nitrato d'argento o acido dicloroacetico etc, o usando addirittura una pinza bipolare, una specie di

elettrobisturi per cauterizzare la varice, che di fatto viene bruciata.

Altre volte, nell'epistassi che non si ferma, non posso coagulare, bisogna assolutamente fermare

l'emorragia, facendo un tamponamento nasale, necessariamente. Questo significa riempire le fosse

nasali di garza o con tamponi, in modo che la compressione blocchi l'emorragia.

A maggior ragione meglio avere un'epistassi anteriore: di pi facile accesso per il tamponamento, per cui

questo viene fatto pi rapidamente.

Ricordare che paziente con epistassi irrefrenabile un paziente da pronto soccorso, non sotto anestesia,

sveglio, e soprattutto per il sanguinamento posteriore bisogna avere sangue freddo, perch

impressionante, il sangue pu veramente sprizzare. Inoltre al paziente il tamponamento d fastidio, a volte

cerca di bloccare i movimenti del medico. Di fatto a volte si somministra un calmante, una leggera

sedazione. un'azione piuttosto cruenta, ma questione di qualche minuto, bisogna cercare di essere

veloci.

Immagine antica ma significativa di tamponamento (anteriore e) posteriore (verr spiegata la manovra per

il tamponamento anteriore insieme al posteriore):

Fossa nasale di fatto una specie di trapezio, fra

mascellare e volta della fossa nasale: per effettuare un

tamponamento devo riempire tutta la fossa nasale, anche

se il sanguinamento solo nella parte anteriore. Non serve,

per un tamponamento anteriore, mettere un tampone troppo

anteriormente, perch altrimenti il sanguinamento scende

posteriormente e va gi in gola.

Nel tamponamento posteriore devo andare pi in

profondit. La prima cosa da fare bloccare le coane,

altrimenti anche in questo caso il sangue scende nella gola.

Si infila un sondino naso-gastrico, non spingendolo in alto,

va messo in orizzontale in modo che corra lungo l'osso

mascellare, parallelo al palato, per poi scendere in gola,

dietro l'ugola, cosicch non incontri nessun ostacolo, e non

si faccia male al paziente.

Usando un abbassalingua lo si vede scendere dietro l'ugola, con una pinza lo si prende e lo si porta

anteriormente, lo si fa uscire dalla bocca. Si lega dunque a questa estremit un tamponcino, e il sondino

viene ritirato: cos il tampone, risale, e si blocca nel rinofaringe, bloccando posteriormente le coane. Rimane

un piccolo filo che esce dalla bocca, che servir per togliere successivamente il tampone.

Bloccate le coane il sangue il sangue non scende in gola, per cui il paziente smette di vomitare, non sente il

sangue in gola e si calma: a questo punto il sangue esce da davanti, bisogna andare a tamponare: con un

killian, uno strumento che permette di divaricare leggermente la narice, posso infilare con una pinza o una

garza o un altro tampone, a strati, spingendo fino infondo -> porto su -> fino in fondo -> porto su...fino a

che avr riempito tutto. Lo faccio in un lato e poi nell'altro: blocco cos entrambe le fosse nasali con queste

garze/tamponi, che comprimendo bloccano il sanguinamento.

Una parte di filo esce dalla bocca, l'altra parte dal naso, quest'ultima la blocco con un altro tamponcino.

Cos si bloccano anteriormente e posteriormente radici e coane, "impacchettando" il naso del paziente.

Questo dovrebbe essere sufficiente per l'emostasi. Se non lo , un guaio. Questa un'evenienza

molto rara, ma pu capitare: in questi casi bisogna andare a legare la carotide esterna.

La prof non ha ulteriormente approfondito in classe, riporto comunque le diapositive con indicazioni e

trattamenti chirurgici.

Il tamponamento pu rimanere in sede 3-4 giorni, non pu rimanere troppo a lungo perch macera i

tessuti, bisogna avere il coraggio di toglierlo a un certo punto. Per toglierlo si fa tutto il contrario: piano piano

si estraggono i tamponi, per ultimo il primo che abbiamo messo, in modo che al massimo rimanga di riserva:

se tolto tutto il resto vediamo che non c' sanguinamento anteriore piano piano si rimuove anche quello,

sperando che tutto si sia bloccato, o dobbiamo rifare il tamponamento.

Il tamponamento nasale anteriore semplice, per bloccare un'epistassi anteriore, solo la parte di

apposizione della garza: no tamponcino posteriore n anteriore. Se vediamo che il sanguinamento da

davanti non si ferma possiamo pensare di porre solo questo di garza, o in alternativa oggi esistono dei

tamponcini di spugna, che si inseriscono e poi si gonfiano con un po' di soluzione fisiologica. La

professoressa riferisce di essere maggiormente propensa per fare le cose all'antica, la garza ha azione

compressiva maggiore, il tampone spugnoso migliore per il paziente, che lo sente pi morbido, ma

essendo pi morbido potrebbe avere meno azione compressiva, non risolutiva, bisogna toglierlo e rimetterlo

talvolta.