I percorsi di cura del paziente con scompenso di cuore: l’esperienza dell’ Azienda per i Servizi Sanitari “Alto Friuli”

Dr.ssa Antonella Pilotto – MMGIP Lia Teresa Carnir – Cardiologia

Dr. Antonio Di Chiara – direttore Cardiologia Dr.ssa Monica Bonin – Cardiologia

ASS 3 Alto Friuli

L’epidemiologia a grandi linee

• 0,4-2% prevalenza in Europa, 6-10%>65a

• Nel 2007, nel FVG, il numero di ricoveri per DRG 127 (SC) è

stato di 6306, la maggioranza dei quali nei reparti di Medicina

L’epidemiologia sul territorio

• 10 (NYHA 2°-3°-4° attività fisica da limitata ad impossibile) : 1000 assistiti MMG.

• 1-2 nuovi casi /anno MMG.

F-up Cardiomiopatie – Scompenso 2008

336 pz (21%)Visite per Dispnea e Scompenso 2008

256 pz (12%)

L’evoluzione del progetto scompenso in ASS 3

• 2000-2002 linee guida locali

• 2006 Documento di Consensus Nazionale intersocietario

• 2008 progetto gestione integrata ASS 3

• 2009 booklet scompenso ARS FVG

• Formazione MMG ASS 3

Consensus FVG.

• Agenzia regionale Sanità 2006/2007.

• Consensus tra le professioni: percorsi diagnostico terapeutici

condivisi tra i medici di medicina generale ed ospedalieri del

FVG.

• Patologie principali (FA, Ipertensione arteriosa, BPCO, Mal di

schiena, Scompenso cardiaco…).

Consensus Friuli Venezia-Giulia

• Traduzione pratica LG nella realtà regionale, condivisione tra tutti i

professionisti coinvolti.

• Consensus non linee guida.

”Ci mettiamo d’accordo su quello che possiamo fare”.

• Ragionevole verso risorse esistenti. Accordo sul fattibile.

Punto d’equilibrio buono, non perfetto.

• Elasticità non uniformità assoluta.

Consensus Scompenso Cardiaco.

• ANMCO, FADOI, SIMG.

• Tavoli tecnici.

• Booklet.

• Saldatura FC MMG. Giugno 2009.

• Distretto tutti MMG+ Responsabile Distretto +

Referente Internistico + Referente Cardiologo.

Alto Friuli.

• Passo in più rispetto al resto della Regione.

• Calare “Consensus” nella realtà locale trovando modalità

applicative già studiate/predisposte.

• Alcuni distinguo esplicitati, motivati e contestualizzati.

Percorsi gestionali del paziente con scompenso cardiaco

1. prevenzione e screening della disfunzione

ventricolare sinistra

2. paziente con SC acuto di nuova diagnosi o

instabile

3. paziente con SC ambulatoriale oligosintomatico

4. paziente con comorbilità o anziano e paziente

con SC terminale

5. paziente con SC severo candidabile al trapianto

Lo scompenso cardiaco: storia naturale

Cla

sse N

YH

A

1

2

3

4

anni 0 10 13 15

PrevenzioneMMG

Prevenzione + Cura episodi acutiCardiologo – MMG - Ospedale

RiacutizzazioniMMG + ADI

Le tappe della terapia dello scompenso cardiaco

NYHA 4

Stadio A-BNYHA 2-4 NYHA 3-4

NYHA 2-3

NYHA 2-3

NYHA 1-2

1. Prevenzione e screening della disfunzione ventricolare sinistra asintomatica

2a. Scompenso acuto di nuova insorgenza o instabilizzazione Gestione ambulatoriale

Sintomi di nuovo scompenso o di instabilizzazione

MMG (priorità U/B)

Visita Cardiologica

Piano di gestione con il MMG (telefono)

Gestione integrata domiciliare

• Cardiologo / MMG• infermiere cardiologia• infermiere distretto

Scompensooligosintomatico

stabile

MMGInfermieri distretto

Strumenti di gestione•Foglio parametri•Posta elettronica•Telefono•Esami in rete•Referti in rete

Gestione tipo Day Service- esami di laboratorio

- eventuale terapia- (ecocardiografia / Rx)

- counselling infermieristico- primo ciclo di terapia

Raggruppamenti omogenei di attesaVisita cardiologica

25 ott 07

V. a

mb

ula

tori

ale

2 nov

C. c

ard

iolo

gico

27 mag 0829 ott

Gestione infermieristica e titolazione farmaci

La gestione ambulatoriale di un caso di scompenso cardiaco

13 nov

Eco

card

iogr

afia

22 mag 09

C. c

ard

iolo

gico

Eco

card

iogr

afia

22 dicC

. car

dio

logi

co30 gen 08

C. c

ard

iolo

gico

C. c

ard

iolo

gico

Eco

card

iogr

afia

Eco

card

iogr

afia

C. c

ard

iolo

gico

Eco

card

iogr

afia

2b. Scompenso acuto di nuova insorgenza o instabilizzazione Gestione ospedaliera

Sintomi di nuovo scompenso o di instabilizzazione

MMG (priorità U/B)

PS

Cardiologo

Ricovero

Lettera di dimisione

DimissioneScompensostabilizzatoNYHA II-III

Gestione integrata domiciliare (piano

gestionale)- Cardiologo / MMG

- infermiere cardiologia- infermiere distretto

Scompensooligosintomatico

stabile

MMGInfermieri distretto

Strumenti di gestione- Foglio parametri-Posta elettronica

-Telefono-Esami in rete-Referti in rete

3. Paziente con Scompenso Cardiaco Oligosintomatico Stabile

Cosa vuol dire gestione integrata

InfermieraCardiologia

InfermieraDistrettuale

MMGCardiologo(Internista)

Ruoli

Medico di Famiglia CardiologoInfermiera

Cardiologia / Territorio

Prevenzione primaria (identificazione

dei pazienti a rischio)

Trattamento dei fdr

Approfondimento dell’inquadramento

eziologico e prognostico

• counseling (dimissione o Ia visita)

• paziente e familiari

• educazione alla misura di peso, polso, PA

• educazione alla gestione dei farmaci (diuretici)

Identificazione precoce della

disfunzione ventricolare asintomatica

nei soggetti a rischio

Impostazione terapeutica Follow-up telefonico periodico post-dimissione e

nella fase oligosintomatica stabile

Diagnosi precoce di scompenso

cardiaco e interazione efficace con lo

specialista

Avviare e il seguire il paziente durante

percorsi di diagnosi e cura presso le

strutture dell’Azienda o esterne

Integrazione e collegamento tra le diverse figure

professionali nel territorio (medici ospedalieri,

MMG)

Monitoraggio evoluzione

Terapia (tollerabilità, effetti collaterali)

diagnosi precoce di instabilizzazzione

Impostazione follow up. Organizzazione degli appuntamenti per visite ed

accertamenti strumentali

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mag

Giu

Lug

Ago

Set

Ott

Nov

Dic

Gen

Feb

Mar UV

D

Apr

Mag

Ricoveri ospedalieri (Ade Tolmezzo – Gemona – UTIC UD

Ospite struttura privata ARTA (Ass IP Territorio D2)

Gestione infermieristica cardiolgia ospedaliera

Gestione integrata (ospedale-territorio – dr. Gabriele Tomat) – 3 accessi IP/settimana

Analisi dei Problemi - Formazione

In generale questo tipo di gestione non è comune in ambito specialistico e sanitario in genere. Va condiviso un dizionario di conoscenze e competenze.• Cardiologo ambulatoriale

– Riacquisizone conoscenze e competenze cliniche nel paziente con scompenso– Presa in carico del percorso diagnostico del paziente– Integrazione con gli altri sanitari

• Medico di Medicina Generale– Riacquisizione delle conoscenze e competenze cliniche nel paziente con scompenso cardiaco– Familiarizzazione con la titolazione dei farmaci

• Internista– Integrazione con specialista ospedaliero e medicina del territorio

• Infermiera ospedale / territorio– Formazione specifica sui bisogni assistenziali del paziente con scompenso– Acquisizione autonomia gestionale clinica

Analisi dei problemi - Operatività

• Strumenti di lavoro condivisi– Diario / grafica con parametri clinici, bioumorali, terapia.

• Comunicazione– Telefono– fax– Email aziendale– Referti in rete aziendale (H e territorio)

• Referti radiologici• Laboratorio• Referti specialistici• Lettere di dimissione• (Da ottobre 2009 firma digitale)

Analisi dei problemiIndicatori

L’obiettivo di questo tipo di gestione è il miglioramento della qualità di vita e la riduzione dei ricoveri ospedalieri

• Indicatori di struttura

• Descrittori della poplazione– Score di morbilità e comorbilità

• Indicatori di processo– Numero di contatti

– Posologia dei farmaci (% a target)

• Indicatori di esito– N° ricoveri ripetuti

Il punto di vista della medicina generale

• Accompagnamento professionale personalizzato.

• Ruoli definiti. Direttive precise.

• Vocazionale. Corretta professionalità.

• Leggero. Flessibile. A domanda.

• Senza burocrazia. Senza stravolgimenti lavoro abituale.

• Soluzioni per criticità emerse. Messaggio potenziato.

Il punto di vita della medicina generale

• Singola professionalità. Case manager variabile, ben identificabile. Meccanismo di recupero.

• Non uniformità.

• Progetto non estemporaneo. Continuità nella discontinuità.

• Non finito. In crescita.

Il punto di vita della medicina generale

• Metodo di lavoro Cardiologia.

• Linguaggio chiaro e condiviso.

• Regole del gioco semplificate/esplicitate/rispettate.

• Presa in carico personalizzata.

• Assistenza non frammentata.

• Comunicazione diretta bidirezionale.