4. Il trattamento chirurgico dei tumori cerebrali primitivi

4.1 I tumori intracranici

E pidemiologia

I tumori intracranici hanno una incidenza di circa 180-200 nuovi casi per anno per milione di abitanti;

la grande maggioranza è rappresentata da

metastasi(60% dei tumori intracranici) da tumore primitivo alla mammella,al polmone,al tratto GI

tumori primitivi,che sono quelli di maggiore interesse e che tratteremo più a lungo (40% dei tumori intracranici con una prevalenza del 10% di tutti i tumori primitivi).

Patogenesi del danno da tumore cerebrale

Quali sono meccanismi attraverso cui il tumore cerebrale provoca un danno neurologico?

Innanzitutto per effetto della compressione cioè per quello che è definito effetto massa;esso in parte è diretto, causato dalla massa tumorale in espansione e in parte indiretto perché il tumore si accompagna quasi costantemente ad edema cerebrale,cioè le aree circostanti o anche a distanza dal tumore vanno incontro a fenomeni di aumento dei liquidi sia intra che extracellulare e questo può aumentare la massa molto di più del tumore primitivo. Si hanno tumori altamente edemigeni per i quali a fronte di una massa relativamente piccola c’è un aumento della pressione intracranica proprio perché determinano un grosso edema cerebrale.

Altro meccanismo di danno è l’ischemia perché la compressione determina anche una cattiva distribuzione della vascolarizzazione circostante

Ultimo meccanismo è l’invasione diretta delle strutture cerebrali. Quindi una qualsiasi area cerebrale può essere influenzata nel suo funzionamento sia per fenomeni diretti cioè di compressione ed ischemia sia perché il tessuto tumorale chiaramente non funzionante invade questa zona e distrugge le cellule normali funzionanti sostituendole con altre non funzionanti;ecco spiegato perché per invasione diretta c’è un’alterazione della funzione neurologica.

Finalità di una terapia chirurgica

A fronte di una situazione del genere quali sono le finalità della terapia chirurgica?

Innanzitutto se possibile asportare la neoformazione. In maniera indiretta inoltre essa può comunque essere finalizzata a diminuire l’effetto massa

anche al di là della possibilità di un’asportazione completa trattando l’ipertensione endocranica,applicando una terapia anti-edema e ricorrere ad una derivazione liquorale in caso di idrocefalo

prevenire i danni secondari che una massa può causare quindi i danni metabolici ed ischemici

nel caso si riesca ad asportare la neoformazione prevenire le recidive

Discriminante chirurgica fondamentale

Come criterio generale bisogna tener conto che c’è una discriminante fondamentale dal punto di vista della terapia chirurgica;dobbiamo distinguere i tumori cosiddetti extra-assiali (es.il meningioma) da quelli intra-assiali.I primi non si sviluppano direttamente dal tessuto cerebrale e hanno la caratteristica dal punto di vista chirurgico di essere tumori di solito asportabili. Il gesto chirurgico rappresenta l’elemento essenziale.

Per i tumori intra-assiali,che invece nascono direttamente dal tessuto cerebrale,trattandosi proprio di una malattia di organo tant’è che quello che vediamo spesso in realtà é solo una parte di una patologia che interessa più o meno estesamente il cervello, non possiamo essere radicali ed il gesto chirurgico non è determinante. Risulta ovviamente importante determinando effetti positivi o negativi a seconda della sua qualità ma non è quello che sostanzialmente modifica il piano terapeutico e soprattutto prognostico di tali tumori.

Grading WHO

Altro criterio generale da conoscere prima di parlare delle singole forme tumorali è quello del grading WHO. La classificazione dei tumori cerebrali è complessa perché nell’ambito dello stesso distretto si trovano tumori di origine estremamente diversa con una storia naturale mal conosciuta quindi noi abbiamo una serie di classificazioni che vengono modificate costantemente perché a mano a mano che si approfondiscono le conoscenze i tumori vengono inquadrati diversamente. Di fronte ad una difficoltà enorme l’OMS ha fatto una prima classificazione,che nel tempo è modificata,in cui sono classificati tutti i tumori anche i più rari e per ogni tumore cerebrale è indicato un grado per il quale si intende il grado di malignità o relativa malignità sul piano istologico. Per ogni tumore cerebrale nel momento in cui venga riconosciuto viene SEMPRE definito il grado.

Il grado è basato su 4 criteri fondamentali:

La presenza o meno di atipie nucleari Il numero di mitosi La proliferazione endoteliale La necrosi

Sulla base di questi criteri e dall’associazione di questi elementi per ogni tumore cerebrale è indicato il grado che rappresenta un importante elemento prognostico. Sebbene si applichi benissimo ai tumori primitivamente cerebrali(gliali) e meno bene ad altri tumori comunque è un’etichettatura usata per tutti i tumori del distretto cranico e spinale.

E’ una classificazione complessa che tiene conto delle cellule di origine di questi tumori e per ognuno di questi c’è una serie di sottogruppi(la classificazione va conosciuta per sommi capi). Dobbiamo sapere che nell’ambito di questa classificazione abbiamo

tumori gliali che nascono primitivamente dal tessuto neuro epiteliale cerebrale tumori che nascono dai tessuti di rivestimento (mesenchimale),esempio dalle meningi

tumori che nascono dai nervi all’interno del cranio o della colonna vertebrale altri tumori più rari.

Dal libro: Classificazione dei tumori del SNC secondo la WHO:

1. Tumori del tessuto neuro epiteliale:

-astrocitari-oligodendrogliali-oligoastriciti-ependimali-tumori dei plessi corioidei-neuronali e glioneuronali-tumori della regione pineale-tumori embrionali

2. Tumori delle meningi3. Linfomi e tumori emopoietici4. Tumori a cellule germinali5. Tumori della regione sellare6. Tumori dei nervi cranici e spinali7. Tumori metastatici

Sintomatologia generale

Come si comportano i tumori cerebrali? Danno sintomi generici comuni a tutti e poi altri sintomi caratteristici in rapporto al singolo tipo di tumore.

generalmente i segni di più frequente riscontro sono deficit neurologici (64%); nei 2/3 dei casi l’esordio è una sintomatologia deficitaria che dipende dalla sede in cui si sviluppa la neoplasia; nella gran parte dei casi si tratta di un deficit motorio sia perché l’area motoria è un’area molto importante sia perché si tratta di sintomi più facilmente rilevabili;altri tipi di sintomi infatti passano inosservati e il paziente non se ne rende conto.

la cefalea nel 40% dei casi associata a nausea e vomito,molto spesso con le caratteristiche eclatanti dell’ipertensione endocranica e di solito peggiore al mattino perché durante la notte c’è un’ipoventilazione e un aumento relativo della pressione intracranica. Eziologia della cefalea: si verifica o per un aumento della pressione intracranica o più raramente per stimolazione di strutture algogene. In realtà il cervello non ha terminazioni sensitive e non è pertanto causa di manifestazione algogena ma lo sono i vasi, le meningi e il periostio. Il dolore legato ad un effetto locale è perciò dovuto a stimolazione di queste strutture e non direttamente del tessuto cerebrale.

Conosciamo due gruppi di tumori: sopratentoriali e sottotentoriali.

Tumori sopratentoriali

Al di sopra del tentorio del cervelletto ci sono essenzialmente gli emisferi cerebrali con funzioni alquanto specifiche ed una manifestazione

in parte generica :cefalea e segni di ipertensione endocranica in parte specifica legata alla distruzione delle strutture corticali:crisi epilettiche e alterazioni

di tipo cognitivo e quindi psico-organiche

potremo inoltre avere sintomi e segni particolari localizzatori: emiparesi, disturbo della sensibilità e/o della vista in base alla localizzazione del tumore; per cui avremo le varie sindromi

(frontale,parietale,occipitale,rolandica) che possono anche essere tardive o vanno ricercate perché di questi sintomi il paziente non si accorge.

In caso di tumori dell’ipofisi frequenti sono le disendocrinopatie

Tumori sottotentoriali

Del tutto particolare è la sintomatologia dei tumori sottotentorali che si trovano nella loggia cerebellare,nella fossa cranica posteriore

Trattandosi di una loggia molto stretta e angusta con poco spazio meno che a livello sopratentoriale in cui tra l’altro ci sono i punti di uscita delle vie liquorali molto spesso e precocemente i tumori in tale sede responsabili dell’ ostacolo al flusso liquorale sono responsabili di: ipertensione endocranica e idrocefalo ostruttivo con i sintomi già visti quali:-edema papillare-cefalea-disturbi dell’andatura-vertigini-diplopia

Sono accompagnati da sintomi e segni localizzatori poiché invadono o gli emisferi cerebellari e/o il tronco encefalico:emisfero cerebellare:atassia,dimetria,tremore intenzionaleverme:atassia del tronco e andatura a base allargatatronco encefalico:nistagmo,disturbi delle vie lunghe discendenti e deficit dei nervi cranici

Quindi da ricercare sintomi localizzatori e sintomi comuni legati all’ipertensione endocranica o meglio all’idrocefalo.

Diagnosi

Come si arriva alla diagnosi?

In parte ci può aiutare la clinica, se non altro a sospettare qualche cosa in un paziente che non ha nessun’altra patologia che potrebbe giustificare la comparsa di quella sintomatologia come invece per esempio accade in una persona anziana con un problema vascolare o in una persona con patologia emboligena,ma se invece abbiamo una persona con ipertensione endocranica e sintomatologia focale senza alcuna condizione di base potremmo incominciare a sospettare una patologia espansiva; quindi la clinica può servire per dare l’input ad un processo di diagnostica strumentale che oggi è affidata per lo più a metodiche non invasive cioè TC e RMN e mano ad altri esami che possono presentare indicazioni particolari.

gli esami essenziali per la diagnosi sono la TC e più utile di questa è la RMN (sono entrambe metodiche non invasive e a queste si aggiungono scintigrafia,SPECT,PET ed EEG)

tra le metodiche più invasive ricordiamo l’angiografia che è un esame che solitamente non si usa in fase diagnostica per questa patologia ma può presentare delle indicazioni particolari e poi la biopsia stereotassica che però è altamente invasiva.

Neuro immagini

Il grosso è affidato alle neuro-immagini che ci permettono:

di fare diagnosi di lesione diagnosi dei fenomeni connessi (ci permettono di vedere l’edema,l’idrocefalo

l’ischemia/l’emorragia,la distorsione (tutti epifenomeni legati al tumore) definiscono la topografia ci aiutano a capire ai fini della programmazione chirurgica i rapporti vascolari

Quindi TC e RMN hanno indicazioni diverse: la TC oltre ad essere utile per la diagnosi di sede è molto importante nello studio dell’osso e delle calcificazioni che con la RMN si vedono meno bene; la RMN dal canto suo è utile per tutto il resto (diagnosi di sede, rapporti topografici…) e attualmente con la spettroscopia è possibile con la RMN avvicinarsi molto più di prima alla diagnosi di natura del tumore(diagnosi biologica). Inoltre permette di acquisire immagini tridimensionali offrendo un migliore dettaglio anatomico.

Ruolo della chirurgia

Quale è il ruolo del trattamento chirurgico nei tumori cerebrali? Sono due le indicazioni principali:

chirurgia diagnostica con la biopsia stereotassica e serve per raggiungere una diagnosi che non si può raggiungere per nessun’altra via

chirurgia terapeutica con l’exeresi del tumore

Biospia stereotassica: metodica usata per prelevare una parte della lesione tumorale quando la lesione stessa per qualche motivo non è candidata all’aggressione chirurgica diretta e immediata per via della sede, delle dimensioni,delle caratteristiche strutturali e delle condizioni cliniche generali del paziente; insomma si ricorre a questa metodica altamente invasiva quando per qualunque motivo sia controindicato l’intervento chirurgico come prima soluzione soprattutto quando conoscere la natura del tumore può modificare l’atteggiamento perché può spingerci ad utilizzare in alternativa alla chirurgia altre metodiche quali la radioterapia,la chemioterapia e la radio chirurgia(quando quindi il dubbio diagnostico può condizionare il programma terapeutico e inficiare i criteri prognostici).

Mentre per altri organi quali fegato,polmone ecc. possiamo fare una biopsia a mano libera introducendo un ago sotto guida ecografica o TC guidata,al livello del cervello non è possibile; con la biopsia stereotassica si determina un maggior trauma perché bisogna fare un foro nell’osso con un trapano altrimenti non passiamo;non possiamo poi andare a mano libera essendo il tessuto cerebrale un tessuto di consistenza relativamente molle potendo causare un grosso danno esempio provocando un’emorragia o ledendo un fascio. Dobbiamo assicurarci di andare precisamente sulla lesione e per fare questo dobbiamo localizzarla rispetto ad un sistema di riferimento. Cosa usiamo? Un cerchio che montiamo con viti e perni sulla testa del paziente così da rappresentare un sistema di riferimento che possiamo identificare con TC o RMN. Una volta fatto questo eseguiamo una TC o una RMN così che da quel momento in poi quello che vediamo non è più genericamente definito nello spazio ma è una lesione che si trova a determinati mm da quel cerchio e determinati mm dalla linea mediana e a determinati mm di profondità,cioè abbiamo i tre assi cartesiani e possiamo identificare questo punto che noi scegliamo in modo preciso e collegando questo arco ad un sistema

possiamo introdurre una sonda o un ago in maniera precisa con una traiettoria unica senza che provochi danni arrivando alla profondità desiderata e facendo il prelievo nella sede che abbiamo scelto.

Si chiama stereotassica perché ricostruisce lo spazio secondo un sistema geometrico e non in maniera visiva diretta e una volta fatta questa procedura possiamo usarla per andare con una sonda o per mettere un elettrodo con cui fare una stimolazione profonda come esempio accade nel morbo di Parkinson, possiamo collegarlo ad un acceleratore lineare e far si che il centro dell’acceleratore sia quello che abbiamo scelto e fare poi una radiochirurgia cioè una radioterapia stereotassica in una unica dose in cui i raggi vadano a convergere in un unico punto riducendo l’irradiazione dei tessuti circostanti.

Essa ha tante applicazioni ma l’importante è capire il concetto: ci consente di trasformare lo spazio in un sistema geometrico con i tre assi e identificare il punto che ci serve rispetto ad un sistema rigido fissando la testa del paziente così che non si muova. Lo scarto di errore per un apparecchio stereotassico ben montato è di appena 0,5mm e pertanto molto basso.

Resta comunque una manovra chirurgica altamente invasiva e pertanto non priva di complicanze quale può essere un’ emorragia anche perché si tratta di tessuto neoplastico che ha all’interno ha vasi anomali, quindi è una metodica da non fare di certo a cuor leggero ma nelle indicazioni corrette è sicuramente preziosa. Le cause di insuccesso:

errore tecnico -target erroneo-materiale insufficiente

limiti intrinseci della metodica -lesioni eterogenee-lesioni dure-lesioni in prossimità degli spazi liquorali

Fattori prognostici

Rispetto ad altre sedi dobbiamo tenere in considerazioni alcuni fattori prognostici

istologici (grado e tipo di neoplasia se benigna o maligna; immunoistochimica) non isologici

-del tumore: origine intra o extrassiale, sede, estensione, invasione di strutture

-del paziente che possono rendere sfavorevole la situazione che invece dal punto di vista biologico potrebbe non esserlo (es menigiomi pur mantenendo la loro benignità istologica per sede acquisiscono una malignità non dipendente dall’istologia del tumore):età,performance status,patologie associate.

Un aspetto importante da ricordare è che stiamo parlando di tessuto cerebrale con funzioni importanti e ci sono dei limiti che noi non possiamo superare.

Target “chirurgico” VS target “biologico”

In questa RMN si vede un tumore intrassiale sicuramente maligno. Abbiamo un target chirurgico(linea bianca) che corrisponde alla neoplasia ed intorno dovrebbe esserci tessuto funzionante ma in realtà sappiamo che anche quel tessuto non é normale ma é patologico quindi teoricamente dovremmo anche estenderci in quella sede e quindi il target biologico (linea rossa) é diverso da quello chirurgico ma non ci possiamo andare rischiando quasi di fare una specie di emi-sferectormia e dobbiamo perciò fermarci sia per salvaguardare la vita in assoluto sia per non inficiare la qualità di vita di questi pz soprattutto nei casi che sappiamo essere a prognosi infausta; non abbiamo quindi l’obiettivo,pur di guadagnare poche settimane di vita, di danneggiare la vita di questi pazienti.

4.2 Tumori astrocitari

Il gruppo più consistente di tumori intrassiali è quello dei tumori astrocitari che nascono dalla glia,tessuto di sostengo a quello neuronale, rappresentando circa la metà (50%) dei tumori cerebrali primitivi. Abbiamo i tumori di:

basso grado(I-II) 27% a lenta crescita, meno frequenti ma più comuni nei giovani alto grado (III-IV) 73% la maggioranza ha,in alcuni casi,un andamento addirittura

tumultuoso-astrocitoma anaplastico 16% tipico della IV decade-glioblastoma multiforme 57% tipico della V decade

Astrocitoma di basso grado

Istologicamente relativamente ben differenziato e difficilmente distinguibile dal tessuto normale rispetto al quale c’è solo una maggiore attività proliferativa senza grandi atipie dal punto di vista istologico. Hanno la caratteristica di evolvere lentamente nel corso degli anni con un andamento che è lentamente espansivo allargandosi a macchia d’olio un po’ alla volta senza mai che si formi un nodulo; è tipica quindi una progressiva sdifferenziazione in senso neoplastico dei territori circostanti la zona di origine del tumore. Esiste:- un astrocitoma pilocitico (85%) circoscritto e cistico con un nodulo murale; nei bambini sopratentoriale e negli adulti sottotentoriale

-un astrocitoma tipico (subependimario a cellule giganti,ben differenziato e ghemistocitico)

Diagnosi (astrocitomi basso grado)

alla TC ci sono delle ipodensità, aree cistiche e calcificazioni alla RMN delle iso-ipointensità alla T1 e iperintesità alla T2,ci sono margini di aspetto

infiltrante

Manca un nucleo centrale e non prendono contrasto nè alla TC nè alla RMN; evolvono lentamente e anche dal punto di vista clinica non danno molto segno di sé, per anni infatti ci potrebbero essere solo crisi convulsive. Possono quindi raggiungere grosse dimensioni prima che si arrivi alla diagnosi. E’ un tumore di basso grado ma siamo comunque condizionati dal punto di vista chirurgico perché asportare tutta questa area e quelle limitrofe interessate significherebbe fare un’asportazione eccessiva; altre volte possono essere più localizzati e quindi la situazione è più favorevole dal punto di vista chirurgico.

Terapia (astrocitomi basso grado)

wait and see; non si modifica in maniera sostanziale la loro evoluzione pur se si intervenisse precocemente perciò si seguono per molti anni intervenendo solo e se compaiono segni più gravi di malattia

biopsia stereotassica per essere sicuri che si tratti di questa patologia e non di altra (questo atteggiamento è molto più diffuso del precedente)

resezione chirurgica totale(come avviene si solito per l’astrocitoma pilocitico con completa guarigione) o subtotale se possibile senza danneggiare la qualità di vita in maniera importante; teniamo presente che questi tumori possono andare avanti per 6-7 anni..

Prognosi (astrocitomi basso grado)

Hanno un andamento molto lento. es gli astrocitomi tipici hanno una sopravvivenza dell’ordine del 50% a 5 anni e anche del 40% a 10 anni, quindi sono forme estremamente lente ma molto difficili da gestire psicologicamente sia per il medico che per il pz al quale si dice spesso” non c’è nulla da fare ma va lento; vediamo come evolve..-.-“

recidiva (astrocitoma tipico):57-72% progressione (adulti) astrocitoma pilocitico con sopravvivenza a 5 e 20aa astrocitoma tipico con sopravvivenza a 5 e 10aa

Astrocitomi di alto grado

Diverso è il discorso per gli astrocitomi maligni:anaplastico (grado III) e glioblastoma multiforme (grado IV); questi sono tumori che mostrano dal punto di vista radiologico una zona centrale spesso necrotica con un orletto che prende il contasto; c’è l’edema perilesionale e si manifestano con sindrome focale ed ipertensione endocranica e hanno un andamento rapido o addirittura tumultuoso. Spesso sono multifocali.

Astrocitoma anaplastico: - margini lesionali meglio definiti alla RMN rispetto al basso grado

-edema Glioblastoma multiforme :

-margini ben definiti alla RMN-aspetto cistico con zone di necrosi,emorragie e densità cellulare variabile-netta presa di contatto-marcato edema perilesionale interdigitato-D.D con ascessi e metastasi

Terapia degli astrocitomi di alto grado

biopsia stererotassica se riteniamo che per qualche motivo il tumore non si possa sottoporre ad intervento chirurgico se no assolutamente chirurgia,la più ampia possibile in relazione a sede ed estensione e che ha lo scopo di confermare la diagnosi, ridurre la massa, eliminare le cause più immediate di sofferenza o rischio di vita del pz e aprire la strada alle altre due terapie che sono:

la radioterapia che ha un certo risultato nel contenimento e addirittura nella riduzione della massa(54 Gy) su residuo chirurgico da cominciare 1-3settimane dopo la chirurgia con aumento della sopravvivenza di 1-2 mesi

la chemioterapia (nitrosuree +/-PCV) o (cisplatino +/-nitrosuree) che per anni non è stata utilizzata per i tumori cerebrali per via degli effetti collaterali di gran lunga superiori ai vantaggi ma negli ultimi anni si è diffuso un farmaco il temozolomide molto maneggevole assunto per via orale con pochi effetti collaterali e che sembra avere un certo effetto sulla proliferazione neoplastica.

Prognosi degli astrocitomi

Astrocitoma anaplastico:-sopravvivenza: media dalla diagnosi:15-28 mesi

ad un anno 60-80% a due anni 38-46%

a cinque anni 35-46% Glioblastoma multiforme:

-sopravvivenza: media dalla diagnosi:8-10 mesi ad un anno 30-44% a due anni 8-12% a cinque anni 2.5-5%

quindi diciamo che sono tumori che se lasciati a se stessi hanno una sopravvivenza media di 6-8 mesi mentre con le terapie possono arrivare intorno ai 18-24 mesi..sono pertanto neoplasie altamente maligne.

4.3 Oligodendroglioma

Rappresentano il 4-5% di tutti i tumori cerebrali primitivi; hanno una distribuzione bimodale in adolescenza ed in età media interessando per lo più i lobi frontali e temporali. Sono tumori di grado II-III-IV.

Caratteristiche neuroradiologiche :

-calcificazioni alla TC

-edema

-contrast enhancement disomogeneo

Possibile progressione verso forme anaplastiche e derivando da cellule multipotenti il 10-25% sono misti!!!

Trattamento e prognosi

Asportazione totale

Asportazione subtotale/biopsia stereotassica +radioterapia+chemioterapia

Sopravvivenza a 5 anni nel 50-65% in relazione a: grado,precocità della diagnosi,radicalità chirurgica.

4.4 Ependimomi

Rappresentano il 5% dei tumori intracranici. Sono ventricolari nei bambini (IV ventricolo) e midollari negli adulti. Nel 5-13% danno metastasi per via liquorale (la varietà anaplastica,fossa posteriore)

Esiste l’ependimoma mixo-papillare:grado I solo al cono midollare e al filum terminale ed il sub-ependimoma di grado I

Diagnosi: neuro immagini:massa peri/intraventricolare con assunzione di contrasto e calcificazioni

Terapia: eradicazione:totale solo nel 25% e dipende da grado istologico,sede e invasione parenchimale

Radioterapia adiuvante

Prognosi:sopravvivenza a 5 anni:37-69%

4.5 Meningiomi

(15-20% dei tumori primitivi cerebrali)

Si tratta di tumori extrassiali ed intracranici ma nascono non direttamente dal tessuto cerebrale bensì da tessuti di rivestimento: le meningi. E’ un tumore intadurale; di solito nasce sul versante della dura madre che da’ verso il cervello e non verso l’osso,ha crescita lenta,ed è un tumore di primo grado assolutamente benigno nell’80% dei casi. Abbiamo però forme atipiche(secondo grado) e addirittura maligne (terzo grado). Nonostante la benignità hanno una % di recidiva non bassa che supera il 10% . Sono classificati in base alla sede e da questa classificazione discende un certo criterio prognostico. Ci sono meningiomi che originano dalla volta cioè dalla meninge che tappezza la convessità del cervello e meningiomi sulla linea mediana che nascono dalle strutture che le meningi vanno a formare (es. falce cerebrale e tentorio del cervelletto) ed infine meningiomi della base poiché la meninge tappezza anche la base dove esistono molto strutture quali nervi e vasi; questi ultimi hanno una prognosi più delicata.

La diagnosi si fa tipicamente con la RMN e appare come una massa ben differenziata dal tessuto cerebrale con un impianto durale(forma un angolo ottuso con la dura)bene evidente, assume nettamente il contrasto (contrast enhancement discretamente omogeneo), qualche volta ha calcificazioni e non di rado ci sono alterazioni ossee tipiche nella zona di impianto (iperostosi secondaria detta di appoggio).

Il meningioma si crea un proprio spazio all’interno del cervello e anche se superficiale finisce per crescere all’interno del cervello creando un suo letto e diventando profondo.

Terapia

E’ tipicamente chirurgica, si può asportare in toto il tumore asportando anche la dura madre di origine; la qualità della chirurgia dipende dalla sede, dalle dimensioni e dalle caratteristiche strutturali del tumore(consistenza e vascolarizzazione) e dall’interessamento del parenchima. Quindi l’asportazione o è totale o è subtotale in tal caso lasceremo la zona di impianto o addirittura un piccola parte del tumore.

Alcune volte possiamo non fare nulla e semplicemente controllarne l’evoluzione.

Altre volte si può invece fare la radiochirurgia che è una radioterapia fatta con apparecchio stereotassico. Questa metodica potrebbe essere molto utile in caso di meningiomi in cui siamo costretti a lasciare delle frazioni. Nelle forme atipiche e maligne di solito si sceglie anziché la radiochirurgia la radioterapia a più ampio campo.

Fasi dell’intervento: bisogna fare una craniotomia. Il tumore non possiamo asportarlo in blocco perché potremmo causare dei danni all’interfaccia tumore-cervello che è una zona di tessuto funzionante in cui ci sono rapporti diretti tumore-tessuto cerebrale e di tipo soprattutto vascolare per la presenza di vasi a cavallo tra i due tessuti. Quindi è necessario decomprimere la parte centrale, cioè togliere la parte centrale rendendo la superficie più morbida e poi dissecare questa superficie dal tessuto cerebrale normale e ottenere in questo modo la radicalità; è un intervento lungo e meticoloso.

Nonostante tutto il meningioma tende a recidivare; questo dipende dalla radicalità chirurgica, dai caratteri del tumore (forme atipiche o maligne) e dal superamento da parte del tumore di quelli che sono i normali confini anatomici(invasione ossea), ci può essere infatti una invasività locale che determina una tendenza alle recidive. Se la resezione è completa abbiamo delle sopravvivenze senza recidive ottime pari a 93% a 5 anni, 80% a 10 anni, 68 a 15 anni; quando la resezione è subtotale invece le percentuali si abbassano immediatamente con 63% a 5 anni, 45% a 10 anni, 9% a 15 anni.

4.6 Neurinoma

Altro tumore benigno importante e frequente a livello intracranico è il neurinoma(6-8% dei tumori intracranici). Tale neoplasia nasce dalle cellule di rivestimento dei nervi. Interessa quasi sempre l’ottavo paio dei nervi cranici e lo ritroviamo nell’80-90% dei casi a livello dell’angolo ponto-cerebellare originando dalla branca vestibolare del nervo statoacustico all’interno del canale uditivo interno. E’ un tumore subdolo che spesso per anni dà solo ipoacusia sottovalutata ed è spesso riconosciuto tardivamente. La clinica del tumore in fase conclamata è caratteristica: abbiamo oltre alla già citata ipoacusia bilaterale con acufeni,vertigini e cefalea una riduzione del riflesso corneale ed ipoestesia facciale per compressione del V paio di n.c da parte del tumore essendo i due nervi vicini; presenti talvolta anche nistagmo,papilledema e atassia.

E’ una lesione caratteristica per sede e aspetti alla RMN dove appare iso-iperintensa in T1 ed iperintensa in T2. E’ una diagnosi quasi patognomonica sia sulla TC che sulla RMN.

E’ un tumore benigno(il più benigno tra quelli intracranici) e può essere asportato completamente anche se cresce lentamente e risponde davvero bene alla radioterapia. Per questo tumore abbiamo tre scelte:

negli anziani fare una semplice osservazione perché a volte se estremamente piccolo (meno di 1cm) potrebbe essere cosi a lenta crescita da non dare mai problemi

resezione microchirurgica nelle persone giovani per lesioni che per grandezza o per rapporti non si prestano ad altro trattamento

radiochirurgia stereotassica per lesioni inferiori a 3 cm

4.7 Linfoma primitivo

Incidenza in aumento (AIDS) :

si avvicina a quella dei meningiomi

M/F=1.5/1, età media: 52 aa

Localizzazioni:

periventricolare, lobi frontali, nuclei profondi

Fattori di rischio:

Collagenopatie Immunosoppressione EBV

Sintomi e segni d’esordio non focali nel 50%

Variazioni dello stato mentale S. da ipertensione endocranica Crisi epilettiche generalizzate

Segni non comuni:

Presentazione tipo S.M. Encefalite subacuta Uveociclite

Diagnosi ( 10-30%: lesioni multiple alla diagnosi):

Neuroimmagini:50-60% lobi cerebrali, 25% strutture profonde della linea mediana, 25% infratentoriali

c.e. omogeneo nella sost. Grigia centrale o nel corpo calloso 75% in contatto con la superficie ependimale o meningea 60% iperintenso Rapida e spesso completa scomparsa dopo Steroide (ghost tumor)

Esame del liquor:

D.D. con S.M. PCR

Biopsia stereotassica

Trattamento :

Chirurgia: non varia la prognosi Radioterapi a: whole-brain Chemioterapia : metotrexate sistemico e intratecale

Prognosi :

Senza trattamento: 1.8-3.3 mesi Radioterapia: 10 mesi (47% ad 1 anno, 16% a 2 anni, 8% a 3 anni, 3-4 % a 5 anni) Chemioterapia: 41 mesi 78% recidivano in 15 mesi (93% nel SNC, % altrove) AIDS: 3-5 mesi

4.8 Metastasi

10-20% dei pazienti che muore per cancro ha in realtà metastasi cerebrali quindi è una situazione estremamente frequente di localizzazione secondaria di tumori in altra sede.

Solo in 1/3 di casi sono uniche quindi in 2/3 sono multiple e possono manifestarsi nel 15% dei casi prima del tumore primitivo e sono pertanto chiamate metastasi rivelatrici; in tali pazienti la manifestazione neurologica precede quella del tumore primitivo. Vie di disseminazione:

Ematogena Locale

I fattori che favoriscono l’incidenza delle metastasi sono:

la lunga sopravvivenza per i tumori primitivi per via del miglioramento delle terapie più efficaci di quelle di un tempo

miglioramento della diagnosi neuroradiologica così che sia quasi impossibile che la metastasi sfugga alla RMN

il cervello è in parte protetto normalmente dalla disseminazione metastatica per l’effetto della BEE ma siccome molti farmaci chemioterapici alterano la BEE stessa paradossalmente favoriscono la disseminazione metastatica

I tumori che percentualmente danno metastasi cerebrali sono:

Polmone 44% Mammella/prostata 10% Rene 7%

Tratto GI 6% Melanoma 3%

Alla RMN appare come una massa ben circoscritta rotondeggiante e a volte cistica alla giunzione tra sostanza grigia e bianca. L’elemento più caratteristico è l’intenso edema peri-lesionale che rispetto alla massa è imponente ed è la causa più importante delle manifestazioni cliniche, tanto è vero che un terapia anti edema ben fatta ha notevoli effetti positivi nei primi tempi; si preferisce usare il desametasone (terapia steroidea) a cui risponde velocemente tanto che già i primi giorni il paziente avrà un miglioramento ed una sorta di recupero transitorio delle sue manifestazioni. Questo tumore ha anche un notevole contrast enhancement.

Inquadramento del pz con metastasi cerebrale :

Storia clinica Ricerca del tumore primitivo:

TC total-body: torace, reni, G.I.

Mammografia

Ricerca di sangue occulto nelle feci

Markers tumorali

Ecografia

Scintigrafia

Sopravvivenza media: 26-32 sett. (indipendentemente dal trattamento adottato) Conferma diagnostica

11% falsi positivi:

neuroimmagini ed anamnesi pos. per tumore = lesione cerebrale non metastatica (glioma, ascesso, lesione infiammatoria)

Terapia :

Chirurgia Radioterapia Chemioterapia

CHIRURGIA (lesioni singole o multiple completamente asportabili):

Malattia primitiva quiescente

Lesione/i aggredibile

Tumore primitivo radioresistente

Diagnosi di origine ignota

BIOPSIA STEREOTASSICA:

Lesioni non chirurgiche

Paziente non chirurgico

Conferma diagnostica

RADIOTERAPIA:

Pz non candidati alla chirurgia

Profilattica postchirurgica

Adiuvante

RADIOCHIRURGIA STEREOTASSICA per lesioni < 3cm (soprattutto se ci sono dalle 3 alle 4 metastasi contemporaneamente)

Fattori prognostici

Karnofsky > 70 Età < 60 anni

Metastasi cerebrale unica

Assenza di localizzazioni extracerebrali

Malattia primaria controllata

Intervallo libero > di 1 anno

Sesso femminile