IDIOPATHIC TROMBOSITOPENIA PURPURA (ITP)

Definisi

ITP merupakan penyakit autoimun dengan kelainan autoantibodi platelet

yang mempercepat destruksi platelet dan menghambat produksi platelet.

Keadaan perdarahan yang didapat sebagai akibat dari penghancuran

trombosit (trombosit < 100.000 mm), purpura , gambaran darah tepi umumnya

normal dan tidak ditemukan penyebab trombositopeni yang lainnya.

Etiologi

• Bukti-bukti ilmiah à ITP terjadi karena destruksi trombosit oleh proses

imunologi (autoimun) yang mengakibatkan penurunan jumlah trombosit

(trombositopenia) (Lee & Wintrobe, 1993).

• Adanya trombositopenia ini dapat mengakibatkan terganggunya sistem

hemostatis, karena trombosit merupakan komponen yang berperan penting

dalam hemostatis yang bekerja sama dengan faktor-faktor koagulasi

lainnya di dalam vaskular.

Epidemilogi

1

• ITP kronik (dewasa), rasio wanita : Laki-laki = 2,6 : 1. lebih dari 72%

pasien yang berusia > 10 tahun adalah wanita.

• ITP akut (anak), distribusinya hampir sama antara laki-laki (52%) dan

wanita (48%).

• Usia :

Prevalensi meningkat pada dewasa berusia 20-50 tahun

Prevalensi meningkat pada anak berusia 2-4 tahun

Sekitar 40% dari seluruh pasien berusia < 10 tahun.

Klasifikasi

Patofisiologi

Sindrom ITP disebabkan oleh autoantibodi trombosit spesifik yang

berikatan dengan trombosit autolog kemudian dengan cepat dibersihkan

dari sirkulasi oleh sistem fagosit mononuklir melalui reseptor Fc

makrofag. Diperkirakan bahwa ITP diperantarai oleh suatu autoantibodi

mengingat kejadian transient trombositopeni pada neonatus yang lahir dari

ibu menderita ITP. Trombosit yang diselimuti oleh autoantibodi igG akan

2

mengalami percepatan pembersihan di lien dan hati setelah berikatan

dengan reseptor FcG yang diekspresikan oleh makrofag jaringan. Pada

sebagian besar pasien, akan terjadi mekanisme kopmpensasi dengan

peningkatan produksi trombosit, pada sebagian kecil yang lain produksi

trombosit tetap terganggu, sebagian akibat destruksi trombosit yang

diselimuti autoantibodi oleh makrofag di dalam sumsum tulang atau

karena hambatan pembentukan megakariosit, kadar trombopoetin tidak

meningkat, menunjukkan adanya megakariosit normal.

Gambaran klinis

ITP akut

ITP akut lebih sering dijumpai ada anank, jarang pada dewasa,

awitan penyakit biasanya mendadak, riwayat infeksi sering mengawali

terjadinya perdarahan berulang, sering dijumpai eksantem pada anak-anak

dan penyakit saluran napas yang disebabkan oleh virus merupakan 90%

dasi kasus pediatri trombositopenia imunologik. Manifestasi perdarahan

ITP akut pada anak-anak biasanya ringan, perdarahan intrakranial terjadi

kurang 1% pasien. ITP dewasa, bentuk akut jarang terjadi, namun dapat

mengalami perdarahan dan perjalanan penyakit lebih fulminan. ITP akut

pada anak-anak biasanya self limiting.

ITP kronik

Awitan ITP kronik biasnaya tidak menentu, riwayat perdarahan

sering dari ringan sampai sedang, infeksi dan pembesaran limpa jarang

terjadi, serta memiliki perjalanan klinis yang fluktuatif. Episode

perdarahan dapat berlangsung beberapa hari samapi beberapa minggu,

mungkin intermittent atau bahkan terus menerus. Remisi spontan jarang

terjadi dan tampaknya remisis tidak lengkap. Manifestasi perdarahan ITP

berupa ekimosis, petekie, purpura, pada umumnya berat dan frekuensi

perdarahan berkorelasi dengan jumlah trombosit. Secraa umum hubungan

antara jumlah trombosit dan gejala antara lain pasien dengan AT .50.000

maka biasanya asimptomatik, AT 30.000-50.000 terdapat luka memar atau

3

hematom, AT 10.000-30.000 terdapat perdarahan spontan, menoragia dan

perdarahan memanjang bila ada luka, AT <10.000 terjadi perdarahan

mukosa (epistaksis, perdarahan gastrointestinal, dan genitourinaria) dan

resiko perdarahan sistem saraf pusat.

Diagnosis

Lamanya perdarahan dapat membantu perdarahan akut dan kronik,

penting untuk anamnesis pemakaian obat-obatan yang dapat menyebabkan

trombositopenia dan pemeriksaan fisik hanya didaptkan perdarahan karena

trombositopenia dan pemeriksaan fsik hanya didapatkan perdarahan

karena trombosit yang rendah (petekie, purpura, perdarahan konjungtiva

dan perdarahan selaput lendir yang lain. ITP dewasa terjadi pada umur 18-

40 tahun dan 2-3 kali lebih sering mengenai perempuan dari pada pria.

Splenomegalin ringan (hanya ruang traube yang terisi), tidaka ada

limfadenopati. Selain trombositopenia hitung darah yang lain normal.

Pemeriksaan darah tepi diperlukan untuk menyingkirkan

pseudotrombositopenia dan kelainan hematologi yang lain.megatrombosit

sering terlihat pada pemeriksaan darah tepi, trombosit muda ini dideteksi

oleh flow sitometri berdasarkan mesengger RNA yang menerangkan

bahwa perdarahan pada ITP tidak sejelas gambran pada kegagalan

sumsum tulang pada hitung tombosit yang serupa.

Pemeriksaan laboratorium

Pada pemeriksaan darah tepi :

• Trombosit < 100.000/l.

• Ukuran trombosit lebih besar dari normal

• Masa perdarahan memanjang bila jumlah trombosit < 40.000/l,

• Jumlah megakariosit pada sum-sum tulang meningkat.

• Anemia (bila perdarahan banyak)

• igG +

4

Penatalaksanaan

5

Tujuan penatalaksanaan

Terapi untuk mengurangi proses imun sehingga mengurangi perusakan trombosit.

a) Terapi kortikosteroid menekan aktivitas makrofag, mengurangi pengikatan

IgG oleh trombosit, dan untuk menekan sintesis antibodi.

b) Jika dalam 3 bulan tidak memberi respon pada kortikosteroid (trombosit

<30×109/l) atau perlu dosis pemeliharaan yang tinggi maka diperlukan

splenektomi, atau obat-obatan immunosupresif lain seperi vincristine,

cyclophospamide, atau azathiprim.

Terapi suportif , terapi untuk mengurangi pengaruh trombositopenia.

a)      Pemberian androgen (danazol).

b)      Pemberian high dose immunoglobulin untuk menekan fungsi makrofag.

Splenektomi

Splenektomi untuk terapi ITP digunakan sebagai terapi setelah steroid.

Splenektomi pada ITP dewasa dipertimbangkan sebagai terapi lini kedua yang

gagal berespon dengan terapi kostikosteroid atau yang perlu dengan terapi

trombosit terus-menerus. Efek splenektomi pada kasus-kasus yang berhasil adalah

menghilangkan tempat-tempat antibodi yang tertempel trombosit yang merusak

dan menghilangkan produksi antibodi anti trombin. Indikasi splenektomi sebagai

6

berikut: bila AT < 50 setelah 4 minggu, angka trombosit tidak menjadi normal

setelah 6-8 minggu, angka trombosit normal tetapi menurun bila dosis diturunkan

Pendekatan terapi konvensional lini kedua

Untuk pasien dengan terapi standar kortikosteroid tidak membaik ada beberapa

pilihan terapi yang dapat digunakan:

o Steroid dosis tinggi: selain prednison dapat digunakan deksametason

40mg/hari selama 4 hari, diulang setiap 28 hari untuk 6 siklus

o Ivig dosis tinggi: 1 mg/kg/hari selama 2 hari berturut-turut sering

dikombinasi dengan kostikosteroid akan meningkatkan AT dengancepat

o Anti D intravena: telah menunjukkan peningkatan AT 79-80%pada orang

dewasa. Dosis anti D 50-75 mg/kg /hari IV. Mekanisme kerja anti D yakni

destruksi sel darah merah rhesus D positif yang secara khusus dibersihkan

oleh RES terutama di lien

o Alkaloid vinka: jarang digunakan

o Danazol: dosis danazol 200 mg p.o 4x sehari selama 6 bulan. Fungsi hati

harus diperiksa setiap bulan

o Obat imunosupresif: azatioprin dan siklofosfamid: imunosupresif

diperlukan pada pasien yang gagal berespon dengan terapi lainnya terapi

dengan azatioprin 2mg/kg maksimal 150mg/hari atau siklofosfamid

sebagai obat tunggal

o Kemoterapi kombinasi

Komplikasi

Perdarahan Intrakranial

Prognosis

Respon terapi dapat mencapi 50-70% dengan kostikosteroid. Pasien ITP dewasa

hanya sebagian kecil dapat mengalami remisi spontan penyebab kematian pada

ITP biasanya disebabkan oleh perdarahan intrakranial yang berakibat fatal 2,2 %

untuk usia lebih dari 40 tahun dan sampai 47,8 % untuk usia lebihdari 60 tahun.

7

Differential diagnosis thrombocytopenia

8