114
ctere neonatale Conferenţiar L.Ciocîrla

Icter Stud

Embed Size (px)

DESCRIPTION

curs

Citation preview

Page 1: Icter Stud

Ictere neonatale

Conferenţiar L.Ciocîrla

Page 2: Icter Stud

ICTER NEONATAL

Hiperbilirubinemia reprezinta o problema extrem de frecventa care apare în decursul perioadei de nou-nascut. Etiologia icterului este destul de variata; desi cele mai multe cazuri sunt benigne, fiecare caz trebuie investigat pentru a exclude

Page 3: Icter Stud

Icterul fiziologic

Este o entitate benignă, tranzitorie, apare la nou – născuţi după un interval liber de 2 – 3 zile; lipsescsemnele clinice de alertă (hepato – splenomegalie), urmele sunt clare, testele funcţionale hepatice suntnormale; valorile Bi sunt de 70 – 100 mcm/l. Durataeste de maximum 14 – 21 zile. Valorile bilirubineidepăşesc rar 250 mcm/l, când sunt factori asociativi diverşi:

Travaliu prelungitHipoxieDeficit de factori antioxidanţi ( vit. E )

De obicei nu necesită nici un tratament.

Page 4: Icter Stud

Icterul patologic caracteristic: prezenţa la naştere sau apariţia în prima zi,

sau în a-2-a săptămână de viaţă;durează mai mult de 7 - 10 zile la nou-născuţii ;maturi şi 10 - 14 zile la prematuri;decurge ondulant (icterul tegumentelor şi mucoaselor creşte);dinamica creşterii bilirubinei e mai mare de 8,5 mkmol/oră sau 85 mkmol/zi;nivelul bilirubinei indirecte în serul sanguin ombilical e mai mare de 60 mkmol/l la naştere sau 85 mkmol/l în primele 12 ore de viaţă, 171 mkmol/l la a 2 zi, valorile maximale ale bilirubinei indirecte în următoarele zile depăşesc nivelul de 205 - 222 mkmol/l nivelul maxim al bilirubindiglucuronidei – mai mare de 25 mkmol/l. :

Page 5: Icter Stud

Clasificareacongenitale dobândite

hiperproducţia bilirubinei membranopatii ereditare (microsferocitoza, eliptocitoza)

BHNN

enzimodeficienţe ereditare (piruvatchinaza, 6G-6PDH)

hemoragii

hemoglobinopatii s-mul sângelui aspirat policitemia hemoliza iatrogenă hipercirculaţia enteropatogenă a

bilirubinei (pilorostonoza, icter pregnant)

anemia vit E deficitară şi picnocitoza

Page 6: Icter Stud

clirens scăzut al bilirubinei (ictere hepatice) boala Gilibert deficit hormonal (hipotiroidism

sau exceshormonal (pregnant) defectul de conjugare a Bi (Krygler-Nayjar I şi II, Lucei-Driskoll)

hepatite infecţioase

defect de excreţie a Bi din hepatocite (ds-m Dubin-Djonson, Rotor)

hepatite toxice

simptomatice în hipotiroidism, galactozemie

prematuritate

alimentaţie parenterală totală

Page 7: Icter Stud

ictere obstructive atrezia sau hipoplazia căilor extrahepatice de tip fetal

atrezia sau hipoplazia căilor extrahepatice (hepatita perinatală)

familiale, holestaze (Bailer, Mac-Elfreş)

atrezia intrahepatică şi hipoplazia ducturilor biliare (hepatită, ciroză)

holestaze simptomatice congenitale (mucoviscidoza)

stenoza ductului biliar comun sau cist

holestaze cu mărirea căilor intrahepatice (boala Karoli)

holelitiaza

compresie de tumoare s-mul bilei groase

Page 8: Icter Stud

Dupa identificarea unui nou-nascut icteric, se trec în revista istoricul matern si neonatal. Dupa ce se face un examen fizic complet, ceea ce urmeaza sunt investigatiile : grup sangvin al copilului,RH factor, nivel seric al bilirubinei (atât cea indirecta cât si cea directa), hemograma completa cu frotiu si alaturi de testul Coombs din sângele nou-nascutului de odată după naştere; test Coombs din sângele matern .Un sumar de urina si un test pentru substante reducatoare în urina trebuie facute doar daca se suspecteaza un sepsis, o infectie de tract urinar sau o galactozemie.

Page 9: Icter Stud

Semne clinice

Paliditate hépatosplénomégalie un ictèr accentuat safran urina colorată bilirubina neconjugată ridicată este un risc de icter

nuclear. în cazuri grave edème cu anasarcă feto-placentară .

Page 10: Icter Stud
Page 11: Icter Stud

 Zone 1 2 3 4 5

BTS (μmol/L) 100 150 200 250 >250

BTS (mg/dL) 5,8 8,8 11,6 14,7 >14,7

Page 12: Icter Stud

Ictere neonatale cu debut precoce Tab.2

Data apariţiei şi evoluţiei icterului

Tipul de icter

la naştere sau în primele 24 ore

eritoblastoza fetală: mai rar, boala incluziunilor citomegalice, toxoplasmoza congenitală

a 2 – 3-a zi icter fiziologic, hiperbilirubinemie neonatală, ictere hemolitice familiale (enzimopatii genetice icterogene)

a 3 – 7-a zi septicemii sau alte infecţii (sifilis, toxoplasmoza, boala incluziunilor citomegalice)

icter restant (după prima săptămână)

hemolize (anemia hemolitică, talasemia) anemia nesferocitară ereditară (deficit de G-6 PD) cu sensibilitate la medicamente); icter secundar în urma echimozelor; hepatite (septicemică, serică, herpetică); galactozemie; obstrucţie (atrezia congenitală a căilor biliare); dilatarea idiopatică a căilor biliare

icter persistent în prima lună de viaţă

sindromul bilei groase ( în BHNN); hepatite; boala incluziunilor citomegalice; sifilis; toxoplasmoza; icter familial nehemolitic; atrezia congenitală a căilor biliare; dilatarea idiopatică a căilor biliar; icter “fiziologic” prelungit în hipotiroidism sau stenoza pilorică

Page 13: Icter Stud

Ghidul sugerat pentru frecventa monitorizarii bilirubinei serice la copii la termen sanatosi este dupa cum urmeaza . Tab.3 Zile de viata:

Page 14: Icter Stud

Necesitatea fototerapiei sau a exangvino-transfuziei este o decizie individualizata, influentata de urmatorii factori:

vârsta gestationala, greutate, conditia clinica si etiologia hiperbilirubinemiei.

Se determina un nivel de bilirubina înainte de oprirea fototerapiei si un nivel nascutilor sanatosi la termen, deoarece acestia au un risc scazut de icter nuclear.

Fototerapia este folosita cu mai mare larghete în cazul nou-nascutilor bolnavi, prematuri, la care riscul de icter nuclear este mai putin clar definit

Page 15: Icter Stud

Algoritmul tratamentului hiperbilirubinemiei la nou-născuţi sănătoşi cu hiperbilirubinemie indirectă: N.E. 1 ;G.R.A Tab.4

Vârsta/ore

Este posibilăfototerapia

Fototerapie Fototerapie Intensivă,ori exanguinotransfuzie dacă nu este fototerapia Intensivă

EST, şi fototerapiaintensivă

EST şi FT intensivă

≤24* * * * *

≤24 65 85 100 120 85

25-48 12 (170) 15(260) 20 (340) 25 (430) 25 (430)

48-72 15 (260) 18 (310) 25 (430) 30 (510) 30 (510)

72 17 (290) 20 (340) 25 (430) 30 (510) 30 (510)

Page 16: Icter Stud

*Nou născuţii care clinic prezintă icter în 1 zi nu sunt consideraţi sănătoşi şi necesită fototerapie sau

exanguinotransfuzie cu monitorizarea bilirubinei la fiecare 6 ore.formula de calcul pentru fototerapie:

5xmasa corporală(mg dl) x 17,5(coeficient recalcul în mcmol l);pentru exanguinitransfuzie 5xmasa corporală(mg dl) x

17,5(coeficient recalcul în mcmol l);**Fototerapia intensivă( În acest caz se aplică 2 şi sau 3 lămpi de fototerapie)va duce la scăderea concentraţiei de bilirubină cu 1-2

mg/dl timp de 4-6 ore şi concentraţia bilirubinei trebuie permanent să scadă şi va rămâne mai joasă de pragul maximal pentru EST. Dacă aceasta nu are loc este vorba de fototerapie

neefectivă.

Page 17: Icter Stud

Algoritmul în managementul hiperbilirubinemiei la nou-născutul sănătos la termen

Icterul persistă mai mult de 2 săptămâni?

Are acest copil analiză fizică anormală, urină întunecată sau scaun aholic?

Icterul persistă mai mult de 2 săptămâni?

Făce-ţi toate analizele şi includeţi posibilitatea a unui icter colestatic

Icterul persistă mai mult de 3 săptămâni?

Da

Nu

Da

Da

Nu

Nu

Page 18: Icter Stud

Schema de decizii

icter prezent: necesită tratament pentru prevenirea isterului nuclearictere ce dezvoltă în primele 24 ore – icter patologic++prevenirea incompatibilităţii materno-fetale, colaborarea obstetrico-pediatricăhemoliză= risc de anemie++optimizarea fototerapiei= evitarea exsanguinotransfuzieilărgirea utilizării clorfibratelorfolosirea bilirubinometrieiicter prelungit mai mult de 10 zile=colestatic= vitamina K, explorări, excluderea atreziei căilor - tratamentul chirurgical urgent timp de 45 zile.

Page 19: Icter Stud

Icterul care apare la un copil alimentat la sân nu este în mod normal o indicatie pentru întreruperea sau oprirea completa a alaptarii. Trebuie avute în vedere în mod special medicamentele administrate unei mame care alapteaza, deoarece este stiut ca medicamentele pot fi eliminate prin laptele matern si astfel vor avea potential de a fi absorbite la copil si de a intra în competitie cu bilirubina pentru locurile de fixare de la nivelul albuminei. Acest fapt ar putea modifica criteriile de exangvino-transfuzie.

Page 20: Icter Stud

„Icterul laptelui matern” cu debut tardiv este un sindrom caracterizat prin

hiperbilirubinemie neconjugată importantă la copiii alimentaţi la sân cu debut

la momentul când în mod normal icterul ar trebui să scadă, el apare după a 10 zi de viaţă, şi este însoţit de:pofta de mâncare satisfăcătoare adaos suficient în greutate;lipsa hepato- şi splenomegaliei;lipsa semnelor hemolizei excesive;lipsa devierilor neurologice de la normă;lipsa icterului nuclear. N.E. 2 ;G.R.B.TEST diagnostic-scăderea nivelului bilirubinei indirecte la 85 mcmol/l şi mai mult la folosirea laptelui matern pasterizat în alimentarea copilului timp de 48 – 72 ore.Tratamentul: pasterizarea laptelui matern timp de 48-72 ore;fenobarbital;fototerapia. N.E. 2 ;G.R.B

Page 21: Icter Stud

Cele mai frecvente cauze a creşterii în sânge a conţinutului bilirubinei directe la sugari :atrezia căilor biliare;insuficienţa de 1-

antitripsină;displazia arteriohepatică;holestază secundară;alimentaţie parenterală totală;sepsisul la copii prematuri.

Page 22: Icter Stud

Noţiunea de hepatită neonatală se defineşte clinic ca un sindrom de colestază de

etiologie multiplă, cu debut situat în primele 3 luni de viaţă şi evoluţie naturală subacută sau cronică, potenţial cirogenă, biologic prin hiperbilirubinemie conjugată, iar histopatologic prin transformare hepatică gigantocelulară de diferite grade (hepatocite gigante multinucleate), aspectul din urmă constituind trăsătura sa cea mai caracteristică.

Page 23: Icter Stud

Noţiunea însă de hepatită neonatală, cea mai utilizată în prezent, nu este lipsită de inconveniente, făcând necesare precizări;Originea infecţioasă.În al doilea rând, noţiunea de boală neonatală nu trebuie înţeleasă stricto sensu.În al treilea rând, transformarea hepatică gigantocelulară, trăsătura cea mai caracteristică sub aspect histopatologic, trebuie înţeleasă ca un proces dinamic. Hepatocitele gigante multinucleate au în mod cert o durată limitată de viaţă.

Page 24: Icter Stud

Diagnosticul diferenţiat /Hepatita neonatală. Tab.5

Diagnosticul diferenţiat

1.Hepatita neonatal 2. Atrezia de căi biliare extrahepatice

Date cliniceMai frecventă la sexul masculin şi prematuri, incidenţa familială în 15-20% din cazuri

Nu există predispoziţie familială sau de sex

Debut în general mai tardiv (obişnuit în primele 3-5 săptămâni de viaţă extrauterină)rareori după 5-12 săptămâni

Debut precoce al sindromului icteric (de obicei în prima săptămână de viaţăextrauterină, rareori peste 2 săptămâni)

Icter obstructiv, în general fluctuant

Icter obstructiv , de obicei progresiv şi persistent

Page 25: Icter Stud

Hepatomegalia este elementul esenţial la examenul fizic (splenomegalia în primele3 luni de viaţă este semn de hepatită neonatală)

Hepatomegalia este constantă şi fermă, splenomegalia este absentă şi încazul când este prezentă, este moderată.

În 1/3 din cazuri se notează alterarea stării generale, anorexie, semne digestive, lipsaprogresiei ponderale

Starea generală se menţine mult timp bună, în contrast cu intensitatea icteruluiEvoluează de obicei fără semne de infecţii digestive sau neurologice

Page 26: Icter Stud

Date biologicede explorare uzualăHiperbilirubinemie mixtă, mai puţin importantă cea conjugată sub ½ din valoarea totală.Valorile sunt în general variabile în timp.Semne umorale, inflamatorii prezente; semne de citoliză prezente, dar moderate.Prezenţa semnelor de insuficienţă hepatocelulară: hipoprotrombinemie, ce nu răspundela administrarea de vitamină KPrezenţa unei anemii hemolitice moderate cu test Coombs negativ.

Hiperbilirubinemie mixtă importantă (peste 10 –20 mg %), cea conjugatăpeste1/2 din valoarea totală.Hiperbilirubinemia este persistentă; dacă se produc scăderi ale valorilor serice sunt incomplete şi tranzitorii.Semne umorale inflamatorii şi de citoliză absente iniţial.Absenţa, iniţial a semnelor de insuficienţă hepatocelulară. După 2-3 săptămâni de evoluţie se poate observa o creştere a timpului de protrombină, care se corectează însă după administrarea de vitamina K.Hiperlipemie, hipercolesterolemie, hiperbetalipoproteinemie,prezenţa crescută a lipoproteinei X necorectată de administrarea de colesteramină, 4 g/zi.

Page 27: Icter Stud

b)specifice pentru diferenţiere.Tubaj duadenal : prezenţa bilei Excreţia fecală a roz bengalului marcat radioactiv în primele 72 ore de la injectare peste 20%.Colangiografie endovenoasă: opacifierea CBEH.

Tubaj duadenal : absenţa bilei,Excreţia fecală a roz bengalului marcat radioactiv în primele 72 ore de la injectare sub 10%.Colangiografie endovenoasă: opacifierea CBEH.

Page 28: Icter Stud

Hepatita neonatală duce rapid la;obstrucţia completă, îngreuind (până la imposibilitate) diferenţierea de icterul obstructiv tot atât de repede poate permite trecerea bilei în intestin. N.E. 2 ;G.R.B

Utile оn diagnostic sunt:proba cu roşul de bengal ;colangiografia;puncţia – biopsia hepatică,explorarea

hirurgicală,dacă fragmentul extras prin biopuncţie hepatică ,evidenţiază transformarea gigantă a celulelor hepatice cu fibroză portală minoră şi o mică proliferare a căilor biliare –

explorarea chirurgicală şi colangiografia se amână pe 3săptămâni dacă modificările histologice (alterarea relativ discretă a celulelor

hepatice, fibroza portală evidentă, proliferarea căilor biliare) sugerează atrezia biliară – este indicată colangiografia.

Page 29: Icter Stud

TERAPEUTIC se începe cu :antibiotice, în cele bacteriene ;antivirale, în cele virale;corecţia tulburărilor

metabolice;menţinerea unei albuminemii eficiente;fototerapie;exanguinotransfuzie (cu bilirubine mai mare de 320

mcmol/l);după câteva săptămâni :dacă nu este tendinţă spre ameliorare administrăm: prednizolon 0,5 mg/kg/zi şi se continuă 2 – 3 luni ;dacă este efect bun (micşorarea icterului, bilirubinei, transaminazelor, mărirea apetitului): tratament de întreţinere,

folosind cea mai mică doză, care împiedică exacerbarea icterului dacă după 2 – 4 săptămâni de tratament cu doza de atac şi 2 – 3 luni cu doze reduse nu este efect – prognosticul este nefavorabil.

Page 30: Icter Stud
Page 31: Icter Stud

Întrebări şi răspunsuri la tema discutată

Page 32: Icter Stud

Intrebare:

Care sunt factorii responsabili de producerea icterului fiziologic?

Page 33: Icter Stud

Raspuns: Producerea crescută de bilirubină datorită: - masă eritrocitară mai mare - durata de viaţă a eritrocitelor mai scurtă - eritropoeză ineficientă Afinitate mai mică a albuminei pentru bilirubina indirectă în raport cu

adultul Scăderea captării hepatice şi alegării bilirubinei datorită scăderii

ligandinelor Y şi Z Diminuarea (tranzitorie) conjugării hepatice a bilirubinei datorită

diminuării activităţii uridin-difosfatglucoronil transferazei Afectarea secreţiei bilei în canaliculele biliare Creşterea circulaţiei enterohepatice a bilirubinei Diminuarea florei bacteriene, cu scăderea producerii de urobilinogen Hidroliza crescută a bilirubinei conjugate în blirubina neconjugată prin

beta-gluronidazăm cu reabsorbţie consecutivă a cesteia prin membrana lipofilică enterocitară, cu trecere în sângele portal, de unde este captată de celula hepatică, unde este conjugată şi reexcretată

Şuntarea bilirubineii dinspre sinusoidele hepatice când persistă ductul venos Aranţius

Page 34: Icter Stud

Intrebare:

Ce factori fiziologici duc la creşterea concentraţiei serice a bilirubinei?

Page 35: Icter Stud

Raspuns: Creşterea solicitării bilirubinice a celulelor hepatice:

numărului de eritrocite duratei de viaţă a eritrocitelor circularea enterohepatică a bilirubinei

dereglarea folosirii bilirubinei serice de către celulele

hepatice lingandinei (Y-proteinei)

Legarea proteinelor Y şi Z de alţi anioni: deficitul relativ al captării hepatice (faza II)

Dereglarea conjugării bilirubinei: activitatea uridindifosfoglucoroniltransferaza micşorarea activităţii uridindifosfoglucozodehi drogenazei

Page 36: Icter Stud

PRIN CE SE CARACTERIZEAZA icterul patologic?

Page 37: Icter Stud

RASPUNS:prezenţa la naştere sau apariţia în prima zi, sau în a-2-a săptămână de viaţădurează mai mult de 7 - 10 zile la nou-născuţii maturi şi 10 - 14 zile la prematuridecurge ondulant (icterul tegumentelor şi mucoaselor creşte)dinamica creşterii bilirubinei e mai mare de 8,5 mkmol/oră sau 85 mkmol/zinivelul bilirubinei indirecte оn serul sanguin ombilicale mai mare de 60 mkmol/l la naştere sau 85 mkmol/l în primele 12 ore de viaţă, 171 mkmol/l la a 2 zi, valorilemaximale ale bilirubinei indirecte în următoarele zile depăşesc nivelul de 205 - 222 mkmol/lnivelul maxim al bilirubindiglucuronidei – mai mare de 25 mkmol/l

Page 38: Icter Stud

Care sunt mecanizmele producerii BHNN?

Page 39: Icter Stud
Page 40: Icter Stud

INTREBARE:Care factori ne impun a presupune boala hemolitică ca

cauză a icterului neonatal:

Page 41: Icter Stud

Raspuns: anamneza familiară de boală hemolitică apartenenţă etnică, care presupune de

maladie congenitală (de exemplu deficitul glucozei-

6- fosfatdehidrogenază) debutul icterului оn primele 24 ore de viaţă creşterea bilirubinei mai mare de 0,5

mg/dl/oră paliditate, hepatosplenomegalie neefectivitatea fototerapiei, folosite cu scop

de micşorare a bilirubinei

Page 42: Icter Stud

Întrebare:In ce consta diagrama Diamond?

Page 43: Icter Stud
Page 44: Icter Stud

Ce criteriu se foloseste pentru apreciere eficacitatii fototerapiei?

Page 45: Icter Stud

Fototerapia intensivă va duce la scăderea concentraţiei de bilirubină cu 1-2 mg/dl timp de 4-6 ore şi concentraţia bilirubinei trebuie permanent să scadă şi va rămâne mai joasă de pragul maximal pentru EST. Dacă aceasta nu are loc este vorba de fototerapie neefectivă.

Page 46: Icter Stud

Numiti regulile de transfuzie la nou nascuti In sistemul ABO?

Page 47: Icter Stud

Rugulile de transfuzie în sistemul AB(O) la nou-născuţi:

Grupa nou-născutului

Grupa mamei Sângele transfuzat

O O-A-B O A A-AB

O-B A-O O

B B-AB O-A

B-O O

AB A B AB

A-O B-O AB-A-B-O

O-A-B-AB O

Page 48: Icter Stud
Page 49: Icter Stud

Hemograma în BHNN

Page 50: Icter Stud

Hemograma în BHNN

Page 51: Icter Stud
Page 52: Icter Stud

AMINOacizii globinelor se reutilizează pentru sinteza noilor proteine

Page 53: Icter Stud

STRUCTURA HEMOGLOBINEI:HEM

Page 54: Icter Stud

În caz de anasarcă – exanguinotransfuzie antenatală

Tratamentul în caz de anasarcă

Page 55: Icter Stud
Page 56: Icter Stud

Cum se efectuaza exanguintransfuzia?

Page 57: Icter Stud

Introducerea cateterului venos.

I – înainte de introducerea cateterului e necesar ca ombilicul să fie ţinut în poziţie verticală;

1 – cateter venos: II – cateterul este introdus în vena ombilicală;III – orientarea anatomică în caz de introducere a cateterului în vena ombilicală:

1 – vena cava inferioară2 – ductul venos3 – vena porta4 – vena ombilical

Page 58: Icter Stud
Page 59: Icter Stud

Este eficienta terapia infuzionala in icterele hemolitice?

Page 60: Icter Stud
Page 61: Icter Stud

Ce complicaţii pot apărea la nou-născut ce a suportat exsanguinotransfuzie?.

Page 62: Icter Stud

Precoce (acute): hipocalcemia ca rezultat a legării ionilor de calciu cu

citratul trombocitopenie, detrminată de agregarea trombocitelor în

caz de folosire a sângelui citrat, sărac în trombocite hiperkaliemie (оn volum neadecvat a sвngelui exfuzat) hipoxemie (dacă este folosit sânge conservat, ce se

păstrează mai mult de 5-7 zile, care în rezultatul scăderii conţinutului

de 2,3-DPG se poate dezvolta defectul de aport insuficient al

O2)

Tardive: anemie (cauze necunoscute) dezvoltarea maladiei “transplant către recipient” ca cauză

a nimerii limfocitelor donatoare la recipientul nou-născut imunocompromitent.

Page 63: Icter Stud

Care sunt secelele neurolgice a BHNN?

Page 64: Icter Stud

SECHELE NEUROLOGICE

Page 65: Icter Stud
Page 66: Icter Stud
Page 67: Icter Stud

Care factori ai organismului influenţează asupra concentraţiei bilirubinei serice?

Page 68: Icter Stud

Creşte Scade Rasa Aziaţii

Americanii băştinaşi Grecii

Negrii

Factorii de sănătate

Primipară Mamele în vârstă Diabetul zaharat Hipertenzie Foosirea contraceptivelor orale în timpul concepţiei Hemoragie în primul trimestru de sarcină Micşorarea concentraţiei de zinc în ser

Fumatul

Preparatele medicamentoase folosite de mamă

Oxitocina Diazepamul Anestezia epidurală Prometazina

Fenobarbital Meperidin Rezerpina aspirina

Cloralhidratul Heroina

Fenitoina Antipirina Alcoolul

Page 69: Icter Stud

Prin ce se caracterizeazaicterul în infecţiile urinare?

Page 70: Icter Stud

Icterul în infecţiile urinare

Icterul idiopatic, ce se dezvoltă între 10-60 zile de viaţă, poate fi determinat de infecţia căilor urinare.Semnele tipice sunt lipsa hipertermiei(2/3 copii) în asociere cu hepatomegalie şi simptoame urinare minime. Hiprebilirubinemia este determinată de bilirubină conjugată. Transaminazele hepatice sunt normale sau puţin crescute. Tratamentul infecţiilor urinare duce la micşorarea icterului, determinată de disfuncţia hepatică ca rezultat al acţiunii endotoxinelor. În forme mai grave se determină sepsis cu hepatită bacterială.

Page 71: Icter Stud

Prin ce se deosebeşte “icterul în alăptare” de “icterul legat de laptele matern”?

Page 72: Icter Stud

Icter fiziologic

Icter în alimentare la sân

Icter legat de laptele matern

Debutul (BTS 7 mg/dl)

După 36 ore 2-4 –a zi 4-7-a zi

Termenul de atingere a

nivelului maximal a bilirubinei

3-4-a zi 3-6-a zi 5-15-a zi

Nivelul maximal al BTS

5-12 mg/dl 12 mg/dl 10 mg/dl

Vârsta la care nivelul bilirubinei totale este mai mic

de 3 mg/dl

1-2 săpt. 3 săpt. 9 săptăm.

Frecvenţa la nou-născuţii la termen

56% 12-13% 2-4%

Page 73: Icter Stud

utilizarea Mezoporfirinelor ca inhibitori a Hiperbilirubinemiei ?

Page 74: Icter Stud

Mezoporfirinele se utilizează ca inhibitori a hiperbilirubinemiei. Ele sunt utilizate la nou-născuţii cu hiperbilirubinemii. Acţiunea lor este: inhibarea grupărilor HO. Mezoporfirinele sunt concurente a EST şu fototerapiei în tratamentul icterilor, ele fiind utilizate în exces de bilirubină care rapid se acumulează în sânge. O singură doză de SnMp are eficacitate în tratamentul hiperbilirubinemii, în primele 48-96 de ore la nou-născuţi la termen. Acest tip de tratament reduce folosirea EST şi fototerapiei.

Page 75: Icter Stud

Care sunt Cele mai frecvente cauze a creşterii în sânge a

conţinutului bilirubinei directe la sugari?

Page 76: Icter Stud

atrezia căilor biliareinsuficienţa de 1-antitripsinădisplazia arteriohepaticăholestază secundarăalimentaţie parenterală totalăsepsisul la copii prematuri

Page 77: Icter Stud

Dereglarea excreţiei bilirubinei:Excreţia este dereglată, dar nu este influenţată vitezaDereglarea circulării:

aportului de oxigen către ficat după pensarea cordonului ombelecal fluxului vascular prin ficat în duct venos deschis

Page 78: Icter Stud

Creşte oare concentraţia bilirubinei conjugate (directe) lacopii cu icter neonatal precoce?.

Page 79: Icter Stud

Determinarea de rutină a bilirubinei conjugate în icter neonatal precoce la copii sănătoşi are o importanţă scăzută. Creşterea concentraţiei bilirubinei directe se poate presupune în caz dacă la copil este dipistată urină întunecată sau detrminarea bilirubinei în urină (bilirubina directă este hidrosolubilă), la fel la prezenţa scaunului aholic sau icter ce se prelungeşte mai mult de 3 săptămâni

Page 80: Icter Stud

Ce este “vigintiphobia”?

Page 81: Icter Stud

“Vigintiphobia” se traduce din latină ca “frica de cifra 20”. Tradiţional pentru preîntâmpinarea icterului nuclear se face exsanguinotransfuzia la copii la termen, fără a fi confirmat conflictul izoimun sau alt tip de hemoliză, la concentraţia bilirubinei de 20 mg%. Însă oponenţii consideră că ea nu este ştiinţific argumentată şi la copil este prezentă toleranţa la cifre şi mai mari a concentraţiei de bilirubină, determinată până la exsanguinotransfuzie.

Page 82: Icter Stud

În ce cazuri este necesară întreruperea alăptăriila copii cu hiperbilirubinemie ?

Page 83: Icter Stud

Numai în erori metabolice rare ca: galactozemia este necesară înreruperea alimentaţiei naturale. Martineţ şi coaut. au efectuat compararea a 4 grupe de măsuri în grupul de copii, ce se aflau la alimentaţie naturală şi aveau o concentraţie a bilirubinei mai mare de 17 mg/dl. Şi au evedinţiat că majoritatea copiilor nu necesitau careva măsuri sau intervenţii. În caz de fototerapia nu se va întrerupe alimentarea naturală.

Page 84: Icter Stud

Cum metaloporfirinele duc la micşorarea nivelului de hiperbilirubinemie?

Page 85: Icter Stud

Multe cercetări au demonstrat că diferite metaloporfirine (ca zincul, cromul) pot inhiba vădit hemooxigenaza, ce micşorează procesul de catabolizare a hemului şi duce la micşorarea producţiei de bilirubină. A fost studiată şi toxicitatea, care se manifesta sub formă de fotosensibilizare şi inhibarea metabolismului, determinat de citocromul P450.

Page 86: Icter Stud

Care cauze patologice pot duce la hiperbilirubinemiineconjugaţionale prelungite?

Page 87: Icter Stud

1.Stări hemolitice:•conflict izoimun•dereglări ereditare a metabolismului eritrocitelor•stări hemolitice dobândite, detrminate de infecţii, •medicamente şi anemiile hemoliticemicroaangiopatii2. Hemoragii:•peteşii•hemoatoame•pulmonare•intracraniene•retroperitoniale•cefalohematom.

Page 88: Icter Stud

3. Înghiţirea sângelui4. Creşterea concentraţiei bilirubinei în circulaţia enterohepatică:

ocluzie intestinalăpilorostenozăpareză intestinală, indus de administrarea medicamentelorileus meconialmaladia Hirşprung5. Hipoterioză6. Hipopituitarism (hipofuncţia hipofizei)7. Ictere ereditare nehemolitice:tip 1 sau tip 2sindrom Jilbert

Page 89: Icter Stud

8. Sindromul Lucey-Driscoll9. Dereglări mixte, unde se detrmină hiperbilirubinemie conjugaţională şi neconjugaţională:

galactozemiatirozinozahipermetionemiafibroza cistică

Page 90: Icter Stud

Ce legătura este între durata evoluţiei icterului şiinfecţia căilor urinare?

Page 91: Icter Stud

Icterul de origine necunoscută, ce se dezvoltă întrea 10 şi 60 zi de viaţă, poate ficauza infeciei căilor urinare. Semnele clinice tipice sunt lipsa hipertermiei (la 2/3 de copii) în asociere cu hepatomegalie şi simptomatică minimală urinară Hiperbilirubinemia mai frecvent este determinată de conjugarea bilirubinemiei. Concentraţia transaminazelor hepatice poate fi normală sau puţin crescută. Tratamentul infecţiei căilor urinare (mai frecvent cauzate de Eşeria Coli) duce la diminuarea icterului, determinatde disfuncţia ficatului pe fon de acţiunea endotoxinelor.

Page 92: Icter Stud

Utilizarea Mezoporfirinelor ca inhibitori a Hiperbilirubinemiei ?

Page 93: Icter Stud

Mezoporfirinele sunt utilizate ca inhibitori a hiperbilirubin-emiei. Ele sunt utilizate în grupurile de nou-născuţi cu hiperbi-lirubinemii. Acţiunea lor este prin inhibarea grupurilor de HO.Aceşti inhibitori sunt concurenţi cu EST şi fototerapia în tratamentul icterilor. Mezoporfirinele sunt folosite pentru controlul producţiei de bilirubină şi menagmentul hiperbilirubi-nemiilor la nou-născuţi. O singură doză de mezoporfirine administrată în primele 48-96 de ore ,unui nou-născut la termencu hiperbilirubinemie va reduce necesitatea utilizării EST şi fototerapiei

Page 94: Icter Stud

Factorii de risc a afectării SNC în hiperbiliru-Bineemii ?

Page 95: Icter Stud

greutatea corpului mai mică de 1500 g.scorul Apgar la a 5-a minută mai mic de 3pH mai mic de 7,15 timp de 1 orătemperatura rectală mai mică de 35grC timp de 4 ore

Page 96: Icter Stud

Frotiul:microcitoză

(6 microns - 7,7

microns > 20 %)

sphérocytose sanguine

Page 97: Icter Stud

BOALA Minkowski-Chauffard

Page 98: Icter Stud

Stomatocytosă

Page 99: Icter Stud

I Cauze identificabile:1. cauze infecţioase:

-infecţiile virotice:hepatita sericăboala incluziunilor citomegalicehepatita herpeticărubeolavirusul Coxsackie

Etiologia hepatitelor neonatale:

Page 100: Icter Stud

infecţii bacteriene:septicemiepneumoniepielonefritălisteriozasifilisul (este rar)-protozoare:toxoplazmoza (icter, hepatomegalie, tulburări neurologice, oculare, cardiace)

Page 101: Icter Stud

izoimunizare după Rhalte boli hemolitice (produc secundar hepatita cu celule gigante)

3. Boli genetice de metabolism-galactozemia

4. Cauze toxice5. Nutriţia parenterală

2. Stări posthemolitice

Page 102: Icter Stud

Agentulinfecţio

s

Investigaţiide screening

Investigaţiispeciale

Principalele manifestări cliniceextrahepatice

1. Agenţi viraliVirusulcitomegalic

AC fixatori decomplement înser

Izolarea virusuluidin urină şi ficatDemonstrareavirusului în ficatprin tehnici deimunofluorescenţă

Nou–născut mic pentru vârstagestaţională; microcefalie;calcificări intracraniene; purpurătrombocititopenică neonatală;splenomegalie; retinită; surditate

Virusulrubeolei

Evidenţierea ACfixatori decomplement şihemaglutino-ininhibanţi în ser

AC specifici de tipIgM, izolareavirusului dinnazofaringe şi ficat

Nou–născut mic pentru vârstagestaţională; cataractă; retinită,malformaţii cardiace,microoftalmie, buftalmie şiedem cornean; miocardită;purpură trombocititopenicăneonatală; splenomegalie;osteopatie; adenopatii

II. Cauze necunoscute: hepatita neonatală idiopatică.

Page 103: Icter Stud

VirusulhepatiteiB

PrezenţaAgHB şiAC în serulmatern

AgHBs la nou-născut.Demonstrarea AgHBs înficat prin tehnici deimunofluorescenţă sau lamicroscopie electronică.

Nu sunt descrise la nou-născut.

Virusulherpessimplex

Herpesperinatal lamamă

Izolarea şi evidenţiereavirusului din leziunicutanate superficiale şidin ficat

Splenomegalie,insuficienţă cardiacă,pneumonie, veziculecutanate;meningoencefalită

VirusulCoxsackieB

Izolare dintractulrespirator şimateriilefecale

Izolarea din ficat Miocardită,meningoencefalită;pneumonie

Virusulvaricela-zoster

Demonstrarea virusuluiîn leziunilecutanatesuperficiale

Demonstrarea prezenţeivirusului în ficat

Infecţie diseminată ca îninfecţia cu herpexsimplex; leziuni cutanatemai marcate

Page 104: Icter Stud

2. AgenţiibacterieniListeriamonoccitogenes

Izolareamicroorganismului dinsînge, l.c.r., ficat

Septicemie; meningită,pneumonie, purpură

Treponemapalidum

VDRL,RBW +, înspecial lamamă

Demonstrareatreponemei princontrast de fazăFluorescent treponemantibody Absorbtion, IgM (FTA-ABS-200)

Rinită, rash cutanat;leziuni osoase; anemie;adenopatii;

3. AgenţiparazitariToxoplasma gondii

Anticorpifixatori decomplement prezenţiîn ser

Titru crescut de AC lanou – născut, în specialAC de tip, Ig M;izolarea protozoaruluidin ficat şi l.c.r.

Microcefalie;macrocefalie;meningoencefalită;calcificări intracraniene;corioretinită; purpurătrombocitopenică

Page 105: Icter Stud

Afecţiunea Investigaţii descreening

Investigaţiispecifice

Alte date clinice asociate

1. Anomalii ale metabolismului glucidelor

Galactozemiacongenitală

Substanţereducătoareprezente în urină

Scădereaconcentraţieigalactozo-l-fosfaturidil transferazei îneritrocite

Debut de la naştere cuvărsături, lipsa progresieiponderale, diatezăhemoragică, tablou desepticemieTardiv: ciroză, întârziereamintală, cataractă

Intoleranţaereditară lafructoză

Poate existafructozurie dupăingestia defructoză

Scăderea sau absenţafructoza -1-fosfataldolazei şiaccesoriu a fructozo-1,6 difosfat aldolazei

Debut la introducereapreparatelor de laptezaharate, hipoglicemie.Diateză hemoragică,distrofie, anorexie,glicozurie, aminoacidurie

Page 106: Icter Stud

2. Anomalii ale metabolismului aminoacizilor şi proteinelor Tirozi

nozaTestul cu Fe Cl3 înurină pozitiv;fenistix pozitiv

Concentraţia sericăcrescută de tirozină şifenilalanină. Concentraţiiscăzute de parahidroxifenilpiruvat oxidază în ficat

Debut la 1-4 săptămîni, culipsa progresiei ponderale,insuficienţăhepatocelulară, diatezăhemoragică, tubulopatie şirahitism vitamino D-rezistent

Deficienţă dealfa 1-antitripsină

În electroforezaproteinelor serice,nivele scăzute dealfa 1-globuline,determinarea alfa1-antitripsinei prinmetodaimunoprecipitării

Determinări în sistemulfenotipic al inhibitorilorproteazelor (Pi)

10-20% dezvoltă ohepatită severă, debutulobişnuit la vârsta de sugar.Evoluţia se face cătreciroză, fie la vârsta desugar, fie tardiv încopilărie sau la vârsta deadult tânăr. La adultbronhopneumopatieobstructivă cronică.

Page 107: Icter Stud

3. Anomalii ale metabolismului lipidic Boala Niemann-

PickEvidenţierea decelule Niemann-Pick în măduvaosoasă

Deficienţa desfingomielinază în leucocitesau evidenţiată în biopsiiganglionare şi hepatice

Hepatosplenomegalie,demenţă progresivă,orbire

Boala de tezaurizareneuroviscerală cuoftalmoplegie (tipulF de boalăNiemann-Pick,boala Nieville)

Acumulare de sfingomielinăhistiocite "albastre camarea" în măduva osoasă şificat

Hepatosplenomegalie,demenţă progresivă,oftalmoplegiesupranucleară.

Boala Gauccher Evedenţierea decelule gaucher înmăduva osoasă

Deficienţă de glucozil-ceramid-beta-glucozidază înleucocite, evidenţiabilă înbiopsii ganglionare sauhepatice.

Splenomegalie,hepatomegalie,adenopatii, infiltratepulmonare, interesare aSNC

Boala Wolman Scăderea acid-esterazei înleucocite sau biopsiehepatică

Vărsături, diaree, lipsaprogresieiponderale,distensieabdominală,hepatosplenomegalie,steatoree, calcificări înglandă suprarenală,întârziere psihică.

Page 108: Icter Stud

4. Anomalii ale metabolismului pigmenţilor şi acizilor biliari Sindromul

Dubin-JonsonClearence BSPredus, cucreştereaconcentraţiei la120 minute

Prezenţa de pigmentîn celule hepatice(poate să nu aparăevident înainte de 4ani)

Istoric familial

Acidemiatrihidroxicoprostanică(THCA)

Nivele sericefoarte scăzute aleacidului colic

Defectul enzimeispecifice dehidroxilare a THCA

Colestazăpersistentă.Hipoplazia căilorbiliare, evoluândspre deces până lavârsta de 3 ani.

Page 109: Icter Stud

Anomalii endocrine Hipopituitarism Hipoglicemie,

nivele serice decortizol scăzute,nivele urinare de17-CS scăzute

Testul cu metopiron.Deficienţa de hormonsomatotrop, nivelescăzute de T4 şi TSH

Tabloul clinic, biochimic şihistopatologic de hepatităneonatală.

Hipotiroidism T4 scăzut, TSHcrescut

Caracteristic producehiperbilirubinemie liberă;poate însă produce şi tabloude hepatită neonatală.

6. Alte anomalii Sindromul

Zelweger

Nivele serice alesideremiei, cusaturareacapacităţii delegare a fierului

Anomalii alemitocondriilor la PBH

Greutate scăzută lanaştere;frunte proeminentăcu sutură metopicădehiscentă, sinostozasuturilor sagitale; cataractăcongenitală; hipertelorism,boltă palatină ogivală; ciroză,chiste renale; alterări alecartilajului la niveluldiafizelor şi rotulei

Steatoza hepaticăneonatalăfamilială

PBH; hepatociteburate cu grăsime

Obişnuit evoluţie lentă;insuficienţă hepato-celularăla vârsta de 4 săptămâni

Fibroză chisticăde pancreas(mucoviscidoză)

Conţinut crescutde albumină înmeconiu

Na+ şi Cl- însoţit cuafectarea plămânilorprin testul sudorii

Page 110: Icter Stud

1. Virusul citomegalic:- Nou-născuţi hipotrofici, mici

pentru vârsta gestaţională- Craniu mic- Calcificate intracraniene- Erupţii cutanate- Purpură trombocitopenică

neonatală- Splenomegalie- Retinită,- Hipoacuzie

2. Toxoplasma gondii:- Afectarea retinei

(coreoretinită)- Afectarea meningelui cu

meningo-encefalită- Micro sau macrocefalie- Calcificări intracraniene- Purpură trmbocitopenică

Page 111: Icter Stud

Care sunt deosebirile întreIcterul în alăptare precoce

Şi Icterul neonatal la laptele matern ?

Page 112: Icter Stud

Clinic: deosebirea оntre: - “Icterul la alaptare”, cu debut precoce, "icterul legat de alăptarea la sân"

acest tip de icter se manifestă în prima săptămână de viaţă, se datorează lipsei de aport (scăzut de lapte; această inaniţie relativă duce la niveluri crescute de bilirubină (aport scăzut caloric /de lichide).

Icterul laptelui matern" cu debut tardiv este un sindrom caracterizat prin hiperbilirubinemie neconjugată importantă la copiii alimentaţi la sân cu debut la momentul când în mod normal icterul ar trebui să scadă, el apare după a 10 zi de viaţă, şi este însoţit de:

pofta de mâncare satisfăcătoare adaos suficient оn greutate lipsa hepato- şi splenomegaliei lipsa semnelor hemolizei excesive lipsa devierilor neurologice de la normă lipsa icterului nuclear.

Page 113: Icter Stud

Ce test diagnostic ?

scăderea nivelului bilirubinei indirecte la 85 mcmol/l şi mai mult la folosirea laptelui matern pasteurizat în alimentarea copilului timp de 48 – 72 ore.Tratamentul: pasteurizarea laptelui matern timp de 48-72 orefototerapia în cazul bilirubinei indirecte mai mare de 250 mcmol l

Page 114: Icter Stud

Mulțumesc pentru atenție