第11回日本心不全学会市民公開講座

170205 慶応大学医学部キャンパス

ﾃｰﾏ：心不全を知る、防ぐ、治す

心不全に先手を打つ ～起こさない、進めないという新たな戦い方

北里大学北里研究所病院 循環器内科 部長 猪又 孝元

異常が進行しても、表沙汰の壁を突き破るまで、心臓は症状を現さない。

けなげな臓器、心臓

大動脈弁狭窄症(AS)の自然歴

ASは長く無症状だが、症状が出ると予後は極めて不良である。

AHA/ACC 2005 HF Guideline .

症状のない心不全 症状のある心不全

器質的心疾患があるが、心不全の徴候・症状が

ない

Stage B

・心筋梗塞既往者

・左室肥大および駆出率低下を含む左室リモデリング

・無症候性弁膜症

器質的心疾患とともに、心不全症状の既往歴または現症がある

Stage C

・器質的心疾患の診断が確定

および

・息切れと疲労、運動耐容能の低下

特殊な医療行為を必要とせざるを得ない難治性心不全

Stage D

・最大限の薬物治療にも関わらず、安静時に著明な症状がある（繰り返し入院している患者、あるいは特殊な医療行為なしでは安全に退院できない患者など）

心不全のリスクが高いが、器質的心疾患や心不全症状がない

・高血圧

・動脈硬化性疾患

・肥満

・メタボリックシンドローム

・心毒性のある薬剤使用歴

・心筋症の家族歴

Stage A

器質的心疾患への進展

心不全症状の発現

心不全の治療難治化

管理・治療

病態

・高血圧治療

・断煙

・高脂血症治療

・定期的運動の奨励

・アルコール・非合法薬剤の接種回避

・メタボリックシンドロームのコントロール

・ACEIまたはARBを、

血管疾患または糖尿病を有する患者に適正使用

・Stage Aの全ての目標 ・ACEIまたはARBをの適正使用 ・ b遮断薬の適正使用

・Stage A/Bの全ての目標 ・塩分摂取の制限 ・体液貯留に対する利尿薬 ・ACEI ・ b遮断薬 【特定患者に使用】 ・アルドステロン拮抗薬

・ARB

・ジギタリス

・ヒドララジン/硝酸薬

・両室ペーシング

・植込型除細動器

・Stage A/B/Cの適切な目標 ・適切なケアレベルの設定 【特定患者に使用】 ・終末期ケア/ホスピス ・心臓移植 ・長期の強心薬 ・恒久的機械的補助 ・実験的手術/薬剤

心不全に至るリスク

有病者

心機能障害あるも心不全なし

いわゆる「普通の」心不全

手のつけようのない

心不全

とにかく リスク管理を

心機能低下には 薬物で進展予防を

Stage Dに行く前に、何でもやろう

ここまできたら、打つ手は限られる

心筋細胞は、パンツのゴムに似ている

・伸ばせば伸ばすほど、縮む力が増す。

・伸ばし過ぎると、伸びきって縮まなくなる。

フランク・スターリングの法則

Fuchs F, News Physiol Sci 1995.

心筋細胞の長さ (mm)

心筋細胞の収縮力

心室リモデリング

・肥大: 慢性期→拡張能低下/線維化/アポトーシス

・拡大: 慢性期→FS法則が破綻することで収縮能が低下する。

－徐々に構造を変化させ、残った筋肉でポンプ機能を「やりくり」する。

Ammer KA, Circulation 2007.

0.3%

7%

14%

ステージごとの心不全頻度

ステージB(隠れ心不全)は、極めて多く存在する。

生存率

経過(年)

ステージごとの心不全予後

Ammer KA, Circulation 2007.

心不全は、症状出現の有無を境に、予後が一変する。

経過(年)

累積死亡率

(%)

急性期から開始

心筋梗塞の

慢性期から開始

開始時期による治療効果の違い

Flather MD, Lancet 2000.

心ポンプ異常のより早期に治療を開始するほど、効果が高い。

Adelstein E, J Am Coll Cardiol 2012

心不全重症度と心臓再同期療法の効果 生存率

経過(年)

心不全の終末期では、治療の有効性が限られる。

かくれ心不全(B)、こげつき心不全(D)

心不全を早く見つける

心胸郭比

胸部X線

胸部X線で心臓のかたち(心拡大)を推測するには、限界がある。

心電図

陰性T波

右脚ブロック

R波減高

心電図は主にリズム異常の診断ツールで、ポンプ異常には限界がある。

結果としての

「状態」

原因たる

「病気」

一度は心エコーを撮る

心エコーは、病態の｢2つのヤマ｣を診断できる強力なツールである。

心不全を単純化する

1)下流に水がいかない＝低心拍出

2)上流に水が貯まる＝うっ血

左心 肺 全身

体動脈 肺静脈

一方向の「流れ」

http://www.k-salad.com/life/seitai/

夜間発作性呼吸困難

寝入りっぱな(就寝1-2時間後)に起きる。

横になると息苦しく、起きあがると楽になる。

咳として訴えることもある (風邪との鑑別)。

うっ血指標

右心 全身 体静脈 肺動脈

左心 肺 全身 体動脈 肺静脈

左心不全(肺うっ血)

●聴診: 心ｷﾞｬﾛｯﾌﾟ

●血液検査: BNP

●心ｴｺｰ図: E/e’, TMF

●心ｶﾃ: LVEDP

●聴診: 肺ラ音

●CXR: 肺うっ血像

●心ｴｺｰ図: PR-PG

●ﾃﾞﾊﾞｲｽ: 肺ｲﾝﾋﾟｰﾀﾞﾝｽ

●心ｶﾃ: PCWP

●圧ﾓﾆﾀｰ: CVP

●心ｴｺｰ図: IVC径

●身体所見:

・体重/下腿浮腫

・肝腫大/頚静脈怒張

右心不全(全身うっ血)

●CXR: CTR上昇

●CXR: 肺動脈影拡張

●心ｴｺｰ図: TR-PG

●心ｶﾃ: PASP

頸静脈怒張-診察のポイント

内圧上昇すると、

重力に逆らって水が上昇

内圧上昇がなくとも、傾けると水は上昇

・(右)内頸で診る。

・内頸は、皮膚の「揺れ」

・頸動脈は拍動で区別。

Constant J, Bedside Cardiology 4th Ed, 1992.

・怒張=起きて見える揺れ

http://www.irasutoya.com/

まず、クビを診る。

クビが揺れてるヒトは、循環器疾患あり。

BNP >100 pg/mL: 心不全の診断閾値。

BNP <200 pg/mL: 心不全のコントロール目標。

BNP B型/脳性ﾅﾄﾘｳﾑ利尿ﾍﾟﾌﾟﾁﾄﾞ

http://www.asas.or.jp/jhfs/topics/bnp201300403.html

71歳男性 64歳男性

[原因となった病気]

拡張型心筋症 拡張型心筋症

[胸部X線]

43% 心胸郭比 43%

なし 肺うっ血 なし

[心エコー図]

62 左室拡張期径 (mm) 68

35 左室駆出率 (%) 27

13/10 下大静脈径 (mm) 7/5

IV→II (軽度息切れ) NYHA分類 IV→II (軽度息切れ)

66.2→63.7 体重 (kg) 52.4→51.0

安定/無症状 転帰 1ヶ月後心不全再入院

60 退院時BNP (pg/mL) 452

次に、血をとる。

心臓病を疑ったら、一度はBNPを計る。

冠動脈疾患の診断に、BNPは無力に近い。

http://www.bing.com/

左室逆ﾘﾓﾃﾞﾘﾝｸﾞ 左室ﾘﾓﾃﾞﾘﾝｸﾞ

心臓の働きが戻る

左室逆ﾘﾓﾃﾞﾘﾝｸﾞが起きるかは、｢心臓の余力｣次第である。

66歳男性 拡張型心筋症

100 μm

100 μm

Nabeta T, Inomata T, JCS 2013.

LGE-CMR陽性

LGE-CMR陰性 LVEF 28%

LVESVI150 ml/m2 心筋生検

心筋生検 LVEF 21%

LVESVI130 ml/m2

LVEF 62%

LVESVI 61 ml/m2

LVEF 26%

LVESVI 158 ml/m2

34歳男性 拡張型心筋症

*LGE-CMR: 心臓MRIガドリニウム遅延造影

20% 42%

55% 81%

80% 58%

45% 19%

0%

50%

100%

0 1 2 3軽度CD

LGE陰性

高度CD

LGE陰性

軽度CD

LGE陽性

高度CD

LGE陽性 左室逆ﾘﾓﾃﾞﾘﾝｸﾞ(L

VR

R)達

成率

LVRR (-)

LVRR (+)

Odds ratio 95% CI P value

QRS duration 0.979 0.958 to 0.998 0.032

Carvedilol equivalent dose 1.041 0.959 to 1.133 0.333

EMB

Interstitial fibrosis 0.850 0.416 to 1.736 0.652

Cardiomyocyte degeneration(CD) 0.268 0.082 to 0.741 0.010

CMR-LGE area 0.855 0.762 to 0.930 <0.001

｢先を読む｣心不全管理の時代へ

Ishii S, Inomata T, Heart Vessels 2016.

拡張型心筋症の左室逆ﾘﾓﾃﾞﾘﾝｸﾞ(LVRR)は、8割方事前予測できる。

日本老年学会・日本老年医学会の高齢者の定義を再検討する合同ワーキンググループ（WG）は、「75歳以上」を高齢者と定義することを本日（1月5日）に開かれた記者会見で提言した。現在、65歳以上とされている高齢者の定義が国民の意識に合わなくなっていることを考慮して議論を重ねた上、今回の発表となった。

「75歳以上」を高齢者と定義 日本老年学会・日本老年医学会 2017.01.05 18:40

https://medical-tribune.co.jp

なぜ日本の高齢者は若返ったのか？

Miura K, Circ J 2013.

世界随一の平均寿命は、国民の血圧水準の低下が大きく寄与した。

高血圧に伴う動脈硬化の進展は、心不全予後を悪化させる。

血圧

収縮期血圧

(mmHg) 200

100

0

再入院時 前回入院時

P＝0.009

P＝0.004

121

134

155

174

Meguro T, Circ J 2009.

0 200 0

追跡期間 (日) 400

100

40

80

20

60

イベント非発現率

(％)

低baPWV（＜1,750 cm/秒）

高baPWV（＞1,750 cm/秒）

P＜0.05

600 800

心不全悪化による再入院

生活習慣病と心不全

地域心不全診療の本丸