(TERZA PARTE)

Prof.ssa Donatella Gargano

VACCINAZIONE ANTITETANICA

• Il TETANO è una grave malattia batterica, causata da un bacillo presente

nell'ambiente (Clostridium tetani), che può penetrare attraverso ferite, anche banali,

e produce una tossina potentissima, che agisce sulle terminazioni nervose, provocando

spasmi muscolari incontenibili. Il numero dei casi in Italia è drasticamente diminuito con

l'introduzione della vaccinazione.

• Clostridium tetani è un microrganismo bastoncellare, strettamente anaerobio e mobile.

Produce endospore terminali, rotondeggianti e deformanti lo sporangio, che gli

conferiscono un aspetto a "bacchetta di tamburo".

• C. tetani possiede un plasmide di grandi dimensioni nel quale è contenuto il gene tetX

che codifica per la tetanospasmina, la principale tossina prodotta dal microrganismo.

VACCINAZIONE ANTITETANICA

• La virulenza di Clostridium tetani è ascrivibile alla produzione di due tossine, la

tetanolisina, un'emolisina labile all'ossigeno simile alla streptolisina O di Streptococcus

pyogenes, e la tetanospasmina, una neurotossina termolabile.

• La tetanolisina, che ha un'elevata affinità per il colesterolo e altri steroli, determina lisi

di numerosi tipi di cellule (ad esempio eritrociti, polimorfonucleati, macrofagi, fibroblasti,

piastrine). Nonostante la sua attività sia nota, il suo ruolo nella patogenesi del tetano non

è ancora stato chiarito.

• La tetanospasmina, agisce a livello del sistema nervoso centrale bloccando la liberazione

di neurotrasmettitori dalle sinapsi inibitorie, provocando una stimolazione incontrollata

della contrazione muscolare (paralisi spastica).

VACCINAZIONE ANTITETANICA

• Nella maggior parte dei casi, il tetano si sviluppa a seguito della contaminazione di ferite,

prevalentemente lacero-contuse, con spore di C. tetani che, in condizioni di bassa tensione di

ossigeno (ferite scarsamente irrorate, necrotiche, co-infettate da germi che contribuiscono

all'abbassamento del potenziale ossido-riduttivo locale), vanno incontro a germinazione ed eso-

crescita.

• L’infezione rimane localizzata al sito di inoculo, ma i batteri, in attiva moltiplicazione, producono la

tetanospasmina: questa si lega alla membrana dei motoneuroni alfa a livello delle giunzioni

neuromuscolari e migra, per via retrograda intra-assonale, alle corna anteriori del midollo spinale,

dove, mediante un passaggio transinaptico, raggiunge i neuroni inibitori bloccando il rilascio dei

neurotrasmettitori prodotti da queste cellule. L’assenza di inibizione sui motoneuroni determina

uno spasmo simultaneo dei muscoli agonisti e antagonisti che provoca rigidità muscolare e

convulsioni.

VACCINAZIONE ANTITETANICA

Il tetano può manifestarsi in forma generalizzata (la più comune) o localizzata:• Nel tetano generalizzato (anche detto tetano discendente), il primo segno clinico che compare è il

trisma (contrazione del muscolo massetere), che conferisce un aspetto chiamato risus sardonicus.

Progressivamente, la contrazione spastica si diffonde ad altri muscoli, lo spasmo generalizzato si

manifesta come opistotono, caratterizzato da una contrazione esagerata dei muscoli della schiena,

con flessione delle braccia e ipertensione degli arti inferiori.

• Il periodo di incubazione, in genere, è di circa 2 settimane, ma sono stati descritti casi in cui

l'incubazione variava da 2 giorni a 3 o più mesi. Durante gli spasmi, i pazienti lamentano intenso

dolore e rimangono sempre vigili. La febbre è infrequente.

• La mortalità per tetano generalizzato è molto elevata (fino al 90% nei pazienti non trattati)

ed è causata, nella maggior parte dei casi, da blocco dei muscoli respiratori.

VACCINAZIONE ANTITETANICA

• Il tetano localizzato (anche detto tetano ascendente) può manifestarsi in soggetti

parzialmente immuni o per effetto di infezioni con un ridotto numero di microrganismi.

• E’ caratterizzato da una contrazione dei muscoli circostanti la zona di inoculazione delle

spore e può essere accompagnato da una lieve forma di trisma dovuta alla diffusione della

tossina, per via nervosa ascendente, al tratto superiore del midollo spinale.

• Nei casi di sospetto tetano in individui non vaccinati o che hanno ricevuto una dose di

richiamo vaccinale da più di 10 anni, si devono immediatamente somministrare 250- 500

UI di immunoglobuline umane antitossina, in grado di neutralizzare la tossina non ancora

legata alle cellule nervose. Contemporaneamente, deve essere inoculato vaccino

antitetanico in un'altra sede corporea.

VACCINAZIONE ANTITETANICA

• La vaccinazione contro il tetano, dagli anni 40 in Italia, viene effettuata con il tossoide o anatossina

tetanica, un preparato purificato di tossina tetanica trattata con formolo a 37°C.

• Le modificazioni chimiche indotte dal trattamento fanno si che il tossoide sia privo di potere

tossico, ma mantenga le caratteristiche immunogeniche della tossina e sia, pertanto, in grado di

indurre nell'ospite la produzione di anticorpi neutralizzanti.

• Nel nostro Paese, la vaccinazione antitetanica viene eseguita prima del compimento del 7° anno di

vita e a distanza di 4-5 anni dal ciclo primario di vaccinazione; i successivi richiami vengono eseguiti

ogni 10 anni.

• In Italia, attualmente vengono notificati circa un centinaio di casi di tetano l'anno. I casi

riguardano, quasi esclusivamente, soggetti di età avanzata che non sono stati vaccinati o sono stati

vaccinati incompletamente.

EPATITE VIRALECon il termine “epatiti virali” si intendono una serie di forme infettive di origine virale che

colpiscono il fegato. Numerosi sono i virus in grado di provocare danni a livello epatico, ma

alcuni virus hanno un tropismo elettivo per il fegato.

Virus epatitici a trasmissione oro-fecale:

• EPATITE A (HAV)

• EPATITE E (HEV)

Virus epatitici a trasmissione parenterale (e sessuale):

EPATITE B (HBV)

EPATITE C (HCV)

EPATITE delta (HDV) 2

EPATITE G

Eccetto HBV che è a DNA, tutti gli altri sono a RNA!

EPATITE VIRALETUTTI infettano e danneggiano il fegato, determinando i

classici sintomi dell’itterizia e del rilascio degli enzimi

epatici (ALT, AST).

Diffondono velocemente perché le persone infettate sono

contagiose prima della comparsa dei sintomi o anche in assenza

di sintomi.

Non è possibile distinguere le diverse epatiti sulla base dei sintomi, inoltre i sintomi variano considerevolmente

anche se l’agente causale è lo stesso.

I pazienti infettati inizialmente tendono ad avere sintomi generalizzati simil influenzali:

spossatezza, mialgia e dolori articolari, nausea, diarrea, febbre.

Possono poi comparire sintomi più specifici: ittero, il fegato si ingrossa, le urine si fanno scure e le feci più chiare.

EPATITE A• L’ Epatite A è causata da un piccolo virus a RNA (della famiglia Picornaviridae),

chiamato HAV (Hepatitis A Virus); ha caratteristiche simili a quelle degli enterovirus:

piccolo (27 mm), senza involucri (envelope), a RNA.

• L’epatite A ha un’incubazione relativamente breve (15-45 giorni, in media 1 mese).

L’inizio della sintomatologia è brusco, con febbre, malessere, nausea, vomito, e comparsa

dell’ittero, colorazione giallastra della cute e delle mucose. Frequente anche l’infezione

asintomatica.

• La diagnosi viene effettuata con la ricerca degli anticorpi IgM anti HAV. La letalità è

abbastanza bassa, calcolata intorno allo 0,1% (casi di epatite fulminante).

EPATITE A• Rispetto all’epatite B, ha un periodo più breve di incubazione e l’inizio della sintomatologia è più

brusco. Inoltre, non evolve mai verso forme croniche, al contrario delle epatiti B e C.

• La trasmissione è oro-fecale, cioè di tipo feci mani-bocca; vi può essere una trasmissione tra

familiari per contagio diretto, oppure un contagio indiretto tramite l’acqua o alimenti contaminati:

in particolare i frutti di mare consumati crudi.

• Il virus passa nel sangue, ma per pochi giorni, e non è possibile la trasmissione per via ematica.

L’infezione con HAV dà immunità duratura.

• La sieroprofilassi attuata con gamma-globuline umane, se praticata tempestivamente, è molto

efficace: entro 1-2 settimane dal contagio è in grado di prevenire l’80-90% dei casi di epatite.

• È disponibile un vaccino, che dà un’immunità duratura (fino a 20 anni dopo la vaccinazione).

EPATITE B• L’epatite B è causata da un virus a DNA, chiamato HBV (Hepatitis B Virus), della famiglia delle

Hepadnaviridae, completamente diverso dagli altri virus epatitici. L’incubazione, rispetto a quella

dell’epatite A, è più lunga (50-180 giorni, in media 3 mesi) e dipende anche dalla quantità di virus

assunti (nonché dalla modalità del contagio).

• La malattia si trasmette attraverso il contatto con sangue o con altri liquidi biologici infetti, o

può essere trasmessa da madre infetta a figlio durante la gravidanza.

L’HBV è presente sia nella saliva che nello sperma; il contagio può avvenire sia da soggetti malati

che portatori sani cronici.

• Molto spesso l'infezione non si presenta con una sintomatologia definita; sia le forme manifeste

che quelle inapparenti possono andare incontro a cronicizzazione, in percentuali tanto maggiori

quanto minore è l'età al momento dell'infezione, con conseguenze quali epatite cronica attiva,

cirrosi epatica, cancro del fegato, che si manifestano a distanza di molti anni.

EPATITE B• L’insorgenza è insidiosa, con dolori articolari e una sintomatologia generale uguale a

quella dell’epatite A. La guarigione avviene in circa 4-8 settimane nell’85-90% dei casi;

nel 2% dei casi, invece, la malattia progredisce e si cronicizza con grave compromissione

della funzionalità epatica. Oltre alla cirrosi epatica, l’epatite B può evolvere in

carcinoma epatocellulare.

• Tipico segno dell’infezione da virus HBV (anche prima dell’inizio della sintomatologia) è la

comparsa di un marker sierologico (ossia di una proteina particolare nel siero del

soggetto contagiato), l’HBs Ag (precedentemente chiamato antigene Australia).

• La scomparsa di questo antigene è segno di guarigione della malattia (compaiono, inoltre

anticorpi contro l’HBs Ag). La persistenza dell’antigene HBs Ag oltre 6 mesi è, invece,

segno di cronicizzazione dell’epatite.

EPATITE BAltri markers sono utili per seguire l’andamento della malattia:

HBs Ab (dove Ab significa antibody, ossia anticorpo): anticorpi contro l’HBs Ag, che

compaiono alla guarigione dall’epatite B e nei soggetti vaccinati;

HBc Ab, anticorpi contro l’antigene c dell’HBV (dove c indica il “core”, ossia il “nucleo” del

virus, la sua parte interna): sono presenti in fase acuta di epatite B (sono anticorpi della classe

IgM) e come IgG permangono per tutta la vita;

HBe Ag, altro antigene del core, presente sia in fase acuta, che in fase di attivazione di una

infezione cronica (che diventa epatite cronica attiva, a frequente evoluzione verso la cirrosi

epatica);

HBe Ab: anticorpo contro l’HBe Ag, che compare in fase di guarigione dall’epatite B, ma che

può essere presente anche nei portatori cronici.

VACCINAZIONE ANTIEPATITE B

• Si ritiene che vi siano almeno 350-400 milioni di portatori cronici di HBV

nel mondo, per cui, data anche la resistenza del virus e le diverse modalità

di trasmissione, è fortemente consigliata, per chi non è ancora vaccinato,

effettuare la immunoprofilassi specifica.

• Dal 1991 l’OMS consiglia di introdurre la vaccinazione anti-HBV nei

programmi vaccinali di massa di tutti i Paesi del Mondo;

• In Italia dal 16/6/1991: Vaccinazione obbligatoria a tutti i bambini

entro il 1° anno di anno di vita e a tutti i neo-dodicenni.

EPATITE C• Il virus è stato isolato nel 1989 (prima era definita epatite “non A - non B”): è un virus a RNA,

denominato Hepatitis C Virus (HCV), della famiglia dei Flavivirus.

• L’epatite C può manifestarsi sotto forma di un’epatite acuta, ma nella maggior parte dei casi (85%)

è asintomatica e diventa cronica, evolvendo nel 17% dei casi (dopo molti anni, 15- 20 anni) verso la

cirrosi epatica e nel 2% dei casi verso il cancro al fegato (carcinoma epatocellulare).

• La diagnosi viene confermata dagli esami sierologici (ricerca degli anticorpi contro l’HCV, detti

HCV Ab, che non distinguono tuttavia infezioni recenti e ancora in atto o passate) e dalla ricerca

dell’RNA virale (tramite PCR).

• La trasmissione dell’infezione avviene prevalentemente per via parenterale (aghi infetti, sangue

infetto); le secrezioni vaginali e lo sperma non sono infetti, ma in presenza di sangue si può avere

trasmissione anche per via sessuale, molto meno frequente rispetto all’epatite B.

EPATITE C

• La terapia con interferone alfa e ribavirina è in grado di contrastare

efficacemente, nell’80-90% dei casi, l’epatite C, soprattutto se la terapia

viene iniziata precocemente, prima che l’epatite evolva verso la cirrosi.

• Non è stato ancora realizzato un vaccino efficace contro l’HCV, per la

variabilità delle proteine superficiali (dell’envelope, involucro esterno) del

virus, contro le quali non si riesce ad ottenere una protezione anticorpale

efficace.