IAEAInternational Atomic Energy Agency

Radiographie industrielle

Accidents: enseignements tirés

Jour 5 – Cours 7

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Objectifs

• Se familiariser avec les accidents de la radiographie industrielle typiques

• Comprendre les facteurs contributifs spécifiques

• Soyez conscient des enseignements tirés des accidents passés

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Contenu

• Etudes de cas

• Conséquence de chaque accident

• Enseignements tirés

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Gammagraphie en chantier Source Perdu

• 550 GBq d'iridium-192

• Source est devenue détachée, a chutée du tube de guidage

• Rendre compte du perte après 5 jours

• 78 personnes irradiées

• Doses variait de 11 mSv à 150 mSv

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Gammagraphie en chantier Source Perdu

•Utilisation incorrecte de l'écran• Surveillance inadéquate

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Gammagraphie en chantier Équipement défectueux

• 3,2 TBq d'iridium-192

• Source coincée en position exposée

• Aucun équipement d'urgence

• Pas de règles locale ou avertissements d'exposition

• Assistance de l'AIEA dans la récupération de la source

• 7 personnes impliquées dans la récupération, toutes les doses <1,0 mSv

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Gammagraphie en chantier Équipement défectueux

conteneur de plomb

tube de guidage

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Gammagraphie en chantier Équipement défectueux

• activité de la source doit être optimisé -> 1,8 TBq pour le travail du site doit être justifiée

• les accidents raisonnablement prévisibles doivent être mis en évidence avant dans les évaluations de sûreté

• entretien adéquat des équipements auxiliaires est essentiel

• radiographie en chantier nécessite

• équipement approprié urgence & auxiliaire

• personnel qualifié

• surveillance adéquate

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Radiographie à rayons X en chantier Exposition Localisée

• Radiographie à rayons X en chantier exposition localisée160 kV

• Aucun avertissement d'exposition

• Doigts exposés à faisceau primaire pour ~ 10 secondes

• Dose localisée de ~ 60 Sv

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Radiographie à rayons X en chantier Exposition Localisée

• Contrôles périodiques sur les systèmes de sûreté sont essentiels

• Surveillance de la radioactivité est essentiel

• Règles locales doivent être respectées

• Surveillance d'alarme personnels peuvent atténuer les conséquences d'un accident

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Gammagraphie en chantier Source déconnectée

• 1100 GBq d'iridium-192

• Source s'est déconnecté du câble de commande

• Source ramassée par un membre de public et ramenée à la maison

• Source "perdu" de Mars à Juin

• 8 personnes sont mortes à la suite directe de l'exposition aux rayonnements

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Incident radiologique dans la radiographie industrielle

YANANGO, Pérou

20 février 1999

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Synthèse de incident

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Lieu

Chantier de construction hydroélectrique dans Yanango.

Distance de Lima: 300 km (Est)

Quartier: San Román, département de Junín.

Ce qui s'est passé

Une personne non-autorisée dévisser les vis de la serrure de sécurité pour libérer la source radioactive d'un Gammagraphe.

Pas de clé est nécessaire pour enlever la source, il peut être fait avec un tournevis.

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Caractéristiques de l'équipement

Serrure de sécurité

Radionucléide: Ir1-92

Activité Max: 3,7 TBq

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Caractéristiques de l'équipement

Avec un tournevis, le verrou de sécurité peut être enlevé et la

source soit accessible 15

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Chronologie

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Soudeur

16h00: Un travailleur (soudeur) trouve la source de gammagraphie (Ir-192) abandonné dans une conduite d'eau. Il le met dans la poche arrière de son pantalon.

Il travaille pendant six heures avec la source dans sa poche et son assistant à proximité

22h00: Il quitte son travail, prend un bus et se déplace à la maison (il se sentait peu de douleur à la jambe droite). Lors de son retour, il a voyagé pendant 30 minutes avec 15 personnes.

Il pense que la peau rouge est due à une piqûre d'insecte. Sa femme était assise sur le pantalon pendant 10 minutes pour nourrir leur

bébé. Deux enfants ont dormi à proximité

23h00: Le soudeur, prend le pantalon hors de la chambre.

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Chronologie

Opérateur

• 22h30: L'opérateur fait une gammagraphie. Le détecteur de rayonnement ne détecte pas de rayonnement. Il suppose que l’équipement ne fonctionne pas bien et arrêter pour dîner.

• 00h00: Il entre dans la conduite d'eau, vérifie l'équipement de gammagraphie et ne trouve pas les vis ni la source radioactive. Ils commencent à chercher la source.

• 01h00: Ils trouvent le soudeur dans sa maison (Février 21ème). Il sort avec la source dans ses mains. L'opérateur atteint la main du soudeurs, jette la source dans la rue et met une pierre pour le couvrir.

• La source est récupérée et fixée dans un conteneur avec des parois en fer.

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Chronologie

Qu'est-ce qui a été fait?

Initialement, le soudeur a été hospitalisé dans le Centre du cancer de Lima.

Il a ensuite été envoyé à l'hôpital militaire "Precy de Claart" Centre de traitement des brûlures sérieuses en France.

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Conséquences

Surexposition: 1 Personnes exposées: 18 personnes

Effets sur la jambe (13h00 21/02/99)

16 jours après l'incident (08/03/99)

Effets sur la jambe (70 jours après l'incident 03/05/99)

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Conséquences

Amputation de la jambe (18/10/99)

Infection grave (14/12/99) 20

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Ce qui s'était passé ?

Organisation

- Procédures n'ont pas été appliquées.- Absence de Culture de sûreté dans la gestion de la

Société.- Mesures d'inspection de source étaient insuffisantes.- Manque de formation et de qualification des opérateurs.

Établissement d’une autorité nationale :

L'évaluation des autorisations et des inspections doit être développée par une équipe qualifiée et expérimentée.

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Chronologie d’accident de Gilan

• Juillet 1996, Gilan • Radiographie industrielle

au centrale • Source 185 GBq Ir-192 • Source tombent au fond 

du fossé entourée par un mur de béton de 1 m

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Chronologie d’accident de Gilan

• K.Z. ouvrier de l'usine montait une échelle quand il a remarqué un objet métallique brillant

• Il le ramassa et le mit dans la poche• Aux environs de 09h30, il a commencé à

ressentir des étourdissements, des nausées, de la léthargie et une sensation de brûlure dans la poitrine.

• Estimant que l'objet était une cause possible de ses symptômes, il le remit

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Chronologie d’accident de Gilan

• Aux alentours de 09h00, les radiographes ont observés que la source n'était pas visible dans le canal de son détenteur

• Une recherche a été immédiatement lancée et la source a été trouvée dans le fossé à environ 10h00.

• A été récupérée et placée dans un conteneur blindé, le directeur du site et le responsable de la radioprotection ont été informés.

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Chronologie d’accident de Gilan

• A 13h00, K.Z. dit à ses collègues qu'il se sentait faible et léthargique et il a parlé d’un étrange objet brillant qu'il avait trouvé et puis remis dans le fossé.

• Le directeur du site a été informé, et après consultation du responsable de la radioprotection, il a notifié à l'Organisation de l'énergie atomique d'Iran (AEOI), qui lui a conseillé d'envoyer KZ à un médecin pour prélèvement d’échantillons de sang.

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Chronologie d’accident de Gilan

• Érythème sur le côté droit de sa poitrine qui s'étend à l'abdomen supérieur.

• Développement des lésions au poitrine

• Boursouflures

• Dose au corps entier est estimé à environ 4,5 Gy

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ACCIDENT

Les appareils de mesure n’ont pas

été utilisés

Défaillance de l’équipement

Les procédures n’ont pas été suivies

Contrôles réglementaires absents ou mal adaptés

Programme de protection et de sûreté insuffisant ou absent

Formation insuffisante ou

inexistante

Origines des accidents

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Enseignements tirés: Récapitulatif

• Le respect des procédures de sûreté établies aurait empêché la plupart des accidents

• Sûreté peut être compromise si les contrôles réglementaires ne sont pas en place

• Vérification systématique par la direction pour s'assurer que le niveau de connaissances et de performances des radiographes est maintenue

• Une médiocre culture de sûreté peut entraîner une dégradation des systèmes et des procédures de sûreté

• Formation insuffisante est contributive dans la majorité des accidents

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