*REKAM MEDIKOleh :Dra. Hj. Deswinar Darwin, Apt.SpFRS 9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN

*3000-2500 SMBtk sangat promitifdi ddg guaIbnu Sina980-1037 MDi Mesir sudah dicatatHippocrates450 SMAesculapius (tabib)membuat catatan9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN

*PENGERTIANRekam Medik ialah:Keterangan yang tertulis maupun terekam ttg identitas, anamnesis, pemeriksaan fisik, penunjang, laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan tindakan medik yg diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yg rawat inap, rawat jalan maupun yg mendapatkan pelayanan gawat darurat

9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN

*Baik buruknya rumah sakit (kredibilitas) dinilai dari baik buruknya catatan medikSangat penting artinya bagi rumah sakitHarus diisi dengan lengkap9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN

*TUJUAN REKAM MEDIKTujuan rekam medis adalah :Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN

*KEGUNAAN REKAM MEDISAspek administrasiAspek MedisAspek HukumAspek KeuanganAspek PenelitianAspek PendidikanAspek Dokumentasi9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN

*KEGUNAAN REKAM MEDIS SECARA UMUMSebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lain dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasienSebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakitSebagai bahan yg berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi thd kualitas pelayanan yg diberikan kepada pasien.

9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN

*Sambungan :Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, RS maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.Menyediakan data khusus yg sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikanSebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasienMenjadi sumber yang harus didokumentasikan, serta sebagian bahan pertanggungjawaban dan laporan.9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN

*REKAM MEDISDATA MEDISDATA SOSIAL9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN

*SYARAT PENCATATAN MRCorrectCompleteClearRecent (up-date)9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN

*CORRECTBenar, mencatat sebenarnya sesuai dengan apa yang dilihat, diamati maupun diperiksaSahih atau valid, diberikan oleh ahlinya atau mereka yang berwenang, memberikan informasi yang relevan dengan keadaan yang sebenarnya9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN

*COMPLETELengkap dalam ketentuan administratif, data-data yang tidak diisi harus ada keterangannya, semua data entry harus dicatat tanggal dan jam serta diberi paraf dan nama terangLengkap dalam uraiana segala tindakan diagnostik sampai dengan terapi, baik terapi medik maupun bedah : apa, mengapa, dimana, bilamana dan siapa (oleh siapa) serta bagaimana hal tersebut diberikan pada pasien9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN

*CLEARCatatan harus jelas, mudah dibacaUraian garus jelas, mudah dimengerti

RECENT (UPDATE)Harus segera dibuatHarus segera dilaporkan, karena MR harus segera diserahkan paling lambat 2 x 24 jam setelah pasien pulang9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN

*BENTUK CATATANCatatan yang bersifat kolektifCatatan yang bersifat individual9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN

*CATATAN YANG BERSIFAT KOLEKTIFBerupa buku register yang biasa diperlukan :Buku register penerimaan pasien rawat jalanBuku register pelayanan pasien rawat jalanBuku register penerimaan pasien rawat inapBuku register penerimaan pasien rawat inapBuku register persalinan/abortusBuku register pembedahanBuku register tindakan/terapi/diagnostikBuku register pemeriksaan laboratorium

9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN

*CATATAN YANG BERSIFAT INDIVIDUALCatatan yang mendokumnetasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasienDilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien serta petugas catatan medik9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN

*ISI REKAM MEDIK DASARRingkasan masuk dan keluarAnamnese dan pemeriksaan fisikLembaran grafikPerjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatanCatatan perawat dan bidanHasil pemeriksaan penunjang (lab/R)Resume keluarLembaran konreol istimewaLaporan anestesi dan laporan operasiRiwayat kehamilan, catatan dan laporan persalinanIdentifikasi bayiPersetujuan pengobatan/tindakan medis 9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN

*SYARAT PENCATATANMencatat secara tepat waktuUp to dateCermat dan lengkapDapat dipercaya dan sesuai kenyataanSingkat/ringkas dan jelasBersifat objektif sehingga menimbulkan kesan jelas9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN

*REKAM MEDISDATA MEDISDATA SOSIAL9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN

*PENGOLAHAN DATA MEDISTeliti kelengkapan (isi dan jumlah)

LAPORAN MORBITITAS & MORTALITASPENGOLAHAN DATAFORMULIR MRLAPORAN KEGIATAN RSREKAPITULASI HARIANPENGOLAHAN DATA9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN

*KEGIATAN PENGOLAHANCODINGyaitu membuat kode diagnosis berdasarkan klasifikasi penyakit ( ICD IX) yang berlaku, pembedahan berdasarkan klasifikasi Coding (ICD X) agar mempermudah pengelompokan penyakit, operasi yang dapat dituangkan dalam bentuk kodeINDEXINGPembuatan index :Index Rawat Jalan, index Rawat InapIndex diagnosisIndex OperasiIndex Dokter9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN

*PENYIMPANAN MRPenyimpanan :SentralisasiDesentralisasi Penyimpanan menurut nomorSistem nomor lansungSistem angka akhirSistem angka tengah9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN

*SISTEM SENTRALISASIAdalah penyimpanan MR seorang pasien dalam satu kesatuan baik poliklinik maupun rawat inap

KEBURUKAN :Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani rawat jalan dan rawat inapTempat penerumaan pasien harus 24 jam9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN

*KEBAIKAN Mengurangi terjadinya duplikasi pemeliharaan dan penyimpananEfisiensi biaya untuk peralatan dan ruanganTatakerja dan peraturan megenai pencatatan medis mudah distandarisasiMudah menerapkan sistem unit record9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN

*DESENTRALISASIMR pasien dibedakan antara MR poliklinik dan rawat inap. MR rawat Inap disimpan pada tempat yang terpisah dengan MR rawat jalan

KEBAIKAN :Efisiensi waktu peleyanan lebih cepatBeban kerja pegawai lebih ringan9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN

*KEKURANGAN :Duplikasi pembuatan MRBiaya dan ruangan lebih banyak

HAL-HAL YANG MEMPENGARUHI PEMILIHAN SISTEM :Tenaga terampil sangat terbatasKemapuan dana RS

9/29/2011DESWINAR DARWIN

DESWINAR DARWIN