Idiopathic Trombocytopenic Purpuradr. Soemadiono, Sp. ASenin, 7
April 201412.30-13.30 WIBEditor : CF7GE : IntanLayouter : Qura
A. PENGANTARB. ETIOLOGIITP
C. EPIDEMIOLOGID. SYMPTOLOGIE. PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSAF.
PENATALAKSANAANG. PROGNOSIS
Okey bray, ketemu lagi dengan materi ini, mungkin yang sudah
baca di textbook, journal, article, dll. Inilah materi yang
dibawakan Bapak kita, Pak Diono (yang selalu cariin Kosema kita,
Mr. James). Semoga dengan materi yang singkat dan sedikit ini
bermanfaat buat bray2 semua, dan keluar di MCQ.
A. PENGANTARPenyakit yang diberi nama ITP (Idiophatic
Thrombocytopenic Purpura) alias Autoimune Thrombocytopenic Purpura
alias Primary Essential Thrombocytopenic Purpura (PETP) alias
Purpura Hemmorrhagica alias Werlhofs Diseases adalah penyakit
purpura disertai dengan penurunan jumlah trombosit. ITP dilahirkan
pertama kali pada orang dewasa tahun 1735 oleh Werlhof, dia
menemukan seorang pasien yang mengalami pendarahan mendadak yang
spontan seperti petekiae, ekimosis dan pendarahan membran mukosa.
Pasien ini mengalami remisi spontan dan lengkap, sedangkan penyakit
purpura yang terjadi pada saat itu seperti typhoid fever dan plague
tidak mengalami remisi spontan. Trombositopeni adalah penurunan
jumlah trombosit yang disebabkan oleh : artifactual
thrombocytopenia, penurunan produksi trombosit, peningkatan
destruksi trombosit, dan distribusi abnormal dari
trombosit/pooling. Trombositopeni yang terjadi dalam ITP disebabkan
oleh peningkatan destruksi trombosit karena reaksi autoimun. Sistem
imun mengenali trombosit sebagai benda asing dan dihancurkan di
limpa serta di hepar. Penghancuran trombosit akan menyebabkan
trombositopeni karena pembentukan antibodi IgG anti,trombosit.
B. ETIOLOGIPada kasus ITP terjadi trombositopeni yang
diakibatkan oleh meningkatnya destruksi trombosit karena reaksi
imun. Antibodi yang berperan adalah IgG. Penyebab ITP ini tidak
diketahui, seseorang yang menderita ITP dalam tubuhnya membentuk
antibodi yang mampu menghancurkan sel-sel darah merahnya. Dalam
kondisi normal, antibodi adalah respons tubuh yang sehat terhadap
bakteri atau virus yang masuk ke dalam tubuh. Tetapi untuk
penderita ITP, antibodinya bahkan menyerang sel-sel darah merah
tubuhnya sendiri.Meskipun penyebab pasti ITP (Idiopatik
Trombositopenia Purpura) masih belum diketahui namun predisposisi
terjadinya ITP dapat disebabkan oleh adanya: Reaksi autoimunReaksi
autoimun yang menyerang trombosit dalam hal ini trombosit
dihancurkan secara berlebihan sehingga terjadi trombositopenia.
InfeksiMisalnya infeksi pada mata yang menyebabkan perdarahan pada
konjungtiva. Obat obatanObat-obatan yang dapat menyebabkan
trombositopenia diantaranya:-Chemotherapeutic
agents-Sulfonamid-Heparin-Digoxin-Aspirin, dll Penyakit hati
Pembesaran pada limfa C. EPIDEMIOLOGI DAN INSIDENSITahun 1951
Harrington menemukan bahwa transfusi plasma maupun whole blood dari
pasien ITP dapat menginduksi trombositopeni pada orang normal. ITP
dapat menyerang anak-anak dan dewasa. ITP pada anak biasanya adalah
bentuk akut yang dapat sembuh spontan dalam beberapa bulan, bentuk
kronis didapatkan pada dewasa dan memiliki onset yang lebih lambat.
Pada dewasa ITP didapatkan lebih sering pada wanita daripada pria
dan sering rekuren. Bentuk ITP yang sekunder disebabkan oleh adanya
penyakit hematologik primer seperti leukemia atau kelainan
nonhematologik sistemik yang lain.Insidensi ITP adalah :1.
Simptomatik : 3-8/ 100.000 anak per tahun.nya.2. Dengan riwayat :
infeksi bakteri/virus, imunisasi 1-6 pada minggu sebelumnya3. ITP
akut (80-90% : pada anak usia 2-6 tahun), membaik setelah beberapa
hari.4. Insidennya musiman, lebih sering terjadi dalam musim dingin
dan musim semi.5. 50-85% anak yang terkena memiliki penyakit virus
sebelumnya.6. 10-25% anak-anak yang terkena menderita gangguan yang
kronik.Angka kejadian ITP adalah 1 per 1000-10.000 perempuan hamil
dan terdapat 3% dari seluruh kejadian trombositopenia pada
kehamilan. Antibody anti trombosit yang terbentuk dapat menembus
plasenta dan menyebabkan fetal trombositopenia yang menghasilkan
komplikasi perdarahan pada neonates dengan gejala yang ringan
sampai berat. Kira-kira 80% pasien dihubungkan dengan antitrombosit
antibody, tetapi pemeriksaan antitrombosit tidak rutin dilakukan
untuk menegakkan diagnosis.
D. PATOFISIOLOGIIdiopatik trombositopenia purpura adalah salah
satu gangguan perdarahan yang paling umum terjadi. Merupakan
sindrom yang didalamnya terdapat penurunan jumlah trombosit yang
bersikulasi dalam keadaan sum-sum normal. Trombosit dalam darah
berperan dalam pembekuan darah serta mempertahankan integritas
pembuluh darah, khususnya kapiler. ITP terjadi karena mekanisme
imun dimana auto-antibody (Ig G) melekat pada trombosit dan
menyerang platelet dalam darah Mengakibatkan jumlah trombosit
berkurang, terjadi peristiwa agregasi pada trombosit/platelet,
trombosit yang telah ditempeli oleh zat anti, dihancurkan oleh
makrofag dalam jaringan retikuloendotelial yang membawa reseptor
membrane untuk Ig G dalam limpa dan hati, sehingga menimbulkan
penghancuran dan pembuangan trombosit yang berlebih dan timbullah
perdarahan.Penghancuran trombosit juga bisa dilakukan oleh
pembentukan antibodi oleh obat, dimana antibodi tersebut melawan
jaringannya sendiri. Gangguan-gangguan autoimun yang bergantung
pada antibody manusia paling sering menyerang unsur-unsur darah,
terutama trombosit dan sel darah merah. Semakin kuat bukti yang
mengaitkan penyakit ITP yang memiliki molekul-molekul Ig G reaktif
dalam sirkulasi dengan trombosit hospes. Meskipun terikat pada
permukaan trombosit, antibody ini menyebabkan lokalisasi protein
komplemen atau lisis trombosis dalam sirkulasi bebas. Namun
trombosit yang mengandung molekul-molekul Ig G lebih mudah
dihilangkan dan dihancurkan oleh makrofag yang membawa reseptor
membran untuk Ig G.Bukti yang mendukung mekanisme trombositopenia
ini disimpulkan berdasarkan pemeriksaan pada penderita ITP dan
orang-orang percobaan yang menunjukan kekurangan trombosit berat
tetapi singkat, setelah menerima serum ITP. Trombositopenia
sementara yang ditemukan pada bayi yang dilahirkan oleh ibu dengan
ITP juga sesuai dengan kerusakan yang disebabkan oleh Ig G, karena
masuknya antibody melalui plasenta. ITP dapat juga timbul setelah
infeksi, khususnya pada anak-anak, tetapi sering timbul tanpa
peristiwa pendahuluan dan biasanya mereda setelah beberapa hari
atau beberapa minggu. ITP yang menetap biasanya dapat ditekan
dengan kortikosteroid, obat ini dianggap dapat mengurangi pembungan
trombosit oleh limpa dan hati.Namun jika penyakit sudah berlangsung
selama 6 bulan atau lebih, prospek pengobatan steroid dosis tinggi
yang berlangsung lama dengan efek samping yang dimilikinya umumnya
akan memerlukan splenektomi. Hitung trombosit biasanya meningkat
dan dapat menjadi normal setelah splenektomi, walaupun trombosit
masih tetap dihancurkan oleh hati pada sebagian besar dosis steroid
yang dibutuhkan menjadi lebih rendah.Reaksi autoimun yang menyerang
platelet dalam hal ini platelet dihancurkan secara berlebihan
sehingga terjadi trombositopenia. Penghancuran platelet juga bisa
dilakukan oleh pembentukan antibody oleh obat, dimana antibody
tersebut melawan jaringannya sendiri. Normalnya jumlah platelet
dapat bertahan 8-10 hari dalam sirkulasi darah namum pada ITP
platelet hanya mampu bertahan 1-3 hari atau bahkan kurang. Pada
remaja indikasi dari tindakan tergantung dari tingkat perdarahan
dan tingkat trombositosis.Penderita dengan trombositopenia
kebanyakan mengalami perdarahan, perdarahan ini terjadi karena
peristiwa agregasi pada trombosit dan dapat menyumbat
kapiler-kapiler yang kecil, pada proses ini kapiler-kapiler dirusak
dan mengakibatkan perdarahan dalam jaringanE. PATOGENESISPada
mulanya glikoprotein IIb/IIIa yang terdapat pada membran trombosit
yang dianggap sebagai antigen oleh autoantibodi (IgG) akan
diopsonisasi, namun pada tahap ini belum ada antibodi yang
mengenali glikoprotein lainnya seperti Ib/IX. Trombosit yang telah
dilingkupi oleh autoantibodi ini akan berikatan dengan sel penyaji
antigen (APC) misalnya makrofag atau sel dendritik pada reseptor Fc
dan mengalami internalisasi dan degradasi. Selain merusak
glikoprotein IIb/IIIb, APC juga akan memproduksi epitop kriptik
dari glikoprotein trombosit lainnya. APC yang teraktivasi akan
mengekspresikan peptida baru pada permukaan selnya dengan bantuan
konstimulasi (interaksi antara CD 154 dan CD 40) dan sitokin yang
fungsinya memfasilitasi proliferasi inisiasi CD4+ T Cell clone
(T-Cell clone-1) dan spesifitas tambahan (T-Cell clone-2). Sel B
sebagai reseptor sel immunoglobulin, selain meningkatkan produksi
antiglikoprotein IIb/IIIa antibodi (oleh B-Cell clone-1) juga akan
menginduksi proliferasi dan sintesis antiglikoprotein Ib/IX
antibody (oleh B-Cell clone-2).
F. SYMPTOLOGIITP banyak terjadi pada masa anak, tersering
presipitasi oleh infeksi virus dan biasanya dapat sembuh sendiri.
Sebaliknya, orang dewasa biasanya menjadi kronik dan ajrang
mengikuti suatu infeksi virus. Gejala perdarahan yang hebat sangat
jarang walaupun jumlah trombosit 50.000/mL, biasanya asimtomatik.2.
AT 30.000-50.000/mL, biasanya terdapat luka memar/hematom.3. AT
10.000-30.000/mL, terdapat perdarahan spontan, menoragia, dan
perdarahan memanjang apabila ada luka.4. AT < 10.000/mL, terjadi
perdarahan mukosa seperti epistaksis, perdarahan gastrointestinal,
dan genitourinariaPasien biasanya keadaan umum tampak baik dan
tidak demam. Keluhan yang sering ditemukan adalah :1. Perdarahan
mukosa dan kulit2. Bruising (ekimosis) : bercak perdarahan yang
kecil, lebih lebar dari petekie, pada kulit atau selaput lendir,
membentuk bercak biru atau ungu yang rat, bulat atau irregular.3.
Epistaksis (perdarahan dari hidung yang dapat terjadi akibat sebab
lokal atau sebab umum (kelainan sistemik). red. Mimisan4.
Perdarahan rongga mulut (jarang)5. Menoraghia (jumlah perdarahan
haid yang berlebihan yaitu lebih dari 80 ml )6. Purpura (perdarahan
kecil yang ada di dalamkulit, membrane mukosa atau permukaan serosa
from dorland)7. Petechie/petekie (lesi perdarahan keunguan,
mendatar kurang dari 3 mm, bulat, tidak memucat, berdarah, dan
dapat bergabung menjadi lesi yang lebih besar yang
dinamakanpurpura.)8. Hematuria (kehadiran sel-sel darah merah
(eritrosit) dalam urin). (jarang)9. Melena (keluarnya feses gelap
dan pekat diwarnai oleh pigmen darah atau darah yang berubah).
(jarang)
G. JENIS ITP1. ITP AKUTITP akut ini biasanya sembuh sendiri
(ringan), bila berat maka perlu diterapi dengan prednisolone 2
mg/kgBB/hari selama 4 minggu. Jangan berikan antibiotic
kloramfenikol karena efek sampingnya dapat menurunkan produksi
eritrosit (ntar malah jadi anemia)Jangan diberikan sulfonamide
(kotrimoksazole) karena efek sampingnya dapat merusak trombosit.
Kadang pada apusan darah tepi ditemukan sedikit sekali trombosit,
ada juga yang cuma ditemukan 4-5 per lapang pandang.
Manifestasinya: Perdarahan : petechie, epistaksis Laboratorium :
anemia, ditemukan antibody anti trombosit, pada apusan darah tepi
ditemukan megakariosit.ITP akut (, trombositopenib. Trombositopeni,
PTT >, aPTT >, BT Nc. Trombositosis, PTT normal, aPTT normal,
BT >d. Trombositosis, PTT normal, aPTT normal, BT >e.
Trombositopeni, PTT >, aPTT normal, BT >
7. Penatalaksanaan pada pasien ITP yaitu dengan a. Splenektomi,
intravena immunoglobulinb. Prednison, immunoglobulinc. Splenektomi,
prednisolone, transfuse leukositd. Prednisone, tubektomi, tranfusi
trombosite. Splenektomi, intakutan immunoglobulin, prednisone
8. Pemeriksaan rumple leed test biasanya digunakan untuk
mendiagnosa penyakita. Thrombocytopenia dan hemophiliab.
Trompocytosis dan ITPc. ITP dan hepatitis Bd. Vaskulophaty dan
Trombocytopeniae. Hemofilia dan Hepatitis B
