Ictericia neonaltal.

La ictericia es un signo clínico caracterizado por la pigmentación amarilla de la piel, escleras, mucosas y fluidos corporales por aumento de la bilirrubina en sangre por un aumento de la fracción indirecta no conjugada o a la fracción directa conjugada de la bilirrubina.

Bilirrubina total mayor a los límites superiores del adulto normal: 1.5 mg/dl.

hiperbilirrubinemia con valores séricos superiores a 46 mg/dl de bilirrubina total.

Los picos o valores más altos se pueden presentar entre el 3ro y 4to día de vida en los RNT y al 5to día en el RNPR.

Hiperbilirrubinemia fisiológica: Valores menores a 12 - 15mg/ dl en RNPR y 10 - 12 mg/dl en RNT. Se presenta a partir de las 72 horas de vida. RNPR.

Hiperbilirrubinemia patólogica: Niveles de bilirrubina sérica total por arriba de 12.9 mg/ dl en RNT y 15.9 mg/dl en RNPR.

Ictericia precoz: Ictericia en las primeras 24 horas de vida.

Kernícterus, Encefalopatía bilirrubínica.- Consecuencias neurológicas del depósito de bilirrubina no conjugada en el tejido cerebral (ganglios basales y núcleos del cerebelo).

Se presenta con marcada ictericia, letargia, rechazo a la alimentación o mala succión, hipertonía, opistótonos, llanto agudo, fiebre.

Los RN con impregnación o Kernícterus que sobreviven, pueden evolucionar con hipotonía, extrapiramidalismos, alteraciones de audición), displasia dental, incluso hasta la parálisis cerebral.

FISIOLOGIA

La bilirrubina procede en particular de su grupo Hemo de la degradación de la hemoglobina y la mioglobina. Principalmente (80%) de la bilirrubina circulante proviene del HEMO de la hemoglobina. Que provien de la destrucción (hemólisis) de los hematíes viejos (120 días) que se da en el sistema mononuclear fagocítico (antes llamado sistema reticuloendotelial), principalmente en el bazo, pero también en hígado y médula ósea.

El 10-20% de la bilirrubina proviene de otras fuentes tales como mioglobina, citocromos y otras proteínas que contienen HEMO, procesadas en el hígado.

Consiste en la ruptura de la membrana de los hematíes y la fagocitación de la hemoglobina (Hb) liberada por parte de los macrófagos.

La Hemoglobina se degrada en globinas y grupo hemo. Las globinas se descomponen en aminoácidos que entrarán a formar nuevas proteínas, el grupo HEMO actúa la hemo-oxigenasa y se descompone en hierro ferroso (Fe++) se transforma en hierro férrico (Fe +++) , se une a la

transferrina transportándose a la médula ósea para la formación de nuevos hematíes y biliverdina se convertirá en bilirrubina no conjugada (indirecta) por acción de la biliverdin reductasa.

La bilirrubina no conjugada (indirecta) se libera a la sangre desde el macrófago. Su falta de hidrosolubilidad y toxicidad se soluciona con su unión reversible a la albúmina. Esta unión impide su paso a través de la barrera hematoencefálica y renal.

Sinusoíde hepático penetran en el espacio de Dissé y se libera de la albúmina. A continuación, la bilirrubina se une a un transportador que lo introduce en el hepatocito el interior se une a unas proteínas que impiden su reflujo al plasma y la trasportan al reticuloendoplásmico.

El hepatocito la bilirrubina se conjuga con ácido glucurónido por la acción de la uridil difosfoglucuronil transferasa-UDPGT formándose la bilirrubina conjugada ( o directa).

La bilirrubina conjugada (directa) llega la parte apical de hepatocito y se excreta al canalículo biliar pasa a la vesícula biliar hasta desembocar al duodeno – intestino delgado. En el intestino la bilirrubina conjugada se deconjuga y reduce por acción de las bacterias intestinales transformándose en urobilinógeno (o estercobilinógeno) .

El 80% del urobilinógeno (estercobilinógeno) se oxida en el colon transformándose en estercobilina y se elimina por las heces dándoles su color marrón.

El 20% del urobilinógeno se reabsorbe pasivamente en el colon hacia el sistema portal:

-El 90% de este porcentaje regresa al hígado y vuelve a excretarse por la bilis: circulación enterohepática.

-El 10% de ese urobilinógeno llega al riñón y se filtra, oxidándose en la orina hasta producir

urobilina (da el color amarillo) por donde se excreta.

ETIOLOGÍAICTERICIA FISIOLÓGICAEtiología Su causa principal es la inmadurez del sistema enzimático del hígado, a esto se le suma: una menor vida media del glóbulo rojo, la poliglobulia, la extravasación sanguínea frecuente y la ictericia por lactancia.

Sus causas más comunes implicadas son:

AUMENTO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA.- Mayor Producción : El RN produce el doble de bilirrubina que un adulto por una mayor

masa globular y también por su disminución fisiológica en la 1er. semana (por menor vida media del eritrocito fetal).

- Circulación Enterohepática : el RN reabsorbe gran parte de la bilirrubina, esto se debe principalmente a que el intestino no ha instalado su flora, y a una mayor actividad de la enzima betaglucuronidasa.

DISMINUCION EN LA ELIMINACION DE LA BILIRRUBINA.

- Captación y Transporte Intracelular : es menor en el RN y alcanza los niveles del adulto al 5to. día de vida.

- Conjugación : la enzima glucuroniltransferasa presenta una disminución de su actividad más no de su concentración durante los primeros tres días de vida, aumentando luego hasta los niveles del adulto.

- Excreción : en caso de producción excesiva hay una “incapacidad relativa” de eliminación.- Circulación Hepática : el clampeo del cordón produce una cesación brusca de la sangre

oxigenada que recibía el hígado en la vida fetal, esto podría llegar a ocasionar una insuficiencia relativa y transitoria en los 1ros. días, también puede tener importancia la persistencia del conducto venoso

Se recomienda examinar a todos los RN antes de darlos de alta para asegurarse de que no tienen ictericia. Los mismos deben volver a ser examinados a los tres o cinco días de vida ya que éste es el momento en que los niveles de Bb son más elevados. ICTERICIA NO FISIOLÓGICASe produce en las primeras 24 horas de vida, en presencia de un incremento superior a los 0,5 mg% por hora o los 5 mg% diarios; o bien, en caso de que supere los 15 mg% o 10 mg% en neonatos a término y pretérmino. Se considera que la ictericia es patológica cuando hay evidencia de hemólisis aguda o si persiste durante más de 10 o 21 días, respectivamente, en recién nacidos a término o pretérmino

Etiología. AUMENTO PATOLOGICO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA

- Enfermedad Hemolítica: la mayoría causadas por incompatibilidad sanguínea materno-fetal (ABO o Rh). Otras causas son: Déficit enzima glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD), los cuales disminuyen la vida media de los eritrocitos, Anomalías en la morfología del eritrocito: esferocitosis familiar. En infecciones severas (sepsis) existen hemólisis además de otros factores, como causa de ictericia.

- Hematomas y Hemorragias : Los Cefalohematomas, cuya reabsorción aumenta la oferta de bilirrubina.

- Incremento en la Reabsorción Intestinal : en patologías, la mayor actividad del circuito enterohepático produce un aumento de la oferta de bilirrubina al hígado, como sucede en el retraso en la alimentación gástrica en RN enfermos o la presencia de obstrucción intestinal total y parcial.

- Policitemia : por mayor volumen globular, esto ocasiona una destrucción y producción aumentada de bilirrubina que llevaría a una hiperbilirrubinemia, generalmente entre el 3er. y 4to. día.

DISMINUCION PATOLOGICA DE LA ELIMINACION

- Defectos Enzimáticos Congénitos : déficit enzima G-6-PD: Síndrome de Crigler-Najjar: · Tipo I: déficit total.

· Tipo II: déficit parcial, pronóstico menos severo que responde al tratamiento con Fenobarbital.

- Ictericia Acolúrica Familiar Transitoria : También llamado Síndrome de Lucey-Driscoll. Se presentan en RN cuyas madres son portadoras de un factor inhibitorio en el suero que impide la conjugación. Su pronóstico es bueno.

Ictericia por incompatibilidad de factor Rh Es sin duda la causa más frecuente de ictericia neonatal No fisiológica y en el 97% de los casos se debe a isosensibilización para el antígeno Rh D. La administración de inmunoglobulina Anti-D como medida profiláctica, ha disminuido sustancialmente los casos de mujeres isosensibilizadas y como consecuencia disminuyeron los RN ictéricos por este motivo.En muchas situaciones hay paso de glóbulos rojos Rh (+) fetales al torrente sanguíneo materno Rh (-). Esto ocasiona la producción de anticuerpos contra el antígeno D del Rh. Las IgG al atravesar la barrera placentaria, llegan al torrente fetal cubriendo al eritrocito Rh (+), con lo que se atraen macrófagos que se adhieren a él y causan hemólisis extravascular en el bazo.Los productos de la hemólisis son derivados vía placentaria hacia la circulación materna, para ser metabolizados.Después del nacimiento ese aumento en la producción de bilirrubina, sumado a la inmadurez de los mecanismos hepáticos de transporte (Ligandina Y) y de glucuronización, puede producir hiperbilirrubinemia de diversos grados de severidad, con el riesgo de kernicterus.La ictericia suele manifestarse en las primeras 24 horas de vida; a veces lo hace a las cuatro o cinco horas del nacimiento, con un pico máximo al tercero o cuarto día.

DiagnósticoEl plan de estudios del RN ictérico se basa en un trípode:

Interrogatorio Examen Clínico Laboratorio

Interrogatorio:

- Historia personal: hipoperfusión, hemólisis por incompatibilidad de grupo y/o factor, presencia de asfixia, acidosis, hipoxia, , hipoglicemia, hipotermia, policitemia, trauma obstétrico, distrés respiratorio, sepsis, bajo peso al nacer (especialmente < a 1000 gramos), prematurez, sexo masculino, deterioro del sistema nervioso central.

- Historia familiar:, diabetes materna, antecedentes de hermanos que necesitaron de fototerapia o exanguineotransfusión, antecedentes étnicos (deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa)

- Mayor riesgo de Kernícterus con los siguientes valores de BbT:- RN sano, a término sin factores de riesgo: >25 mg/dl.- RN con factores de riesgo: > 20 mg/dl.

- • Factores que aumentan el riesgo de neurotoxicidad de la bilirrubina: prematurez, ictericia precoz, evidencia de enfermedad hemolítica, acidosis metabólica o respiratoria.

Examen Clínico: En ocasiones la presencia de la coloración ictérica de la piel puede ser el único signo clínico.

La estimación visual del grado de ictericia mediante las Zonas de Kramer puede tener errores por: aumento rápido de la concentración de bilirrubina, diferencias raciales, variabilidad entre los observadores, hipoperfusión tisular, etc. Por lo tanto el examen físico debe complementarse con la valoración de niveles séricos de bilirrubina.

Si hay hemólisis se puede acompañar de otros signos como palidez de piel y mucosas, hepatoesplenomegalia, edema generalizado también conocido como Hidrops Fetalis, etc. Otro síntoma frecuentemente asociado a la hemólisis es la hipoglucemia, se debe buscar la presencia de Cefalohematomas y otras hemorragias internas, como causa de hiperbilirrubinemia. La presencia de petequias y púrpuras sugieren la posibilidad de infección connatal. Laboratorio: Existen exámenes básicos que contribuirán a realizar el diagnóstico:

- Bilirrubinemia Total y Directa.- Reacción de Coombs Directa e Indirecta.- Hematocrito y Hemoglobina: para valorar la presencia de Anemia asociada.- Recuentos de Reticulocitos.

TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIAPROTOCOLO DE MANEJO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA.(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)

ETAPA PRENATAL1. Realice, complete o revise la Historia clínica perinatal y el carné perinatal.2. Establezca factores de riesgo antes del nacimiento del RN.3. Si encuentra factores de riesgo importantes, comunique a los familiares.4. Identificar y, tratar de ser posible, las causas de asfixia.5. Si se requiere de referencia a una unidad de mayor complejidad, el mejor transporte es

intraútero.ETAPA POSNATAL

6. Administrar una dosis de Inmunoglobulina AntiRh a las madres RH negativa en las primeras 72 horas posparto, si su RN es Rh +.

7. Identificar la zona de ictericia (Zonas de Kramer)8. Alimentación temprana con adecuada ingesta calórica (lactancia materna exclusiva).

Esto permitirá estimular la motilidad intestinal y aumentar las evacuaciones, con el fin de estimular la circulación enterohepática de la bilirrubina.

9. Realizar exámenes al Recién Nacido:Niveles séricos de bilirrubinas parciales y totalesHematocrito capilarHbReticulocitosCoombs directoTipificaciónGlicemia.

10. Realizar exámenes a la madre:TipificaciónCoombs indirecto

11. Referir al Nivel II o III en los siguientes casos:Ictericia en las primeras 24 horas de vida (ictericia precoz)Ictericia que sobrepasa las siguientes zonas de Kramer:- Zona 1 : antes de las 24 horas de vida- Zona 2: entre 24 y 48 horas. - Zona 3: después de 48 horasIncremento de los valores de bilirrubina total más de 5 mg/dl por día, más de 0.5 mg/dl por hora en RNT o más de 0.25 mg/dl por hora en RNPR.Bilirrubina sérica total en RNT > 12.9 mg/dl y en RNPR > 14.9 mg/dl.Valores de bilirrubina directa anormales: > al 20% del total o > 1.5 – 2 mg/dl.Ictericia clínica de más de una semana de duración en el RNT y más de dos semanas en el RNPR.Se requiere de exanguineotransfusión.Presenta graves factores de riesgo (Ej: RNPR < de 1 000 gramos al nacimiento)Se requieren estudios avanzados de diagnóstico.

12. Completar los exámenes de laboratorio:BiometríaMorfología eritrocitariaNuevos niveles de bilirrubinas parciales y totales (de ser necesario; en relación al último valor).

13. Iniciar Fototerapia (Ver Protocolo de Fototerapia a continuación)FOTOTERAPIA. PROCEDIMIENTO

14. Se inicia fototerapia en las primeras 24 horas de vida en todo RNPR menor de 1000 gramos al nacimiento.

15.

16. Luces a 40 - 60 cm del paciente17. Se recomienda luz blanca (halógena o fluorescente) o azul. Otra opción es la manta de

fibra óptica.18. Exposición de la mayor parte de la piel.19. Protección en ojos y testículos.20. Alimentación cada 2 a 3 horas.21. Cada 3 horas: control de: temperatura, nivel de hidratación, estado neurológico y cambio

de posición.22. Complicaciones: quemaduras, daño retiniano, deshidratación, alteraciones de la

termorregulación, eritema, separación de la madre.EXANGUiINOTRANSFUSIÓN. INDICACIONES

23. INDICACIONES:Falla de fototerapia: la bilirrubina total no disminuye de 1 a 2 mg/dl en 4 – 6 horas de iniciado el manejo.En todo RN con valores iguales o mayores de 20 mg/dl en las primeras 24 horas de vida, iguales o mayores de 25 mg/dl después de la 48 horas de vida.Valores para exanguineotransfusión, de acuerdo a los valores de bilirrubinas.

EXANGUINOTRANSFUSIÓN. PROCEDIMIENTO24. Previa realización del procedimiento solicitar la autorización por escrito por parte de la

madre o responsable del RN (consentimiento informado). Si el responsable del RN (madre o familiares) se niega a autorizar la realización del procedimiento y el personal de salud lo considera necesario para preservar la integridad del niño, acudir al Juzgado de la Niñez o a la Junta Cantonal de Protección de los Derechos de la Niñez

25. El volumen final extraído se enviará para realizar pruebas hematológicas.26. Mantener al RN en fototerapia.27. Asegurar hidratación adecuada, tomando en cuenta las pérdidas insensibles asociadas a la

fototerapia.28. Mantener en NPO por 4 – 6 horas, con la administración de líquidos intravenosos, para

mantener infusión adecuada de glucosa y prevenir hipoglicemia. por el anticoagulante de la sangre de recambio.Luego reiniciar la lactancia materna exclusiva, con la suspensión de los LIV.

EXANGUINOTRANSFUSIÓN. COMPLICACIONES29. Complicaciones (Pueden presentarse entre 6% y 7%):

TromboembolismoVasoespasmoInfeccionesA lteraciones electrolíticasA rritmiaA pnea potencialmente fatal.Mortalidad por exanguineotransfusión: 3-4 /1000 procedimientos.MEDIDAS SUBSECUENTES

30. Realizar exámenes al RN, de acuerdo a la patología subyacente:GlicemiaEMOGGFUrocultivo (para descartar sepsis, en especial si la bilirrubina directa esté aumentada > 2 mg/dl)Investigación de G6PD.

31. Tratar la causa de fondo y las complicaciones, si existieren.32. Valorar la gravedad de la ictericia e iniciar tratamiento, de acuerdo a los valores de

bilirrubinas y a los índices de hemólisis e incremento del nivel de bilirrubinas. (Tablas 1 y 2)33. Realizar el primer control de bilirrubina total 6 horas después de iniciada la fototerapia.34. Control diario de bilirrubinas (cada 24 horas) y de acuerdo a la condición del paciente.35. Descontinuar la fototerapia con 2 cifras en descenso por debajo de las necesidades de

fototerapia, de acuerdo a las tablas de tratamiento.36. Vigilancia post-fototerapia por 24 horas más.37. El rebote posterior a la suspensión de fototerapia se considera normal si la bilirrubina total

es menor a 10 mg/dl.38. Tiempo de fototerapia: no mayor de 7 días.39. Mantener lactancia materna exclusiva por intervalos más frecuentes (cada 1 a 2 horas).40. Programe una cita para las siguientes visitas de seguimiento o proceda a contrarreferencia

a la unidad de origen. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su análisis en la unidad de origen. Envíe los resultados de exámenes necesarios para la recuperación completa y/o rehabilitación apropiada.

41. Registre los procedimientos realizados en la Historia Clínica Perinatal del CLAP/SMR – OPS/OMS. MSP – HCU. Form. # 051 y en el Formulario de Hospitalización Neonatal.

42. Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno del nacimiento de su hijo-a en el Registro Civil.

BIBLIOGRAFÍA

Componente Normativo Neonatal CONASA. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. 2008. Páginas 136 – 142.

Revista de Pediatría de la Escuela de Medicina UNNE – Argentina –