Upload
phungnguyet
View
217
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
IDENTIFICACION Y MANEJO OPORTUNO SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO
AGUDO EN PEDIATRIA
(PARDS)
Jorge A. Garay Ramos
Intensivista Pediatra
Jefe UTIP
Hospital Ángeles del Carmen
Guadalajara, Jal. México
SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO
AGUDO (ARDS)definición
Es un síndrome clínico de edema pulmonar NO cardiogénico causado primariamente por daño en la permeabilidad de la barrera alveolo-capilar, secundario a un proceso inflamatorio, que puede ser de origen pulmonar o
sistémico
Definiciones
ASBAUGH 1967
MURRAY 1988
AECC 1994
FERGUSON 2005
BERLIN 2012
• Disnea
• Hipoxia severa
• Disminuida distensibilidad pulmonar
• Rx de Tórax: Infiltrados difusos bilaterales
Seeney R. The Lancet 2016;abril:1-15
Etiología
Condiciones clínicas asociadas:
Directos- Neumonía
- Aspiración de contenido gástrico
- Lesión por inhalación
- Contusión pulmonar
- Casi - ahogamiento
- Embolismo graso
- Edema por reperfusión
(postransplante)
Indirectos- Sepsis
- Trauma severo
- Baypass
cardiopulmonar
- Pancreatitis aguda
- Sobredosis de drogas
- Múltiples transfusiones
Current concept in pediatric crit care 2013:17-24
Tres regiones de tejido pulmonar:
Regiones severamente enfermas con limitada capacidad para reclutar
Regiones con aeración y distensibilidad normal.Posibilidad de sobredistensión con incrementado soporte ventilatorio
Regiones intermedias con colapso alveolar y edema reversible Ware et al., NEJM, 2000
Epidemiologia
Incidencia pediatría vs adultos.
ADULTOS:
Amplio rango de incidencia:
17.9-86.2 /100,000 personas-año.
Mortalidad hospitalaria: 38.5%
PEDIATRIA:
Incidencia: 2.2 a 12.8 /100,000
personas-año.
mortalidad hospitalaria : 18 - 32.8%
Rubenfeld G. N Engl J Med 2005;353:1685-93
Lancet 1967 (2):319-323
Conferencia de consenso Americano Europeo en
SDRA
Daño pulmonar agudo (ALI)
1. Aparición aguda de infiltrados bilaterales en Rx de
Tórax
2. Sin evidencia de hipertensión de aurícula izquierda
3. PaO2/FiO2 ≤300
SDRA
1. Criterios previos pero con PaO2/FiO2 ≤200
Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818
Lancet 1967 (2):319-323
Conferencia de consenso Americano Europeo en
SDRA
Daño pulmonar agudo (ALI)
1. Aparición aguda de infiltrados bilaterales en Rx de
Tórax
2. Sin evidencia de hipertensión de aurícula izquierda
3. PaO2/FiO2 ≤300
SDRA
1. Criterios previos pero con PaO2/FiO2 ≤200
Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818
S D R A
TiempoDentro de 1’ sem. del Insulto o síntomas respiratorios nuevos o que empeoran
Imágenes de tóraxOpacidades bilateralesNo explicadas por derrame, atelectasia o nódulos (Rx Tórax o TAC)
Origen del edema
Falla respiratoria no completamente explicada por falla cardiaca o sobrecarga de líquidos.
Requiere evaluación objetiva para excluir edema hidrostático si no hay factores de riesgo presentes
Oxigenación
Leve PaO2/FiO2: 200-300 con PEEP ≥5
Moderado PaO2/FiO2: 100-200 con PEEP ≥5
Grave PaO2/FiO2: <100 con PEEP ≥5
S D R A
TiempoDentro de 1’ sem. del Insulto o síntomas respiratorios nuevos o que empeoran
Imágenes de tóraxOpacidades bilateralesNo explicadas por derrame, atelectasia o nódulos (Rx Tórax o TAC)
Origen del edema
Falla respiratoria no completamente explicada por falla cardiaca o sobrecarga de líquidos.
Requiere evaluación objetiva para excluir edema hidrostático si no hay factores de riesgo presentes
Oxigenación
Leve PaO2/FiO2: 200-300 con PEEP ≥5
Moderado PaO2/FiO2: 100-200 con PEEP ≥5
Grave PaO2/FiO2: <100 con PEEP ≥5
Edad Excluye pacientes con enfermedades pulmonares perinatales
Tiempo Dentro de los 7 días de un insulto clínico conocido
Origen del
edema
Falla respiratoria no completamente explicada por falla cardiaca
o sobrecarga de volumen
ImágenesImágenes torácicas de NUEVOS INFILTRADOS consistentes con
enfermedad pulmonar aguda parenquimatosa
Oxigenación
Ventilación
mecánica no
invasiva
Ventilación mecánica Invasiva
PARDS Leve Moderada Grave
BIPAP o CPAP ≥ 5
cmH2O
4 ≤ IO < 8 8 ≤IO < 16 IO≥16
PF <=300
SF <=264
5 ≤ ISO < 7,5 7,5 ≤ ISO < 12,3 ISO ≥ 12,3
The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015).
Pediatric Critical Care Medicine.
http://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000350
EdadExcluye pacientes con enfermedades pulmonares
perinatales
Tiempo Dentro de los 7 días de un insulto clínico conocido
Origen del
edema
Falla respiratoria no completamente explicada por falla
cardiaca o sobrecarga de volumen
ImágenesImágenes torácicas de NUEVOS INFILTRADOS consistentes
con enfermedad pulmonar aguda parenquimatosa
The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015).
Pediatric Critical Care Medicine.
http://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000350
OX
IGEN
AC
IÓN Ventilación
mecánica no
invasiva
PARDS
BIPAP o CPAP
≥ 5 cmH2O
PF ≤ 300
SF ≤ 264
The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015).
Pediatric Critical Care Medicine.
http://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000350
PF= PaO2/FIO2
SF= SaTO2 /FIO2
OX
IGEN
AC
ION Ventilación
mecánica
no invasiva
Ventilación mecánica Invasiva
Leve Moderada Grave
4 ≤ IO < 8 8 ≤ IO < 16 IO ≥ 16
5 ≤ ISO < 7,5 7,5 ≤ ISO < 12,3 ISO ≥ 12,3
IO= (FIO2 x Paw x100) / PaO2 (.60 x 14 x 100) / 70 = 12
ISO= (FIO2 x Paw x100) / SPO2 (0.60 x 14 x 100) / 80% = 10.5
PARDS
Poblaciones especiales
•Criterios estándar para edad, tiempo, origen del edema e imágenes
•Deterioro agudo de la oxigenación no explicado por la enfermedad cardiaca de base
•No se pueden clasificar por gravedad
CARDIOPATÍAS CIANÓTICAS
The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015).
Pediatric Critical Care Medicine.
http://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000350
PARDS
Poblaciones especiales
•Criterios estándar para edad, tiempo, origen del edema e imágenes, cambios en imagen de tórax con nuevos infiltrados
•Deterioro agudo en la oxigenación basal quien reúne los criterios de oxigenación previos.
ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA
The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015).
Pediatric Critical Care Medicine.
http://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000350
PARDS
Poblaciones especiales
•Criterios estándar para edad, tiempo, origen del edema e imágenes
•Deterioro agudo de la oxigenación no explicado por disfunción del VI
DISFUNCIÓN VENTRÍCULAR
IZQUIERDA
The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015).
Pediatric Critical Care Medicine.
http://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000350
RIESGO DE PARDS
Ox
ige
na
ció
nVENTILACION NO INVASIVA VMI
Máscara nasal
CPAP o BIPAP
Oxigenoterapia por máscara,
cánula nasal o alto flujo
Suplementación
de oxígeno para
mantener:
SatO2 ≥ 88%,
pero IO < 4 o
ISO < 5
FiO2 ≥ 40%
para lograr
SatO2: 88-97%
Sat O2: 88-97 con
suplementación de oxigeno
a flujo mínimo:
< 1 año: 2 L/min
1-5 años: 4 L/min
5-10 años: 6 L/min
>10 años: 8 L/min
The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015). Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: ConsensusRecommendations From the Pediatric Acute Lung Injury ConsensusConference. Pediatric Critical Care Medicine.
CALCULO DE RIESGO - FLUJO: FIO2 x flujo (L/min) ejemplo: FiO2: 0.35 x 6 L/min= 2.1 L/min
RIESGO DE PARDS
OX
IGEN
AC
IÓN
Máscara nasal CPAP o BIPAP
FiO2 ≥ 40% para lograr SatO2: 88-97%
The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015). Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: ConsensusRecommendations From the Pediatric Acute Lung Injury ConsensusConference. Pediatric Critical Care Medicine.
RIESGO DE PARDSO
XIG
EN
AC
IÓN
VENTILACION NO INVASIVA
Oxigenoterapia por máscara, cánula nasal o alto flujo
Sat O2: 88-97 con flujo de O2:
< 1 año: 2 L/min
1-5 años: 4 L/min
5-10 años: 6 L/min
>10 años: 8 L/min
The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015). Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: ConsensusRecommendations From the Pediatric Acute Lung Injury ConsensusConference. Pediatric Critical Care Medicine.
CALCULO DE RIESGO - FLUJO: FIO2 x flujo (L/min) ejemplo: FiO2: 0.35 x 6 L/min= 2.1 L/min
RIESGO DE PARDS
OX
IGEN
AC
IÓN VMI
Suplementación de oxígeno para mantener:
SatO2 ≥ 88%
pero IO < 4 ó ISO < 5
The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015). Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: ConsensusRecommendations From the Pediatric Acute Lung Injury ConsensusConference. Pediatric Critical Care Medicine.
PARDSmedidas de oxigenación en la definición
Usar “IO” vs “PaO2/FIO2” (por uso de ventilación mecánica)
Si no es disponible PaO2, usar ISO
Usar “PaO2/FIO2” en pacientes con VMNI: CPAP, BiPAP
Si no hay PaO2, Usar: SaTO2 /FIO2
Espacio muerto y Compliance aun no pueden integrarse en la
definición
The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015).
Pediatric Critical Care Medicine.
http://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000350
Seeney R. The Lancet 2016;abril:1-15
SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO
PROFILAXIS DE TVP
• Profilaxis estándar de TVP
NUTRICION
• Alimentación trófica
• No farmaconutrición
MOBILIZACION
• Temprana movilización
SEDACION
• Evitar sedación profunda
• Analgesia
• Valorar comfort
CONDICIONES SUBYACENTESMANEJO ESPECIFICOMANEJO DE SOPORTE
INVESTIGACIONES TRATAMIENTOINVESTIGACIONES TRATAMIENTO
RECOMENDADO
VENTILACION - VT: 6 ml/kg peso corporal
- Pplat < 30 cm H2O
+ - Alto PEEP si P/F < 200 mmHg
- Presión < 15 cm H2O
- Tolerar hipercapnea si Ph > 7.2
- Aceptar PaO2 > 60 mmHg
BALANCE DE - Balance neutro a negativo, una vez
LIQUIDOS que este hemodinámicamente estable
BLOQUEO - Infusión de cisatracurium < 48 hrs si P/F < 150 mmHg
NEUROMUSCULAR
POSICION PRONA - sesiones de > 16 hrs si P/F < 150 mmHg
REFERIR A UN - Falla respiratoria potencialmente reversible
CENTRO DE ECMO - Ph < 7.2
- Score de daño pulmonar de Murray > 2.5
- FIO2 no > 80% por 7 días
- Pplat no > 30 cms H2O por 7 días
RX DE TÓRAX - Identifica infiltrados
+/- - Permite monitoreo de la progresión
USG TORAX
ECOCARDIO - Evalúa presencia y grado de DVI
- Otra(s) patologías
TAC TORAX
- Severa enfermedad o sin resolver
- Cuadro atípico
LAVADO BA - Inmunocomprometido
- Diagnostico de base poco claro
BIOPSIA A CIELO
ABIERTO
NO RECOMENDADO
• ONI excepto de rescate
si ECMO no disponible
• Esteroides
• Β2 Agonistas
Resumen
Primer consenso en definir PARDS
Baja Mortalidad de PARDS
Evaluar la definición en todos los niveles
Se desconoce la fisiopatología en las diferentes edades
Se desconoce la fisiopatología en patologías crónicas
Estudios pediátricos para definir los diferentes tratamientos
Congruencia en la practica clínica con respecto a la teoría
Seeney R. The Lancet 2016;abril:1-15
1’ 24 hrs: evaluar índices respiratorios
Biomarcadores
Mediciones seriadas de acuerdo a evolución
MONITOREO
RIESGO DE PARDS:
FC, FR, PANI, OXIMETRIA DE
PULSO
PARDS:
Mismos + PaO2, PAI (línea
arterial), Capnografía. FIO2, Paw,
PEEP.
Monitoreo hemodinámico para
evitar sobrecarga de líquidos.
MODAS DE VENTILACION
MECANICA
• NO EXISTEN RESULTADOS CLAROS CUAL ES LA MEJOR MODA:
ASISTIDA VS CONTROLADA
• SE REQUIEREN MAYORES ESTUDIOS FUTUROS
The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015).
Pediatric Critical Care Medicine.
http://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000350
0
10
20
13 33 38
Airway Pressure (cmH20)
Lu
ng
Vo
lum
e (
ml/
kg
)
Atelectasias
“Punto Optimo”
Sobredistension
Zonas de Daño Pulmonar
PRESION DE VIA AEREA cmH2O
VO
LUM
EN
PU
LMO
NA
R m
l/kg
Limites de volumen corriente/ presión plateau
Volumen corriente
Mejor distensibilidad
(5-8 ml/kg)
Limitar presión plateau
( < 28 cmH2O)
PEEP: 10-15 cmsH2O
Aceptar acidosis
respiratoria moderada
(pCO2 45-60)
Volumen corriente
Pobre distensibilidad
(3-6 ml/kg peso ideal)
PEEP >15 en PARDS grave
Limitar presión plateau
(29-32 cm H2O)
Si PEEP <10 Sat O2 92-
97%Si PEEP >10 Sat O2 88-
92%
Aceptar acidosis
respiratoria moderada
(pH 7,15-7,3)
(pCO2 45-60)
The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015).
Pediatric Critical Care Medicine.
http://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000350
DECUBITO PRONO
Reduce mortalidad
Asociado a ventilacion protectora (Vt < 8 ml/kg)
> 12 horas/día (dosis alta) o prolongado en el tiempo
P/F < 150
No puede ser recomendado como terapia de rutina, pero debería ser considerado en casos graves
Beitler, J. R., et al (2014). Intensive Care Medicine, 40(3), 332–341.Gattinoni, L., et al (2013). American Journal of Respiratory and CriticalCare Medicine, 188(11), 1286–1293.
Ventilación oscilatoria de alta frecuencia
Controversial en adultos
Estrategia de atenuación de daño inducido por ventilación mecánica
Mejora oxigenación
Aumenta CO2 discretamente
Aumenta requerimiento de bloqueo neuromuscular
Sin cambios en requerimientos de vasoactivosni mortalidad
Pero uso precoz podría ser dañino
Aumento de mortalidad a 60 días
“Modo ventilatorio alternativo cuando presión plateau es mayor a 28 cmH2O en pacientes con PARDS moderado a grave”
Young, D., et al. (2013). High-Frequency Oscillation for AcuteRespiratory Distress Syndrome. New England Journal of Medicine, 368(9), 806–813.
Ferguson, N. D., et al. (2013). High-Frequency Oscillation in EarlyAcute Respiratory Distress Syndrome. New England Journal of Medicine, 368(9), 795–805.
Óxido Nítrico
Vasodilatador pulmonar selectivo
Propiedades antiinflamatorias
Mejoría en P/F 5-13% primeros 4 días
No reduce mortalidad
Aumenta riesgo de falla renal
“No se recomienda su uso
rutinario”
“Considerado en pacientes con hipertensión pulmonar documentada o falla cardiaca derecha”
“En casos graves, como rescate o
puente a ECMO”
Adhikari, N. K. J., et al. (2014. Critical Care Medicine,
2014:42(2), 404–412
Corticoides
Regular la respuesta inflamatoria pulmonar
Mejora P/F
Disminuye días de VM y de UCI
Mejora los indicadores de disfunción de órganos
Mejora los marcadores de inflamación sistémica
Respuesta heterogénea
SDRA pulmonar vs no pulmonar
“No recomendado como terapia rutinaria, por definir
poblaciones especificas que pudieran beneficiarse”
Seam, N., Meduri, G. U., Wang, H., Nylen, E. S., Sun, J., Schultz, M. J., et al. (2012). Effects of methylprednisolone infusion on markers of inflammation, coagulation, and angiogenesis in early acute respiratory distress syndrome*. Critical Care Medicine, 40(2), 495–501.
FLUIDOS
Objetivo en PARDS:
Mantener adecuado volumen intravascular,
Adecuada perfusión de órganos
Optima entrega de oxigeno
Manejo de fluidos dirigido a objetivos
Sobrecarga de volumen asociada con mortalidad en
paciente UCI
Especialmente con balance acumulado >20% peso
Evitar balance positivo lograda la estabilización
The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015). Pediatric Acute RespiratoryDistress Syndrome: Consensus Recommendations From the Pediatric Acute Lung Injury ConsensusConference. Pediatric Critical Care Medicine. http://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000350
NUTRICION
PLAN NUTRICIONAL:
Favorezca su recuperación
Crecimiento
Necesidades metabólicas
Se recomienda nutrición enteral vs parenteral
Equipo de soporte nutricio:
Monitoreo de la misma, avance y mantenimiento dirigido por
objetivos.