慈恵ICU勉強会 2014.10.18 友利昌平GCS開発の背景 • 1970年代以前頭部外傷や急性脳障害の患者の評価は困難で、画一的ではなかった • 意識レベルの評価

慈恵ICU勉強会

2014.10.18

友利昌平

Contents

①  INTRODUCTION

②  GCSの開発と発展

③  GCSの信頼性

④  GCSの不足点、GCSの問題点

⑤  GCSの補足

⑥  まとめ、私見

① INTRODUCTION

Ø 1974年−The Lancet−

ある意識障害の評価方法が提案された

→後にGlasgow Coma Scale（GCS）と呼ばれる

Ø 2014年：40年後の現在

GCSは、世界中で臨床・研究において不可欠な存在

Ø このPersonal Viewは...

GCSの開発者たち自身が、当初の目的をどの程度達成されているか評価し、現在の臨床・研究における役割に助言するものである

Lancet Neurol 2014; 13: 844-54

② GCSの開発と発展

GCS開発の背景

•  1970年代以前

頭部外傷や急性脳障害の患者の評価は困難で、画一的ではなかった

• 意識レベルの評価

：明確な定義はなく、一貫性のない方法で評価

→comatose、sub-comatose、obtundation、stupor、semi-purposeful、posturingといった用語に分類


GCS開発の背景

•  1974年 The Lancetで、意識障害の評価方法が提案

||

“刺激への応答”に基づいた意識レベルの評価方法→曖昧な用語の結果生じる混乱に対処

• 市中病院と高次施設の間で、明確で一貫性のある情報共有が必要とされていた

• 入院時の状態と転帰の関連性を明らかにする必要性


GCSの誕生

GCSの誕生

The Lancet 1974; 13: 81-84

GCSという評価方法の提案

• あらゆる場面で普及するように、特別なトレーニングを受けていない医療スタッフによって簡単に実施できるもの

• あらゆる場面で出会う、様々な程度の意識障害患者を表現することができる

•  “刺激への反応”を3種類の側面から評価する

The Lancet 1974; 13: 81-84

GCSという評価方法の提案

ü Eye OpeningSpontaneous、To speech、To pain、No response

ü Best Verbal ResponseOrientation、Confused conversation、Inappropriate speech、Incomprehensible speech、No response

ü Best Motor ResponseObeying commands、Localising response、Flexsor response、Extensor response、No response

The Lancet 1974; 13: 81-84

GCSによる評価

The Lancet 1974; 13: 81-84

GCSの発展

• Motorは、1974年オリジナル版では5段階であった

•  1979年改訂版で、Motorの項目が6段階に改められた

　→屈曲反応を正常と異常に分けることで、予後予測に有用であることが示されたため

Lancet Neurol 2014; 13: 844-54 Acta Neurochir Suppl 1979; 28: 13-16

GCSの発展

• 簡便、情報伝達が容易、臨床的変化を捉えやすい→医療従事者、特に看護師から歓迎された

• 現在GCSは、80以上の国で使用され、その74%の国ではそれぞれの公用語に翻訳されている

• WHOによるICD-11：injury and neurology sectionにもGCSは使用されている


③ GCSの信頼性

GCSを用いた重症度分類

• 頭部外傷患者の重症度のスペクトラムは連続的なものであるが、GCSの点数をもとに重症度を分類することは今日ではcommon practiceである

• USの6箇所の頭部外傷センターにおいて大規模な頭部外傷患者のデータ収集が行われ、1983年J. Neurosurgでそのpilot phaseが発表された

• これはGCS 8点以下を重症頭部外傷と定め、その患者について受傷機転や転帰を含めた様々なデータを収集するものであった

Lancet Neurol 2014; 13: 844-54 J. Neurosurg 1983; 59: 276-284


• 今日私たちが用いているGCS 1-8点を重症、9-12点を中等症、13-15点を軽傷とする重症度の分類はこれに端を発する

• 科学的というよりは即興的な分類ではあったが、重症度をsummarizeすることには有用であった

Lancet Neurol 2014; 13: 844-54 J. Neurosurg 1983; 59: 276-284


BMJ 2000; 320: 1631-35

GCSと予後、転帰の関連

• 重症度の指標としてのGCSの妥当性一般に、GCSと他の臨床的特徴、機能的・代謝的特徴、構造的特徴とoutcomeとの関係を評価する

• GCSの点数と種々のoutcomeとの相関関係を示した研究がある


GCSと早期脳障害指標との関連


GCSと早期脳障害指標との関連


GCSと臨床転帰の関連

BMJ 2008; 336: 425-429


BMJ 2008; 336: 425-429


BMJ 2008; 336: 425-429 Lancet Neurol 2014; 13: 844-54

④ GCSの不足点 GCSの問題点

GCSの信頼性を弱める因子

• 特に、GCSの各項目が“評価不能”とみなされる点について述べる

• 今日、重症外傷患者はしばしば受傷の時点で鎮静、気管挿管されており、GCSの各項目が評価不能であるとみなされることは1974年と比較して増加している

• 評価不能であるとみなされる原因により、各々の“失われたデータ”へのアプローチ方法は異なる


GCSの各項目が評価不能とみなされる因子 •  薬物（麻酔薬、鎮静薬、筋弛緩薬など）

•  脳神経障害

•  中毒（アルコール、薬物）

•  聴力障害

•  気管挿管、気管切開

•  四肢、脊髄障害

•  失語症

•  認知症、精神疾患の存在

•  眼球外傷

•  言語、文化的問題

•  眼窩腫脹


交絡因子へのアプローチ

Ø 一時的な鎮静の中止（wake-up test）

Ø 挿管、気切患者のVをVTとする

Ø 鎮静されている患者、評価不能の患者に対し1点を付けない

Ø 統計に基づく補完挿管患者のverbal scoreを開眼、運動反応に基いて補完する


Verbal scoreの補完

J Trauma 1996; 41(3): 514-522 J Trauma 1998; 44(5): 844-845


• GCSの各項目の間には数学的な関連があるという仮定のもと、挿管された患者のVerbal scoreをその他の項目から計算する方法を提案する

• この関連は1次、2次、3次の多重線形回帰式を用いて容易にモデル化される

J Trauma 1996; 41(3): 514-522 J Trauma 1998; 44(5): 844-845


J Trauma 1996; 41(3): 514-522 J Trauma 1998; 44(5): 844-845


J Trauma 1996; 41(3): 514-522 J Trauma 1998; 44(5): 844-845

⑤ GCSの補足

GCSを有効に臨床に用いるために..

• 各項目の反応をそれぞれ独立して記録する

•  良運動反応が6段階、全体で15点が満点であるスケールを用いる

• 評価不能であるとみなされる項目に、代替として1点を付けることを避ける

• 評価方法の標準化を改善していく

• 予後評価に用いる場合は、他の因子と組み合わせる（年齢、瞳孔の反応、画像所見）


GCSがカバーしない領域へ


GCSがカバーしない領域へ

• Minimally consious stateという概念小限かつ変動する意識状態を示すが、コミュニ

ケーションは不可能である状態の患者を表現する概念


Full Outline of UnResponsiveness（FOUR）

Ann Neurol 2005; 58: 585-593

Full Outline of UnResponsiveness（FOUR）

• 追視を評価する

• 言語反応は問わない

• 脳幹機能を評価する

以上より、GCSの評価項目のみでは検出できない意識状態についても言及可能である

予後についてGCSよりも多くの情報を提供できる可能性がある


GCSは他の方法に代替されうるか

• GCSのように定着したmedical standardが一朝一夕に他のものに取って代わられるようなことは考えにくい

• 将来的には...多次元の診断評価および予後評価が、ゲノミクス、バイオマーカー、電気生理学、神経画像技術から得られる情報と、標準化された行動スケール（評価者に非依存的な、自動化された瞳孔および追視の評価を含む）から得られる情報を統合するだろう


⑥ まとめ、私見

Conclusions and future research

• GCSは、リスク評価、モニタリング、重症度分類、予後を含んだ様々な適応をもち、臨床のツールとして進化してきた

•  40年の後、GCSは広く受け入れられることで妥当性を示し、その目的は大筋で達成されたといえる

• GCSのオリジナル論文は、臨床神経外科の論文でも引用されたものであり続けている

• GCSを中核とした大規模国際研究も進行中である


私見

• GCSは様々な場面で有用なツールである

• 特に予後予測に関して、GCSを補完するような意識のスケールがある

• GCSのみで予後評価を行うべきではないこれは、意識していないながら日常臨床で実践している？

• GCSを今後も同様に使い続けていくだろう

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慈恵ICU勉強会 2014.10.18 友利昌平GCS開発の背景 • 1970年代以前 頭部外傷や急性脳障害の患者の評価は困難で、画一 的ではなかった • 意識レベルの評価

慈恵ICU勉強会 2014.10.18 友利昌平GCS開発の背景 • 1970年代以前頭部外傷や急性脳障害の患者の評価は困難で、画一的ではなかった • 意識レベルの評価