IDROCEFALO POST-TRAUMATICO Diagnosi e trattamento D. Spagnoli, M.P. Schiariti U. O. Neurochirurgia, Dip. di Scienze Neurologiche Ospedale Maggiore Policlinico,

IDROCEFALO POST-IDROCEFALO POST-TRAUMATICOTRAUMATICO

Diagnosi e trattamentoDiagnosi e trattamento

D. Spagnoli, M.P. SchiaritiD. Spagnoli, M.P. SchiaritiU. O. Neurochirurgia, Dip. di Scienze Neurologiche U. O. Neurochirurgia, Dip. di Scienze Neurologiche

Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina ElenaOspedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena

Fondazione IRCCS, MilanoFondazione IRCCS, Milano

Idrocefalo normoteso Idrocefalo normoteso secondariosecondario

POST TRAUMATICOPOST TRAUMATICO

Post ESAPost ESA Post meningiticoPost meningitico Da chirurgia fossa cranica Da chirurgia fossa cranica

posterioreposteriore Da carcinomatosi Da carcinomatosi

leptomeningealeptomeningea Successivo a RT o CHTSuccessivo a RT o CHT

Idrocefalo normotesoIdrocefalo normoteso

DIAGNOSI CLINICADIAGNOSI CLINICA DIAGNOSI DIAGNOSI

NEURORADIOLOGICANEURORADIOLOGICA

DIAGNOSI DIAGNOSI

STRUMENTALESTRUMENTALE

DIAGNOSI DIAGNOSI CLINICACLINICA

19561956 Triade di Adams- Triade di Adams-HakimHakim Deterioramento cognitivo Deterioramento cognitivo

Disturbi della marciaDisturbi della marcia Incontinenza sfintericaIncontinenza sfinterica

• Idrocefalo normoteso Idrocefalo normoteso idiopaticoidiopatico• Idrocefalo normoteso Idrocefalo normoteso secondariosecondario

DIAGNOSI DIAGNOSI CLINICACLINICAEVENTOEVENTO

Idrocefalo normoteso Idrocefalo normoteso idiopaticoidiopatico

3 – 6 3 – 6 mesimesi

DIAGNOSIDIAGNOSI

A.Marmarou J Neurosurg. 1996A.Marmarou J Neurosurg. 1996

EventoEventoCambiamento clinicoCambiamento clinico

Cambiamento TCCambiamento TC

Intervallo Intervallo temporaletemporale

1 mese1 mese

•Arresto del miglioramento clinico del Arresto del miglioramento clinico del pazientepaziente•Regressione clinica del pazienteRegressione clinica del paziente

COMA post COMA post traumaticotraumatico

DIAGNOSI DIAGNOSI CLINICACLINICA

1 mese1 mese 3 mesi3 mesi

DIAGNOSI DIAGNOSI RADIOLOGICARADIOLOGICA


Atrofia cerebraleAtrofia cerebrale

1 mese1 mese 3 mesi3 mesi

Dilatazione ventricolareDilatazione ventricolare

IdrocefaloIdrocefalo

DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE


• Puntura lombarePuntura lombare• Test di infusione Test di infusione (R(Routout) ) • PVIPVI

• PIC - normalePIC - normale• RROUTOUT - normale - normale

• PIC - normalePIC - normale• RROUTOUT - elevato - elevato

• PIC - elevatoPIC - elevato• RROUTOUT - elevato - elevato

VentricolomegaliaVentricolomegalia

Idrocefalo Idrocefalo 45%45%


• Corni frontali arrotondatiCorni frontali arrotondati• Corni temporali e III ventricolo Corni temporali e III ventricolo dilatatidilatati• Solchi della convessità normaliSolchi della convessità normali• Solchi della convessità assentiSolchi della convessità assenti

Quadro TCQuadro TC

S.K.Gudeman Radiology, 1981S.K.Gudeman Radiology, 1981


Quadro TCQuadro TC

• Corni temporali e III ventricolo dilatatiCorni temporali e III ventricolo dilatati• Solchi della convessità presentiSolchi della convessità presenti


Quadro TCQuadro TC

• Corni frontali arrotondatiCorni frontali arrotondati• Solchi della convessità assentiSolchi della convessità assenti


Quadro RMQuadro RM

• “ “Flow void” acquedotto di SilvioFlow void” acquedotto di Silvio• Riassorbimento transependimaleRiassorbimento transependimale

Dopo 3 mesi?Dopo 3 mesi?

Atrofia cerebraleAtrofia cerebrale

Idrocefalo Idrocefalo normotesonormoteso

FALSI NEGATIVI ?FALSI NEGATIVI ?

EVOLUZIONE ?EVOLUZIONE ?

DIAGNOSI DIAGNOSI CLINICACLINICA e e NEURORADIOLOGICANEURORADIOLOGICA

NON SUFFICIENTENON SUFFICIENTE

DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE

Studio fisiopatologia circolo Studio fisiopatologia circolo liquoraleliquorale

DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)

Puntura Lombare Puntura Lombare

e drenaggio 30-50 e drenaggio 30-50

mlml

TAP TESTTAP TEST

Derivazione Spino Derivazione Spino

Esterna e drenaggio 200 Esterna e drenaggio 200

ml/die per 3-5 ggml/die per 3-5 gg

Alta predittività Alta predittività Wikkelso, Acta Neurochir Scan Wikkelso, Acta Neurochir Scan 19821982

Bassa specificità Bassa specificità Malm, Acta Neurochir 1985Malm, Acta Neurochir 1985

Non aggiunge accuratezza Non aggiunge accuratezza all’insieme clinica/radiologiaall’insieme clinica/radiologia Vanneste, Arch Neurol 1982Vanneste, Arch Neurol 1982

Valore predittivo non Valore predittivo non attendibileattendibile Larsson, Acta Neurol Scan Larsson, Acta Neurol Scan 19941994

CISTERNOGRAFIACISTERNOGRAFIA


REGISTRAZIONE REGISTRAZIONE CONTINUA DELLA PICCONTINUA DELLA PIC

Patofisiologia dell’IDROCEFALO Patofisiologia dell’IDROCEFALO NORMOTESO:NORMOTESO:

““episodiciepisodici” e ” e non elevati non elevati ↑↑ della PIC nel della PIC nel 10-90% del tempo di registrazione (onde B)10-90% del tempo di registrazione (onde B)

Symon, J Neurosurg 1975Symon, J Neurosurg 1975


REGISTRAZIONE PICREGISTRAZIONE PIC

1.1. Posizionamento di catetere di derivazione Posizionamento di catetere di derivazione spinale esternaspinale esterna

MetodicaMetodica



REGISTRAZIONE PICREGISTRAZIONE PICMetodicaMetodica

2. Collegamento con trasduttore di pressione e sistema di 2. Collegamento con trasduttore di pressione e sistema di rilevazione di pressione videorilevazione di pressione video



3. Collegamento con trascrittore su carta e/o sistema 3. Collegamento con trascrittore su carta e/o sistema computerizzato a monitorcomputerizzato a monitor



4. Il paziente rimane in decubito supino preferenziale con 4. Il paziente rimane in decubito supino preferenziale con il trasduttore sempre a livello del tragoil trasduttore sempre a livello del trago

5. Il sistema è mantenuto in lettura per 18-24 ore al fine di 5. Il sistema è mantenuto in lettura per 18-24 ore al fine di ottenere un tracciatoottenere un tracciato

Normale

PatologicPatologicoo

TRACCIATITRACCIATI di registrazione della di registrazione della PICPIC

Onde C Onde C fisiologichefisiologiche:: variazioni di variazioni di pressione durante il pressione durante il battito cardiaco battito cardiaco (onde arteriose)(onde arteriose)

Onde C Onde C patologichepatologiche:: eccessivo rialzo eccessivo rialzo pressorio pressorio > di 4 mmHg> di 4 mmHg


Onde B Onde B fisiologichefisiologiche:: variazioni di variazioni di pressione durante pressione durante la respirazionela respirazione

Onde B Onde B patologichepatologiche:: eccessivi eccessivi rialzi rialzi pressori fino a 10-20 pressori fino a 10-20 mmHgmmHg


Onde A o onde Onde A o onde ““plateauplateau”:”: sempre sempre

patologichepatologiche, rialzo , rialzo pressorio della durata di pressorio della durata di 2-5 min2-5 min


Test positivoTest positivo se ONDE se ONDE B presenti in più del B presenti in più del 50% del tracciato50% del tracciato

REGISTRAZIONE PICREGISTRAZIONE PICREGISTRAZIONE PICREGISTRAZIONE PIC


Predittività attendibile Predittività attendibile Symon, J Neurosurg 1975Symon, J Neurosurg 1975

Crockhard, J Neurol NeurosurgCrockhard, J Neurol Neurosurg and Psychiatry and Psychiatry 19771977

Miglioramento clinico nel 96% dei casi Miglioramento clinico nel 96% dei casi con correlazione statistica fra frequenza con correlazione statistica fra frequenza relativa relativa delle onde patologichedelle onde patologiche Raftopoulos, Neurosurg 1994Raftopoulos, Neurosurg 1994

Non è un test di routineNon è un test di routine Vanneste, J Neurol Neurosurg and Vanneste, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 1990Psychiatry 1990 Vanneste, J Neurol 2000Vanneste, J Neurol 2000

REGISTRAZIONE PICREGISTRAZIONE PIC


1.1. Posizionamento di catetere di derivazione Posizionamento di catetere di derivazione spinale esterna e connessione con pompa di spinale esterna e connessione con pompa di infusione (50 cc di fisiologica, vel infusione infusione (50 cc di fisiologica, vel infusione 1,5ml/min)1,5ml/min)

TEST DI INFUSIONE LOMBARETEST DI INFUSIONE LOMBARE


MetodicaMetodica

2. Collegamento con trasduttore di pressione, 2. Collegamento con trasduttore di pressione, sistema di rilevazione di pressione video e sistema di rilevazione di pressione video e trascrittore su cartatrascrittore su carta

3. Rilevazione delle pressioni iniziali, di 3. Rilevazione delle pressioni iniziali, di risposta all’infusione e finale; calcolo Rrisposta all’infusione e finale; calcolo Routout


TEST DI INFUSIONE LOMBARETEST DI INFUSIONE LOMBAREMetodicaMetodica

Molto dibattuto il limite tra normale e Molto dibattuto il limite tra normale e patologicopatologico Vanneste, J NeurolVanneste, J Neurol 20002000

Oltre il 12,5 mmHg/ml/min è patologicoOltre il 12,5 mmHg/ml/min è patologico Borgesen, Acta Neurochir 1984Borgesen, Acta Neurochir 1984

Fino a 16 mmHg/ml/min: correlazione lineare Fino a 16 mmHg/ml/min: correlazione lineare con i risultaticon i risultati Boon, J Neurosurg 1997Boon, J Neurosurg 1997

Oltre il 16/18 mmHg/ml/min non ci sono Oltre il 16/18 mmHg/ml/min non ci sono ulteriori vantaggiulteriori vantaggi

Kahlon, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 2002Kahlon, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 2002



Maggiore consenso per 18 mmHg/ml/minMaggiore consenso per 18 mmHg/ml/min Vanneste, J NeurolVanneste, J Neurol 20002000

Non relazioni significative tra RNon relazioni significative tra Rout out e profilo e profilo della PICdella PIC Eide, Acta Neurol Scand 2003Eide, Acta Neurol Scand 2003

Sensibilità dell’80% perSensibilità dell’80% per RRout out e del 96% per Re del 96% per Routout e Tap teste Tap test

Kahlon, JNeurol Neurosurg and Psychiatry Kahlon, JNeurol Neurosurg and Psychiatry 20022002



ALGORITMO DIAGNOSI E TRATTAMENTOALGORITMO DIAGNOSI E TRATTAMENTO

1° Ricovero1° Ricovero

Registrazione spinale della PIC > Registrazione spinale della PIC > 18 h18 h Liquorcoltura Liquorcoltura Dimissione > 2 settimaneDimissione > 2 settimane

Registrazione PIC positivaRegistrazione PIC positivaonde “B” patologiche > 50% onde “B” patologiche > 50% ±±

onde “A” onde “A”



Test di infusione (RTest di infusione (Routout)) Tap testTap test Dimissione > 2 settimaneDimissione > 2 settimane

Rout > 16 mmHg/ml/min Rout > 16 mmHg/ml/min oo

Tap test positivoTap test positivo


Intervento DVPIntervento DVP Valvola programmabile medio-alta Valvola programmabile medio-alta

pressione (130-140 mmH20)pressione (130-140 mmH20)

TC + visita TC + visita ambulatoriale ambulatoriale

2 settimane post-op2 settimane post-op


Fisiopatologia circolazione Fisiopatologia circolazione liquoraleliquorale

permette una diagnosi più precisa permette una diagnosi più precisa

amplia le indicazioni chirurgiche amplia le indicazioni chirurgiche

migliora la prognosi migliora la prognosi

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IDROCEFALO POST-TRAUMATICO Diagnosi e trattamento D. Spagnoli, M.P. Schiariti U. O. Neurochirurgia, Dip. di Scienze Neurologiche Ospedale Maggiore Policlinico,