Ictericia neonatal- lmd

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Ictericia Neonatal (Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto)

LIC. LUZBENI MOYAD DIAZSRVICIODE NEONATOLOGIAHOSPITAL LA CALETA

Ictericia NeonatalIctericia NeonatalColoracin amarillenta de piel y escleras

Descrito en libros chinos hace ms de 1000 aosEn RN primera mencin Metlinger en 1473

Motivo frecuente de consulta

RNT: 60% RNP: 80%

90% son de manejo ambulatorio

Metabolismo de Bilirrubina SRE (Grupo heme) Catabolismo en MO y tejidos Heme oxigenasa Biliverdina (75% deriva de Hb) Biliverdin reductasa Bilirrubina indirecta + Higado Albmina srica ligandinas Y y Z Estercobilingeno UDFGT (I y II) Urobilingeno por flora bacteriana

Bilirrubina intestino delgado B. directa indirecta B-glucoronidasa Circulacin EnterohepticaIctericia NeonatalFactores de riesgo A) Maternos: Raza o grupo tnico: asitico, nativo americano Complicaciones en el embarazo: DM gestacional, isoinmunizacin Rh, ABO, oxitocina con solucin hipotnicas Leche materna (compite e inhibe la glucoroniltransferasa heptica, 2% de casos) Ictericia NeonatalFactores de riesgo B) Perinatales: Trauma parto: Cefalohematoma Equimosis extensas

Infecciones: -Bacterianas (E. coli) -Virales (Inf. Cong)Factores de riesgo C) Neonatales:

AcidosisAsfixiaEnfriamientoDrogas, oxitocina, diazepamHemlisis (isoinmunizacin)HipoalbuminemiaHipoglicemiaInfeccinAcidos grasos no esterificadosPrematuridadAyuno prolongadoObstruccin intestinal

Evaluacin Bsica del Paciente IctricoHistoria clnica Examen fsicoGrupo y Rh (madre y nio)Coombs directoBilirrubinas Total y fraccionadasHb-MGR-RetisIctericia NeonatalDiagnstico: -Estimacin visual: 5 zonas Zona 1: tetillas hacia arriba (6) Zona 2: entre tetillas y ombligo (10) Zona 3: ombligo hasta rodillas (12) Zona 4: rodillas a tobillo (15) Zona 5: tobillos hasta ortejos (> 18)

- LaboratorioIctericia NeonatalIctericia patolgica (Criterios de Maisels) -Inicia primeras 24h de vida -Aumentos > 5mg/dl/da -BT > 12,9 RNT y > 15mg/dl RNP -> 1 semana en RNT o > 2 en RNP -BD > 2mg/dl

Ictericia Fisiolgica (por inmadurez)Causas:

Produccin bilis (Hb vida media menor)

Capacidad de transporte (< albmina)

Capacidad de conjugacin y excrecin ( 36 hRNT hasta 12.9 mg/dl y RNP hasta 15Pico mximo a los 5 d (RNT) y a los 7 d (RNP)Desaparece 7-10 d (RNT) y 10-15 d (RNP)

Tx: Asolear, desnudo en AM durante 30 min

Ictericia por Lactancia MaternaMs frecuente en nios de trminoSe alimentan pocoBilirrubina indirecta > 12 mg/dlPrdida peso +/- 15%Orinan y defecan pocoMecanismos poco conocidos:Aumento de la circulacin enteroheptica ?Tx: corregir causa, para aumentar frecuencia Bilis > 20mg/dl: fototerapia e hidratarIctericia por la leche maternaNio sano, que esta con LM exclusivaDespus de la primer semana de vidaDura 7 das o msAumento de absorcin enteroheptica por factor desconocido:2-4 alfa-prednandiol, inhibe la UDFGTAcidos grasos libres y lipasas compiten con la enzima que degrada la bilirrubina (UDFGT)B-glucorinadasas presentesTx: Bilis > 20 fototerapia, si aumenta ss/ LM, Niveles > 30 mg/dl valorar exanguineotransfusinIctericia por Lactancia Materna vs Leche MaternaInicio (BT > 7)2-4 das4-7 dasPico de bilirrubina3-6 das5-15 dasPico de bilirrubinemia total>12 mg/dl>10 mg/dlEdad que BT fue 3 mg/dl > 3 sem9 semIncidencia en RNT12-13%2-4%LactanciaL.M.Factores Riesgo: Hiperbilirrubinemia GraveJJaundice within 24 hrsAA sibling who was jaundiced UUnrecognized hemolisisNNon-Optimal nursing/Near-term infant DDeficiencia de G6PDIInfeccinCCefalohematomas/HematomasEEast Asian or Mediterranean descentCausas de Hiperbilirrubinemia Indirecta1.- Aumento en la produccin carga hepticaA.- Hemolisis:1.-Incompatibilidad: Rh-ABO-Otro grupos 2.-Anomalas enzimticas: G6PD - Piruvato Kinasa3.-Defectos en la membrana: Esferocitosis, eliptocitosis, etc.4.-Hemoglobinopatas: alfa-beta talasemia. B.-Otras: C.- Aumento en C.E.H 1.-Sepsis 1.- Por L.M. 2.-CID 2.-Est. Hip. Ploro 3.-Extravas. Sangunea (hematoma) 3.-Obtruc. Intestinal. 4.-Policitemia 4.- F.Q.P.5.-Macrosoma-hijo de madre diabticaCausas de Hiperbilirrubinemia Indirecta2.- Disminucin en la depuracinPrematuridadA.- Metabolopatas congnitas1.-S. de Crigler-Najar Tipo I y II2.-S. de Gilbert3.-Galactosemia4.-Tirosinemia5.-HipermetioininemiaB.- Metablicas1.-Hipotiroidismo2.- Insuficiencia hipofisiariaIctericia por Enfermedad HemolticaInicia antes de 24 horas de vida y con niveles de bilis > 5 mg/dlAHF de hemlisis significativaPalidez y hepatomegaliaAumento de bilirrubina > 5 mg/dl / daReticulocitos casi siempre aumentados

Isoimunizacin Rh (Eritroblastosis fetal)Patognesis: paso de clulas fetales a la circulacin materna y desarrollo de IgG, poco comn que ocurra en primer embarazo (debe haber sensibilizacin previa)

Casos severos: hidrops fetal

Laboratorio: Anemia, reticulocitos elevados, Coombs (++++)Frotis de sangre: eritroblastosIsoimunizacin Rh (Eritroblastosis fetal)Dx: Intrauterino, US hidrops

Tx: Profilctico: Gammaglobulina anti D (Rhesuman o Rogan) 1 amp neutraliza 30 ml de sangre fetal.Indicaciones: 1- Toda madre Rh (-), debe recibir una dosis a las 28 sem de gestacin y luego del parto, si el RN es Rh (+) y coombs (-)2- Madres Rh (-) que tienen embarazo ectpico o aborto.3- Deben recibir 2 amp IM. (parto instrumental o gemelar)Isoinmunizacin ABOMs benigna y ms frecuente que en RhPuede ocurrir desde el primer embarazo (por antgenos que tienen algunos alimentos, bacterias, parsitos y carne). Madres tipo O y el nio A o B

Lab: Anemia leve y retis aumentados Coombs directo (dbil o negativo) Frotis: microesferocitos.

Tx: Fototerapia y/o exanguineotransfusin.Diferencias : ABO / RhCarctersticaRhABOInicio< 12 h24 horasAntec.Cooms +HermanosHb/HtoMuy bajoBajoRetis10-20 %Pico BilisPrimeras 24 hs48 hsRhMadre (-) BB (+)GrupoMadre O. Nio A/BMGREritroblastosMicroesferocitosCoombs D(+) (+) (-)Encefalopata Aguda por Hiperbilirrubinemia1.- Fase inicialEstupor (letrgico, somnoliento)Hipotona leveSuccin dbil, llanto ligero agudo 2.- Fase IntermediaEstupor moderadoTono variable (aumentado), hiperextensinAlimentacin mnima, llanto agudo3.- Fase avanzadaEstupor profundo a comaHipertona, opisttonosNo se alimenta, llanto estridenteCaractersticas Clnicas de la Encefalopata CrnicaAlteraciones extrapiramidades (Atetosis)Alteraciones en la mirada Alteraciones auditivas (hipoacusia neurosensorial)Deficiencia intelectual FototerapiaMayor eficacia en las primeras 24-48 horasMecanismo: fotooxidacin , fotoisomerizacin y formacin de lumirubinaLongitudes de onda del espectro azul-verde (420-470nm)Se debe colocar de 50 cmDisminuye 30-40% de Bilis (Prim 24 horas)Reacciones adversas: dao retina, brote piel, diarrea, DHT, dao gnadas, priapismo, Sind. Nio bronceado (BD), trombocitopenia, apneas, hemoconcentracin, prdidas insensibles, separacin madre-hijo. FOTOTERAPIA

ExanguineotransfusinIndicacin segn graficas o parmetros establecidosMecanismo accin: remocin mecnica de sangre fetal a travs de la vena umbilical, remueve bilirrubina y anticuerpos que circulanComplicaciones: trombocitopenia, trombosis venosa portal, enterocolitis necrotizante, trastornos hidroelectrolticos, enfermedad injerto versus husped e infeccinEXANGUINEOTRANSFUSION

Tratamiento FarmacolgicoInductores del metabolismo heptico de la bilirrubina: Fenobarbital

Menor circulacin enteroheptica: Colestiramina

Antagonistas de la Heme Oxigenasa: MetaloporfirinasColestasis neonatalElevacin bilirrubina luego de 14d de vidaMs de 20% de la bilirrubina est conjugadaMuchas causas:Atresia de vas biliaresSepsisHepatitis neonatal idiopticaQuiste de coldocoFibrosis qusticaNutricin parenteralGalactosemia, dficit 1-antitripsina, etc.

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