114
ctere neonatale Conferenţiar L.Ciocîrla

Icter La Nounascuti

Embed Size (px)

DESCRIPTION

cauzele si tipurile

Citation preview

  • Ictere neonataleConfereniar L.Ciocrla

  • ICTER NEONATAL

    Hiperbilirubinemia reprezinta o problema extrem de frecventa care apare n decursul perioadei de nou-nascut. Etiologia icterului este destul de variata; desi cele mai multe cazuri sunt benigne, fiecare caz trebuie investigat pentru a exclude

  • Icterul fiziologic Este o entitate benign, tranzitorie, apare la nou nscui dup un interval liber de 2 3 zile; lipsescsemnele clinice de alert (hepato splenomegalie), urmele sunt clare, testele funcionale hepatice suntnormale; valorile Bi sunt de 70 100 mcm/l. Durataeste de maximum 14 21 zile. Valorile bilirubineidepesc rar 250 mcm/l, cnd sunt factori asociativi diveri:Travaliu prelungitHipoxieDeficit de factori antioxidani ( vit. E ) De obicei nu necesit nici un tratament.

  • Icterul patologiccaracteristic: prezena la natere sau apariia n prima zi, sau n a-2-a sptmn de via;dureaz mai mult de 7 - 10 zile la nou-nscuii ;maturi i 10 - 14 zile la prematuri;decurge ondulant (icterul tegumentelor i mucoaselor crete);dinamica creterii bilirubinei e mai mare de 8,5 mkmol/or sau 85 mkmol/zi;nivelul bilirubinei indirecte n serul sanguin ombilical e mai mare de 60 mkmol/l la natere sau 85 mkmol/l n primele 12 ore de via, 171 mkmol/l la a 2 zi, valorile maximale ale bilirubinei indirecte n urmtoarele zile depesc nivelul de 205 - 222 mkmol/l nivelul maxim al bilirubindiglucuronidei mai mare de 25 mkmol/l. :

  • Clasificarea

    congenitale

    dobndite

    hiperproducia bilirubinei

    membranopatii ereditare (microsferocitoza, eliptocitoza)

    BHNN

    enzimodeficiene ereditare (piruvatchinaza, 6G-6PDH)

    hemoragii

    hemoglobinopatii

    s-mul sngelui aspirat

    policitemia

    hemoliza iatrogen

    hipercirculaia enteropatogen a bilirubinei (pilorostonoza, icter pregnant)

    anemia vit E deficitar i picnocitoza

  • clirens sczut al bilirubinei (ictere hepatice)

    boala Gilibert

    deficit hormonal (hipotiroidism sau exceshormonal (pregnant)

    defectul de conjugare a Bi (Krygler-Nayjar I i II, Lucei-Driskoll)

    hepatite infecioase

    defect de excreie a Bi din hepatocite (ds-m Dubin-Djonson, Rotor)

    hepatite toxice

    simptomatice n hipotiroidism, galactozemie

    prematuritate

    alimentaie parenteral total

  • ictere obstructive

    atrezia sau hipoplazia cilor extrahepatice de tip fetal

    atrezia sau hipoplazia cilor extrahepatice (hepatita perinatal)

    familiale, holestaze (Bailer, Mac-Elfre)

    atrezia intrahepatic i hipoplazia ducturilor biliare (hepatit, ciroz)

    holestaze simptomatice congenitale (mucoviscidoza)

    stenoza ductului biliar comun sau cist

    holestaze cu mrirea cilor intrahepatice (boala Karoli)

    holelitiaza

    compresie de tumoare

    s-mul bilei groase

  • Dupa identificarea unui nou-nascut icteric, se trec n revista istoricul matern si neonatal. Dupa ce se face un examen fizic complet, ceea ce urmeaza sunt investigatiile : grup sangvin al copilului,RH factor, nivel seric al bilirubinei (att cea indirecta ct si cea directa), hemograma completa cu frotiu si alaturi de testul Coombs din sngele nou-nascutului de odat dup natere; test Coombs din sngele matern .Un sumar de urina si un test pentru substante reducatoare n urina trebuie facute doar daca se suspecteaza un sepsis, o infectie de tract urinar sau o galactozemie.

  • Semne clinicePaliditate hpatosplnomgalie un ictr accentuat safran urina colorat bilirubina neconjugat ridicat este un risc de icter nuclear. n cazuri grave edme cu anasarc feto-placentar .

  • Zone12345

    BTS (mol/L)

    100

    150

    200

    250

    >250

    BTS (mg/dL)

    5,8

    8,8

    11,6

    14,7

    >14,7

  • Ictere neonatale cu debut precoce Tab.2

    Data apariiei i evoluiei icteruluiTipul de icterla natere sau n primele 24 oreeritoblastoza fetal: mai rar, boala incluziunilor citomegalice, toxoplasmoza congenitala 2 3-a ziicter fiziologic, hiperbilirubinemie neonatal, ictere hemolitice familiale (enzimopatii genetice icterogene)a 3 7-a zisepticemii sau alte infecii (sifilis, toxoplasmoza, boala incluziunilor citomegalice)icter restant (dup prima sptmn)hemolize (anemia hemolitic, talasemia) anemia nesferocitar ereditar (deficit de G-6 PD) cu sensibilitate la medicamente); icter secundar n urma echimozelor; hepatite (septicemic, seric, herpetic); galactozemie; obstrucie (atrezia congenital a cilor biliare); dilatarea idiopatic a cilor biliareicter persistent n prima lun de viasindromul bilei groase ( n BHNN); hepatite; boala incluziunilor citomegalice; sifilis; toxoplasmoza; icter familial nehemolitic; atrezia congenital a cilor biliare; dilatarea idiopatic a cilor biliar; icter fiziologic prelungit n hipotiroidism sau stenoza piloric

  • Ghidul sugerat pentru frecventa monitorizarii bilirubinei serice la copii la termen sanatosi este dupa cum urmeaza . Tab.3 Zile de viata:

  • Necesitatea fototerapiei sau a exangvino-transfuziei este o decizie individualizata, influentata de urmatorii factori: vrsta gestationala, greutate, conditia clinica si etiologia hiperbilirubinemiei. Se determina un nivel de bilirubina nainte de oprirea fototerapiei si un nivel nascutilor sanatosi la termen, deoarece acestia au un risc scazut de icter nuclear. Fototerapia este folosita cu mai mare larghete n cazul nou-nascutilor bolnavi, prematuri, la care riscul de icter nuclear este mai putin clar definit

  • Algoritmul tratamentului hiperbilirubinemiei la nou-nscui sntoi cu hiperbilirubinemie indirect: N.E.1;G.R.A Tab.4

    Vrsta/oreEste posibilfototerapiaFototerapieFototerapie Intensiv,ori exanguinotransfuzie dac nu este fototerapia Intensiv EST, i fototerapiaintensiv EST i FT intensiv24*****24 6585 100 120 8525-48 12 (170) 15(260) 20 (340) 25 (430) 25 (430)48-7215 (260)18 (310)25 (430)30 (510)30 (510) 7217 (290)20 (340)25 (430)30 (510)30 (510)

  • *Nou nscuii care clinic prezint icter n 1 zi nu sunt considerai sntoi i necesit fototerapie sauexanguinotransfuzie cu monitorizarea bilirubinei la fiecare 6 ore.formula de calcul pentru fototerapie:5xmasa corporal(mg dl) x 17,5(coeficient recalcul n mcmol l);pentru exanguinitransfuzie 5xmasa corporal(mg dl) x 17,5(coeficient recalcul n mcmol l);**Fototerapia intensiv( n acest caz se aplic 2 i sau 3 lmpi de fototerapie)va duce la scderea concentraiei de bilirubin cu 1-2 mg/dl timp de 4-6 ore i concentraia bilirubinei trebuie permanent s scad i va rmne mai joas de pragul maximal pentru EST. Dac aceasta nu are loc este vorba de fototerapie neefectiv.

  • Algoritmul n managementul hiperbilirubinemiei la nou-nscutul sntos la termenIcterul persist mai mult de 2 sptmni?Are acest copil analiz fizic anormal, urin ntunecat sau scaun aholic?Icterul persist mai mult de 2 sptmni?Fce-i toate analizele i includei posibilitatea a unui icter colestaticIcterul persist mai mult de 3 sptmni?Da Nu Da Da Nu Nu

  • Schema de deciziiicter prezent: necesit tratament pentru prevenirea isterului nuclearictere ce dezvolt n primele 24 ore icter patologic++prevenirea incompatibilitii materno-fetale, colaborarea obstetrico-pediatrichemoliz= risc de anemie++optimizarea fototerapiei= evitarea exsanguinotransfuzieilrgirea utilizrii clorfibratelorfolosirea bilirubinometrieiicter prelungit mai mult de 10 zile=colestatic= vitamina K, explorri, excluderea atreziei cilor - tratamentul chirurgical urgent timp de 45 zile.

  • Icterul care apare la un copil alimentat la sn nu este n mod normal o indicatie pentru ntreruperea sau oprirea completa a alaptarii. Trebuie avute n vedere n mod special medicamentele administrate unei mame care alapteaza, deoarece este stiut ca medicamentele pot fi eliminate prin laptele matern si astfel vor avea potential de a fi absorbite la copil si de a intra n competitie cu bilirubina pentru locurile de fixare de la nivelul albuminei. Acest fapt ar putea modifica criteriile de exangvino-transfuzie.

  • Icterul laptelui matern cu debut tardiv este un sindrom caracterizat prin hiperbilirubinemieneconjugat important la copiii alimentai la sn cu debut la momentul cnd n mod normal icterul ar trebui s scad, el apare dup a 10 zi de via, i este nsoit de:pofta de mncare satisfctoare adaos suficient n greutate;lipsa hepato- i splenomegaliei;lipsa semnelor hemolizei excesive;lipsa devierilor neurologice de la norm;lipsa icterului nuclear. N.E.2;G.R.B.TEST diagnostic-scderea nivelului bilirubinei indirecte la 85 mcmol/l i mai mult la folosirea laptelui matern pasterizat n alimentarea copilului timp de 48 72 ore.Tratamentul: pasterizarea laptelui matern timp de 48-72 ore;fenobarbital;fototerapia. N.E.2;G.R.B

  • Cele mai frecvente cauze a creterii n snge a coninutului bilirubinei directe la sugari:atrezia cilor biliare;insuficiena de 1-antitripsin;displazia arteriohepatic;holestaz secundar;alimentaie parenteral total;sepsisul la copii prematuri.

  • Noiunea de hepatit neonatal se definete clinic ca un sindrom de colestaz de etiologie multipl, cu debut situat n primele 3 luni de via i evoluie natural subacut sau cronic, potenial cirogen, biologic prin hiperbilirubinemie conjugat, iar histopatologic prin transformare hepatic gigantocelular de diferite grade (hepatocite gigante multinucleate), aspectul din urm constituind trstura sa cea mai caracteristic.

  • Noiunea ns de hepatit neonatal, cea mai utilizat n prezent, nu este lipsit de inconveniente, fcnd necesare precizri;Originea infecioas.n al doilea rnd, noiunea de boal neonatal nu trebuie neleas stricto sensu.n al treilea rnd, transformarea hepatic gigantocelular, trstura cea mai caracteristic sub aspect histopatologic, trebuie neleas ca un proces dinamic. Hepatocitele gigante multinucleate au n mod cert o durat limitat de via.

  • Diagnosticul difereniat /Hepatita neonatal. Tab.5

    Diagnosticul difereniat1.Hepatita neonatal2. Atrezia de ci biliare extrahepaticeDate cliniceMai frecvent la sexul masculin i prematuri, incidena familial n 15-20% din cazuriNu exist predispoziie familial sau de sexDebut n general mai tardiv (obinuit n primele 3-5 sptmni de via extrauterin)rareori dup 5-12 sptmniDebut precoce al sindromului icteric (de obicei n prima sptmn de viaextrauterin, rareori peste 2 sptmni)Icter obstructiv, n general fluctuantIcter obstructiv , de obicei progresiv i persistent

  • Hepatomegalia este elementul esenial la examenul fizic (splenomegalia n primele3 luni de via este semn de hepatit neonatal)Hepatomegalia este constant i ferm, splenomegalia este absent i ncazul cnd este prezent, este moderat.n 1/3 din cazuri se noteaz alterarea strii generale, anorexie, semne digestive, lipsaprogresiei ponderaleStarea general se menine mult timp bun, n contrast cu intensitatea icteruluiEvolueaz de obicei fr semne de infecii digestive sau neurologice

  • Date biologicede explorare uzualHiperbilirubinemie mixt, mai puin important cea conjugat sub din valoarea total.Valorile sunt n general variabile n timp.Semne umorale, inflamatorii prezente; semne de citoliz prezente, dar moderate.Prezena semnelor de insuficien hepatocelular: hipoprotrombinemie, ce nu rspundela administrarea de vitamin KPrezena unei anemii hemolitice moderate cu test Coombs negativ.Hiperbilirubinemie mixt important (peste 10 20 mg %), cea conjugatpeste1/2 din valoarea total.Hiperbilirubinemia este persistent; dac se produc scderi ale valorilor serice sunt incomplete i tranzitorii.Semne umorale inflamatorii i de citoliz absente iniial.Absena, iniial a semnelor de insuficien hepatocelular. Dup 2-3 sptmni de evoluie se poate observa o cretere a timpului de protrombin, care se corecteaz ns dup administrarea de vitamina K.Hiperlipemie, hipercolesterolemie, hiperbetalipoproteinemie,prezena crescut a lipoproteinei X necorectat de administrarea de colesteramin, 4 g/zi.

  • b)specifice pentru difereniere.Tubaj duadenal : prezena bilei Excreia fecal a roz bengalului marcat radioactiv n primele 72 ore de la injectare peste 20%.Colangiografie endovenoas: opacifierea CBEH.Tubaj duadenal : absena bilei,Excreia fecal a roz bengalului marcat radioactiv n primele 72 ore de la injectare sub 10%.Colangiografie endovenoas: opacifierea CBEH.

  • Hepatita neonatal duce rapid la;obstrucia complet, ngreuind (pn la imposibilitate) diferenierea de icterul obstructiv tot att de repede poate permite trecerea bilei n intestin. N.E.2;G.R.BUtile n diagnostic sunt:proba cu roul de bengal ;colangiografia;puncia biopsia hepatic,explorarea hirurgical,dac fragmentul extras prin biopuncie hepatic ,evideniaz transformarea gigant a celulelor hepatice cu fibroz portal minor i o mic proliferare a cilor biliare explorarea chirurgical i colangiografia se amn pe 3sptmni dac modificrile histologice (alterarea relativ discret a celulelor hepatice, fibroza portal evident, proliferarea cilor biliare) sugereaz atrezia biliar este indicat colangiografia.

  • TERAPEUTIC se ncepe cu :antibiotice, n cele bacteriene ;antivirale, n cele virale;corecia tulburrilor metabolice;meninerea unei albuminemii eficiente;fototerapie;exanguinotransfuzie (cu bilirubine mai mare de 320 mcmol/l);dup cteva sptmni :dac nu este tendin spre ameliorare administrm: prednizolon 0,5 mg/kg/zi i se continu 2 3 luni ;dac este efect bun (micorarea icterului, bilirubinei, transaminazelor, mrirea apetitului): tratament de ntreinere, folosind cea mai mic doz, care mpiedic exacerbarea icterului dac dup 2 4 sptmni de tratament cu doza de atac i 2 3 luni cu doze reduse nu este efect prognosticul este nefavorabil.

  • ntrebri i rspunsuri la tema discutat

  • Intrebare:

    Care sunt factorii responsabili de producerea icterului fiziologic?

  • Raspuns:

    Producerea crescut de bilirubin datorit:

    mas eritrocitar mai mare

    durata de via a eritrocitelor mai scurt

    eritropoez ineficient

    Afinitate mai mic a albuminei pentru bilirubina indirect n raport cu adultul

    Scderea captrii hepatice i alegrii bilirubinei datorit scderii ligandinelor Y i Z

    Diminuarea (tranzitorie) conjugrii hepatice a bilirubinei datorit diminurii activitii uridin-difosfatglucoronil transferazei

    Afectarea secreiei bilei n canaliculele biliare

    Creterea circulaiei enterohepatice a bilirubinei

    Diminuarea florei bacteriene, cu scderea producerii de urobilinogen

    Hidroliza crescut a bilirubinei conjugate n blirubina neconjugat prin beta-gluronidazm cu reabsorbie consecutiv a cesteia prin membrana lipofilic enterocitar, cu trecere n sngele portal, de unde este captat de celula hepatic, unde este conjugat i reexcretat

    untarea bilirubineii dinspre sinusoidele hepatice cnd persist ductul venos Aranius

  • Intrebare:

    Ce factori fiziologici duc la creterea concentraiei serice a bilirubinei?

  • Raspuns:Creterea solicitrii bilirubinice a celulelor hepatice:numrului de eritrociteduratei de via a eritrocitelorcircularea enterohepatic a bilirubineidereglarea folosirii bilirubinei serice de ctre celulelehepatice lingandinei (Y-proteinei)Legarea proteinelor Y i Z de ali anioni:deficitul relativ al captrii hepatice (faza II)Dereglarea conjugrii bilirubinei:activitatea uridindifosfoglucoroniltransferaza micorarea activitii uridindifosfoglucozodehidrogenazei

  • PRIN CE SE CARACTERIZEAZA icterul patologic?

  • RASPUNS:prezena la natere sau apariia n prima zi, sau n a-2-a sptmn de viadureaz mai mult de 7 - 10 zile la nou-nscuii maturi i 10 - 14 zile la prematuridecurge ondulant (icterul tegumentelor i mucoaselor crete)dinamica creterii bilirubinei e mai mare de 8,5 mkmol/or sau 85 mkmol/zinivelul bilirubinei indirecte n serul sanguin ombilicale mai mare de 60 mkmol/l la natere sau 85 mkmol/l n primele 12 ore de via, 171 mkmol/l la a 2 zi, valorilemaximale ale bilirubinei indirecte n urmtoarele zile depesc nivelul de 205 - 222 mkmol/lnivelul maxim al bilirubindiglucuronidei mai mare de 25 mkmol/l

  • Care sunt mecanizmele producerii BHNN?

  • INTREBARE:Care factori ne impun a presupune boala hemolitic ca cauz a icterului neonatal:

  • Raspuns:anamneza familiar de boal hemoliticapartenen etnic, care presupune de maladie congenital (de exemplu deficitul glucozei-6-fosfatdehidrogenaz)debutul icterului n primele 24 ore de viacreterea bilirubinei mai mare de 0,5 mg/dl/orpaliditate, hepatosplenomegalieneefectivitatea fototerapiei, folosite cu scop de micorare a bilirubinei

  • ntrebare:In ce consta diagrama Diamond?

  • Ce criteriu se foloseste pentru apreciere eficacitatii fototerapiei?

  • Fototerapia intensiv va duce la scderea concentraiei de bilirubin cu 1-2 mg/dl timp de 4-6 ore i concentraia bilirubinei trebuie permanent s scad i va rmne mai joas de pragul maximal pentru EST. Dac aceasta nu are loc este vorba de fototerapie neefectiv.

  • Numiti regulile de transfuzie la nou nascutiIn sistemul ABO?

  • Rugulile de transfuzie n sistemul AB(O) la nou-nscui:

    Grupa nou-nscutului

    Grupa mamei

    Sngele transfuzat

    O

    O-A-B

    O

    A

    A-AB

    O-B

    A-O

    O

    B

    B-AB

    O-A

    B-O

    O

    AB

    A

    B

    AB

    A-O

    B-O

    AB-A-B-O

    O-A-B-AB

    O

  • Hemograma n BHNN

  • Hemograma n BHNN

  • AMINOacizii globinelor se reutilizeaz pentru sinteza noilor proteine

  • STRUCTURA HEMOGLOBINEI:HEM

  • n caz de anasarc exanguinotransfuzie antenatal

    Tratamentul n caz de anasarc

  • Cum se efectuaza exanguintransfuzia?

  • Introducerea cateterului venos.

    I nainte de introducerea cateterului e necesar ca ombilicul s fie inut n poziie vertical;

    1 cateter venos: II cateterul este introdus n vena ombilical;III orientarea anatomic n caz de introducere a cateterului n vena ombilical:1 vena cava inferioar2 ductul venos3 vena porta4 vena ombilical

  • Este eficienta terapia infuzionala in icterele hemolitice?

  • Ce complicaii pot aprea la nou-nscut ce a suportat exsanguinotransfuzie?.

  • Precoce (acute):hipocalcemia ca rezultat a legrii ionilor de calciu cu citratultrombocitopenie, detrminat de agregarea trombocitelor n caz de folosire a sngelui citrat, srac n trombocitehiperkaliemie (n volum neadecvat a sngelui exfuzat)hipoxemie (dac este folosit snge conservat, ce se pstreaz mai mult de 5-7 zile, care n rezultatul scderii coninutului de 2,3-DPG se poate dezvolta defectul de aport insuficient al O2)Tardive:anemie (cauze necunoscute)dezvoltarea maladiei transplant ctre recipient ca cauz a nimerii limfocitelor donatoare la recipientul nou-nscut imunocompromitent.

  • Care sunt secelele neurolgice a BHNN?

  • SECHELE NEUROLOGICE

  • Care factori ai organismului influeneaz asupra concentraiei bilirubinei serice?

  • Crete

    Scade

    Rasa

    Aziaii

    Americanii btinai

    Grecii

    Negrii

    Factorii de sntate

    Primipar

    Mamele n vrst

    Diabetul zaharat

    Hipertenzie

    Foosirea contraceptivelor orale n timpul concepiei

    Hemoragie n primul trimestru de sarcin

    Micorarea concentraiei de zinc n ser

    Fumatul

    Preparatele medicamentoase folosite de mam

    Oxitocina

    Diazepamul

    Anestezia epidural

    Prometazina

    Fenobarbital

    Meperidin

    Rezerpina

    aspirina

    Cloralhidratul

    Heroina

    Fenitoina

    Antipirina

    Alcoolul

  • Prin ce se caracterizeazaicterul n infeciile urinare?

  • Icterul n infeciile urinareIcterul idiopatic, ce se dezvolt ntre 10-60 zile de via, poate fi determinat de infecia cilor urinare.Semnele tipice sunt lipsa hipertermiei(2/3 copii) n asociere cu hepatomegalie i simptoame urinare minime. Hiprebilirubinemia este determinat de bilirubin conjugat. Transaminazele hepatice sunt normale sau puin crescute. Tratamentul infeciilor urinare duce la micorarea icterului, determinat de disfuncia hepatic ca rezultat al aciunii endotoxinelor. n forme mai grave se determin sepsis cu hepatit bacterial.

  • Prin ce se deosebete icterul n alptare de icterul legat de laptele matern?

  • Icter fiziologic

    Icter n alimentare la sn

    Icter legat de laptele matern

    Debutul (BTS (7 mg/dl)

    Dup 36 ore

    2-4 a zi

    4-7-a zi

    Termenul de atingere a nivelului maximal a bilirubinei

    3-4-a zi

    3-6-a zi

    5-15-a zi

    Nivelul maximal al BTS

    5-12 mg/dl

    ( 12 mg/dl

    ( 10 mg/dl

    Vrsta la care nivelul bilirubinei totale este mai mic de 3 mg/dl

    1-2 spt.

    ( 3 spt.

    9 sptm.

    Frecvena la nou-nscuii la termen

    56%

    12-13%

    2-4%

  • utilizarea Mezoporfirinelor ca inhibitori a Hiperbilirubinemiei ?

  • Mezoporfirinele se utilizeaz ca inhibitori a hiperbilirubinemiei. Ele sunt utilizate la nou-nscuii cu hiperbilirubinemii. Aciunea lor este: inhibarea gruprilor HO. Mezoporfirinele sunt concurente a EST u fototerapiei n tratamentul icterilor, ele fiind utilizate n exces de bilirubin care rapid se acumuleaz n snge. O singur doz de SnMp are eficacitate n tratamentul hiperbilirubinemii, n primele 48-96 de ore la nou-nscui la termen. Acest tip de tratament reduce folosirea EST i fototerapiei.

  • Care sunt Cele mai frecvente cauze a creterii n snge a coninutului bilirubinei directe la sugari?

  • atrezia cilor biliareinsuficiena de 1-antitripsindisplazia arteriohepaticholestaz secundaralimentaie parenteral totalsepsisul la copii prematuriCele mai frecvente cauze a creterii n snge a coninutului bilirubinei directe la sugari:

  • Dereglarea excreiei bilirubinei:Excreia este dereglat, dar nu este influenat vitezaDereglarea circulrii:aportului de oxigen ctre ficat dup pensarea cordonului ombelecal fluxului vascular prin ficat n duct venos deschis

  • Crete oare concentraia bilirubinei conjugate (directe) lacopii cu icter neonatal precoce?.

  • Determinarea de rutin a bilirubinei conjugate n icter neonatal precoce la copii sntoi are o importan sczut. Creterea concentraiei bilirubinei directe se poate presupune n caz dac la copil este dipistat urin ntunecat sau detrminarea bilirubinei n urin (bilirubina direct este hidrosolubil), la fel la prezena scaunului aholic sau icter ce se prelungete mai mult de 3 sptmni

  • Ce este vigintiphobia?

  • Vigintiphobia se traduce din latin ca frica de cifra 20. Tradiional pentru prentmpinarea icterului nuclear se face exsanguinotransfuzia la copii la termen, fr a fi confirmat conflictul izoimun sau alt tip de hemoliz, la concentraia bilirubinei de 20 mg%. ns oponenii consider c ea nu este tiinific argumentat i la copil este prezent tolerana la cifre i mai mari a concentraiei de bilirubin, determinat pn la exsanguinotransfuzie.

  • n ce cazuri este necesar ntreruperea alptriila copii cu hiperbilirubinemie ?

  • Numai n erori metabolice rare ca: galactozemia este necesar nreruperea alimentaiei naturale. Martine i coaut. au efectuat compararea a 4 grupe de msuri n grupul de copii, ce se aflau la alimentaie natural i aveau o concentraie a bilirubinei mai mare de 17 mg/dl. i au evediniat c majoritatea copiilor nu necesitau careva msuri sau intervenii. n caz de fototerapia nu se va ntrerupe alimentarea natural.

  • Cum metaloporfirinele duc la micorarea nivelului de hiperbilirubinemie?

  • Multe cercetri au demonstrat c diferite metaloporfirine (ca zincul, cromul) pot inhiba vdit hemooxigenaza, ce micoreaz procesul de catabolizare a hemului i duce la micorarea produciei de bilirubin. A fost studiat i toxicitatea, care se manifesta sub form de fotosensibilizare i inhibarea metabolismului, determinat de citocromul P450.

  • Care cauze patologice pot duce la hiperbilirubinemiineconjugaionale prelungite?

  • 1.Stri hemolitice:conflict izoimundereglri ereditare a metabolismului eritrocitelorstri hemolitice dobndite, detrminate de infecii, medicamente i anemiile hemoliticemicroaangiopatii2. Hemoragii:peteiihemoatoamepulmonareintracranieneretroperitonialecefalohematom.

  • 3. nghiirea sngelui4. Creterea concentraiei bilirubinei n circulaia enterohepatic:ocluzie intestinalpilorostenozparez intestinal, indus de administrarea medicamentelorileus meconialmaladia Hirprung5. Hipoterioz6. Hipopituitarism (hipofuncia hipofizei)7. Ictere ereditare nehemolitice:tip 1 sau tip 2sindrom Jilbert

  • 8. Sindromul Lucey-Driscoll9. Dereglri mixte, unde se detrmin hiperbilirubinemie conjugaional i neconjugaional:galactozemiatirozinozahipermetionemiafibroza cistic

  • Ce legtura este ntre durata evoluiei icterului iinfecia cilor urinare?

  • Icterul de origine necunoscut, ce se dezvolt ntrea 10 i 60 zi de via, poate ficauza infeciei cilor urinare. Semnele clinice tipice sunt lipsa hipertermiei (la 2/3 de copii) n asociere cu hepatomegalie i simptomatic minimal urinar Hiperbilirubinemia mai frecvent este determinat de conjugarea bilirubinemiei. Concentraia transaminazelor hepatice poate fi normal sau puin crescut. Tratamentul infeciei cilor urinare (mai frecvent cauzate de Eeria Coli) duce la diminuarea icterului, determinatde disfuncia ficatului pe fon de aciunea endotoxinelor.

  • Utilizarea Mezoporfirinelor ca inhibitori a Hiperbilirubinemiei ?

  • Mezoporfirinele sunt utilizate ca inhibitori a hiperbilirubin-emiei. Ele sunt utilizate n grupurile de nou-nscui cu hiperbi-lirubinemii. Aciunea lor este prin inhibarea grupurilor de HO.Aceti inhibitori sunt concureni cu EST i fototerapia n tratamentul icterilor. Mezoporfirinele sunt folosite pentru controlul produciei de bilirubin i menagmentul hiperbilirubi-nemiilor la nou-nscui. O singur doz de mezoporfirine administrat n primele 48-96 de ore ,unui nou-nscut la termencu hiperbilirubinemie va reduce necesitatea utilizrii EST i fototerapiei

  • Factorii de risc a afectrii SNC n hiperbiliru-Bineemii ?

  • greutatea corpului mai mic de 1500 g.scorul Apgar la a 5-a minut mai mic de 3pH mai mic de 7,15 timp de 1 ortemperatura rectal mai mic de 35grC timp de 4 ore

  • Frotiul:microcitoz (6 microns - 7,7 microns > 20 %)sphrocytose sanguine

  • BOALA Minkowski-Chauffard

  • Stomatocytos

  • I Cauze identificabile:1. cauze infecioase:infeciile virotice:hepatita sericboala incluziunilor citomegalicehepatita herpeticrubeolavirusul CoxsackieEtiologia hepatitelor neonatale:

  • infecii bacteriene:septicemiepneumoniepielonefritlisteriozasifilisul (este rar)protozoare:toxoplazmoza (icter, hepatomegalie, tulburri neurologice, oculare, cardiace)

  • izoimunizare dup Rhalte boli hemolitice (produc secundar hepatita cu celule gigante)3. Boli genetice de metabolismgalactozemia4. Cauze toxice5. Nutriia parenteral2. Stri posthemolitice

  • II. Cauze necunoscute: hepatita neonatal idiopatic.

    Agentul infecios

    Investigaii de screening

    Investigaii speciale

    Principalele manifestri clinice extrahepatice

    1. Ageni virali

    Virusul citomegalic

    AC fixatori de complement n ser

    Izolarea virusului din urin i ficat

    Demonstrarea virusului n ficat prin tehnici de imunofluorescen

    Nounscut mic pentru vrsta gestaional; microcefalie; calcificri intracraniene; purpur trombocititopenic neonatal; splenomegalie; retinit; surditate

    Virusul rubeolei

    Evidenierea AC fixatori de complement i hemaglutino-ininhibani n ser

    AC specifici de tip IgM, izolarea virusului din nazofaringe i ficat

    Nounscut mic pentru vrsta gestaional; cataract; retinit, malformaii cardiace, microoftalmie, buftalmie i edem cornean; miocardit; purpur trombocititopenic neonatal; splenomegalie; osteopatie; adenopatii

  • Virusul hepatitei B

    Prezena AgHB i AC n serul matern

    AgHBs la nou-nscut. Demonstrarea AgHBs n ficat prin tehnici de imunofluorescen sau la microscopie electronic.

    Nu sunt descrise la nou-nscut.

    Virusul herpes simplex

    Herpes perinatal la mam

    Izolarea i evidenierea virusului din leziuni cutanate superficiale i din ficat

    Splenomegalie, insuficien cardiac, pneumonie, vezicule cutanate; meningoencefalit

    Virusul Coxsackie B

    Izolare din tractul respirator i materiile fecale

    Izolarea din ficat

    Miocardit, meningoencefalit; pneumonie

    Virusul varicela-zoster

    Demonstrarea virusului n leziunile cutanate superficiale

    Demonstrarea prezenei virusului n ficat

    Infecie diseminat ca n infecia cu herpex simplex; leziuni cutanate mai marcate

  • 2. Agenii bacterieni

    Listeria monoccitogenes

    Izolarea microorganismului din snge, l.c.r., ficat

    Septicemie; meningit, pneumonie, purpur

    Treponema palidum

    VDRL, RBW +, n special la mam

    Demonstrarea treponemei prin contrast de faz Fluorescent treponem antibody Absorbtion, Ig M (FTA-ABS-200)

    Rinit, rash cutanat; leziuni osoase; anemie; adenopatii;

    3. Ageni parazitari

    Toxoplasma gondii

    Anticorpi fixatori de complement prezeni n ser

    Titru crescut de AC la nou nscut, n special AC de tip, Ig M; izolarea protozoarului din ficat i l.c.r.

    Microcefalie; macrocefalie; meningoencefalit; calcificri intracraniene; corioretinit; purpur trombocitopenic

  • Afeciunea

    Investigaii de screening

    Investigaii specifice

    Alte date clinice asociate

    1. Anomalii ale metabolismului glucidelor

    Galactozemia congenital

    Substane reductoare prezente n urin

    Scderea concentraiei galactozo-l-fosfat uridil transferazei n eritrocite

    Debut de la natere cu vrsturi, lipsa progresiei ponderale, diatez hemoragic, tablou de septicemie

    Tardiv: ciroz, ntrzierea mintal, cataract

    Intolerana ereditar la fructoz

    Poate exista fructozurie dup ingestia de fructoz

    Scderea sau absena fructoza -1-fosfat aldolazei i accesoriu a fructozo-1,6 difosfat aldolazei

    Debut la introducerea preparatelor de lapte zaharate, hipoglicemie.

    Diatez hemoragic, distrofie, anorexie, glicozurie, aminoacidurie

  • 2. Anomalii ale metabolismului aminoacizilor i proteinelor

    Tirozinoza

    Testul cu Fe Cl3 n urin pozitiv; fenistix pozitiv

    Concentraia seric crescut de tirozin i fenilalanin. Concentraii sczute de parahidroxifenil piruvat oxidaz n ficat

    Debut la 1-4 sptmni, cu lipsa progresiei ponderale, insuficien hepatocelular, diatez hemoragic, tubulopatie i rahitism vitamino D-rezistent

    Deficien de alfa 1-antitripsin

    n electroforeza proteinelor serice, nivele sczute de alfa 1-globuline, determinarea alfa 1-antitripsinei prin metoda imunoprecipitrii

    Determinri n sistemul fenotipic al inhibitorilor proteazelor (Pi)

    10-20% dezvolt o hepatit sever, debutul obinuit la vrsta de sugar. Evoluia se face ctre ciroz, fie la vrsta de sugar, fie tardiv n copilrie sau la vrsta de adult tnr. La adult bronhopneumopatie obstructiv cronic.

  • 3. Anomalii ale metabolismului lipidic

    Boala Niemann-Pick

    Evidenierea de celule Niemann-Pick n mduva osoas

    Deficiena de sfingomielinaz n leucocite sau evideniat n biopsii ganglionare i hepatice

    Hepatosplenomegalie, demen progresiv, orbire

    Boala de tezaurizare neurovisceral cu oftalmoplegie (tipul F de boal Niemann-Pick, boala Nieville)

    Acumulare de sfingomielin histiocite "albastre ca marea" n mduva osoas i ficat

    Hepatosplenomegalie, demen progresiv, oftalmoplegie supranuclear.

    Boala Gauccher

    Evedenierea de celule gaucher n mduva osoas

    Deficien de glucozil-ceramid-beta-glucozidaz n leucocite, evideniabil n biopsii ganglionare sau hepatice.

    Splenomegalie, hepatomegalie, adenopatii, infiltrate pulmonare, interesare a SNC

    Boala Wolman

    Scderea acid-esterazei n leucocite sau biopsie hepatic

    Vrsturi, diaree, lipsa progresiei ponderale,distensie abdominal, hepatosplenomegalie, steatoree, calcificri n gland suprarenal, ntrziere psihic.

  • 4. Anomalii ale metabolismului pigmenilor i acizilor biliari

    Sindromul Dubin-Jonson

    Clearence BSP redus, cu creterea concentraiei la 120 minute

    Prezena de pigment n celule hepatice (poate s nu apar evident nainte de 4 ani)

    Istoric familial

    Acidemia trihidroxicoprostanic (THCA)

    Nivele serice foarte sczute ale acidului colic

    Defectul enzimei specifice de hidroxilare a THCA

    Colestaz persistent. Hipoplazia cilor biliare, evolund spre deces pn la vrsta de 3 ani.

  • Anomalii endocrine

    Hipopituitarism

    Hipoglicemie, nivele serice de cortizol sczute, nivele urinare de 17-CS sczute

    Testul cu metopiron. Deficiena de hormon somatotrop, nivele sczute de T4 i TSH

    Tabloul clinic, biochimic i histopatologic de hepatit neonatal.

    Hipotiroidism

    T4 sczut, TSH crescut

    Caracteristic produce hiperbilirubinemie liber; poate ns produce i tablou de hepatit neonatal.

    6. Alte anomalii

    Sindromul Zelweger

    Nivele serice ale sideremiei, cu saturarea capacitii de legare a fierului

    Anomalii ale mitocondriilor la PBH

    Greutate sczut la natere;frunte proeminent cu sutur metopic dehiscent, sinostoza suturilor sagitale; cataract congenital; hipertelorism, bolt palatin ogival; ciroz, chiste renale; alterri ale cartilajului la nivelul diafizelor i rotulei

    Steatoza hepatic neonatal familial

    PBH; hepatocite burate cu grsime

    Obinuit evoluie lent; insuficien hepato-celular la vrsta de 4 sptmni

    Fibroz chistic de pancreas (mucoviscidoz)

    Coninut crescut de albumin n meconiu

    Na+ i Cl- nsoit cu afectarea plmnilor prin testul sudorii

  • 1. Virusul citomegalic:

    Nou-nscui hipotrofici, mici pentru vrsta gestaional

    Craniu mic

    Calcificate intracraniene

    Erupii cutanate

    Purpur trombocitopenic neonatal

    Splenomegalie

    Retinit,

    Hipoacuzie

    2. Toxoplasma gondii:

    Afectarea retinei (coreoretinit)

    Afectarea meningelui cu meningo-encefalit

    Micro sau macrocefalie

    Calcificri intracraniene

    Purpur trmbocitopenic

  • Care sunt deosebirile ntreIcterul n alptare precocei Icterul neonatal la laptele matern ?

  • Clinic: deosebirea ntre: - Icterul la alaptare, cu debut precoce, "icterul legat de alptarea la sn" acest tip de icter se manifest n prima sptmn de via, se datoreaz lipsei de aport (sczut de lapte; aceast inaniie relativ duce la niveluri crescute de bilirubin (aport sczut caloric /de lichide).Icterul laptelui matern" cu debut tardiv este un sindrom caracterizat prin hiperbilirubinemie neconjugat important la copiii alimentai la sn cu debut la momentul cnd n mod normal icterul ar trebuis scad, el apare dup a 10 zi de via, i este nsoit de: pofta de mncare satisfctoareadaos suficient n greutatelipsa hepato- i splenomegalieilipsa semnelor hemolizei excesivelipsa devierilor neurologice de la normlipsa icterului nuclear.

  • Ce test diagnostic ? scderea nivelului bilirubinei indirecte la 85 mcmol/l i mai mult la folosirea laptelui matern pasteurizat n alimentarea copilului timp de 48 72 ore.Tratamentul: pasteurizarea laptelui matern timp de 48-72 orefototerapia n cazul bilirubinei indirecte mai mare de 250 mcmol l

  • Mulumesc pentru atenie