Congresso Nazionale Interdisciplinare Congresso Nazionale Interdisciplinare “Buona pratica clinica e ricerca scientifica nell’urgenza“Buona pratica clinica e ricerca scientifica nell’urgenza--emergenza”emergenza”

Innovazione tecnologica nell’ambito della medicina d’emergenzaInnovazione tecnologica nell’ambito della medicina d’emergenza--urgenzaurgenzaWorkshop: Le alterazioni idroelettrolitiche, l’integrazione tra clinica e laboratorioWorkshop: Le alterazioni idroelettrolitiche, l’integrazione tra clinica e laboratorio

I parametri elettrolitici mediante sistemi per emogasanalisi e I parametri elettrolitici mediante sistemi per emogasanalisi e Medicina di Laboratorio: considerazioniMedicina di Laboratorio: considerazioni

Pasquale CoppolecchiaPasquale Coppolecchia

Dipartimento Patologia Clinica Ausl ModenaDipartimento Patologia Clinica Ausl Modena

Scusa collega, sei sicuro del dato? Scusa collega, sei sicuro del dato?

Ho un Potassio di 6.5 Ho un Potassio di 6.5

PoCTPoCT

Dosaggio eseguito al letto del paziente o Dosaggio eseguito al letto del paziente o vicino al luogo di degenza il cui esito porti vicino al luogo di degenza il cui esito porti alla possibilità di incidere sull’ OUTCOMEalla possibilità di incidere sull’ OUTCOME

ISO 22870:2006ISO 22870:2006

Standard internazionale ISO 22870Standard internazionale ISO 22870

D fi i li ifi i i iti lità Definisce gli specifici requisiti per qualità e competenze applicabili ai PoCT

Il suo uso è sinergico con lo standard definito dalla ISO 15189dalla ISO 15189

Regione EmiliaRegione Emilia--Romagna Romagna –– Requisiti Requisiti specifici Accreditamento D.G.R. 327/04specifici Accreditamento D.G.R. 327/04R i iti l ti i dit t t tt Di ti tRequisiti relativi accreditamento struttura DipartimentoPatologia Clinica PoCT

•• 27772777 - Patologia Clinica (Laboratorio Analisi) Nel caso siano Patologia Clinica (Laboratorio Analisi) Nel caso siano utilizzati i PoCT la necessità e la scelta dei dispositivi e dei Kit utilizzati i PoCT la necessità e la scelta dei dispositivi e dei Kit diagnostici da utilizzare è concordata con la Direzione del diagnostici da utilizzare è concordata con la Direzione del L b t i di if i tL b t i di if i tLaboratorio di riferimentoLaboratorio di riferimento

•• 27782778 - Patologia Clinica (Laboratorio Analisi) La Direzione del Patologia Clinica (Laboratorio Analisi) La Direzione del b d l b l d llb d l b l d ll

( )( )Laboratorio di riferimento si assume la responsabilità della Laboratorio di riferimento si assume la responsabilità della formazione degli operatori che utilizzano tali dispositivi, della formazione degli operatori che utilizzano tali dispositivi, della verifica della manutenzione, la gestione del controllo di verifica della manutenzione, la gestione del controllo di qualità da effettuare secondo istruzioni operative scritte e qualità da effettuare secondo istruzioni operative scritte e qualità da effettuare secondo istruzioni operative scritte e qualità da effettuare secondo istruzioni operative scritte e della correlazione esistente fra i dati in uscita dal PoCT e della correlazione esistente fra i dati in uscita dal PoCT e quelli in uscita dagli strumenti presenti in Laboratorioquelli in uscita dagli strumenti presenti in Laboratorio

PoCTPoCT

RISCHI• Inadeguata supervisione• Inadeguati schemi per il CdQ

RISCHI

• Inadeguati schemi per il CdQ• Scarso controllo degli errori preanalitici • Mancanza di accreditamento/certificazione dei PoCT

BENEFICI

• Progresso tecnologico affidabile S il d l di “ i i li ”

BENEFICI

• Sviluppo del concetto di: “testing site neutrality”

“testing site neutrality”

occorre assicurare la qualità dell’esame

testing site neutrality

occorre assicurare la qualità dell esame, ovunque esso sia eseguito

I PoCT non rappresentano un sostituto del Servizio di I PoCT non rappresentano un sostituto del Servizio di Laboratorio bensì una sua integrazione

Il ruolo del LaboratorioIl ruolo del LaboratorioR f t di L b t i d ll t d i P CTR f t di L b t i d ll t d i P CTReferente di Laboratorio della rete dei PoCTReferente di Laboratorio della rete dei PoCT

• E’ responsabile della progettazione operativa, della attivazione edel controllo dei dispositivi PoCT mediante un sistema informaticodedicato.

• Fornisce la consulenza preanalitica• Garantisce il sistematico allineamento analitico dei dispositivi

impiegati per i PoCT al fine di assicurare la correlazione tra i datip g pin uscita dai PoCT stessi e quelli in uscita dagli strumenti impiegatinei Laboratori aziendali.

• E’ responsabile della pianificazione della formazione rivolta aglitili t i d i P CTutilizzatori dei PoCT.

• Garantisce il sistematico monitoraggio dell’ affidabilità dei sistemiattivati per i PoCT (piani per le attività di manutenzioneordinaria)ordinaria).

Le richieste del clinico rispetto ai POCTp

Averne la costante disponibilità: h24• Averne la costante disponibilità: h24

• Essere garantiti sulla qualità del risultato

• Ridurre al minimo il carico della gestione operativa dello strumento

Dipartimento di Patologia Clinica AUSL Modena

Laboratorio

BLULaboratorio Centrale

LaboratorioPatologia Clinica

Ospedale di MirandolaLogistica

ProvincialePoCTPoCT Laboratorio

Patologia Clinica Ospedale di CarpiOspedale di Carpi

Laboratorio

3 Laboratori TradizionaliEsami HOT

abo ato oPatologia Clinica

Ospedale di PavulloEsami per Esternidella Provincia

per ospedaleHS

VignolaHS

SassuoloHS

Castelfranco E

della Provincia

Strumentazione presente nella Rete Aziendale PoCT Strumentazione presente nella Rete Aziendale PoCT AUSL ModenaAUSL ModenaAUSL ModenaAUSL Modena

74 dispositivi PoCT presenti74 dispositivi PoCT presentinegli 8 Ospedali:negli 8 Ospedali:negli 8 Ospedali:negli 8 Ospedali:

NN°°39 Emogasanalizzatori39 EmogasanalizzatoriNN°°14 Coagulometri 14 Coagulometri NN°°11 Marcatori Cardiaci11 Marcatori CardiaciNN°° 6 Analizzatori Chimica6 Analizzatori Chimica--ClinicaClinicaNN°° 4 Contaglobuli4 Contaglobuli

Dotazione strumentale PoCT in Dotazione strumentale PoCT in alcuni P.S. alcuni P.S. -- AUSL ModenaAUSL Modena

Esami eseguiti - settembre 2011 PoCT PS Vignola

537296

120 10

EMOGAS296 EMOGASCHIMICAEMOCROMO TROPONINA D DIMERO

638692

D-DIMERO PT-PTT

L’ EGA è un mini laboratorio?

K+

5.1

5.7

6.3

3.3

3.9

4.5Ionogramma di GambleIonogramma di Gamble

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Ph

Shift intra/extra cellulare del KShift intra/extra cellulare del K++

Il dosaggio di Ac. LatticoAc. Lattico

Meglio inquadrare l’acidosi metabolica con GA elevato• Acidosi lattica (rabdomiolisi)• Chetoacidosi

I t i i i ( li il ti li l til i )• Intossicazioni (salicilati, glicole etilenico)

Dosare l’Ac. Lattico è utile per valutare quanto “spazio” viene valutare quanto spazio viene sottratto ai bicarbonati, la cui diminuzione è causa di acidosi

Ac. Lattico e Sepsi

Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial.

Shapiro NI, JAMA. 2010 Feb 24;303(8):739-46.

Misurazione nel tempo della clearance dei lattatiMisurazione nel tempo della clearance dei lattatiè equivalente

alla misurazione continua della saturazione venosa centrale (ScvO2)

Terapia EGDT: - fluidi, vasopressori ed eventuali trasfusioniMonitoraggio: - pressione venosa centrale (tra 8 e 12 mmHg)

- pressione arteriosa media (di almeno 65 mmHg)

La riduzione del livello dei lattati del 10% ogni due oregfino al raggiungimento della normalità è il marker delmantenimento degli altri parametri “emodinamici”nei range corretti.nei range corretti.

Il Processo emogas-analitico di litàqualità

Nell’EGA vi sono parametrii ti lt i l l ti

’ i

misurati, altri sono calcolati

L’errore su un parametro misurato si ripercuote su quelli calcolati

L’errore di laboratorio è impropriamentei il t ll’ litiassimilato sempre all’errore analitico.

Il Processo analitico di qualitàIl Processo analitico di qualitàERRORI di LaboratorioERRORI di Laboratorio

• Fase pre-analitica:– Prelievo, trasporto, conservazione, – Sedimentazione campione

71 %71 %

p

• Fase analitica:– Limiti tecnici “di sistema”, Precisione, Accuratezza

18 %18 %Limiti tecnici di sistema , Precisione, Accuratezza

– Manutenzione– Problemi indotti dall’operatore

• Fase post-analitica:– Riconoscimento anagrafico– Trascrizione risultati

11 %11 %

Trascrizione risultati

Aspetti rilevanti della fase pre-analiticaAspetti rilevanti della fase pre analitica

1) Preparazione del paziente

2) Scelta dell’anticoagulante2) Scelta dell anticoagulante

3) Identificazione del campione

P li4) Prelievo

5) Miscelazione post-prelievo

6) Trasporto e Conservazione

7) Miscelazione pre-analisi

PrelievoPrelievo

Per la qualità degli elettrolitiPer la qualità degli elettroliti,il prelievo arterioso è meglio di quello

venoso.....

..... per l’assenza del laccio emostatico

Prelievo con/senza laccioPrelievo con/senza laccio

EGA EGA

Dati preliminari in corso di pubblicazionesenza laccio con laccio con laccio

+ tempo

Prelievo con agocannulaPrelievo con agocannulaÈ associato a maggior emolisi

D.Giavarina et all.; RIMEL-IJLM, 2010

Prelievo, possibili interferenze

Contaminazione con benzalconioContaminazione con benzalconio

Dosaggio del Na

160

strum. 1strum. 2strum. 3plasma* * *** *

Dosaggio del K

6strum. 1

*

Dosaggio del Cl

110

130

140

150

plasma* * *** *

33,5

44,5

55,5 strum. 2

strum. 3

plasma *

**

95

100

105

110

strum. 1strum. 2

**

*

110

120

0 0,02 0,06 0,17 0,5

Benzalconio, mg/L

22,5

3

0 0,02 0,06 0,17 0,5

Benzalconio mg/L

85

90

0 0,02 0,06 0,17 0,5

Benzalconio mg/L

strum. 3plasma

cortesia P.Carraro

Difficoltà del Prelievo arteriosoDifficoltà del Prelievo arterioso

•• Da arteria Radiale Da arteria Radiale •• Da arteria Radiale. Da arteria Radiale. •• Circa 1.6 % delle arterie ulnari ha deficit.Circa 1.6 % delle arterie ulnari ha deficit.

Test di AllenTest di Allen

MiscelazioneMiscelazione

Post prelievo Pre analisiPost-prelievo Pre-analisi

Miscelazione pre-analisip

Prelievo dopo 5 minuti primi

Cortesia M.RambaldiCortesia M.Rambaldi

Trasportop

Conservazione

Glicolisi: consuma O2produce CO2con poco ossigeno: ac Latticocon poco ossigeno: ac. Lattico

Pompa Na/K mantiene il K dentro le cellulePompa Na/K mantiene il K dentro le celluleviene bloccata dalla refrigerazione

Siringa: polipropilene è permeabile ai gaspolietilene tiene CO2 ma poco O2

Tali effetti sono potenziati se presente leucocitosi

Conservazione (1)( )

Elettroliti su EGA

Potassio Potassio

Diff. %: 40 min.= +8%Diff. %: 40 min.= +8%4,0 4,0 4,0 4,1

4,3 4,34,6 4,7

K

VEQVEQCV= 5 %CV= 5 %

(max errore analitico clinicamente accettabile)(max errore analitico clinicamente accettabile)

, , ,

0 10 20 30 40 50 60 70min.

140 140140 140139 139 139 139

138 138Na

0 10 20 30 40 50 60 70min.

Tempo dal prelievoTempo dal prelievo

Conservazione (2)Elettroliti su siero

PotassioPotassio

( )

4 234,34

4,464,61

K

Diff. %: 3 ore= +5.5%Diff. %: 3 ore= +5.5%

Diff. % 4 ore= +9%Diff. % 4 ore= +9%

4,23,

ore 1 2 3 4

VEQ CV= 5 %VEQ CV= 5 %

93 9078

65GlicemiaGlicemia

Diff % 3Diff % 3 16%16%

ore 1 2 3 4

Glicemia Diff. %: 3 ore= Diff. %: 3 ore= -- 16%16%

Diff. % 4 ore= Diff. % 4 ore= -- 30%30%

ore 1 2 3 4

Tempo dal prelievoVEQ CV= 3.3 %VEQ CV= 3.3 %

Caso Na-K

Comunicazione che:“dal giorno dopo” non si sarebbe più tenuto conto dei dal giorno dopo non si sarebbe più tenuto conto dei

risultati di Na e K ottenuti su Emogasanalizzatore di reparto......

perché non allineati a quelli del Laboratorio...... perché non allineati a quelli del Laboratorio......

...... ...... e quindi considerati errati.

Avvisi interniAvvisi interni

La qualità percepita nei Laboratori di Patologia Clinica AUSL Modena: PoCTLa qualità percepita nei Laboratori di Patologia Clinica AUSL Modena: PoCT

IlIl questionarioquestionario didi soddisfazionesoddisfazione deldel clientecliente internointerno èè statostato distribuitodistribuito aatuttetutte lele UUUU..OOOO.. ospedaliereospedaliere cheche usufruisconousufruiscono deldel servizioservizio fornitofornito daidaiLaboratoriLaboratori deldel DipartimentoDipartimento didi PatologiaPatologia ClinicaClinica..II questionariquestionari raccoltiraccolti sonosono statistati 5555,, corrispondenticorrispondenti all’all’8686%% delledelle UUUU..OOOO..qq ,, ppcoinvoltecoinvolte..

Del tutto insoddisfatto

Molto insoddisfatto

Insoddisfatto Soddisfatto Molto soddisfatto

Del tutto soddisfatto

V.A. % V.A. % V.A. % V.A. % V.A. % V.A. %

Facilità nel contattare chi di competenza

0 0,0 2 3,7 4 7,4 24 44,4 17 31,5 7 13,0

Consulenza/chiarimento sul referto 0 0,0 0 0,0 3 5,4 20 36,4 20 36,4 12 21,8

Tempi di refertazione in urgenza 0 0,0 2 3,6 3 5,4 26 47,3 18 32,8 6 10,9

Consulenze tecniche su strumenti in POCT

0 0,0 0 0,0 1 2,6 28 73,7 9 23,7 0 0,0

Parlare tra colleghi ...... per imparare ......Parlare tra colleghi ...... per imparare ......

..... per comprendere le esigenze e le aspettative..... per comprendere le esigenze e le aspettativereciprochereciproche

(ma non per telefono)(ma non per telefono)