BAB IITINJAUAN PUSTAKAII.1. PendahuluanPerdarahan intracerebral
atau Intracerebral haemorrhage (ICH) adalah penyakit yang sering
dengn insiden dari 11-23 kasus dari 100,000 pertahun.walaupun ia
termasuk 10-15% dari semua strokes,tetapi ia adalah paling fatal
subtype stroke yang bisa mengakibatkan kematian lebih dari
40%.Perdarahan intracranial dapat diklasifikasikan dari aspek
anatomi dan aspek etiologi.Berdasarkan dari anatomi terdapat
beberapa perdarahan seperti perdarahan
parenkim,subarachnoid,subdural,epidural,perdarahan supra dan
infratentorial.Berdasarkan aspek etilogi perdarahan primer atau
spontan boleh dibedakan dengan perdarahan sekunder.Perdarahan
primer merupakan perdarahan spontan yang mana disebabkan oleh
penyakit hipertensi arteri.Perdarahan sekunder terjadi akibat
trauma,tumor, dan akibat pengunaan obat1.
Gambar 1 :Perdarahan intrserebral2
Gambar : Perdarahan intraserebarl2Perdarahan intracerebral
adalah tipe stroke yang disebabkan oleh perdarahan yang disebabkan
oleh perdaharahan dari jaringan otak itu sendiri.Stroke terjadi
apabila jaringan otak kekurangan oksigen kerana adanya gangguan
pada suplai darah3.ICH paling senang terjadi disebabkan oleh
Hipertensi,arterivenous Malformasi (AVM)4, atau trauma kepala.
Pengobatan harus di fokuskan pada penghentian pendarahan
,membersihkan hematom dan menurunkan tekanan pada otak3.
Gambar 1 : Perdarahan intraserebral (ICH) biasanya disebabkan
oleh pecahnya arteri kecil di dalam jaringan otak (kiri).Darah yang
terkumpul, hematoma atau darah bekuan menyebabkan peningkatan
tekanan pada otak. Malformasi arteri (AVMs) dan tumor juga bisa
menyebabkan perdarahan ke dalam jaringan otak (kanan)3.
Spontan (adalah non-traumatik) perdarahan intracerebral adalah
penyebab semakin sering dan perdarahan subarachnoid adalah 15% dari
semua jenis stroke dengan insiden 15-30/1000004.
Gambar 2 : Intrakranial Hematoma5II.2. EPIDEMIOLOGIAnalisis pada
3 tahun dari data mortalitas nasional untuk pasien stroke
intracerebtral oleh ayala dan teman-temannya mengungkapkan eksiden
terbesar dari ICH pada Africa Amerika , Alaska Natives, Asian
pacific Islander (API) dan kumpulan Hispanic ethnic. Juga mengunkap
bahwa porporsi yang tinggi dari kematian akibat stroke terjadi pada
orang dewasa. Berdasarkan jenis kelamin, kes fatality rate untuk
strokehemoragik adalah sama untuk perempuan dan laki-laki.walaupun
begitu, sercara keseluruhan mortalitas stroke lebih tinggi dari
lelaki6.Insidensi di seluruh dunia dari perdarahan intracerebral
menunjukan 10-20 kasus dari 100,000 populasi dan termasuk
peningkatan umur.Perdarahan intracerebral lebih banyak terjadi pada
lelaki berbanding perempuan terutama umur lebih 55 tahun dan juga
termasuk populasi termasuk orang kulit hitam dan japan. Pada
penelitian selama 20 tahun oleh National Health dan Nutrition
examination survei epidemiologi insiden perdarahan intracerebral
diantara orang kulit Hitam 50/100,000 dua kali lipat insiden pada
pada orang kulit putih.Insiden populasi di Japan 55/100,000 sama
dengan orang kulit hitam. Prevelansi Hipertensi dan pengunaan
alcohol yang tinggi pada populasi Japan meningkatkan
insidensi.Hipertensi adalah faktor risiko spontan perdarahan
intraserebral terutama pada pasien yang tidak menggunakan obat
hipertensi,pasien umur 55 tahun,anak muda dan perokok7.II.3.
ANATOMI DAN FISIOLOGI
Gambar 3 : Otak terdiri dari tiga bagian: batang otak, cerebrum,
dan cerebelum.Cerebrum dibagi menjadi empat lobus: frontal,
parietal, temporal dan oksipital8.Cerebrum adalah bagian terbesar
dari otak dan terdiri dari belahan kanan dan kiri.Ini melakukan
fungsi yang lebih tinggi seperti menafsirkan sentuhan, penglihatan
dan pendengaran, serta pidato, penalaran, emosi, belajar, dan
kontrol baik dari gerakan.Cerebellum terletak di bawah otak
besar.Fungsinya adalah untuk mengkoordinasikan gerakan otot,
menjaga postur tubuh, dan keseimbangan.Batang otak termasuk
otaktengah, pons, dan medula. Ini bertindak sebagai pusat estafet
menghubungkan otak dan cerebellum ke sumsum tulang belakang.Ia
melakukan banyak fungsi otomatis seperti bernapas, denyut jantung,
suhu tubuh, bangun dan tidur siklus, pencernaan, bersin, batuk,
muntah, dan menelan. Sepuluh dari dua belas saraf kranial berasal
di batang otak8.
Gambar4 : common carotid arteries sampai leher dan membagi
kepada arteri karotid internal dan eksternal. Sirkulasi anterior
otak diberikan oleh arteri karotis interna (ICA) dan sirkulasi
posterior diberi makan oleh arteri vertebralis (VA). Kedua sistem
terhubung di Lingkaran Willis (lingkaran hijau)8II.4. ETIOLOGI3
Hipertensi 80% 9: Meningkatnya tekanan darah yang dapat menyebabkan
pembuluh darah kecil pecah di dalam otak. Blood thinner therapy :
obat-obatan seperti coumadin, heparin, dan warfarin digunakan untuk
mengobati jantung dan kondisi stroke. AVM: jalinan arteri dan vena
yang abnormal tanpa kapiler Aneurisma: tonjolan atau melemahnya
dinding arteri. Trauma kepala : Patah tulang pada tengkorak dan
luka tembus (tembak) dapat merusak arteri dan menyebabkan
perdarahan. Gangguan perdarahan: hemofilia, anemia sel sabit, DIC,
trombositopenia. Tumor : Tumor yang sangat vaskular seperti angioma
dan tumor metastasis dapat menyebabkan terjadinya perdarahan ke
dalam jaringan otak. Amyloid angiopathy 80% 9: penyakit degeneratif
arteri. Penggunaan obat: kokain dan obat terlarang lainnya dapat
menyebabkan perdarahan intraserebral. Spontan: ICH oleh penyebab
yang tidak diketahui.II.5. KLASIFIKASISTROKE DIKLASIFIKASIKAN
SEBAGAI BERIKUT10 :1.Bedasarkan kelainan patologisa) Stroke
hemoragik- Perdarahan intra serebral- Perdarahn ekstra serebral
(Subarachnoid)b) Stroke non-hemoragik (stroke iskemik,infrak
otak,penyumbatan- Stroke akibat thrombosis serebri- Emboli serebri-
Hipoperfusi sitemik
2. Berdasarkan waktu terjadinyaa) Transient Ischemic Attack
(TIA)b) Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)c) Stroke in
evolution (SIE)/ Progressing stroked) Completed stroke3.
Berdasarkan lokasi lesi vaskulera) Sistem karotis-motorik:
himeparese kontralateral, disartria-sensorik : Hemihipestesi
kontralateral, parestesia-Gangguan visual : Hemianopsia homonym
kontralateral,amaurosis fugaks-gangguan fungsi luhur :
afasia,agnosiab) Sistem vertebrobasiler-motorik : hemiparese
alternans, disartria-sensorik : hemihipestesi
alternans,parestesia-Gangguan lain : gangguan keseimbangan,
vertigo, diplopiaII.6. PATOFISIOLOGIEtiologi dan patofisiologi
perdarahan intracerebral primer masih kontroversi.Perdarahan
intraserebral primer adalah disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah
arterioles, pada kebanyakan kasus dengan hipertensi
arterial.Pecahnya pembuluh darah spontan adalah disebabkan
berkurangnya elastisiti pembuluh darah dan meningkatnya
suseptibiliti. Cerebral amyloid angiopati adalah penyakit yang
tersering pada orang berusia.Perdarahan intrserebral mengambil
jalan yang paling rendah resistensinya dan menyebar sepanjang
neuronal fiber.Perdarahan intrserebral yang belokasi pada
suprtatentorial menyebabkan meningkatnya tekanan intracranial jika
volume lebih dari 60cc atau adanya lebih banyak atrofi pada
otak.Akhirnya meningkatkan tekanan pada jaringan dan hemostasis
akhirnya menghentikan perdarahan. Meningkatnya tekanan pada
jaringan seterusnya ICH menyebabkan bahaya Iskemik pada area
tersebut dimana menyebabkan sitotoksik edema otak dalam waktu 24
sampai 48 jam.Mekanisme ini menyebabkan peningkatan intracranial
sekunder dimana merosakkan neurologis sekunder dan memerlukan
pengobatan yang lebih.1Perdarahan terkumpul dan membeku disebut
sebagai hematom,dimana akan terus membesar dan meningkatkan tekanan
pada jaringan sekitar otak.Peningkatan tekanan intracranial
menyebabkan pasien konfius dan letargi. Pada tempat perdarahan
suplai darah berkurang dan menyebabkan stroke.Sel darah yang mati
melepaskan toksin dan menambahkan lagi kerusakan jaringan di
sekitar hematoma.Perdarahan intraserebral bisa terjadi pada
superfisial atau terjadi lebih dalam pada otak.Perdarahan yang
dalam boleh menyebar sampai ke ventrikel3.Efek Patologis
Gambar3 : Efek patologis91. Efek dari space occupaying Otak
bergeser2. Hematoma dapat menyebabkan pelebaran untuk beberapa jam
pertama jika perdarahan terus berlanjut. Dalam waktu 48 jam darah
dan plasma akan mengelilingi otak dan menyebabkan gangguan pada
sawar darah otak, edema vasogenik dan sitotoksik, kerusakan neural
dan nekrosis. Resolusi hematoma terjadi dalam 4-8 minggu
meninggalkan kavitas kista8.
II.7. DIAGNOSAFaktor Resiko (Perdarahan Intracerebral
Spontan11)SeringJarang
HipertensiUmurRas Pengunaan alcohol yang berlebihanPengunaan
TembakauPengunaan obat antikoagulan/ penyakit
koagulopatikokainTrombosis vena cerebralInfeksi (aneurisme
mikotik,vaskulitis)Neoplasma Malformasi vascularApolipoprotein
E
Tabel 1 : Faktor risiko ICH11EvaluasiRiwayatSemua percaya Pasien
dengan ICH mempunyai gejala yang berat mirip acute ischemic stroke
(AIS) dan perdarahan subarachnoid (SAH), beberapa penelitian
menunjukkan kebanyakan dari pasien memiliki gejala yang progresif
dari mula. Penyelidikan konsisten dari tahun 1990s, dimana
menunjukkan perdarahan bertambah kira kira 40% dari pasien dalam
masa 3 jam dari onset.Permulaan gejala ICH termasuk bekurangnya
kesadaran (medekati 50%), sakit kepala (40%), muntah (40-50%) dan
hipertensi (80-90%).Pasien ICH di rekomendasi pemeriksaan
neuroimaging untuk membezakan iskemik atau stroke
perdarahan11.Gejala Klinis10a) Onset perdarahan bersifat
mendadak,terutama sewaktu melakukan aktivitas dan dapat didahului
oleh gejala prodromal berupa peningkatan tekanan darah yaitu nyeri
kepala,mual muntah,gangguan memori,bingung,perdarahan retina dan
epistaksis.b) Penurunan kesadarn yang berat sampai koma disertai
hemiplegia/hemiparase dan dapat disertai kejang fokal/umumc)
Tanda-tanda penekanan batang otak,gejala pupil unilateral,reflex
pergerakan bola mata menghialang dan deserebrasid) Dapat dijumpai
tanda-tanda tekanan tinggi intracranial (TTIK), misalnya
papilledema dan perdarahan subhialoid.Mendiagnosa dengan Cepat ICH
sangat penting . Perkembangan klinis yang cepatselama beberapa jam
pertama dengan cepat dapat menyebabkan kerusakan neurologis dan
ketidakstabilan kardio - paru .Presentasi klasik dalam ICH adalah
timbulnya progresif defisit neurologis fokal selama menit ke jam
dengan disertai sakit kepala, mual , muntah, penurunan tingkat
kesadaran dan peningkatan tekanan darah.Relatif ,pada stroke
iskemik dan perdarahan subarachnoid , ada biasanya lebih mendadak
fokus deficits.Gejala sakit kepala dan muntah juga diamati lebih
sering pada stroke iskemik dibandingkan dengan ICH. Gejala
ICHbiasanya karena peningkatan ICP . Hal ini sering
dibuktikanmelalui kehadiran triad Cushing hipertensi , bradikardia
dan respirasi tidak teratur - dipicu oleh Cushing refleks.
Dysautonomia juga sering terjadi di ICH ,termasuk juga
hiperventilasi , takipnea , bradikardia , demam , hipertensi dan
hyperglycemia12.Pemeriksaan FisisPada pemeriksaan fisis dicari ada
tidaknya tanda-tandanya trauma, yang bisa menyebabkan terjadinya
ICH dan tanda-tanda cedera. Spesifik neurologi defisit berkolerasi
dengan lokasi ICH dan defisit mirip pada AIS berhubung juga dengan
distribusi vaskular11.LaboratoriumPemeriksaan Laboratorium harus
dilakukan termasuk pemeriksaam darah lengkap, parameter koagulasi (
fibrinogen,PT,PTT,INR), serum elektrolit,pemeriksaan fungsi hepar.
Pemeriksaan lab tambahan dan diagnostik ( foto rontgen thorax dan
EKG)11.
Neuroimaging
Gambar 4 :CT-scan adalah X-ray non-invasif untuk melihat
struktur anatomi dalam otak untuk melihat apakah ada darah di otak.
Sebuah teknologi baru yang disebut CT angiography melibatkan
injeksi kontras ke dalam aliran darah untuk melihat arteri
otak3.
Gambar : CT scan pada AVMPemeriksaan CT-scan adalah gold
standard untuk permulaan neuroimaging pada suspek ICH dan akankekal
beberapa decade kedepan. CT imaging bukan sahaja memeriksaa saiz
dan lokasi pada perdarahan tetapi boleh memberitahu penyebab lain
perdarahan dan komplikasi kedua11Angiography/ CT angiography
dilakuakan secepatnya jika didapatkan gejala klinis yang memerlukan
operasi secepatnya.Untuk mengidentifikasi penyebab sekunder seperti
AVM dan aneurysma atau vaskulitis9.Pemeriksaan imaging lain seperti
MRI atau cerebral angiography diperlukan untuk mengetahui lebih
lanjut perdarahan pada kasus tidak khas11.Metode yang mudah untuk
mengetahui volume hematom yang pertama kali di publisi oleh Kothari
dan kawan-kawan adalah, mereka eringkaskan rumus volume ellipsoid
menjadi ABC/2 , dimana A B dan C merupakan diameter diameter
terbesar di setiap aksis ortoganal, dengan C sebagai dasar
penomoran CT slide hematom yang dilihat berdasarkan tingkat
ketebalan potongannnya.Pengukuran sangat berguna dalam perkembangan
hemoragik dan penentuan prognosis awal11.SKOR ICHKomponenSkor
ICH
Skor GCS3-45-1213-15210
Volume ICH,cm3 3060 cm3) karena, ketika diuji, ini tidak
meningkatkan akurasi Skor ICH dan akan diwakili sama dengan skor
GCS, yang tidak dibenarkan pada dasar kekuatan asosiasi hasil dalam
logistic model regresi.Skor ICH adalah dari 0-5 dari kohort yang
dari berbagai kategori. Semakin bertambah Skor ICH semakin
bertambah kematian dalam masa 30 hari.Pasien dengan Skor ICH 0
biasanya tidak ada yang mati, dan Skor ICH 5 kebanyakan semua
pasien meninggal. Tingkat kematian tiga puluh hari untuk pasien
dengan Skor ICH dari 1, 2, 3, dan 4 adalah 13%, 26%, 72%, dan 97%,
masing-masing. Tidak pasien di UCSF ICH kohort memiliki Skor ICH
dari 6 karena tidak ada pasien dengan ICH infratentorial memiliki
hematoma Volume 30 cm3. Namun, mengingat bahwa tidak ada pasien
dengan ICH Skor dari 5 selamat, Skor ICH dari 6 akan diharapkan
untuk dikaitkan dengan risiko mortalitas yang sangat tinggi13.
Gambar5 :Lokasi perdarahan Intraserebral14
Step 1Pasien harus dirawat dan distabilisasi menurut ATLSPasien
dengan GCS dibawah 9 dilakukan pemasangan ETTII.8. Penanganan
Step 2Riwayat Penyakit- Pertanyaan sebaiknya mencakup riwayat
trauma, riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes,
merokok, alcohol, riwayat pengobatan (khususnya kokain, warfarin,
aspirin, antikoagulan yang lain), penyakit hematologi, penyakit
hati, neoplasma, dan infeksi, atau AVM
Step 3Penilaian gejala dengan menggunakan skala ROSIER (skor
> 0,90 % berpotensi untuk stroke) untuk diagnose, dan ICH (skor
yang lebih besar, hasil yang lebih jelek) dan skor FUNC (skor yang
lebih besar,berpeluang mempengaruhi kualitas hidup) untuk
prognosis.
Step 4Tes laboratorium dilakukan untuk pemeriksaan penunjang,
menilai faktor resiko ICH dan penyebab lain yang dapat menyebabkan
ICH, pemeriksaannya meliputi darah rutin, elektrolit, INR, PT, tes
kehamilan, tes toksikologi, matrix metalloproteinase, foto thorax
dan ECG.
Step 5Pemeriksaan Radiologi- CT-scan dan MRI merupakan pilihan
pertama untuk pemeriksaan radiologi. Dengan menggunakan CTA spot
sign dapat diindikasi dimana merupakan faktor risiko terhadap
perluasan hematom dan sebagai peringatan terhadap prognosis yang
jelek jika tidak segera ditangani.
Step 6Terapi 2Terapi potensial untuk ICH: menghentikan atau
memperlambat perdarahan dini pada awal kejadian setelah onset
(farmakoterapi, pembedahan, coiling endovaskular)Penatalaksanaan
terhadap gejala,tanda,dan komplikasi seperti peningkatan intra
cranial,penurunan perfusi otak, dan terapi suportif untuk pasien
dengan trauma kepala berat.
Tabel 3: Flowchart untuk pendekatan stroke, khususnya perdarahan
intraserebral (ICH), dalam pengaturan perawatan akut dimulai dengan
riwayat, pemeriksaan laboratorium, pencitraan diagnostic dan
pengobatan akut12.Komponen Poin
Volume ICH (m3)60420
Umur (thn)80210
Lokasi ICHLobusPerdarahan yang lebih dalamInfra tentorial210
Skor GCS9820
Gangguan kognitif pre-ICHAdaTidak ada10
Tabel 4 :The FUNC (Functional outcome risk stratification)skor
menilai pasien untuk risiko gangguan fungsional pada 90 hari
pasca-stroke. Skor berkisar 0-11 berdasarkan pada volume ICH, usia,
lokasi ICH, skor GCS, dan pra-ICH gangguan kognitif. Sebuah skor
yang lebih besar dikaitkan dengan kesempatan lebih besar untuk
kemandirian fungsional, yang didefinisikan sebagai GCS > 4, pada
90 hari12.Komponen Poin
Kelemahan wajah asimetrisKelemahan lengan asimetrisGangguan
bicaraGangguan lapangan pandangKejang Hilang kesadaran1111-1-1
Tabel 5 : Rosier Skala adalah alat penilaian stroke yang
cepatyang menggunakan tanda-tanda klinis untuk membantu
menyingkirkan mimik stroke. Itu berkisar skala dari -2 ke +5 poin,
dengan skor pasien lebih besar dari 0 menjadi cenderung memiliki
stroke.12
Penanganan1. Non operatif2. OperatifNon OperatifTanda-tanda
vital pasien harus segera distabilkan menurut ATLS
guidelines.Pasien dengan ICH sering mempunayi masalah pada jalan
napas dan mungkin perlu intubasi endotrakeal (kriteria intubasi,
GCS
