IAEAInternational Atomic Energy Agency

OIEA Material de Entrenamiento

Módulo 6.2.

Fuente fuera de control(México)

PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA

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Ciudad Juárez

Ciudad Juárez, México: Un accidente con Co-60

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Inicio del escenario

• Noviembre de 1977– Se compró e importó una unidad de

teleterapia de Co-60

– La importación fue ilegal

• Nov. 1977 – Nov. 1983– Nunca se reportó a las autoridades

– La unidad se guardó en un almacén durante 6 años

Unidad típica de Co

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Papel del personal de mantenimiento

6 de diciembre de 1983– Un miembro del personal de

mantenimiento se interesó en la pieza – su valor como chatarra debía ser alto

– Desmontó la fuente

– Perforó el contenedor de la fuente en su camión

– Manejó hasta un depósito de chatarra y la vendió junto con otras piezas metálicas “valiosas”

Cabezal desmantelado de unidad de tratamiento de Co-60

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La fuente

Fuente típica de Co-60 mostrando el interior con una gran cantidad de perdigones (pellets); 15 TBq ó 430 Ci

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En el depósito de chatarra

• Había cerca de 6000 perdigones de Co-60– Aproximadamente de 1 mm – En la camioneta– Entre la chatarra – ya que es removida con grúas, etc.– Mezclados con otras piezas de chatarra– En otros camiones que se llevaron chatarra del depósito

• El principal comprador de chatarra construye barras de refuerzo, e.g. para motores, edificios

• El primer camión se averió y estuvo estacionado en el pueblo por 40 días y otros 10 en una segunda locación

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En Los Álamos

• Otra compañía fabricante debases para mesa obtuvo piezasde metal del depósito de chatarra

• Un camión cargado con mesas disparó los monitores de radiación al pasar por el Centro Nuclear de Los Álamos

• La carretera era monitoreada y así se pudo identificar al camión

• Dos días después se determinó el origen de la actividad

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Cronología en resumen

6 Dic. 1983Unidad de tratamiento desmantelada

14 Dic. 1983 –16 Ene. 1984

Diseminación de sustancia radiactiva

16-18 Ene. 1984Detección de la contaminación y su origen

19-22 Ene. 1984 Acciones de investigación

23 Ene. – 8 Feb. 1984 Acciones correctivas

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Actividades iniciales posteriores a la detección de la contaminación

• Reconocimiento de lugares con posible contaminación– La planta en Chihuahua– Depósito de Chatarra en Cd. Juárez– Ciudad Juárez– Aduanas en Cd. Juárez

• Determinación de la posible secuencia de eventos basada en el registro de producción y negociación

• Confinamiento de material contaminado• Medidas de seguridad radiológica para trabajadores y

público• Estimación de dosis en trabajadores

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Alcance de la contaminación

• 30,000 bases para mesa producidas• 6,600,000 kg. de barras producidas• Mediante un reconocimiento aéreo de

470 km2 se identificaron 27 perdigonesde Cobalto

• 17,636 edificios fueron visitados para determinar si se usó material radiactivo en su construcción

• Niveles muy altos en 814 edificios– Parcial o completamente demolidos

Barras de refuerzo

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Magnitud del accidente

• Approx. 4000 personas expuestas

• 5 personas con dosis de 3 a 7 Sv en 2 meses

• 80 personas con dosis mayores de 250 mSv

• 18% del público expuesto recibió dosis de 5-25 mSv

• Almacenaje de 37,000,000 kg de barras, bases metálicas, material en proceso, chatarra, barriles con perdigones y material contaminado, tierra, etc.

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Manejo del accidente

• Detener la diseminación de la contaminación

• Descontaminar las áreas afectadas

• Evitar exposición adicional del público y trabajadores, y determinar las dosis recibidas

• Recolectar y confiscar materiales contaminados

• Esfuerzos extensivos para localizar focos adicionales de contaminación

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Causas y factores de contribución

• Una persona desmanteló y guardó sin medidas de seguridad una fuente de Cobalto, y abrió la cápsula

• Incumplimiento de las regulaciones– La unidad se importó ilegalmente

– Se almacenó sin medidas de seguridad

• Un miembro del personal no reconoció el peligro potencial de la situación

• Partes radiactivas se vendieron como chatarra

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Lecciones para aprender

• La existencia de una infraestructura para emergencias facilita las operaciones y limita la extensión del accidente

• Es importante designar al coordinador de la emergencia

• El hecho de que haya regulaciones no es suficiente para prevenir violaciones

• La responsabilidad para el cumplimiento de cada regulación debe ser clara y específica

• Las medidas iniciales en un accidente son críticas– Requieren esfuerzos especiales para adaptar los

planes a la realidad prevaleciente

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Referencias

MINISTERIO DE ENERGIA Y MINAS. COMISION NACIONAL DE SEGURIDAD NUCLEAR Y SALVAGUARDIAS. Accidente de contaminación con Co-60. CNSN-IT-001. México (1984)