IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Antibiotiques Généralités et Bon Usage Florence LIEUTIER Pharmacien CHU Nice IFSI Sainte Marie Pôle Pharmacie

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Antibiotiques Généralités et Bon Usage

Florence LIEUTIERPharmacienCHU Nice

IFSI Sainte MariePôle Pharmacie


Antibiotiques : généralités et Bon Usage

Objectifs du cours

I. Définition et mode d’action / résistance

II. Familles d’antibiotiques

III. Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ?

IV. Quelles actions au niveau national ?

V. Quelles actions au CHU de Nice ?



Objectifs du cours







Définition et modes d’action / résistance

• Historique • Définition• Mode d’action, mode de

résistance


Historique

• 1877: Pasteur et Joubert observent qu’un microorganisme (MO) se multiplie mal dans un liquide envahi de moisissures

• 1897: Ernest Duchesne observe que les palefreniers, pour éviter que les plaies de leurs chevaux ne s’infectent, les enduisent de moisissures recouvrant les cuirs placés dans des endroits chauds, humides et sombres des écuries. Il décrit ainsi l’inhibition de la croissance des MO par une moisissure: un pénicillium


Historique

• Découverte de la pénicilline G par A. Fleming en 1928


Historique

• 1940: Chain obtient une forme stable et utilisable in vivo (essai sur des souris) de la pénicilline. Elaboration du premier antibiotique.

• 1942: production industrielle de la pénicilline qui sera utilisée et bénéfique pendant la deuxième guerre mondiale


Définition des antibiotiques

• Substance chimique élaborée par des MO capable d’inhiber la multiplication (action bactériostatique) ou de tuer (action bactéricide) les bactéries sans nuire à l’organisme qui les héberge

• Différence avec les antiseptiques (AS)Les AS sont des substances chimiques qui agissent de façon non spécifique en quelques minutes


Choix d’une antibiothérapie

• Elle n’est utilisée que dans les circonstances où l’on est en droit d’attendre un bénéfice, c’est-à-dire dans le cas d’une infection bactérienne déclarée et identifiée


Notions générales sur les bactéries

Moyen de classification

bacillescocci


Spectre antibactérien

• Le spectre est l’ensemble des bactéries sensibles à l’action d’un antibiotique donné

• Le choix relève parfois d’un raisonnement probabiliste lorsque la situation clinique permet de présumer du diagnostic et exige une antibiothérapie immédiate en raison du risque évolutif.

• Choix sur la notion de fréquence des germes les plus souvent responsables du tableau clinique observé et de leur sensibilité usuelle aux différents agents antibactériens

• Lorsque l’isolement de la bactérie est réalisable, le choix de l’antibiotique se basera alors sur les données fournies par l’antibiogramme


Spectre / antibiogramme

• Déterminé expérimentalement par l ’antibiogramme

• Permet de définir les AB vis-à-vis desquels la souche bactérienne isolée est sensible

• De guider la prescription • De surveiller la survenue et l’évolution des résistances

acquisesNécessaire de pratiquer les prélèvements

bactériologiques nécessaires, de façon impérative avant le début de l’antibiothérapie


Spectre activité des AB

Espèces habituellement S

-spectre naturel de AB

-souches résistantes < 10%. Espèces modérément S

-peu sensibles à AB

-Le traitement impose de fortes doses Espèces inconstamment S

-spectre naturel de AB

-fréquence de R acquise > 10%.

-Sensibilité imprévisible, donc antibiogramme nécessaire Les espèces résistantes

-fréquence de résistance > 90%,


Mode d’action

• Bactériostatique: ralentit la X des bactéries• Bactéricide: mort des bactéries


Mode d’action des antibiotiques

• Ils agissent à un niveau précis des structures bactériennes

– Inhibition de synthèse de la paroi bactérienne (ex. vancomycine, fosfomycine, pénicillines)

– Membrane cytoplasmique (ex. polymicines)– Action sur l’ARN ribosomal: inhibition de la synthèse

des protéines (ex. macrolides, tétracyclines, aminosides)

– Action sur l’ADN bactérien par inhibition de synthèse (ex Quinolones)


Résistance des antibiotiques

• Depuis l’introduction des AB en thérapeutique, émergence très rapide de nombreuses souches bactériennes devenues insensibles à un ou plusieurs AB

• Un des problèmes les plus aigus de la thérapeutique en ville et surtout à l’hôpital

• Le nombre d’antibiotiques efficaces se restreint

Problème de santé publique


Résistance aux antibiotiques

Résistance naturelle Elle existe d’emblée si le germe

n’appartient pas au spectre de l’AB

Ex. les BGN sont naturellement R aux macrolides par imperméabilité membranaire



Résistance acquise due à l’emploi abusif d’AB: plus d’effet sur des

germes antérieurement sensibles résistance due à l’apparition de germes

mutants dus aux trt AB lui-mêmeRésultat d’une prise de trop courte durée de l’ABOu d’une automédication répétitive

Résistance croisée dans une même famille (ex R à toutes les pénicillines)







Pour éviter au maximum les résistances Pratiquer un antibiogramme avant tout

traitement (quand cela est possible)

Respecter la durée de l’antibiothérapie

Éviter l’automédication


Intérêt des associations d’AB

Monothérapie suffisante dans la plupart des infections courantes

Associations pourEffet synergiqueLimiter les risques d’émergence de mutants

résistantsÉlargir le spectre d’action si infection

polymicrobienne ou non documentée


Indications des associations d’AB

Selon le germe causal: mycobactéries, Pseudomonas, BGN MR

Selon le site de l’infection: endocardite, infection neuro-méningée post-chirurgicale, infection ostéo-articulaire, addomino-pelvienne, infection respiratoire grave non documentée

Selon le terrain ss-jacent: état critique, neutropénie, infection nosocomiale

Selon l’AB: rifampicine, fosfomycine, acide fusidique et fluoroquinolone dans les infections nosocomiales ou ostéo-articulaires chroniques


Indications des antibiotiques

• À but curatif:

quand il y a traitement d’une infection (existence de germes)

• À but prophylactique:

pour prévenir les infections– Avant et/ou après une intervention chirurgicale

– Chez les patients immunodéprimés


Notions pratiques

• Administration par voie orale• Préparation des perfusions• Voie IM• Rythme d’administration• Examens biologiques


Administration par voie orale

• Comprimés, gélules, sachets, sirops

• Médicaments et repas

• Interactions avec autres médicaments– Pansements digestifs– Calcium , magnésium


Préparation des voies injectables

• IV, IVD, IVL, perfusion• Préparation des perfusions

– Choix du liquide de perfusion– Association avec autres AB ou autres

médicaments• Voie IM

– PA douloureux• Rythme d’administration

– À respecter impérativement


Examens biologiques

• Antibiogramme• CMI, CMB• Dosage antibiotique


Examen biologique CMI

• Plus faible conc d’AB pour laquelle il n'y a pas de croissance visible de la souche bactérienne étudiée, les conditions de culture étant standardisées.


Examen biologique CMB

• Plus faible concentration d'antibiotique pour laquelle l'effet bactéricide souhaité est de 99,99 %, les conditions de culture étant standardisées.



Objectifs du cours







Classification des Antibiotiques

• Regroupés en famille• Points communs:

– Structure chimique– Spectre – mode d’action– Pharmacocinétique– Effets II - Interactions


Classification des Antibiotiques

• Nombre de molécules élevé

=> nécessité de regroupement• Parenté structurale &

– mode d'action semblable– modalité d'action – spectre d'action

• Antibiotiques "orphelins"– acide fusidique, fosfomycine,

triméthoprime


Principales familles d’antibiotiques

• Béta-lactamines• Aminosides • Macrolides• Glycopeptides• Oxazolidinones• Tétracyclines• Sulfamides • Fluoroquinolones• Imidazolés• Divers


Classification selon la cible

5 groupes

• Inhibe synthèse paroi• Inhibe mb cytoplasmique• Inhibe la synthèse protéique• Inhibe synthèse ADN• Action sur métabolisme intermédiaire


Famille des betalactamines

• Structure de base: cycle b-lactame• Action bactéricide• Synergie avec les aminosides• Risque d’allergie: interrogatoire précis du patient

nécessaire• IM douloureuses: adjonction de lidocaïne


Classification des B Lactamines

• Pénicillines G• Pénicillines M• Pénicillines A• Aminopénicillines• Carboxypénicillines• Uréidopénicillines• Céphalosporines • Carbapénèmes• Monobactams


Pénicillines: structure chimique

• Chef de file : pénicilline G• Dérivé ac amino 6 pénicillanique• Cycle bétalactame accolé à cycle

pentagonal thiazolidine


Pénicillines G

• Spectre restreint: cocci• voie parentérale sauf V

• PENICILLINE G• Péni V ORACILLINE• Pénicilline retard EXTENCILLINE


Pénicillines M

• Groupe de la méticilline• Voie orale et inj• élargissement du spectre vers

Staphylocoques producteur de pénicillinases

• oxacilline BRISTOPEN• cloxacilline ORBENINE


Pénicillines A ou aminopénicillines

• Voie orale et inj• élargissement spectre vers BGN, mais pas

d’action sur la staphylocoque

• amoxicilline CLAMOXYL


Carboxypénicillines

• Formes inj IM, IV• élargissement spectre des aminopénicillines:

Pseudomonas aeruginosa et entérobactéries productrices de céphalosporinases de bas niveau

• ticarcilline TICARPEN


Uréidopénicillines

• Formes inj• élargissement spectre BGN et

Pseudomonas

• Pipéracilline PIPERILLINE


Pénicillines + Inhibiteur ßlactamase

• A associer à une ß lactamine• Acide clavulanique

+ amoxicillineAUGMENTIN

+ ticarcilline CLAVENTIN• Tazobactam

+ pipéracillineTAZOCILLINE


Céphalosporines 1ère G

• Large spectre, active sur staphylo et sur certaines BGN

• Céfazoline IV IM

• Indication en antibioprophylaxie chirurgicale


Céphalosporines 2ème G

• Spectre élargi vers les Gram(-)

• Cefuroxime ZINNAT• CefoxitineMEFOXIN



• Spectre encore plus large vers les Gram(-), et les souches hospitalières résistantes, peu actif sur staphylo

• Cefotaxime CLAFORAN IV/IM• Ceftriaxone ROCEPHINE IV/IM• Ceftazidine FORTUM IV/IM



• Utilisable par voie orale

• Cefixime OROKEN• Cefpodoxime ORELOX


Céphalosporines à spectre étendu

• Spectre d’action très étendu: entérobactéries, streptocoques, pneumocoques, et à un degré moindre staphylo méti-S, pseudomonas aeruginosa

• Cefepime AXEPIM


Carbapénèmes

• Large spectre antibactérien• Formes injectables• Risques rénaux et neurologiques• Produits

– Imipenem TIENAM– Ertapenème INVANZ– Meropénème MERONEM– Doripénème DORIBAX


Monobactams

• Structure: monocycle (azetidinone)• Un seul représentant:

Aztréonam AZACTAM• spectre BGN• bonne stabilité aux b-lactamases


Aminosides

• Chef de file: streptomycine• 6 groupes• Structure chimique


Aminosides: points communs

• Bactéricidie rapide• Effet post-antibiotique• Spectre large:

– Gram(+): staphylo en association– BGN

• Marge thérapeutique étroite



• Pas d’absorption digestive, d’où nécessité d’utiliser la voie parentérale

• Les cp servent uniquement aux trt locaux (infections digestives, décontamination digestive)

• Administration parentérale – 1 ou 2 injections IM ou perf



• Toxicité notable:–Ototoxicité : risque de surdité–Nephrotoxicité

• Adaptation des doses chez l’IR• Éviter les associations avec des trt

néphrotoxiques– CI chez la femme enceinte


Toxicité rénale

– Lésions des cellules tubulaires proximales– Réversible– Enzymurie, protéinurie, leucocyturie– Gentamycine = tobramycine > netilmicine >

amikacine– 10% des traitements– Facteurs favorisants


Toxicité cochléo-vestibulaire

– Incidence de 3 à 14%– Atteinte des cellules ciliées de l’oreille interne– Atteinte irréversible– Dose cumulative et durée du traitement plus

importante que les concentrations sériques– Facteurs de risque : insuffisance rénale,

traitement antérieurs par AG, autres médicaments oto-toxique

– Premiers signes cliniques: vertiges, sensation de plénitude dans les oreilles

– Perte dans les aigus asymptomatique– Surveillance en cas de traitement long et/ou

facteurs de risque


Dose unique journalière ou Dose multiJDavid N. Gilbert. Editorial Response.

Clinical Infectious Diseases 1997; 24:816-9, Principles and practice of Infectious Diseases 5th ed,Mandell G ed.

• DUJ est aussi efficace que DMJ• Peut diminuer mais non éliminer le risque de

néphrotoxicité et ototoxicité• Ne doit pas être utilisé chez les patients avec

endocardite à entérocoque• Nécessite des études supplémentaires dans

populations particulières: grossesse, mucoviscidose, nouveaux nés

• N’aggrave pas la fonction neuromusculaire même chez patients ventilés

• Meilleur coût efficacité que DMJ


OPTIMISATION DE LA POSOLOGIE

L’objectif est d’obtenir sans délai, donc dès la 1ère dose, un pic de concentration sérique élevé, garant de l’efficacité

Le pic de concentration sérique est directement proportionnel à la dose

administrée inversement proportionnel au volume de

distribution (Vd, 0.25 l/kg) de l’AG


Monitoring des concentrations sériques

Si traitement court (3 à 5 jours)contrôle de la valeur du 1er ou 2ème pic

(efficacité) de la valeur d’une vallée si fonction

rénale altérée ou conditions hémodynamiques instables (toxicité)

Si traitement long (illégitime en dehors de l’endocardite)contrôle régulier de la valeur de la vallée


Aminosides : les produits

• Dérivés dé-oxystreptamine R 4-6– Netilmicine NETROMICINE– Gentamycine GENTALLINE– Tobramycine NEBCINE– Amikacine AMIKLIN

• Dérivés de la streptidine– streptomycine


MacrolidesStructure

• Chef de file: érythromycine• Noyau lactone • 14, 15 ou 16 chainons • Fixés 2 sucres (1 aminé)


Macrolides : les produits

Macrolides C 14• Erythromycine• Clarithromycine ZECLAR

Macrolides C 15• Azithromycine ZITHROMAX

Macrolides C 16• Roxythromycine RULID • Spiramycine ROVAMYCINE• Josamycine JOSACINE


Macrolides : propriétés communes

• Activité microbiologique bactériostatique• Spectre étroit gram+, anaérobies et intracellulaires• Inactif BGN et entérobactéries• Résistances croisées entre les AB de la famille

Voie orale (sauf érythromycine)• Bonne diffusion tissulaire et intracellulaire• Élimination biliaire

Toxicité faibleEffets secondaires• Intolérance digestive C14• Interactions médicamenteuses C14• Bien toléré (enfant et femme enceinte)


Macrolides

Kétolides • Télithromycine KETEK

cp

• Indications: angines aigues streptococciques, sinusites aigues, exacerbations aigues des bronchites chroniques, pneumopathies communautaires


Apparentés aux Macrolides

Streptogramines ou synergistines • pristinamycine PYOSTACINE

cp• Quinupristine + dalfopristine SYNERCID IV• Indications:

– infections à Staphylocoques (sauf les méningites), notamment les infections cutanées e des tissus mous, ostéoarticulaires, pleuro-pulmonaires

– Infections génitales et stomatologiques– Alternative aux pénicillines


Apparentés aux Macrolides

Lincosanides • clindamycine DALACINE PO, IM, IV• Lincomycine LINCOCINE PO, IM, IV

• Indications: – infections sévères à germes sensibles (sauf les

méningites, infections rénales et urinaires), notamment les infections à anaérobies ou flore mixte et à staphylocoques

– Toxoplasmose, paludisme en association


Glycopeptides caractéristiques communes

• Structure glucidique associée à des AA• Propriétés: bactéricide• Spectre étroit :cocci G+ G-, anaérobies• Toxicité

– Rénale et auditive– Risques de veinites– Manifestations d’hypersensibilité

• Voie parentérale


Glycopeptides

Les produits• Vancomycine VANCOCINE• Téicoplanine TARGOCID

Emergence actuelle de SA résistants aux glycopeptides GISA


Oxazolidinones

Un représentant unique

• Linézolide ZYVOXID

• Spectre: entérocoques (même vanco-R), streptocoques (même péni-R), staphylocoques (même méti-R), anaérobies G(+)

• Administration injectable et orale


Cyclines : structure

• Chef de file:Tétracycline• Noyau naphtacène-carboxamide


Cyclines : points communs

• Activité antibactérienne– Très large spectre: bactéries G(+) et G(-),

mycoplasmes, Chlamydiae, Rickettsies– Pénétration intra-cellulaire (brucellose,

chlamydiae)– Bactériostatique– Antagonisme avec bétalactamines et

aminosides



Voie d’administration

• Orale– Éviter les produits laitiers, pansements

gastriques, médicaments contenant du fer, calcium, magnésium

• Injectable– Ne pas mélanger avec Ca et Mg



Toxicité

• Troubles digestifs– Déséquilibre de la flore, candidose dans

10% des cas• Coloration des dents

– CI chez la femme enceinte et enfants de moins de 8 ans

• Photosensibilisation • Toxicité rénale

– tétracyclines périmées• Toxicité hépatique


Cyclines : molécules disponibles

• Doxycycline VIBRAMYCINE

• Voie orale cp 100 mg


Sulfamides: triméthoprime + sulfamides

• Action bactériostatique• Cotrimoxazole BACTRIM IV,

PO

• Indications:– Infections urinaires hautes et basses– Tr curatif et préventif de la pneumocystose– Indications potentielles devant être confirmées:

infections à staphylocoques, méningites à Listeria monocytogenes


Quinolones caractéristiques générales

• 2 grands groupes:– Spectre étroit– Spectre large


Quinolones à spectre étroit

• Non-fluoré (première génération)

– Ac pipémidique PIPRAM

– Spectre étroit– Gram (–) uniquement– Indications urinaires


Quinolones à spectre large

• 2ème génération

• A-Ciprofloxacine CIFLOX• Norfloxacine NOROXINE• Péfloxacine PEFLACINE• Ofloxacine OFLOCET• lévofloxacine TAVANIC• Moxifloxacine IZILOX


QuinolonesCaractéristiques générales

Propriétés• Bactéricidie• Inhibition ADN gyrase

Spectre d’action• Cocci (+) (staphylo) et (-) (gonocoque)• BGN• Légionelles, chlamydiae, mycoplasmes• Pyocianique pour ciprofloxacine

Voies d’administration orales et inj



Indications

• Première génération: infections urinaires

• 2ème génération: infections à germes sensibles, intérêt de la très bonne diffusion dans l’os, dans la prostate



Effets secondaires• Photosensibilisation et éruption cutanée• Arthralgies, myalgies, tendinites• Gastralgies, nausées• Troubles neurosensoriels: céphalées, vertiges,

troubles psychiques

Contre Indications • Grossesse (hypertension intracranienne du

nourrisson)• allaitement• Enfant moins de 15 ans (troubles articulaires)• Déficit en G6PD


Imidazolés

• Action bactéricide• Métronidazole FLAGYL IV PO

• Indications – infections à bactéries anaérobies

sensibles dans toutes leurs localisations, infections dentaires

– Prophylaxie des infections à anaérobies en chirurgie

– Amibiase, trichomonase


Antibiotiques divers

• Acide fusidique FUCIDINE IV, PO• Action bactériostatique• Indications: infections à staphylocoques



Fosfomycine FOSFOCINE

• Antibiotique bactéricide à spectre large• Perfusion IV lente• À réserver à des infections sévères dues à

des germes multirésistants mais sensibles à la fosfomycine, notamment les infections à staphylocoques méti-R

• Liste 1 Réservé aux hôpitaux



• Rifampicine RIFADINE RIMACTAN• Voie injectable et orale• Action bactéricide• Indications:

– Tuberculose et chimioprophylaxie antituberculeuse secondaire

– Brocellose, légionellose, infections sévères à staphylocoques ou à autres germes multirésistants ( toujours en association)


Règles de prescription AB• Choix de l’AB en fonction

– Bactérie responsable– Lieu de l’infection– Terrain du patient CI– Toxicité du produit– coût

• Choix de la posologie

– État du malade– Germe– Lieu de l’infection


• Choix voie administration

– VO Infection gravité moyenne– Trt prolongé– INJ si malade ne peut avaler– AB actif que par cette voie– Inf graves, agir rapidement

• Durée de traitement

Règles de prescription AB


Législation

• Liste 1 : TOUS– Sur ordonnance– Pas de renouvellement

• Réservé à l’Hôpital


Surveillance

Surveillance des personnes sous AB

• dépister et prévenir les incidents et accidents

• évaluer l ’efficacité du traitement


Accidents d ’intolérance

• Hypersensibilité très fréquents avec Blactamines, sulfamides.

• En cas de réintroduction d ’une molécule chez un patient ayant déjà un antécédent allergique avec la même molécule

• accidents pouvant être immédiats, spectaculaires et souvent graves:– choc anaphylactique avec chute de tension, dyspnée,

sensation de malaise: urgence vitale

– manifestations cutanéo-muqueuses avec urticaire généralisé, œdème de Quincke: urgence vitale


Prévention et dépistage

• Interrogatoire systématique avant le début du trt sur des réactions antéieures connues, sur un terrain allergique

• surveillance des personnes pendant les heures qui suivent l ’administration, à la recherche d ’un signe évocateur (TA, polus, urticaire, œdème)

• les accidents peuvent secondaires et apparaître entre le 3ème et 12ème jour

– réactions cutanées

– érythème pigmenté (TC + exposition au soleil)


Accidents toxiques

Accidents rénaux• céphalosporines

• signes cliniques: diminution de la diurèse

• signes biologiques: urée et créatinine

• contrôle: ionogramme sanguin


Accidents toxiques

Accidents neuro-sensoriels• troubles cochléo-vestibulaires

– aminosides

– signes cliniques:hypoacousie

– contrôle: dosage des aminosides (AMIKLIN)

• convulsions

– pénicilline fortes doses


Accidents hépatiques

• Tétracyclines et rifampicine• Contrôle biologique: dosage des

transaminases (ASAT, ALAT) et bilirubine


Troubles ioniques ou métaboliques

• Hypocalcémie, hypokaliémie, et apport sodé augmenté

• Surveillance clinique: TA, pouls, conscience

• Contrôle biologique: ionogramme sanguin


Accidents digestifs liés à l’activité antibactérienne des AB

• Intolérance locale: effet direct sur la muqueuse digestive: anorexie, nausées, vomissements, gastralgies

• Diarrhées dues à la destruction de la flore saprophyte– Prévention: yaourts, ultralevure

• Surinfection mycosique (Candida albicans) dues à la modification de la flore saprophyte locale et d’une carence en vitamine B– Apparition d’un muguet buccal, mycose génitale

• Colite pseudomembraneuse– Plus rarement, la destruction de la flore intestinale

entraine une entérocolite de pronostic grave due au développement d’un germe anaérobie strict (Clostridium difficile)


Evaluer l’efficacité du traitement

• Signes cliniques généraux:

fièvre et signes accompagnateurs• Signes cliniques locaux: douleurs,

inflammation, aspect pansement, radiologie pulmonaire, etc

• Signes cliniques spécifiques de la pathologie

• Signes biologiques



Objectifs du cours










SARM : rôle des antibiotiques ?

0

1000

2000

3000

SARM et fluoroquinolones : hôpital entier, données longitudinales

- CHU de Caen- Restriction - interdiction des FQ (jan 2001 - jan 2002)- Surveillance mensuelle du SARM (importés + acquis)- Modélisation par séries chronologiques

Charbonneau P et al, ICAAC 2003


En France les nouvelles molécules sont souvent délivrées en ville


Pourquoi en France??

• Facilité de l’accès aux soins• Banalisation de l’utilisation des

antibiotiques• Mode de garde des enfants• Dispensation par tout généraliste• Manque d’incitations réglementaires• Faible niveau d’éducation à la santé• Observance médiocre et auto-médication


Réflexion nationale et internationale

• 30% antibiothérapie inutile• 30% inappropriée• Campagnes « ville »

– « Antibio quand il faut »– « Les antibiotiques c’est pas automatique »

Le plan antibiotique : moins mieux


“Le mauvais usage” des antibiotiques (1)

• Traitement inutile absence d’indication associations injustifiées

• Absence de prélèvement avant traitement

• Non prise en compte de l'écologie locale• Choix de molécule inapproprié

spectre insuffisant (non-anticipation de résistance ou épidémiologie)

alternative de traitement par spectre plus étroit (moins coûteux)

I. Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ?


“Le mauvais usage” des antibiotiques (2)

• Traitement mal conduit doses insuffisantes / trop élevées intervalles trop courts / trop longs voie d’administration inadaptée

• Risques toxiques non pris en compte• Pas d'adaptation aux résultats

bactériologiques• Durée de traitement incorrecte

Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ?


Conséquences du mauvais usageSélection/émergence de résistance

Risque accru de transmission croisée et diffusion de la résistance

Risque accru d’infection ultérieure, de traitement plus complexe, à plus haut risque d’échec

Accroissement de la morbidité, de la durée de séjour, de la charge de soins, des coûts d’hospitalisation

Risque accru de mortalité par inadéquation de l’antibiothérapie initiale chez les patients fragilisés

Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ?


Réduire la prescription antibiotique• Écologique• Économique• Réduction de iatrogénicité

• Traiter les seules infections bactériennes• Traiter l’infection, pas la colonisation• Ré-évaluer à 48h• Savoir arrêter un traitement



Objectifs du cours







II. Actions nationales Recommandations pour le bon usage des antibiotiques à

l’hôpital de l’Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale (ANDEM, 1996)

100 recommandations pour la lutte contre les infections nosocomiales du Comité Technique National des Infections Nosocomiales (CTIN, 1999)

Propositions pour un plan national d’actions pour la maîtrise de la résistance aux antibiotiques de l’Institut de Veille Sanitaire (InVS, 1999)

14ème Conférence de Consensus de la SPILF (Paris 06/03/02) Comment améliorer la qualité de l’antibiothérapie dans les établissements de soins (Préserver l’intérêt collectif sans nuire à l’intérêt individuel du patient) ?

Circulaire du 13 décembre 2004 relative à la mise en œuvre du programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005/2008 dans les établissements de santé


II. Actions nationales







Source: European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC), 2010. dans : ECDC Annual Epidemiological Report 2010 : en cours de publication.

Consommations d’antibiotiques en villedans les pays de l’UE, 2008

119

* Consommation totale, avec les patients hospitalisés (CY, GR, LT).** Données de remboursement, n’incluant pas les ventes sans prescription (ES)*** Données de 2007 (MT)




Evolution de l’incidence SARM et EBLSE dans les établissements de santé français

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

2004 2005 2006 2007 2008

Années

Inci

denc

e / 1

000

JH

SARM

EBLSE

p<10-3

-24%

p<10-3

+102%

Source : adapté de A. Carbonne, I. Arnaud, B. Coignard, N. Marty, C. Dumartin,et al. for the MDRB surveillance national steering group (BMR-Raisin). Multidrug Resistant Bacteria (MDRB) surveillance through a lab network in France: a 6-year experience. Raisin Network, 2002–2008. SHEA 2010, Atlanta (USA)





Objectifs du cours







Quels outils pour le Bon Usage à l’hôpital ?

• Ordonnance nominative pour toute prescription d’antibiotiques depuis janvier 2005

• Référentiel « Antibiogarde » disponible sur intranet

• Infectiologues itinérants• CIAB• Clinicom avec fiche spécifique « Infectio »• Campagne CHUN de sensibilisation à la

maîtrise de l’utilisation des antibiotiques– Formation aux internes et aux seniors


I. Référentiel local : Antibiogarde






III. CIAB


Infectiologue itinérant Approche diagnostique et thérapeutique à la demande du- prescripteur- pharmacien- microbiologiste- Ou systématique

Microbiologiste- mise à

disposition de documentation microbiologique

- Alertes BMR- conseil et intervention d’expert

Pharmacien - validation des prescriptions- adéquation avec

les données microbiologiques

- Alerte les autres acteurs

Hygiéniste Respect des règles d’hygiène, des protocoles BMR, suivi des ISO

CELLULE INTERVENTIONNELLE

ANTI-INFECTIEUX

Pharmacologue Pharmacovigilance- Mise à disposition de

dosages médicamenteux- Conseils d’expert

3. CIAI

Médecin, IDEPrescripteur et équipe médicale présent auprès du patient


Cellule Interventionnelle Anti-Infectieux• Organisation

– collaboration pluridisciplinaire permanente quotidienne– réunions mensuelles

• Missions – Synthèse et diffusion d’informations

Campagne de maîtrise des antibiotiques à l’hôpital auprès des prescripteurs (juniors, seniors)

– Aide à la prescription sur le terrain• Analyse continue des prescriptions antibiotiques

– Evaluation et suivi des pratiques • Évaluation périodique des actions menées• Organisation d’enquêtes CLIN• Préparation de tableaux de bord et indicateurs nationaux


Diffusion d’informations dans dossier informatisé patient


Diffusion active d’informations

• Avis d’experts sur diagnostics et traitements anti-infectieux en temps réel– environ 50 avis / semaine– 911 avis CIAI tracés dans

Clinicom en 2009• demandés par pharmacien et

prescripteur • réalisés par infectiologue et

pharmacien– 192 avis CAF (RCP) tracés dans

base de données dédiée• 98% d’avis suivis

Depuis novembre 2007: valisette « infectio » dans Clinicom

80

474

911

0100200300400500600700800900

1000

2007 2008 2009

Nb d'avisInfectio

Alerte parpharmacien

Interventioninfectiologue

Interventionpharmacien


Outils d’aide à l’administration des

antibiotiques à destination des IDE

• Modalités d’administrations des antibiotiques injectables



Outils d’aide à l’administration des antibiotiques par voie orale

Antibiotiques, repas et interactions médicamenteuses– Rifampicine à prendre à jeun

– de la résorption digestive des antibiotiques en cas de co-administration avec un pansement digestif (SMECTA) : respecter un intervalle de 2 heures minimum entre les prises orales

– Espacer les prises orales de fluoroquinolones (Ciflox, Oflocet, Tavanic) de la prise d’antiacides (Gelox), fer, zinc : espacer de 2 heures les prises.

Sinon de 30% de l’absorption digestive des antibiotiques.


Evolution des dépenses d'antibiotiques et antifongiques

500000

700000

900000

1100000

1300000

1500000

1700000

1900000

2100000

2300000

2500000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Con

som

mat

ions

en

euro

s

Antibiotiques

Antifongiques

Total- 17,6% entre 2002 et 2008

- 10,3% entre 2002 et 2008

- 23,4% entre 2003 et 2008


IV. Bon Usage des antibiotiques : points essentiels

Mise en place d’outils d’aide à la prescription

– Référentiel local– Prescription nominative

Mise en place d’une politique coordonnée indispensable

– Multidisciplinarité– Interactivité– Traçabilité et évaluation des actions

http://www.plan-antibiotiques.sante.gouv.fr/




Merci de votre attention

Bon Usage des antibiotiques

Documents

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Antibiotiques Généralités et Bon Usage Florence LIEUTIER Pharmacien CHU Nice IFSI Sainte Marie Pôle Pharmacie