8/10/2019 Ictere 2014

1/58

DEFINITII

ICTERUL - vizibil conjunctival/tegumente/mucoase la bilirubina

nou-nascut > 5-7 mg%

copil mare >2mg%

8/10/2019 Ictere 2014

2/58

METABOLISMUL HEPATIC AL

BILIRUBINEI1. Captarea bilirubinei (din capilarele

sinusoide n hepatocit)

2. Conjugarea bilirubinei (reticul

endoplasmatic)

3. Secreia bilirubinei conjugate.

8/10/2019 Ictere 2014

3/58

CAPTAREA BILIRUBINEI

Capilar sinusoid membrana citosol RE

plasmatic

Albumin-B

R- B

GST-B

B

Liposolubila

R(receptor)

GST

(glutation

S-transferaza)

B

8/10/2019 Ictere 2014

4/58

CONJUGAREA HEPATIC

RE citosol membrana bila

canalicular

BG

Bilirubin- glicuronid

Hidrosolubila

GST

(glutation S-transferaza)

cMOAT

(transportorcanalicular

multispecific)

BGB

UGT1A1

Glucuroniltransferaza

cMOAT-BGGST- BG

8/10/2019 Ictere 2014

5/58

Bila

acizi biliari Din colesterol

Din ciclul entero-hepaticphosphatidyl-cholina

amino-phospho-lipide

bilirubina

MICELIU

Bilirubine MRP2

8/10/2019 Ictere 2014

6/58

ICTERE - ETIOLOGIE

Cu predominanta bilirubinei neconjugate/indirecte (>80% BI)

Cu predominanata bilirubinei conjugate/directe (50% BD)

8/10/2019 Ictere 2014

7/58

ICTERE CU BILIBUBINA

INDIRECTA

8/10/2019 Ictere 2014

8/58

ETIOLOGIE1.Productie in exces a bilirubinei

Anemii hemolitice defect membrana eritrocitara: sferocitoza, acantocitoza, etc

defect calitativ al hemoglobinei: talasemie, siclemie

defecte enzimatice eritrocitare: G6 PD, piruvatkinaza

afectiuni autoimune, izoimunizarea Rh

sepsis

factori exogeni: naftalina, iradierea, subst. chimice

Resorbtia sangelui in hemoragii interne sangerare digestiva

hematoame

8/10/2019 Ictere 2014

9/58

ETIOLOGIE

2. Reducerea captarii hepatice

interferenta cu medicamente la nivelul sistemelor

transportoare membranare: Rifampicina, substante

contrast

unele cazuri de sdr. Gilbert

icter fiziologic neonatal

8/10/2019 Ictere 2014

10/58

ETIOLOGIE

3. Deficit de conjugare a bilirubinei

icterul fiziologic neonatal (reducerea activit. glicuronil-

transferazei, reducerea excretiei)

icterul prin ihbibitori din laptele de mama

deficit genetic de glicuronil-transferaza

sdr. Crigler-Najjar tip I si II

sindrom Gilbert

afectiuni difuze hepatocelulare inhibare medicamentoasa: cloramfenicol

8/10/2019 Ictere 2014

11/58

Boala hemolitic a nou-nscutului prinincompatibilitate Rh

(Eritroblastoza fetal)Patogenie

Sistemul Rh are 3 perechi de antigene: C, c, D, d, E, e.

Rasa alb are 85% Rh pozitiv i 15% Rh negativ. Ag Rh - prezent pe suprafaa hematiilor fetale din sapt 8

nu exist aglutinine naturale (ca n sistemul ABO),

ele apar numai n caz de izoimunizare (sensibilizri repetate).

96% din cazuri, izoimunizarea este anti D (care constituie antigenulcel mai imunogen).

Boala - la nou-nscuii Rh pozitiv nascui din mame Rh negativ.

8/10/2019 Ictere 2014

12/58

Etapele izoimunizrii Trecerea hematiilor fetale Rh pozitiv n circulaia mamei Rh negativ.

n momentul naterii - primul copil nu este de obicei afectat

Avorturi, transuzii anterioare

Sinteza de anticorpi anti D de ctre sistemul imun al mamei

Transferul anticorpilor mam - ft la a 2- sarcina- hemoliza fetal.

Ac Ig G vor traversa placenta i vor ajunge la ft;

Ac Ig M au molecula mare i nu traverseaz placenta.

Intrauterin- bilirubina este epurat pe cale placentar,

icterul lipsete de la natere.

Hemoliza intrauterin

anemie hemolitic cu insuficien cardiac,

regenerare medular (eritroblati n sngele periferic),

regenare extramedular (hepatosplenomegalie),

hipoalbuminemie prin insuficiena hepatic funcional - edeme.

8/10/2019 Ictere 2014

13/58

Clinic-Avorturi tardive

-Deces fetal n ultimele luni de sarcin

1. Anasarca feto-placentar natere prematur (7-8 luni),

ftul nscut mort sau triete cteva ore.

Starea general - extrem de grav,

edeme generalizate,

tegumente palide infiltrate, peteii,

facies n luna plin,

abdomen mrit de volum prin hepatosplenomegalie.

8/10/2019 Ictere 2014

14/58

2. Anemia hemolitic

La natere stare bun,

paloare important,

icter moderat,

edeme moderate.

Anemia nsoit de reticulocitoz - prognostic bun.

3. Icterul grav al nou-nscutului

Icterul -n primele ore dup natere, rar prezent la natere,

se intensific, la 3-4 zile se poate instala icter nuclear (BI >20 mg/dl

hepatosplenomegalia, edeme ale membrelor inferioare,

purpur,

peteii,

echimoze.

8/10/2019 Ictere 2014

15/58

Icterul nuclear - semne neurologice:

somnolen,

nistagmus, privire n apus de soare,

convulsii,

hipotonie,

hiporeactivitate sau spasticitate, opistotonus.

8/10/2019 Ictere 2014

16/58

Paraclinic

Prenatal incompatibilitate Rh: mama

Rh negativ, tatl Rh pozitiv

dozare Ac anti Rh la mam

la primipare la 3, 6, 8 luni

la multipare lunar

pozitiv titru 1/16

titrul >1/64 - afectare fetal

test Coombs indirect

La natere BI in cordon ombilical 3-5 mg /dl

valori >5 mg/dl -semn de gravitate

anemie: Hb< 14 g / dl reticulocitoza (pn la 50%)

eritroblastoza (pn la 200 000/mm3)

test Coombs direct pozitiv

trombocitopenie prin mecanism

imunologic i prin CID

8/10/2019 Ictere 2014

17/58

Tratament

Profilactic

Declanarea prematur natere: medicamentos/cezarian

se mpiedic parial trecerea anticorpilor anti Rh de la

mam la ft

Prevenirea izoimunizarii la mamele Rh negativ care au

nscut copii Rh pozitiv:

la prima natere, n expulzie

la naterile urmtoare, n primele 72 ore de la natere li

se administreaz Ig anti D 0,3 mg i. m.

8/10/2019 Ictere 2014

18/58

Curativ

pentru incompatibilitate dar profilactic pentru icterul nuclear

Fototerapia cu lumina alb -380-700 nm sau albastr -450-460 nm

Sub influena luminii, BI se oxideaza in tegument Formeaza BD hidrosolubil i excretat pe cale renal

Indicat: BI >15 mg/dl la nou-nscutulla termen.

Copilul dezbrcatcu ochii acoperiisub lampa

Supliment lichide de 10%.

8/10/2019 Ictere 2014

19/58

Fenobarbitalul

doza de 5-10 mg/kg p.o sau i.m.

induce cretereanivelului enzimelor lizozomale, Creste conjugarea bilirubinei iexcreia

poteneazaefectul fototerapiei

Albumina uman Concentratie 25% - 1g/kg cu 1 ornainte de

exanguinotransfuzie (ET)

poteneazaefectele ET.

Blocheazreceptorii celulelor reticuloendoteliale - numai lizeazEr fetale cu Ac materni

8/10/2019 Ictere 2014

20/58

Exsanguinotransfuzia (ET)

este metoda de elecie n formele grave.

Indicaii: primele 24-48 ore - bilirubina indirect - 18mg/dl.

Principiu:nlocuirea hematiilor fetale sensibilizate cu snge

compatibil cu cel fetal i cu cel matern.

Se utilizeaz mas eritrocitar proaspt izogrup Rh negativ. Efecte: scderea titrului Ac i BI

Tehnica: pe vena ombilical, se extrag i se introduc cte 10 ml

snge, n total 150 ml/kg n 1-2 sedine a cte 1-2 ore.

Complicaii: infecii, tulburri electrolitice i aritmii

8/10/2019 Ictere 2014

21/58

ICTERE CU BILIRUBINACONJUGATA

8/10/2019 Ictere 2014

22/58

COLESTAZA -reducerea fluxului biliar in ficat

acizi biliari- prurit

Bilirubina Bilirubina conjugata creste > 2 mg% (>15%) - icter

colesterol

malabsorbtie, malnutritie, deficit crestere, pubertate intarziata steatoree,

deficit vitamine liposolubile, acizi grasi esentiali,

vitamina A: retinopatie, defect vedere nocturna

vitamina D: osteomalacie, rahitism

vitamina E: neuropatie periferica, ataxie

vitamina K: tulburari coagulare

8/10/2019 Ictere 2014

23/58

CLASIFICARE COLESTAZA

Dezordini extrahepatice

anomalii ale ductelor biliare in principal

reducerea nr. ductelor biliare

Dezordini intrahepatice

dezordini hepatocelulare

8/10/2019 Ictere 2014

24/58

I.CAUZE EXTRAHEPATICE

atrezia cai biliare- idiopatica

sdr. de hipoplazie biliara

stenoze ducte biliare

perforatii spontane ducte biliare jonctiune anormala coledoco-pancreatico-ductala

chiste coledoc

tumori neoplazice calculi

8/10/2019 Ictere 2014

25/58

Atrezia biliara

Idiopatica

secundara infectii virale (?)

mediata imun (?)

sdr. malformative polisplenia

situs ambigous

MCC

v. porta preduodenal

continuitate v. azygos - VCI

malrotatie intestin subtire

anomalii v.porta

8/10/2019 Ictere 2014

26/58

Clinic scenariu tipic

Copil aparent sanatos

varsta- ~ saptamani

scaune acolice

Urini hipercrome- pateaza scutec

icter usor-mediu

hepato-splenomegalie progresiva, dura

fara alte anomalii

At i bili

8/10/2019 Ictere 2014

27/58

Atrezie biliaraBiochimic

-hiperbilirubinemie conjugata moderata- progresiva

-transaminaze +/-

-GPT crescut

Echograficnu se vizualizeaza CBP/VB-exclude chist coledoc, calculi, malformatii, perforatie cai biliare

Biopsie hepatica -proliferare ducte biliare

Colangiografie retrograda endoscopica- rol controversat

Colangiografie intraoperatorie- definitorie

8/10/2019 Ictere 2014

28/58

8/10/2019 Ictere 2014

29/58

Ciroza biliaranodul cirotic,

proliferare canalicular, staz biliar

(col von Gieson, 20x0,18)

8/10/2019 Ictere 2014

30/58

Complicatii atrezie biliara

Icter progresiv

prurit intractabil

colangita ascendenta recurenta

HTP

Splenomegalie- hipersplenism hemoragie varice esofagiene

deficit vitamine liposolubile

deficit crestere

afectare cronica hepatica/transplant

8/10/2019 Ictere 2014

31/58

TRATAMENT Nu exista terapie specifica etiologica

Nutritie aport caloric adecvat

suplimentare cu MCT

suplimentare cu vitamine liposolubile A,D,E,K

Prurit si xantoame

Fenobarbital/colestiramina/rifampicina/Atarax

acid ursodezoxicholic

derivatie biliara Ascita

dieta hiposodata 1-2 mEq/kg/zi

diuretice

8/10/2019 Ictere 2014

32/58

Terapie chirurgicala

Hepato-porto-enterostomie Kasai

precoce

Profilaxie colangite cu Biseptol

Transplant hepatic

8/10/2019 Ictere 2014

33/58

Terapie postoperatorie

vitamine liposolubile E,D, K formule alimentare cu MCT

profilaxie antibiotica

coleretice: Ursofalk fara alta medicatie (Fenobarbital)

culturi/aspirat la febra

echografie la febra: abcese

8/10/2019 Ictere 2014

34/58

II. CAUZE INTRAHEPATICE

1. Idiopatice

2. Anatomice

3. Metabolice

4. Infectioase

5. Genetice si cromozomiale

6. Diverse

8/10/2019 Ictere 2014

35/58

1. IDIOPATICE

Hepatita neonatala idiopatica- celule gigante

Sindromul nr. redus al ductelor biliare Alagille

Colestaza progresiva intrahepatica (PFIC I, II, III) Colestaza benigna recurenta familiala

8/10/2019 Ictere 2014

36/58

36

8/10/2019 Ictere 2014

37/58

8/10/2019 Ictere 2014

38/58

38

SINDROM ALLAGILE

8/10/2019 Ictere 2014

39/58

Diagnostic pozitiv

Mut JAG1 +

Biopsie hepatica pozitiva

3/5 criterii majore:

Simptome hepatice

Anomalii cardiace/murmur

Anomalii scheletale Embriotoxon posterior

Facies caracteristic

39

SAU

&

8/10/2019 Ictere 2014

40/58

2. ANATOMICE

Fibroza hepatica congenitala

autosomal recesiva

asocieaza rinichi polichistic (ARPKD)

Dilatatia chistica a ductelor intrahepatice

boala Caroli

+/- ARPKD

8/10/2019 Ictere 2014

41/58

Boala polichistica autosomal

recesiva

Boala polichistica autosomal recesiva aspect T

8/10/2019 Ictere 2014

42/58

Fibroza hepatica congenitala

Fibroza hepatica congenitala cavernom de porta

8/10/2019 Ictere 2014

43/58

Fibroza hepatica congenitala

Fibroza hepatica

congenitala cavernom

de porta

Fibroza hepatica

congenitala aspect

histologic

8/10/2019 Ictere 2014

44/58

3. METABOLICE

Defecte metabolism aminoacizi- Tirozinemia

Defecte metabolism lipide- B. Wolman

- B. Niemann-Pick

- B. Gaucher

Defecte metabolism glucide- Galactozemia

- Fructozemia

- Glicogenoze

Defecte ale metabolismului acizilor biliari

8/10/2019 Ictere 2014

45/58

C.B. 1 an 4 luniMotivele internarii: cresterea in volum a

abdomenului

Istoricul bolii:debut de 6 saptamani ,

sindrom ci to l i t ic - suspic iune de tumo ra abdom inala

-IRM: infirma tumora abdominala

8/10/2019 Ictere 2014

46/58

P li i

8/10/2019 Ictere 2014

47/58

ALT:340 U/l

AST:481 U/LLDH: 471 U/l

BR totala: 1,7 mg/dl

BR directa: 1,08 mg/dl

Lipide totale: 1160 mg/dl

Trigliceride: 486 mg/dl,

Colesterol: 268 /mg/dl

hepatosplenomegalie

Maduva osoasa cu aspect de tezaurizare.

Sdr.citolitic

Sdr.colestatic

Dislipidemie

Paraclinic

Ecografie abdomen

Dislipidemie

8/10/2019 Ictere 2014

48/58

Diagnostic de etapa

Deficit ponderal

Organomegalie (hepatosplenomegalie)

Fara afectare neurologica sau osoasa

Paraclinic:

- sdr citolitic

- sdr colestatic

- dislipidemie

- electroforeza proteinelor N

Boala metabolica(tezaurismoza) cu afectare

exclusiv hepatica

Glicogenoza

Sfingolipidoza(Gaucher/Niemann-Pick)

Biopsie hepatica

8/10/2019 Ictere 2014

49/58

MO: Fragment de tesut hepatic cu numeroase celule cu frecvente

incluzii citoplasmatice , unele PAS pozitive.

numeroase vacuole lipidice in hepatocite. Fibroza in spatiul port.

Concluzii:

aspectul histopatologic

pledeaza pentru

tezaurismoza

Niemann-Pick / Glicogenoza

8/10/2019 Ictere 2014

50/58

ME:

Incluziile citoplasmatice foarte abundente audimensiuni variabile si sunt de tip lizozomal, cu un

continut electronodens, lamelar. Aceste incluzii

citoplasmatice se gasesc in numar mare in celulele

epiteliale biliare, endoteliale, histiocite, fiobroblaste

interstitiale, celule Kupffer si mai putin numeroase in

hepatocite. Acest aspect lezional este uniform raspandit

in tot parenhimul hepatic examinat.

Niemann-Pick / Fabry ?

8/10/2019 Ictere 2014

51/58

Reevaluarea lamelor

Institutul Necker, Clinica de Hepatologie

Niemann-PickTip B?

8/10/2019 Ictere 2014

52/58

Diagnostic de certitudine

Dozari enzimatice: dozarea sfingomielinazei

(deficit sfingomielinaza- efectuat spitalul Necker Paris)

Dg. genetic: gena SMPD1 benzile 11p15.1-p15.4

14 000 lei

METABOLICE

8/10/2019 Ictere 2014

53/58

METABOLICE

Deficit 1 antitripsina

Fibroza chistica

B. neonatala cu stocare de fier

Limfohistiocitoza eritrofagocitara familiala

ENDOCRINE

Hipopituitarism Hipocorticism

Hipotiroidism

8/10/2019 Ictere 2014

54/58

4. INFECTIOASEVIRALE

Citomegalvirus ?!

virus Coxsackie

ECHO

virus hepatitic B,

virus hepatitic C (?)

parvovirus B19

rubeolei reovirus tip 3

herpes-virus

varicelos

BACTERIENE

toxoplasmoza

sifilis

TBC

listerioza

INFECTII SISTEMICE

ITU soc endotoxinic

sepsis

enterita ulcero-necrotica

8/10/2019 Ictere 2014

55/58

5. GENETICE

Trisomia E

Trisomia 21

sdr. Turner

Trisomia 17

Trisomia 18

8/10/2019 Ictere 2014

56/58

6. CAUZE DIVERSE histiocitoza X

socul (septic, asfixic)

hipoperfuzia

ocluzia intestinala

lupus neonatal

medicamente/alim. parenterala

sdr. icterice non-colestatice - Dubin Johnson, Rotor

Nutritia parenterala totala

EPIDEMIOLOGIE

8/10/2019 Ictere 2014

57/58

EPIDEMIOLOGIEEtiologie frecv/100000nasteri

hepatita idiopatica neonatala 12,5 atrezia biliara extrahepatica 7

deficit 1AT 2,5

sdr. Alagille 1,4 sdr. colestaza intrahepatica

8/10/2019 Ictere 2014

58/58

3 saptamani

Bilirubina indirecta- inhibitori lapte mama

Bilirubina directa + scaune acolice

Atrezie CB Fibroza chistica

Sindrom Allagile

Infectii