I parametri vitali nel paziente anziano

Pressione arteriosaDiuresi e incontinenza

EliminazioneAnemia e respirazione

Pressione arteriosaCaratteristica degli anziani è l’ipertensione

sistolica isolata, che si presenta con una pressione sistolica > di 160 mmHg associata ad una diastolica < di 90 mmHg.

È stato dimostrato che la pressione differenziale è un indicatore migliore dell’aumento del rischio di accidenti come: ictus, infarto, scompenso card..

Una meta analisi ha dimostrato una correlazione inversa tra mortalità e pressione arteriosa diastolica. ( Stassen et altri)

Definizione

Classificazioni della Ipertensione Arteriosa (IA) (WHO-ISH) (JNC-VI).

Non prevedono nessun criterio di differenzazione per età.

Anche in età avanzata il cut-off per la diagnosi di ipertensione è di 140/90 mmHg.

La mortalità cardiovascolare più bassa si ha per valori di diastolica di 86 mmHg..

La misurazione nell’anziano

GAP ASCOLTATORIO: è caratterizzato, durante la deflazione del bracciale dello sfigmomanometro, dalla normale comparsa di toni di Korotkoff, che però poi scompaiono prima del raggiungimento della pressione diastolica, per ripresentarsi a valori inferiori.

Si può incorrere alla sottostima dei valori sistolici o alla sovrastima di quelli di diastolica.

PSEUDOIPERTENSIONE: marcata sovrastima della pressione sistolica con metodo indiretto contro il metodo diretto o cruento.

Utilizzo del metodo cruento da diagnosi di certezza. Ma non può essere usato di routine.

SEGNO di OSLER: positivo quando gonfiando il manicotto del bracciale dello sfigmomanometro al di sopra del valore di pressione sistolica l’arteria radiale risulta ancora palpabile, come un cordoncino, anche se non pulsante.

RICERCA DELL’IPOTENSIONE ORTOSTATICA Negli anziani è essenziale eseguire la

misurazione dopo 1,2,5 minuti di ortostatismo

Recenti studi hanno confermato che l’ipotensione ortostatica sia diastolica che sistolica è un segno prognostico negativo nella popolazione anziana.

La terapia antipertensiva sembra non influenzare significativamente il rischio di sviluppare tale condizione.

Terapia e gestione infermieristica L’obiettivo della terapia antipertensiva nei

pazienti anziani è il raggiungimento di valori almeno inferiori a 140/90 mmHg.

Richiedere al paziente di tenere un diario per controllare i valori nel tempo.

Non saltare mai la terapia.

Nella maggior parte dei casi far assumere la terapia di mattina e non la sera.

Farmaco Indicazioni Controindicazioni Effetti collaterali

B-bloccantiCarvedilolo dilatrendAtenololo tenormin

AnginaPregresso infartotachiaritmie

Blocco A-V 2° o 3°AsmaBPCODiabete non controllato

BradicardiaFreddo alle estremità

Ace-inibitoriCaptopril capotenEnalapril enaprenLisinopril zestril

Scompenso cardiacoInsuff. e/o ipertrofia ventr sx

IperkaliemiaStenosi bilaterale arterie renali

TosseInsuff renale

Calcio antagonistiAmlopidina norvascLercanidipina cardiovascNifedipina adalat

Ipertensione sistolica

Blocco A-V 2° o 3° Edemi decliviCefaleaBradicardiaStipsiScompenso card.

Diuretici Scompenso card.Ipertensione sist.

Gotta Alterazioni elettroliticheIpotensione ortost.

Diuresi e incontinenza

L’alta prevalenza d’incontinenza urinaria (IU) nella popolazione anziana rende poco realistico l’approccio diagnostico terapeutico utilizzato in altre classi d’età.

Nella recente letteratura viene proposto un approccio alle IU in due tempi:

Una valutazione di base

Una valutazione di secondo livello

Identificazione dei pazienti con IU

Valutazione di base dei pazienti identificati

Riconoscimento delle condizioni che necessitano di una valutazione di secondo livello

Identificazione dei pazienti incontinenti Porre domande dirette (es.le capita di

bagnarsi?) a tutti i pazienti anziani residenti a domicilio senza deficit cognitivi; in presenza di deficit cognitivi informazioni attendibili possono essere ottenute dai familiari.

Osservare il comportamento minzionale o le perdite nei reparti di degenza o nelle residenze sanitarie assistite.

Identificare i pazienti con catetere a dimora o con pannoloni e valutare la presenza di appropriate indicazioni all’uso cronico di questo dispositivo.

La valutazione di base È basataÈ basata

sull’accertamento

L’esame obiettivo

La valutazione del residuo post minzionale (RPM)

L’esame urine

Escludere patologie associate che modificano la prognosi

Identificare la presenza di cause di IU transitoria

Porre una diagnosi presuntiva del tipo di IU transitoria in base alla quale iniziare il trattamento

Identificare i pazienti che necessitano di una valutazione di secondo livello.

Principali cause di incontinenza transitoria

condizioni che interessano le basse vie urinarie

effetto di farmaci

aumento produzione di urina

disabilità o mancanza di volontà nell’uso del gabinetto

Tipi di incontinenza Sintomi principali

URGENZA Urgenza minzionale con incontinenza da urgenza,perdite di solito abbondanti, pollachiuria,nicturia, residuo postminzionale normale a menoche non coesista una ostruzione o una alterazionedella capacità contrattile del destrusore.

SFORZO Piccole perdite contemporanee con lo sforzo, talorapollachiuria, nicturia assente, residuo postminzionaleassente.

RIGURGITO Pollachiuria e perdite frequenti, abbondanteresiduo postminzionale.

FUNZIONALE I ncapacità a raggiungere, riconoscere o utilizzarei servizi igienici.

Residuo PostMinzionale Deve essere misurato entro 5 minuti dalla minzione

valori < 50 ml sono considerati normali

valori > 200 ml sono considerati patologici

valori intermedi richiedono il giudizio clinico per interpretarne il significato.

La misurazione può essere fatta con cateterismo intermittente o con ecografia.

La cateterizzazione è controindicata nei maschi con sospetta importante ostruzione al flusso per rischio di infezioni.

Spesso deve essere fatta + di una valutazione

I RISULTATI POSSONO ESSERE INFLUENZATI:I RISULTATI POSSONO ESSERE INFLUENZATI:

DAL GRADO DI STIMOLO AVVERTITO DAL PAZIENTE

SE L’AMBIENTE NON E’ CONFORTEVOLE

SE IL CATETERE E’ RIMOSSO TROPPO PRESTO..

Test del colpo di tosse È fondamentale nella donna per orientare la diagnosi.

A vescica ragionevolmente piena (almeno 200 ml), si invita la donna( rilassata e in posizione supina) a compiere un colpo di tosse singolo e vigoroso.

La perdita che avviene simultaneamente al colpo di tosse indica:

IU DA SFORZO.

La perdita che si prolunga o inizia dopo il colpo di tosse indica che più probabilmente siamo in presenza di:

IU DA URGENZA

Eliminazionela gestione della costipazione negli anziani

Il termine costipazione si riferisce alla difficoltà. O allo sforzo, nella defecazione e alla presenza di evacuazioni non frequenti per un periodo di tempo prolungato.

È stato osservato che le definizioni di costipazione dei pazienti enfatizzano i sintomi come il dolore e lo sforzo piuttosto che la frequenza.

Fisiopatologia La costipazione viene classificata

come: primaria ( inadeguato apporto di

fibre, disidratazione, ridotta mobilità, trattenimento dell’evacuazione, ridotto tono muscolare)

secondaria ( patologie, terapie farmacologiche)

Fattori associati alla costipazione

Costipazione indotta dagli oppiodi ostruzione gastrointestinale costipazione da rallentato transito disfunzione del pavimento pelvico sindrome del colon irritabile fattori come la perdita della privacy,

mancanza di servizi igienici, dipendenza dagli altri possono esacerbare la costipazione.

Fattori di rischio

Assunzione di liquidi. Dieta. Mobilità. Ambiente. Il ristagno di feci, in particolare nelle

persone anziane e confuse. È importante rilevare che il

ristagno di feci può presentarsi come pseudodiarrea.

Gestione corrente

Interventi non farmacologici: massaggi, attività fisica.

Interventi non lassativi: crusca, datteri, prugne, fibre, liquidi.

Lassativi: agenti formanti massa 48-72 h lassativi osmotici 0,5-3 h 21-72 h ammorbidenti fecali 24-72 h lassativi stimolanti 6-12 h clisteri evacuanti supposte.

Valutazione del paziente

Sintomi: nausea e vomito, sforzo durante la defec., evacuazioni non frequenti, dolore rettale, dolore addominale, feci dure.

Valutare la bocca auscultare l’addome distensione addominale. Palpare l’addome. Esplorazione rettale

prevenzione

Educazione del paziente dieta e assunzione di liquidi esercizio abitudini intestinali efficaci servizi igienici

gestione

Costipazione acuta costipazione cronica scelta del trattamento costipazione indotta dagli oppiodi uso di rettoclisi e supposte ristagno fecale.

diarrea

Acuta e cronica

fisiopatologia

Emissioni di feci superiore a 200 g/die in un regime dietetico povero di fibre.

Feci poco formate o liquide. Diarrea osmotica diarrea secretoria diarrea essudativa alterazioni della motilità intestinale riduzione della motilità intestinale.

Anamnesi La diarrea deve essere distinta dall’incontinenza fecale, dalla melena, da variazioni di formato delle feci.

Un decorso acuto e improvviso, spesso con nausea, vomito e febbre, è tipico delle infezioni virali e batteriche.

Un decorso più lungo (>4 settimane) è più indicativo di malassorbimento, malattia infiammatoria intestinale, alterazioni endocrine o metaboliche, abuso di lassativi.

La presenza di feci untuose e maleodoranti è indice di malassorbimento lipidico.

Il fecaloma può causare diarrea apparente perché soltanto i liquidi riescono oltrepassare l’ostruzione.

Dispnea

Cardiopatia:

Si manifesta in ordine di gravità come dispnea da sforzo, ortopnea, dispnea parossistica notturna, dispnea a riposo.

Malattie ostruttive delle vie aeree:

Dispnea acuta con difficoltà all’inspirio indica un ostruzione delle vie alte

Dispnea intermittente acuta accompagnata da sibili espiratori suggerisce un ostruzione intratoracica asmatica.

Una tosse cronica con espettorazione è tipica della bronchite cronica

Anemia e DispneaAnemia acuta è quasi sempre dovuta a perdite ematiche.

Un anemia a esordio meno acuto di grado moderato si associa ad astenia, perdita di forze, dispnea e tachicardia.

Anemia normocitica normocromica

Anemia microcitica o macrocitica.

Sideropenia, deficit di folati, deficit di vitamina B12,